Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół stopy cukrzycowej obejmuje różne obrazy kliniczne:
  • Łączy je to, że zmiany na stopie u pacjentów z cukrzycą mogą prowadzić do powikłań, a przy opóźnionym lub nieskutecznym leczeniu do amputacji części lub całej kończyny.
  • Powikłania są spowodowane w szczególności uszkodzeniem naczyń (makroangiopatia) i nerwów (neuropatia).

Klasyfikacja

• Klasyfikacja PEDIS.¹
• Klasyfikacja SINBAD.
• Klasyfikacja według skali Wagnera umożliwia podział wyników badań na stopnie w skali 0–5 oraz terapię ukierunkowaną na stopień zaawansowania choroby:²
• Stopień 0: brak zmian, ewentualnie deformacja stopy lub zapalenie.
• Stopień 1: owrzodzenie powierzchowne .
• Stopień 2: głębokie owrzodzenie sięgające torebki stawowej, ścięgien lub kości.
• Stopień 3: głębokie owrzodzenie z ropniem, ropowica stopy, zapalenie kości (osteomyelitis), zakażenie torebki stawowej.
• Stopień 4: ograniczona martwica w obszarze przodostopia lub pięty.
• Stopień 5: rozległa martwica całej stopy.
• Uzupełnieniem tej skali jest klasyfikacja według Armstronga:²
• A: bez zakażenia, bez niedokrwienia
• B: z zakażeniem
• C: z niedokrwieniem
• D: z zakażeniem i niedokrwieniem.

Epidemiologia¹ 

• W Polsce jest między 180 a 300 000 chorych zagrożonych rozwojem zespołu stopy cukrzycowej.
• Stopa cukrzycowa jest najczęstszym powodem hospitalizacji w przebiegu cukrzycy.
• Ryzyko rozwoju zespołu stopy cukrzycowej w ciągu całego życia u statystycznej osoby wynosi 15–25%.
• Jest najczęstszą przyczyną nieurazowych amputacji kończyn dolnych, amputacje dokonywane są 1–30 razy częściej u chorych z cukrzycą w stosunku do pozostałej populacji.
  • W Polsce w 2016 roku częstość amputacji u chorych wynosiła 7,4 na 100 000 przypadków.
• W ciągu roku przeprowadza się amputacje u około 16 000 osób.
• Rokowanie u pacjentów poddanych amputacji jest złe.
  • Odsetek zgonów w tej grupie wynosi 5–17%:
    • w 1. roku po zabiegu 13-40%
    • w ciągu 3 lat 35–65%
    • w ciągu 5 lat aż 39–80%.

Etiologia i patogeneza

Patofizjologia

• Przyczyną owrzodzenia stopy cukrzycowej mogą być dwa główne czynniki ryzyka: neuropatia i angiopatia, zwłaszcza gdy współwystępują.
  • Pacjent przestaje czuć ból spowodowany niewielką raną powstałą w wyniku niegroźnych urazów, np. pod wpływem noszenia zbyt ciasnego obuwia; rany te nie goją się odpowiednio z powodu zmniejszonej perfuzji obwodowej.

Neuropatia

• Uszkodzenie nerwów w wyniku zmian metabolicznych, w tym niedokrwienia w małych naczyniach krwionośnych zaopatrujących nerwy (Vasa nervorum).
• Uszkodzenie wpływa na czucie obwodowe, unerwienie drobnych mięśni w stopie i kontrolę naczynioruchową przepływu krwi w drobnych naczyniach krwionośnych w stopie.
• Neuropatia czuciowa
  • Nieprawidłowe odczuwanie sygnałów, które mają chronić stopę
    • pacjent nie zauważa powstających lub już powstałych owrzodzeń
    • pacjent nie odczuwaskutków urazu i nadal obciąża stopę.
  • Klasyczna postać to neuropatia drobnowłóknista z dystalnie nasilonymi zaburzeniami czucia, zwłaszcza czucia temperatury i bólu.
• Neuropatia ruchowa
  • Dotyczy mięśni zaangażowanych w prawidłowe ruchy stopy i zapewniających wielopunktowe rozłożenie nacisku na stopie.
  • W efekcie w miejscach silnie obciążonych dochodzi do zrogowaceń skóry (nagniotki, modzele).
  • W kolejnym etapie martwica niedokrwienna pod nagniotkiem powoduje uszkodzenie skóry i tkanki podskórnej.
• Upośledzona kontrola naczynioruchowa
  • Zaburzenia mechanizmów autoregulacyjnych tętnic i powstawanie przetok tętniczo–żylnych.
  • Tworzenie się obrzęku z ograniczonym dopływem tlenu do tkanki.
  • Skóra staje się sucha i popękana, traci elastyczność.

Angiopatia

• Makroangiopatia cukrzycowa często dotyczy tętnic kończyn dolnych.
• Ponadto występują zmiany mikroangiopatyczne, takie jak pogrubienie błony podstawnej, kruchość ściany naczyń i mikrozakrzepy.
• Klasycznym objawem w cukrzycy jest stwardnienie tętnic typu Mönckeberga, czyli zwapnienia w błonie środkowej.
• Fałszywie podwyższone obwodowe ciśnienie tętnicze i tym samym pozornie prawidłowy/podwyższony wskaźnik kostka–ramię (ankle-brachial index, ABI).

Coraz mniejsza zdolność gojenia

• Zakażenia bakteryjne, niedokrwienie tkanek, ciągłe urazy i brak odciążenia, powodują powolne gojenie i rozwój przewlekłych owrzodzeń stóp.
• Zakażenia rozwijają się zwykle jako skutek, a nie przyczyna cukrzycowych owrzodzeń stóp.

Czynniki ryzyka

• Głównymi czynnikami ryzyka owrzodzeń u cukrzyków i ostatecznie amputacji kończyn są:
  • cukrzyca (czas trwania, przebieg, niewystarczające kontrola metabolizmu)
  • neuropatia (czuciowa, ruchowa, autonomiczna)
  • choroba zarostowa tętnic obwodowych i jej następstwa (np. niewydolność nerek, udar)
  • wiek pacjentów.
•  Innymi czynnikami ryzyka powstawania zmian w obrębie stóp są:
  • otyłość stopnia II (BMI ≥35)
  • choroba zwyrodnieniowa stawów (staw biodrowy/staw kolanowy/górny staw skokowy) lub endoproteza stawu z upośledzeniem funkcji/przykurczem
  • ograniczona ruchomość stawów, np. deformacje stóp
  • upośledzenie funkcji motorycznych/niedowład jednej lub obu kończyn dolnych
  • pogorszenie wzroku (znaczne)
  • nieprawidłowa pielęgnacja stóp lub jej brak
  • modzele
  • chodzenie na bosaka
  • nieodpowiednie obuwie
  • immunosupresja, w tym glikokortykosteroidy
  • czynniki psychospołeczne
  • niedowidzenie
  • uzależnienia (np. palenie tytoniu, alkoholizm)
  • amputacje w wywiadzie.

ICD–10

• E10.4 Cukrzyca insulinozależna [cukrzyca typu 1] z powikłaniami neurologicznymi
• E11.4 Cukrzyca insulinoniezależna [cukrzyca typu 2] z powikłaniami neurologicznymi
• E10.5 Cukrzyca insulinozależna [cukrzyca typu 1] z powikłaniami w zakresie krążenia obwodowego
• E11.5 Cukrzyca insulinoniezależna [cukrzyca typu 2] z powikłaniami w zakresie krążenia obwodowego
• E10.8 Cukrzyca insulinozależna [cukrzyca typu 1] z nieokreślonymi powikłaniami
• E11.8 Cukrzyca insulinoniezależna [cukrzyca typu 2] z nieokreślonymi powikłaniami.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Cukrzyca z charakterystycznymi owrzodzeniami w obrębie stopy.

Diagnostyka różnicowa

• Owrzodzenie żylne (ulcus cruris venosum).
• Owrzodzenie tętnicze (ulcus cruris arteriosum).

Wywiad lekarski

• Cukrzyca z powstawaniem urazów stóp.
• Przyczyna wyzwalająca:
  • Uraz mechaniczny lub termiczny.
  • Powtarzające się lub ciągłe obciążenie mechaniczne
  • klasyczną przyczyną jest nowe, zbyt ciasne obuwie.

Badanie fizykalne

• Ocena rany
  • lokalizacja, wielkość i głębokość owrzodzenia
  • wygląd dna rany
  • obecność martwicy
  • objawy zakażenia
  • podminowanie (brak kontaktu między łożyskiem a brzegiem rany)
  • ilość wysięku
  • ważne kryterium wyboru opatrunku na ranę
  • głębokość rany
  • kontakt z kością równoznaczny z zapaleniem kości i szpiku (osteomyelitis).
• Skóra
  • objawy zapalenia wokół rany 
    • zaczerwienienie, obrzęk, wzmożone ucieplenie
  • skóra często sucha i popękana z powodu neuropatii autonomicznej.
• Badanie neurologiczne
  • badanie czucia dotyku z użyciem monofilamentu Semmesa–Weinsteina (10 g)
  • badanie czucia wibracji przy użyciu kamertonu 128 Hz 
  • odruch ze ścięgna Achillesa.
• Ukrwienie
  • badanie tętna tętnicy piszczelowej tylnej i tętnicy grzbietowej stopy oraz tętnicy podkolanowej na obu kończynach
  • w razie potrzeby określenie wskaźnika kostka–ramię (ABI).
• Nieprawidłowe ułożenie stopy
  • palce młotkowate, palce szponiaste, paluch koślawy, stopa wydrążona i ograniczona ruchomość stawów predysponują do powstawania urazów wskutek ucisku i w konsekwencji powstawanie ran.
• Obuwie
  • wizualna i dotykowa ocena obuwia i wkładek.

Kontrola

• Wszystkie osoby z cukrzycą powinny mieć zbadane stopy przynajmniej raz w roku.
• U osób z większym ryzykiem badanie powinno odbywać się częściej.
  • Jeśli ryzyko według kryteriów Międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Stopy Cukrzycowej jest:¹
    • małe: 1 raz w roku
    • niskie: 1 raz na 6–12 miesięcy
    • umiarkowane: 1 raz na 3–6 miesięcy
    • wysokie: 1 raz na 1–3 miesięcy.
• Uwaga: w ramach programu zarządzania chorobami (Disease Management Program – DMP) u każdego pacjenta z owrzodzeniami stóp w wywiadzie, badanie stóp należy wykonywać przynajmniej raz na 3 miesiące.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Ewentualnie wskaźnik kostka–ramię (ABI)
  • 1,0 i 1,4: wynik w granicach normy
  • <0,9 wskazuje na chorobę tętnic obwodowych
  • <0,5 wskazuje na krytyczne niedokrwienie
  • >1,4 wskazuje na stwardnienie tętnic typu Mönckeberga.

Diagnostyka specjalistyczna

• RTG
  • W razie podejrzenia zapalenia kości i szpiku (osteomyelitis).
• RM
  • RM jeżeli badanie RTG jest prawidłowe i/lub w podejrzeniu ropnia.
• Pobieranie próbek do badania mikrobiologicznego
  • Nakłuwanie tylko w razie wątpliwości i w specjalnych wskazaniach, ponieważ istnieje ryzyko progresji do otwartej stopy Charcota.
  • Przewlekłe rany są zwykle skolonializowane przez mikroorganizmy. Rutynowe oznaczanie patogenów nie jest wymagane.

W szpitalu

• Angiografia
  • Złoty standard w diagnostyce zmian naczyniowych oraz w planowaniu rekonstrukcji naczyniowych.
• Ewentualne działania terapeutyczne w zakresie rewaskularyzacji.

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• W przypadku owrzodzeń nie poddających się leczeniu.
• W podejrzeniu zapalenia kości i szpiku (osteomyelitis).
• W podejrzeniu zakażenia ogólnoustrojowego.

Zespół specjalizujący się w leczeniu stopy cukrzycowej

• W idealnej sytuacji opiekę nad pacjentami wysokiego ryzyka oraz pacjentami z cukrzycowymi owrzodzeniami stóp powinien sprawować zespół interdyscyplinarny, w którym współpracują m.in. pielęgniarka diabetologiczna, ortopeda i podiatra.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• Optymalna kontrola cukrzycy.
• Leczenie ewentualnego zakażenia.
• W miarę możliwości poprawa ukrwienia.
• Wygojenie rany.
• Zapobieganie powstawaniu nowych owrzodzeń.

Ogólne informacje o leczeniu

• Podstawowe założenia leczenia w stanach ostrych to: zmniejszenie ucisku na owrzodzenie, odpowiednie leczenie rany, poprawa krążenia krwi i leczenie ewentualnego zakażenia.
  • Po wyczerpaniu wszystkich wyżej wymienionych metod terapeutycznych – tlenoterapia hiperbaryczna jako ostatnia próba leczenia przed amputacją.
• Po zagojeniu się owrzodzenia należy skupić się na profilaktyce powstawania nowych ran.
  • Optymalizacja kontroli metabolicznej i krążenia krwi.
  • Edukacja pacjenta dotycząca odpowiedniej pielęgnacji stóp.

Zmniejszenie ucisku

• Efekty może przynieść wyłącznie pełne i konsekwentne odciążenie.
• Ortezy
  
  • Dobrą opcją są gotowe ortezy z komorami powietrznymi lub ortezy wykonane na indywidualne zamówienie z zagłębieniem pod/nad raną w celu miejscowego zmniejszenia ucisku.
• Opatrunek gipsowy odciążający
  • but gipsowy z otworem nad raną
  • wskazania
  • powierzchowne owrzodzenie spowodowane uciskiem, zwłaszcza jednostronne i na podeszwie
  • warunek wstępny
    • dobre ukrwienie tętnicze, gdyż zbyt ciasny gips może dodatkowo ograniczyć perfuzję.
• Specjalistyczne obuwie redystrybuujące nacisk
• Opcja dla pacjentów z owrzodzeniami zlokalizowanymi dystalnie na podeszwie stopy.
• Wady: różna długość kończyn dolnych.
• Kule lub wózek inwalidzki tylko jako rozwiązanie awaryjne
• Większość pacjentów jest starsza i rzadko sobie radzi z kulami łokciowymi.
• Całkowite unieruchomienie na wózku inwalidzkim zwiększa ryzyko innych powikłań, takich jak zakrzepica, zatorowość, zanik mięśni lub odleżyny.

Miejscowa pielęgnacja ran

Procedura, środki

• Poradnictwo dla pacjentów dotyczące przyczyn i leczenia choroby.
• Dokumentacja ran.
• Przygotowanie planu leczenia w oparciu o ogólne cele terapii i indywidualne preferencje pacjentów.

Oczyszczanie rany

• Czy istnieją warunki do chirurgicznego oczyszczenia rany?
  • Objawy miejscowego stanu zapalnego.
  • Zakażenia ogólnoustrojowe, dla których punktem wyjścia jest rana.
  • Rozległa martwica lub częściowa martwica i złogi włóknika.
• Jeśli tak, wstępne opracowanie chirurgiczne rany
  • Radykalne usunięcie tkanki martwiczej aż do nienaruszonych struktur anatomicznych.
    • Gojenie się rany utrudniają tkanki martwicze, ciała obce, naloty i martwe resztki.
  • Jeśli to konieczne, opracowanie chirurgiczne rany z zastosowaniem odpowiedniego znieczulenia.
• W razie podejrzenia zapalenia rany wywołanego przez patogen, można rozważyć oczyszczanie rany z zastosowaniem poliheksanidu, oktenidyny lub jodopowidonu w postaci zatwierdzonych roztworów antyseptycznych.
• Do okresowego oczyszczania ran niezakażonych najlepiej stosować neutralne roztwory bez składników czynnych.
• W uzasadnionych przypadkach, w ramach leczenia specjalistycznego, można rozważyć zastosowanie larw Lucilia s., hodowanych w wyspecjalizowanych laboratoriach.

Opatrunki na rany

• Podczas leczenia rany należy wytworzyć i utrzymać w ranie fizjologicznie wilgotne środowisko
  • Wyjątek: nie należy nawilżać suchej martwicy.
• Cele
  • Unikanie wydostawania się wysięku spod opatrunku.
  • Unikanie maceracji i wysuszenia brzegu oraz otoczenia rany.
  • Ochrona brzegu i otoczenia rany.
  • Zachowanie funkcji barierowej skóry.

Zaopatrzenie owrzodzenia stopy cukrzycowej

• Opatrunek na owrzodzeniu stopy cukrzycowej powinien zapobiegać wtórnym zakażeniom.
• Powinien też być w stanie wchłonąć niekiedy znaczne ilości wydzieliny z rany.
• Produktami spełniającymi te wymagania są opatrunki wykonane z pianki poliuretanowej, alginianów i hydrokoloidów.
• Wysięk z rany zmniejsza się w miarę przechodzenia owrzodzenia z fazy zapalenia i ziarninowania do fazy dojrzałości.

Leczenie zakażeń

W praktyce lekarza rodzinnego

• U pacjentów z cukrzycą należy uwzględnić niższy próg hamowania (inhibicji) wzrostu drobnoustrojów w antybiotykoterapii.
• Często konieczne jest leczenie szpitalne oraz dożylne podawanie antybiotyku.
• Czas stosowania antybiotyków: do ustąpienia objawów klinicznych, nie do czasu zagojenia się rany. 
  • • Zakażenie w stopniu 2. według PEDIS: zwykle 1–2 tygodnie, w niektórych przypadkach czas trwania antybiotykoterapii może być dłuższy (dotyczy zwłaszcza pacjentów z immunosupresją, chorych z niedokrwieniem kończyny).
    • Zakażenie w stopniu 3–4. według PEDIS: 2–4 tygodnie.
• Wnioski z przeglądu Cochrane'a:
  • Wybór antybiotykoterapii pierwszego rzutu zależy od kilku czynników:
    • stopnia ciężkości zakażenia
    • wcześniejszego leczenia antybiotykiem
    • prawdopodobnego patogenu (MRSA).
  • Nie jest jasne, czy którykolwiek z antybiotyków wykazuje wyższość w leczeniu zakażeń lub w profilaktyce amputacji.

W szpitalu

• Poza dożylną antybiotykoterapią, chirurgiczne opracowanie rany i ewentualnie resekcja zakażonej tkanki kostnej.
• Antybiotykoterapia
  • Infekcje ciężkie
    • Leczenie dożylne: ciprofloksacyna plus klindamycyna, amoksycylina z kwasem klawulonowym lub piperacylina z tazobaktamem lub karbapenem plus wankomycyna do momentu wykluczenia patogenu MRSA.
    • Kontynuacja leczeniem doustnym: amoksycylina z kwasem klawulonowym plus trimetoprim z sulfametoksazolem (dawka podwojona) lub ciprofloksacyna 750 mg 2 razy na dobę lub moksifloksacyna plus linezolid.
    • Infekcje MRSA: linezolid, wankomycyna.
  • infekcje o mniejszym nasileniu
    • Zwykle leczenie doustne z wykorzystaniem podobnych antybiotyków, jak w przypadku ciężkich infekcji.
    • Patogen gramm–dodatni: półsyntetyczne penicyliny/cefalosporyny I generacji.
    • Infekcja ostatnio leczona antybiotykiem, patogeny gramm–dodatnie, gramm–ujemne: fluorochinolony, antybiotyki beta–laktamowe (w przypadku uczulenia: klindamycyna, fluorochinolon, trimetoprim z sulfametoksazolem).
• Leczenie zapalenia kości (nie ustalono jednolitego modelu leczenia)
  • operacyjne z usunięciem zmienionej kości (mała amputacja)
  • antybiotykoterapia jak w przypadku infekcji ciężkich.

Kontrola metaboliczna

• Jednoczesne leczenie dyslipidemii, nadciśnienia i hiperglikemii oraz zaprzestanie palenia tytoniu zmniejsza częstość występowania późnych powikłań u pacjentów z cukrzycą typu 1 i cukrzycą typu 2.
• Docelowa wartość HbA1c u pacjentów z cukrzycą 
  • W zależności od wieku i celu terapii, poziom HbA1c powinien wynosić od 6,5 do 8,5%.
  • Przy farmakologicznym obniżeniu stężenia glukozy we krwi, docelowy poziom HbA1c wynosi 7,0–8,0%.
• Insulinoterapia
  • Przy zakażeniu ran, stężenie glukozy we krwi może wzrosnąć i być trudne do ustabilizowania.
  • U pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy są leczeni doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, należy w takiej sytuacji rozważyć insulinoterapię.

Rewaskularyzacja

• Pacjentów z objawami upośledzenia przepływu krwi tętniczej należy skierować do specjalisty w zakresie angiologii lub chirurgii naczyniowej.
• Przed wkonaniem zabiegów rewaskularyzacyjnych należy wyleczyć ewentualne zakażenie.
• Objawy krytycznego niedokrwienia
  • ABI poniżej 0,5
  • obniżone ciśnienie parcjalne tlenu w pomiarze przezskórnym (SaO₂).
• Możliwe interwencje chirurgiczne
  • angioplastyka z ewentualnym wszczepieniem stentu
  • tromboliza
  • wszczepienie bypassów.
• Ewentualnie farmakoterapia przeciwpłytkowa.

Komora hiperbaryczna

• Ma zastosowanie w przypadku ran niedokrwiennych, niegojących się pomimo standardowego postepowania.
• Leczenie podciśnieniem należy rozważyć szczególnie w przypadku ran pooperacyjnych równolegle do standardowego postępowania.¹
• W dotychczas przeprowadzonych metaanalizach uzyskano niejednoznaczne dane dotyczące poprawy wskaźników wyleczenia.^3-6
• Terapia jest kosztowna i pochłania wiele zasobów.
• Tlenoterapia hiperbaryczna jest zalecana jako dodatkowa opcja leczenia pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej po wyczerpaniu środków rewaskularyzacyjnych w przypadku kończyny zagrożonej amputacją.

Zapobieganie

• Profilaktyka pierwotna
  • Osiągnięcie celów w terapii cukrzycy.
  • Poprawa kontroli glikemii obniża wskaźniki powikłań mikronaczyniowych i chorób sercowo–naczyniowych.
  • Rutynowe badania, np. w ramach programu zarządzania chorobami, powinny umożliwiać rozpoznanie pacjentów z grupy ryzyka.
• Profilaktyka wtórna
  • Ma na celu wyleczenie rany.
  • Edukacja ze szczególnym uwzględnieniem pielęgnacji stóp, pielęgnacji paznokci i samobadania.
  • W razie potrzeby kontakt z doświadczonym podiatrą/podologiem.

Przebieg, powikłania i rokowanie 

Przebieg

• Przewlekły i nawracający.

Powikłania 

• Zakażenie.
• Zapalenie kości i szpiku (ostemyelitis).
• Złamania. 
• Zgorzel i konieczność amputacji
• Celem wszystkich zaangażowanych osób powinno być zmniejszenie liczby amputacji poprzez optymalną terapię i współpracę.

Rokowanie

• Częstotliwość nawrotów jest wysoka.
• Wcześniejsza zmiana chorobowa zwiększa ryzyko nawrotu owrzodzenia.
• W przypadku głębokich zakażeń wyleczalność bez interwencji chirurgicznej wynosi zaledwie 40%.⁷
• Główną przyczyną zgonów u pacjentów z cukrzycowymi owrzodzeniami stóp jest choroba niedokrwienna serca.⁸
• Wśród pacjentów z cukrzycą i owrzodzeniem stopy, śmiertelność jest dwukrotnie wyższa niż wśród pacjentów z cukrzycą bez owrzodzenia stopy.⁸

Informacje dla pacjentów 

Edukacja pacjenta

• Odpowiednie leczenie cukrzycy.
• Regularne samobadanie stóp.
• Regularna pielęgnacja stóp i paznokci.
• Profilaktyka urazów stopy.
• Regularna aktywność fizyczna może poprawić krążenie obwodowe krwi, a także stan metaboliczny w chorobie podstawowej – cukrzycy.

Materiały edukacyjne dla pacjenta

• Stopa cukrzycowa, stopa Charcota.
• Pielęgnacja stóp.

Ilustracje