Informacje ogólne

Definicja

• Amputacja kończyny – zabieg chirurgiczny polegający na odjęciu części lub całości kończyny
  • natychmiastowa - amputacja dokonana bezpośrednio przez uraz (uraz odcinający, zmiażdżeniowy) z wtórnym opracowaniem chirurgicznym rany po amputacji
  • wtórna - wykonywana planowo z przygotowaniem pacjenta, np. w przypadku krytycznego niedokrwienia kończyny, rozległego oparzenia lub odmrożenia, martwica rozpływna w przypadku zakażenia
• Klasyfikacja i definicje
  • podział ze względu na zakres amputacji
    • amputacja duża - w przypadku kończyny górnej wykonywana na poziomie przedramienia i wyższym, w przypadku kończyny dolnej wykonywana na poziomie goleni i wyższym
  • podział ze względu na technikę
    • amputacja zamknięta - z natychmiastowym zszyciem rany pooperacyjnej, wykonywana w przypadku czystego pola operacyjnego i zadowalającego poziomu ukrwienia na poziomie amputacji
    • amputacja otwarta (okrężna) - z pozostawieniem niezamkniętej rany pooperacyjnej (odroczone zamknięcie), wykonywana w przypadku amputacji urazowej, zmiażdżeniowej, infekcji bakteriami beztlenowymi
    • amputacja mioplastyczna - polegająca na zszyciu antagonistycznych grup mięśniowych nad szczytem przeciętej kości, dzięki czemu uzyskuje się kikut odporny na ucisk i urazy
  • wyłuszczenie w stawie (dezartykulacja) - amputacja kończyny na poziomie stawu, bez przecinania kości

Poziomy amputacji

Kończyny dolne

• Amputacje w zakresie kończyn dolnych są najczęściej wykonywane w następstwie chorób naczyń tętniczych
  • krytyczne niedokrwienie kończyn - amputacje wykonywane w trybie naglym, głównie pacjenci w wieku podeszłym z miażdżycą tętnic kończyn dolnych, zwykle w wywiadzie wieloletnie leczenie zachowawcze lub wewnątrznaczyniowe
  • ostre niedokrwienie kończyn - amputacje wykonywane w trybie pilnym, po nieudanych próbach odtworzenia krążenia
  • angiopatia cukrzycowa współistniejąca z miażdżycą tętnic kończyn dolnych - zwykle amputacje na poziomie stopy lub goleni
• Poziomy amputacji:
  • hemipelwektomia
  • wyłuszczenie w stawie biodrowym
    • wykonywane rzadko z powodu ryzyka zmian martwiczych lub niedokrwiennych kikuta po amputacji uda
    • możliwe zaopatrzenie w protezę zawierającą staw kolanowy i biodrowy, tzw. kanadyjska
  • amputacja na poziomie uda
    • zaleca się amputację na poziomie około 10 cm nad stawem kolanowym, w tej lokalizacji powstały kikut jest odpowiednio długi aby zastosować nowoczesny staw kolanowy w protezie
  • wyłuszczenie w stawie kolanowym
  • amputacja na poziomie podudzia
    • zwykle na poziomie połowy długości do bliższej 1/3
  • amputacja według Syme'a: wyłuszczenie w stawie skokowym
  • amputacje stopy: przez śródstopie, całe śródstopie, obręb stępu (przez staw sześcienno-śródstopny lub staw Choparta)
    • na poziomie przodostopia aż do poziomu podstawy kości śródstopia pozwala na pełne opieranie na kikucie i nie wymaga protezowania, jedynie odpowiedniego obuwia ortopedycznego

Kończyny górne

• Amputacje w zakresie kończyn górnych są najczęściej wykonywane w następstwie urazów palców i ręki
• Poziomy amputacji:
  • amputacja łopatki bez możliwości zachowania kończyny
  • wyłuszczenie w stawie barkowym
  • amputacja ramienia
    • należy dążyć do jak najoszcędniejszego zakresu amputacji z wyjątkiem 4-5 cm obwodowych ramienia
    • pozostawienie głowy kości ramiennej stwarza lepszą możliwość protezowania oraz pozwala zachować prawidłowy obrys barku
  • wyłuszczenie w stawie łokciowym
  • amputacja przedramienia
    • zakres ruchów obrotowych kończyny po amputacji zależy od długości kikuta przedramienia
  • amputacja całej dłoni lub jej części
    • w przypadku amputacji palców należy dążyć do jak najmniejszego zakresu amputacji, kluczowe jest oszczędzanie przede wszystkim tkanek kciuka w celu zachowania chwytnej funkcji dłoni

ICD-10

• S48 Amputacja urazowa barku i ramienia
• S58 Amputacja urazowa przedramienia
• S68 Amputacja urazowa nadgarstka i ręki
• S78 Amputacja urazowa biodra i uda
• S88 Amputacja urazowa podudzia
• S98 Amputacja urazowa stawu skokowego i stopy
• I70.2 Miażdżyca tętnic kończyn
• Z44.0 Założenie i dopasowanie sztucznej kończyny górnej (całkowitej) (częściowej)
• Z44.1 Założenie i dopasowanie sztucznej kończyny dolnej (całkowitej) (częściowej)
• G56.4 Kauzalgia
• T13.6 Amputacja urazowa kończyny dolnej, poziom nieokreślony
• T87 Powikłania związane z ponownym przyszyciem i amputacją
  • T87.3 Nerwiak kikuta po amputacji T87.4 Zakażenie kikuta po amputacji T87.5 Martwica kikuta po amputacji T87.6 Inne i nieokreślone powikłania kikuta po amputacji
• T93.6 Następstwa urazu zmiażdżeniowego i amputacji urazowej kończyny dolnej

Czynniki ryzyka amputacji

• Urazy
  • mogą prowadzić do bezpośredniej amputacji kończyn
• Zakażenia
• Guzy kości i tkanek miękkich
• Wrodzony brak kończyny
• Cukrzyca
  • szczególnie w przypadku zespołu stopy cukrzycowej
    • dystalne zakażenie wstępujące
    • zmniejszony przepływ krwi, prowadzący do zniszczenia tkanki mięśniowej i wynikającego z tego zagrożenia dla czynności innych narządów
    • oporny na leczenie ból, którego pacjenci nie są w stanie dłużej tolerować
• Miażdżyca zarostowa tętnic obwodowych

Wskazania do amputacji

• Wskazania bezwględne - w przypadkach, których amputacja ma na celu ratowanie życia pacjenta
• Wskazania względne - w przypadkach, kiedy amputacja może spowodować wyraźną oprawę funcji narządu ruchu i zniwelować stałe dolegliwości pacjenta (np. bólowe)
  • decyzja ze wskazań względnych jest trudna do podjęcia dla chorego oraz operatora, powinna być poprzedzona konsultacją psychologiczną pacjenta oraz wykonywana w ostateczności po wykorzystaniu wzystkich innych dostępnych metod leczenia

Leczenie

Cele terapii

• Cel leczenia zależy od wieku pacjenta, ogólnego stanu fizycznego i rodzaju amputacji
• Prognostycznie osiągalny cel mobilności pacjenta jest również niezbędny przy wyborze dopasowania protezy: spektrum waha się od zapewnienia poruszania po domu (lepsza mobilność w domu przy zapewnionej opiece) do nieograniczonego chodzenia na zewnątrz i uprawiania sportów
• Minimalne cele leczenia
  • samodzielne zakładanie i zdejmowanie protezy
  • dopasowane, bezbolesne gniazdo protezy
  • opanowanie sposobów zmiany pozycji
  • bezpieczna mobilizacja pacjentów przy użyciu odpowiednich środków pomocniczych (np. balkonik, chodzik, kule itp.)
• Cele indywidualne
• łagodzenie bólu
• obciążenie kończyny podczas ruchu
• niezależność w domu
• chodzenie
• wznowienie pracy/hobby/sportu

Rehabilitacja

• Zespół zajmujący się opieką nad pacjentem po amputacji powinien być interdyscyplinarny, a zakres opieki powinien być dostosowany indywidualnie do potrzeb pacjenta
  • w skład zespołu interdyscyplinarnego mogą wchodzić ortopedzi, fizjoterapeuci, ergoterapeuci, specjaliści zajmujący się dopasowywaniem protez, dietetycy, psycholodzy i psychoterpeuci, psychiatrzy
• Rehabilitacja powinna rozpoczynać się jeszcze przed operacją w przypadku planowanych z odpowiednim wyprzedzeniem amputacji
  • trening siłowy kończyn
  • edukacja i wyjaśnienie oraz wsparcie psychologiczne dla pacjentów

Wczesne postępowanie

• Odpowiednia pielęgnacja rany pooperacyjnej
• Kompresja kikuta: pończochy uciskowe, nakładka silikonowa, okłady
• Nauka pielęgnacji kikuta po amputacji: kompresja, hartowanie, higiena, obserwacja
• Profilaktyka przykurczów
• Profilaktyka obrzęków
• Rehabilitacja
  • trening równowagi, trening pozycji stojącej, trening siłowy i koordynacja
  • ogólny trening fizyczny przygotowujący do korzystania z protezy
• W razie konieczności optymalne leczenie bólu
• Zapewnienie optymalnego poziomu odżywienia, konsultacja dietetyczna
• Trening z protezą tymczasową

Protezy

• Konieczny indywidualny dobór i odpowiednie dopasowanie w specjalistycznym ośrodku
• Dobór i produkcja ostatecznej protezy możliwa jest dopiero po całkowitym zakończeniu procesu leczenia rany pooperacyjnej

Leczenie bólu

Ból fantomowy

• Współczynnik chorobowości
  • nawet 80% pacjentów po amputacji cierpi z powodu bólu fantomowego, tj. dolegliwości bólowych w usuniętej części kończyny
    • dolegliwości mogą być określane jako kłucia, pieczenia, parestezje
    • nasilają się przy zmianie pogody, zmęczeniu
    • mogą wpływać na fukncjonowanie pacjenta, zaburzać sen
  • często bóle mylone są z wrażeniami fantomowymi
    • to poczucie, że utracona część ciała nadal tam jest, charakteryzujące się cechami sensorycznymi innymi niż bólowe
• Przyczyny
  • nagłe zakończenie wzorca aferentnego w rdzeniu kręgowym i wyższych struktur, wzorzec jest zastępowany innym po amputacji
  • następnie zachodzi wiele zmian morfologicznych, fizjologicznych i biochemicznych, szczególnie w obszarach korowych mózgu (plastyczność neuronalna – „pamięć bólu“), odczuwanie bólu wzrasta wraz ze stopniem reorganizacji korowej
• Farmakoterapia
  • zalecenia jak w przypadku leczenia bólu neuropatycznego
  • najczęściej stosuje się gabapentynę, amitryptylinę lub karbamazepinę (w każdym przypadku leczenie rozpoczyna się stopniowo)
  • niekiedy w przypadku niedostatecznej kontroli bólu, konieczne jesr wdrożenie leczenia opioidami
  • możliwe inne opcje farmakologiczne: NLPZ, kapsaicyna, beta-blokery, klonazepam - istnieje tylko kilka znaczących badań dotyczących wpływu tych leków¹
    • NLPZ nie są odpowiednie w długotrwałej terapii ze względu na możliwe działania niepożądane
• Leczenie niefarmakologiczne
  • pacjenci powinni zostać wyposażeni w protezę i zmobilizowani tak szybko, jak to możliwe, ponieważ poziom bólu fantomowego jest znacznie niższy przy aktywnym korzystaniu z protezy
  • stymulacja sensoryczna
  • terapia lustrzana: lustro daje pacjentowi wrażenie posiadania dwóch nieuszkodzonych kończyn, można to wykorzystać terapeutycznie, aby wpłynąć na centralne zmiany w reprezentacji ciała i zmniejszyć ból fantomowy²
• W przypadku uporczywego bólu można rozważyć elektryczną stymulację rdzenia kręgowego

Bóle kikuta

• Ból zlokalizowany w pozostałym po amputacji kikucie
• Powody dolegliwości mogą być następujące:
  • ból rany pooperacyjnej
  • tarcie protezy
  • egzostozy
  • kostnienie heterotopowe
  • tkanka bliznowata
  • nerwiak
  • ból sąsiednich stawów
  • kompleksowy zespół bólu regionalnego (dystrofia odruchowa)
  • ból niedokrwienny
  • ból wynikający z ucisku
• Leczenie
  • leczenie przyczynowe, jeśli to możliwe (eliminacja wad chirurgicznych lub protetycznych)
• Farmakologiczne leczenie bólu według zasad WHO krok po kroku
  •  

Profilaktyka

• Odpowiednia profilaktyka i kontrola schorzeń będących czynnikami ryzyka amputacji
  • profilaktyka miażdżycy poprzez zaprzestanie palenia, poradnictwo żywieniowe, ruch itp.
  • kontrola ukrwienia kończyn na wizytach lekarskich
  • badania przesiewowe w kierunku IFG, IGT oraz cukrzycy
  • kontrola glikemii u pacjentów z cukrzycą
• Profilaktyka ran u pacjentów predysponowanych: obuwie ortopedyczne, pielęgnacja stóp
• Odpowiednie leczenie owrzodzeń stóp, szczególnie w przypadku cukrzycy
• Przed podjęciem decyzji o amputacji należy wyczerpać wszystkie opcje diagnostyczne i terapeutyczne

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Powikłania miejscowe po zabiegu
  • zakażenie rany
  • zaburzone gojenie się rany
• Obrzęk kikuta
• Powikłania miejscowe związane z używaniem protezy
  • odczyny alergiczne na gniazdo protezy
  • owrzodzenia, podrażnienia skóry lub ból spowodowany tarciem protezy
• Powikłania zakrzepowo-zatorowe
• Ból fantomowy
• Rozwój przykurczów
• Atrofia mięśni z powodu braku aktywności
  • w przypadku amputacji na poziomie kości udowej: niewydolność przywodziciela spowodowana brakiem przyczepu mięśnia przywodziciela wielkiego
• Reakcja psychologiczna związana z utratą kończyn

Rokowania

• Czynniki wpływające niekorzystnie na rokowanie dotyczące poziomu funkcjonowania po amputacji^3-4
  • zaawansowany wiek
  • wyjściowa przyczyna amputacji: w przypadku zabrzeń naczyniowych często powikłania miażdżycowe w innych łożyskach naczyniowych/zaburzenia ukrwienia kikuta
  • choroby współistniejące
  • niski poziom aktywności przed amputacją
  • bóle kikuta
  • brak odpowiedniej rehabilitacji
• Tylko 1/4 pacjentów przeżywa 5 lat po wysokiej amputacji z powodu stopy cukrzycowej, w porównaniu do 80% pacjentów z amputacją poniżej poziomu stawu skokowego

Dalsze postępowanie

• Regularne kontrole w celu dostosowania protezy i gniazda protezy oraz ich wymiany w przypadku zużycia itd.
• Rehabilitacja kikuta
• W przypadku amputacji jako powikłania miażdżycy lub cukrzycy - wskazane dążenie do optymalizacji kontroli choroby podstawowej w celu uniknięcia dalszych powikłań, w tym kolejnych amputacji
• Odpowiednia kontrola bólu - okresowe sprawdzanie poziomu analgezji

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Opieka po amputacji