Utrata kończyn (np. ręka, noga, palec itp.) – wrodzona lub nabyta w wyniku urazu, zaburzeń krążenia, guzów złośliwych, zakażeń lub cukrzycy.
Amputacje są wykonywane w celu usunięcia tkanki niedokrwiennej, zakaźnej lub martwiczej lub miejscowo nieoperacyjnych guzów. W wielu przypadkach amputacja jest nieunikniona jako środek ratujący życie.
Niewielka amputacja to usunięcie części kończyny poniżej kostki; duża amputacja obejmuje wszystkie amputacje powyżej kostki. Ta sama klasyfikacja dotyczy kończyny górnej (nadgarstka).
Ten artykuł odnosi się do poważnych amputacji.
Amputacje na poziomie stawu są również nazywane wyłuszczeniem kończyny.
Częstość występowania
Amputacje kończyny dolnej
roczny wskaźnik amputacji (dane z Niemiec) ok. 70 na 100 000 mieszkańców1
Odsetek przypadków z poważną amputacją z powodu cukrzycy w stosunku do całkowitej liczby wykonanych poważnych amputacji spadł z 70,2% w 2005 r. do 63,7% w 2014 r.1
Anatomia/klasyfikacja
Kończyny dolne
Hemipelwektomia
Wyłuszczenie w stawie biodrowym
Amputacja na poziomie uda
Wyłuszczenie w stawie kolanowym
Amputacja na poziomie podudzia
Amputacja według Syme'a ( Wyłuszczenie w stawie skokowym)
Amputacje stopy: przez śródstopie, całe śródstopie, obręb stępu (przez staw sześcienno-śródstopny lub staw Choparta)
Kończyny górne
Amputacja łopatki bez możliwości zachowania kończyny
Wyłuszczenie w stawie barkowym
Amputacja ramienia
Wyłuszczenie w stawie łokciowym
Amputacja przedramienia
Amputacja całej dłoni lub jej części
ICD-10
S48 Amputacja urazowa barku i ramienia
S58 Amputacja urazowa przedramienia
S68 Amputacja urazowa nadgarstka i ręki
S78 Amputacja urazowa biodra i uda
S88 Amputacja urazowa podudzia
S98 Amputacja urazowa stawu skokowego i stopy
I70.2 Miażdżyca tętnic kończyn
Z44.0 Założenie i dopasowanie sztucznej kończyny górnej (całkowitej) (częściowej)
Z44.1 Założenie i dopasowanie sztucznej kończyny dolnej (całkowitej) (częściowej)
G56.4 Kauzalgia
T13.6 Amputacja urazowa kończyny dolnej, poziom nieokreślony
T87 Powikłania związane z ponownym przyszyciem i amputacją
T87.3 Nerwiak kikuta po amputacji T87.4 Zakażenie kikuta po amputacji T87.5 Martwica kikuta po amputacji T87.6 Inne i nieokreślone powikłania kikuta po amputacji
T93.6 Następstwa urazu zmiażdżeniowego i amputacji urazowej kończyny dolnej
Co prowadzi do amputacji?
Urazy (wypadki motocyklowe, kolejowe, urazy wojenne itp.) mogą prowadzić do bezpośredniej amputacji kończyn.
Uraz większych obszarów tkanek miękkich na kończynach może prowadzić do postępującej martwicy, przez co próba zachowania kończyny może być bardziej niebezpieczna dla pacjenta niż amputacja.
W przypadku głównie złośliwych guzów kości i w obrębie tkanek miękkich (mięsaków) amputacja jest często nieunikniona w celu usunięcia guza w zdrowej tkance.
Wrodzony brak kończyn jest spowodowany przez substancje teratogenne lub owinięcie kończyn płodu; dzieci rodzą się wtedy bez danej kończyny (dysmelia).
Nagła amputacja może uratować życie uwięźniętym pacjentom, poprzez odcięcie uwięźniętej części ciała na miejscu wypadku.
Planowana amputacja powinna być zawsze przeprowadzana po podjęciu wszelkich innych możliwych działań mających na celu zachowanie kończyny i poprawę krążenia.
Decyzja powinna być zawsze podejmowana wspólnie z pacjentem i/lub jego krewnymi, z uwzględnieniem sytuacji indywidualnej i społecznej.
Uzyskanie drugiej opinii jest zawsze zalecane, szczególnie w przypadku pacjentów z guzami.
Aby umożliwić jak najlepszą rehabilitację, poziom amputacji powinien być możliwie obwodowy, jednak poziom amputacji zależy od choroby podstawowej, obrazu klinicznego, wyników śródoperacyjnych oraz wszelkich wyników badań dopplerowskich, duplex i angiograficznych.
Fazy podczas przebiegu
Przed amputacją
ocena przedoperacyjna i informacje
Faza ostra
operacja z łagodzeniem bólu przed-, około- i pooperacyjnego
Wczesna rehabilitacja
Rehabilitacja z dopasowaniem protezy
Dalszy przebieg
opieka podstawowa i ortopedyczna, ewentualnie kontrola ambulatoryjna w ośrodku specjalistycznym
Badanie uzupełniające
Badanie palpacyjne tętna obwodowego
Zmiany zanikowe
Owrzodzenia
Kontrola kapilarnego przepływu krwi
U specjalisty
Badanie dopplerowskie/duplex naczyń obwodowych
Angiografia
Wskazania do skierowania
Cukrzyca trudna do kontrolowania: ew. skierowanie do diabetologa
Cukrzyca ze słabym krążeniem w kończynach dolnych: zalecenie pielęgnacji stóp lub dostosowanych butów ortopedycznych
Zespół stopy cukrzycowej: szybkie skierowanie do specjalistów ds. leczenia ran/cukrzycy lub chirurga naczyniowego
Znacząca objawowa niewydolność tętnicza: skierowanie do chirurga naczyniowego
leczenie
Cele terapii
Cel leczenia zależy od wieku pacjenta, ogólnego stanu fizycznego i rodzaju amputacji.
Prognostycznie osiągalny cel mobilności pacjenta jest również niezbędny przy wyborze dopasowania protezy: spektrum waha się od chodzenia po domu (lepsza mobilność w domu przy zapewnionej opiece) do nieograniczonego chodzenia na zewnątrz z określonymi wymaganiami (mobilni, młodsi pacjenci, którzy pracują, a nawet uprawiają sport).
Minimalne cele
samodzielne zakładanie i zdejmowanie protezy (w razie potrzeby z pomocą krewnych, którzy muszą zostać przeszkoleni)
dopasowane, bezbolesne gniazdo protezy
opanowanie sposobów przeniesienia
bezpieczna mobilizacja pacjentów przy użyciu odpowiednich środków pomocniczych (np. balkonik, chodzik, kule itp.)
Cele indywidualne
zapobieganie postępowi zgorzeli i łagodzenie bólu
obciążenie kończyny podczas ruchu
niezależność w domu
chodzenie
wznowienie pracy/hobby
Faza ostra
Przedoperacyjne planowanie prawidłowej wysokości amputacji
Formowanie kikuta po amputacji: dobre pokrycie skóry jest kluczowe dla rehabilitacji
Optymalne uśmierzanie bólu w okresie około- i pooperacyjnym: analgezja zewnątrzoponowa, opiaty
rehabilitacja
Rehabilitacja rozpoczyna się przed operacją w przypadku planowanych amputacji.
trening siłowy ramion
trening siły pozostałej części nogi i trening postawy na jednej nodze
zapobieganie przykurczom
określenie poziomu amputacji
edukacja i wyjaśnienie oraz wsparcie psychologiczne dla pacjentów
Wczesna rehabilitacja
Rozpoczyna się na oddziale chirurgicznym, a następnie jest kontynuowana w ośrodku rehabilitacyjnym, w placówce opieki krótkoterminowej lub w domu z terapią ambulatoryjną.
Gojenie się ran, pielęgnacja ran
Kompresja kikuta: pończochy uciskowe na kikut, nakładka silikonowa, okłady
Nauka pielęgnacji kikuta po amputacji: kompresja, hartowanie, higiena, obserwacja
Profilaktyka przykurczów
Profilaktyka obrzęków
rehabilitacja
trening równowagi, trening pozycji stojącej, trening siłowy i koordynacja
ogólny trening fizyczny przygotowujący do korzystania z protezy
Dalsze leczenie bólu
Optymalne odżywianie, ew. suplementy żelaza
Ew. trening z protezą tymczasową (prowizoryczną)
Protezy
Najczęstsze rodzaje protez
proteza nadkłykciowa podudzia z zawieszeniem na kłykciu i systemem podciśnieniowym
proteza udowa z systemem podciśnieniowym i obciążeniem na guzie kulszowym (a także przeciwciśnieniem z przodu)
Kolano i staw skokowy
wiele wariantów o różnych właściwościach
O wyborze decydują indywidualne wymagania dotyczące aktywności/stabilności.
Protezy kończyn górnych
konwencjonalna proteza mechaniczna
proteza mioelektryczna
sterowanie za pomocą sygnałów mioelektrycznych, możliwe funkcje:
otwieranie i zamykanie dłoni
supinacja/pronacja przedramienia
zginanie i prostowanie łokcia
proteza kosmetyczna (bierne sztuczne ramię)
bez aktywnej funkcji protezy
proteza estetyczna
Podobnie jak proteza kosmetyczna, ale ze specjalną konstrukcją funkcjonalną, tak aby proteza pasowała do danej kończyny (może być również stosowana w przypadku amputacji kończyn dolnych).
specjalne protezy
Np. chwytak do ciężkich prac ręcznych, proteza z kijkiem narciarskim, proteza wioślarska itp.
Wkład różnych specjalizacji w ramach zespołu rehabilitacyjnego
Technicy ortopedzi
Odlew gipsowy na protezę jest zwykle wykonywany, gdy kikut jest prawie lub całkowicie wyleczony a przez pewien czas (około 6 tygodni) była stosowana terapia kompresyjna.
projektowanie i dopasowanie protezy i gniazda we wczesnej fazie
funkcja kosmetyczna protezy
dalsze adaptacje, protezy zastępcze i protezy specjalne, protezy do kąpieli/pod prysznic itp.
inne pomoce ortopedyczne
amputacja ramienia: specjalnie przystosowane pomoce w celu zachowania funkcji ramienia i dłoni
Fizjoterapeuci
trening protetyczny i stopniowa adaptacja do protezy zgodnie z harmonogramem
ocena i trening chodu
dalszy trening mobilności, lokomocji, siły, równowagi, sprawności itp.
leczenie bólu za pomocą TENS, ciepła/zimna, technik odprężenia itp.
nauka korzystania z protezy
ew. inne urządzenia wspomagające chodzenie/wózek inwalidzki
terapia sportowa
Ergoterapeuci
ocena, szkolenie i doradztwo w zakresie codziennych czynności życiowych: dom, praca, czas wolny
dostosowanie mieszkania
inne działania pomocnicze
Pracownicy socjalni
pomoc w rozwiązywaniu problemów psychospołecznych
porady prawne
Personel medyczny
zaopatrywanie ran
pielęgnacja/higiena kikuta
wsparcie osobiste
Doradcy psychologiczni
radzenie sobie ze stratą i żalem
leczenie bólu
Profilaktyka jest również najskuteczniejszą terapią w leczeniu bólu.
Konsekwentne leczenie bólu jest ważne przed operacją, w jej trakcie i po niej, aby zapobiec rozwojowi „pamięci bólu“.
Pomocna może być również terapia lustrzana.
Ból fantomowy
Współczynnik chorobowości
Nawet 80% pacjentów po amputacji cierpi z powodu bólu fantomowego, tj. silnego bólu w usuniętej kończynie.
Często bóle mylone są z wrażeniami fantomowymi.
To poczucie, że utracona część ciała nadal tam jest, charakteryzujące się cechami sensorycznymi innymi niż ból.
informowanie i uspokajanie pacjentów, brak terapii
przyczyny
Jako przyczyny opisuje się nagłe zakończenie wzorca aferentnego w rdzeniu kręgowym i wyższych struktur. Wzorzec jest zastępowany innym po amputacji. Następnie zachodzi wiele zmian morfologicznych, fizjologicznych i biochemicznych, szczególnie w obszarach korowych mózgu (plastyczność neuronalna – „pamięć bólu“). Odczuwanie bólu wzrasta wraz ze stopniem reorganizacji korowej.
Pacjenci powinni zostać wyposażeni w protezę i zmobilizowani tak szybko, jak to możliwe, ponieważ poziom bólu fantomowego jest znacznie niższy przy aktywnym korzystaniu z protezy.
Czas trwania powyżej 6 miesięcy
zwykle niewielkie zmiany w późniejszym przebiegu
Charakteryzują się piekącym, pulsującym, uciskającym, tnącym lub kłującym bólem, ew. z parestezją
Odpowiednie uśmierzanie bólu przed-, około- i pooperacyjnego (a także we wczesnej fazie rehabilitacji) może prawdopodobnie wpływać na rozwój i stopień bólu fantomowego kończyn.
negatywny wpływ na bezpieczeństwo prowadzenia pojazdów i czynności w miejscu pracy (brak zdolności do prowadzenia pojazdów w fazie ustalania dawki i przy zmianie dawki)
możliwe inne leki: NLPZ, kapsaicyna i kalcytonina, meksyletyna, beta-blokery, klonazepam Istnieje tylko kilka znaczących badań dotyczących wpływu tych leków2.
NLPZ nie są odpowiednie w długotrwałej terapii ze względu na możliwe działania niepożądane.
Leczenie niefarmakologiczne
stymulacja sensoryczna
Terapia lustrzana: lustro daje pacjentowi wrażenie posiadania dwóch nieuszkodzonych kończyn. Można to wykorzystać terapeutycznie, aby wpłynąć na centralne zmiany w reprezentacji ciała i zmniejszyć ból fantomowy w kończynie, która nie jest już obecna3.
Nie ma naukowych dowodów na korzyści płynące ze stosowania TENS w leczeniu fantomowego bólu kończyn4.
inne metody bez dowodu na skuteczność: zarządzenie bólem, trening mentalny, hipnoza, inne środki fizjoterapeutyczne
W przypadku uporczywego bólu można rozważyć elektryczną stymulację rdzenia kręgowego.
Nie udowodniono jeszcze, że istnieje wyraźny schemat leczenia, który kontroluje ból fantomowy.
Pacjenci powinni zostać wyposażeni w protezę i zmobilizowani tak szybko, jak to możliwe, ponieważ osoby aktywnie korzystające z protezy mają znacznie niższy poziom bólu fantomowego.
Aktualne badania pokazują, że inhibitory SGLT2 mogą prowadzić do zwiększonego ryzyka amputacji5.
Należy wyczerpać wszystkie opcje diagnostyczne i terapeutyczne – w tym ew. interdyscyplinarne zespoły terapeutyczne – szczególnie przed mniejszymi lub większymi amputacjami.
Osłabienie kondycji i atrofia mięśni z powodu braku aktywności
Reakcja psychologiczna na utratę kończyn i czynności, prawdopodobnie poważna depresja
Wrzody, podrażnienie skóry lub ból spowodowany tarciem protezy
Zmienny rozmiar kikuta (duży obrzęk kikuta)
Alergia na gniazdo protezy
W przypadku amputacji kości udowej: niewydolność przywodziciela spowodowana brakiem przyczepu mięśnia przywodziciela wielkiego (musculus adductor magnus)
Wyraźne uczucie zimna w kikucie
rokowania
Jakie czynniki wpływają na rokowanie dotyczące poziomu funkcjonowania po amputacji6-7?
zaawansowany wiek
Naczyniowa przyczyna amputacji: często występują inne powikłania miażdżycowe.
Inne choroby obciążające
Niski poziom aktywności przed amputacją
Złożona amputacja
Bóle kikuta
Brak odpowiedniej rehabilitacji
Tylko 1/4 pacjentów przeżywa 5 lat po poważnej amputacji z powodu stopy cukrzycowej, w porównaniu do 80% pacjentów z niewielką amputacją poniżej kostki.
Dalsze postępowanie
Regularne kontrole przeprowadzane przez techników ortopedów w celu dostosowania protezy i gniazda protezy oraz ich wymiany w przypadku zużycia itp.
Wszystkim osobom, które przeszły amputację naczyniową, zaleca się uczęszczanie na ambulatoryjne konsultacje naczyniowe w celu przeprowadzenia badań kontrolnych w regularnych odstępach 6–12 miesięcy – również w celu zachowania pozostałej części kończyny.
Regularna ponowna ocena leków przeciwbólowych i, w razie potrzeby dostosowanie terapii
Kröger K, Berg C, Santosa F, Malyar N, Reinecke H: Lower limb amputation in Germany—an analysis of data from the German Federal Statistical Office between 2005 and 2014. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 130–6. www.aerzteblatt.de
Alviar MM, Hale T, Dungca M. Pharmacologic interventions for treating phantom limb pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 10. Art. No.: CD006380. www.cochrane.org
Foell J, Bekrater-Bodmann R, Diers M, Flor H: Mirror therapy for phantom limb pain: Brain changes and the role of body representation. European journal of pain. 2013 www.ncbi.nlm.nih.gov
Johnson MI, Mulvey MR, Bagnall AM. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for phantom pain and stump pain following amputation in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 18;8:CD007264. Cochrane (DOI)
Tucker M. EMA: Amputation Warning With SGLT2 Inhibitors Must Be on Label. Medscape Medical News, Febr 2017 www.medscape.com
Geertzem JHB. Martina JD, Rietman HS. Lower limb amputation part 2: Rehabilitation - a 10 year litterature review, Prosthetics and Orthotics International, 2001, 25, 14-20. journals.sagepub.com
Hermodsson Y, Ekdal C, Persson BM. Outcome after trans-tibial amputation for vascular disease. Scand J Caring Sci. 1998;12(2):73-80. PubMed
Autor*innen
Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
Utrata kończyn (np. ręka, noga, palec itp.) – wrodzona lub nabyta w wyniku urazu, zaburzeń krążenia, guzów złośliwych, zakażeń lub cukrzycy. Amputacje są wykonywane w celu usunięcia tkanki niedokrwiennej, zakaźnej lub martwiczej lub miejscowo nieoperacyjnych guzów. W wielu przypadkach amputacja jest nieunikniona jako środek ratujący życie.
Fizjoterapia/Medycyna sportowa
Amputacje
/link/a826844e7f1842b89f41e9d0c9677a70.aspx
/link/a826844e7f1842b89f41e9d0c9677a70.aspx
amputacje
SiteDisease
Amputacje
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)