Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Terminem diabetes mellitus określa się grupę chorób metabolicznych spowodowanych przez hiperglikemię wynikającą z zaburzeń wydzielania i/lub działania insuliny.
• Terminem cukrzycy typu 2 określa się postać cukrzycy, którą wyróżnia insulinooporność w połączeniu z bardziej względnym niż bezwzględnym niedoborem insuliny.
• Cukrzyca typu 2 to choroba zależna od wielu czynników, której geneza, skutki, powikłania i możliwości leczenia stanowią również obecnie przedmiot intensywnych badań.
• W ostatnich latach zweryfikowano wiele uznawanych za pewne stwierdzeń oraz metod leczenia. Cukrzyca typu 2 to globalne zjawisko; również w przyszłości pozostanie przedmiotem wielu badań, przez co należy spodziewać się dalszych zmian zaleceń dotyczących leczenia.

Częstość występowania

• Zapadalność
• W skali roku cukrzycę typu 2 rozpoznaje się w Polsce u około 200 na 100 000 osób.
• Chorobowość
• Dane dotyczące chorobowości cukrzycy typu 2 nie są jednak całkiem jednoznaczne. W Polsce skorygowana o wiek chorobowość w grupie osób pomiędzy 20. a 79. rokiem zycia wynosi 6,8% (95% CI 6,0-7,6).¹
• W grupie wiekowej do 30. roku życia cukrzyca typu 2 występuje jedynie sporadycznie.
• Od około 30. roku życia częstość występowania znacznie wzrasta, by osiągnąć szczyt ok. 70. r.ż.
• W polskim badaniu LIPIDOGRAM2015 (dorośli pacjenci zgłaszający sie do praktyk POZ z różnych przyczyn) wykazano występowania cukrzycy u 13,7% osób w mieście oraz u 13,1% na wsi.²
• Tendencja wzrostowa ^3-4
  • W ostatnich 30 latach częstość występowania wzrosła wielokrotnie. 
    • Prawdopodobnie jest to spowodowane postępującym starzeniem się społeczeństwa, spadkiem aktywności fizycznej oraz coraz częściej występującą nadwagą lub otyłością.
  • Częściowo przyczynę stanowią też zmieniane od 1997 roku wartości referencyjne.
    • Wartość graniczna poziomu glukozy we krwi na czczo do zdiagnozowania cukrzycy została obniżona ze 140 mg/dl (7,8 mmol/l) do 126 mg/dl (7,0 mmol/l).
• W 1980 roku na cukrzycę typu 2 chorowało około 108 milionów ludzi na świecie, a w 2014 roku już około 422 miliony.⁵
• Status społeczny
• Choroba występuje rzadziej u osób z wysokim statusem socjoekonomicznym.

Etiologia i patogeneza

• Zgodnie z obecnym stanem wiedzy przyczynę cukrzycy typu 2 stanowią uwarunkowania genetycznie i wieloczynnikowe predyspozycje.
• Do rozwoju objawów klinicznych przyczyniają się tzw. czynniki jawne lub czynniki ryzyka, które mogą często występować pod postacią zespołu metabolicznego.
• Czynniki sprzyjające ujawnieniu się cukrzycy typu 2:
  • predyspozycje rodzinne
  • zaawansowany wiek
  • styl życia
    • status społeczny, brak ruchu, dieta wysokotłuszczowa i ubogobłonnikowa, palenie papierosów
  • zespół metaboliczny
  • leki pogarszające metabolizm glukozy
    • np. glikokortykosteroidy
  • cukrzyca ciążowa
  • zespół policystycznych jajników i inne zaburzenia endokrynologiczne
  • choroby zewnątrzwydzielniczej czynności trzustki
  • czynniki genetyczne, w tym:
    
    • znane są różne geny związane z otyłością
    • defekty czynności komórek beta oraz defekty działania insuliny.

Czynniki predysponujące

Nadwaga

• Nadwaga (≥BMI 25 kg/m²) i otyłość (≥BMI 30 kg/m²) to często występujące czynniki ryzyka.
• Wysoka częstość występowania otyłości w niektórych regionach nie jest jednak w prosty sposób skorelowana ze zwiększoną liczbą przypadków cukrzycy typu 2. Dotychczas nie udało się określić przyczyny tego zjawiska oraz różnic występujących pomiędzy poszczególnymi regionami.
• Ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 znacznie wzrasta u osób powyżej 45. roku życia z BMI powyżej 25–27 kg/m².⁶
• Ryzyko jest szczególnie podwyższone w przypadku otyłości brzusznej
  
  • u kobiet z obwodem w talii ≥ 80 cm
  • u mężczyzn z obwodem talii ≥ 94 cm.

Czynniki genetyczne

• Predyspozycje do zachorowania na cukrzycę są dziedziczne.
• Za rozwój tej choroby w dużej mierze odpowiada jednak styl życia.
• W początkowym stadium modyfikacja czynników ryzyka, a zwłaszcza leczenie zespołu metabolicznego, pozwala często cofnąć postęp choroby do fazy utajonej.

ICD-10

• E11 Cukrzyca insulinoniezależna.
• E11.0 Ze śpiączką.
• E11.1 Z kwasicą ketonową.
• E11.2 Z powikłaniami nerkowymi.
• E11.3 Z powikłaniami ocznymi.
• E11.4 Z powikłaniami neurologicznymi.
• E11.5 Z powikłaniami w zakresie krążenia obwodowego.
• E11.6 Z innymi określonymi powikłaniami.
• E11.7 Z wieloma powikłaniami.
• E11.8 Z nieokreślonymi powikłaniami.
• E11.9 Bez powikłań.
• E14 Cukrzyca nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Cukrzycę można rozpoznać, gdy obecne są objawy hiperglikemii i przygodne pomiary stężenia glukozy w osoczu wynoszą ≥200 mg/dl (≥11,1 mmol/l) lub gdy dwukrotnie powtarzane pomiary stężenia glukozy w osoczu na czczo  wynoszą ≥126 mg/dl (≥7,0 mmol/l) lub glikemia w 120. minucie doustnego testu obciążenia glukozą (oral glucose tolerance test – OGTT) wynosi ≥200 mg/dl lub wartość HbA1c wynosi ≥6,5%. 
• Koszt badania HbA1c stanowi argument przeciwko stosowaniu tego parametru jako podstawowego badania przesiewowego.
• W różnicowaniu należy uwzględnić wtórne podwyższenie parametrów metabolicznych oraz cukrzycę typu 1, co w praktyce podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) może być jednak trudne lub wręcz niemożliwe.
• Co do zasady, w przypadku podejrzenia cukrzycy, należy przeprowadzić badanie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo. W razie objawów należy niezwłocznie określić poziom glukozy we krwi.
• Do objawów należą m.in. niezamierzona utrata masy ciała, wielomocz oraz polidypsja (wzmożone pragnienie).
• Nieprawidłowa glikemia na czczo (impaired fasting glucose – IFG), tj. stężenie glukozy w przedziale 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l), jest wskazaniem do wykonania OGTT. Glikemia w 120. minucie OGTT w przedziale 140–199 mg/dl (7,8–11 mmol/l) pozwala rozpoznać nieprawidłową tolerancję glukozy (impaired glucose tolerance - IGT).
• W przypadku stanu przecukrzycowego, tj. IFG i/lub IGT, należy poinformować pacjenta o ryzyku rozwoju cukrzycy oraz motywować pacjentów do zmiany stylu życia (ewentualnie postępowanie farmakologiczne). Trzeba również zwalczać inne czynniki ryzyka. Ponowną ocenę metabolizmu węglowodanów przeprowadza się po roku.
• Z uwagi na znaczny nakład pracy oraz jedynie umiarkowaną wiarygodność, doustny test obciążenia glukozą (OGTT), a przez to kategoria nieprawidłowej tolerancji glukozy (impaired glucose tolerance – IGT), nie odgrywają bardzo istotnej roli w systemie podstawowej opieki zdrowotnej.

Diagnostyka różnicowa

Utajona cukrzyca autoimmunologiczna dorosłych (latent autoimmune diabetes in adults – LADA)

• Jest to cukrzyca autoimmunologiczna typu 1, która rozwija się bardzo powoli i daje objawy dopiero w wieku dorosłym.
• Rozwój choroby może postępować tak wolno, że niekiedy jest również mylona z cukrzycą typu 2.
• Rozpoznanie różnicowe poprzez oznaczenie poziomu autoprzeciwciał i/lub niskiego stężenia peptydu C.
• Niewystarczająca reakcja na doustne leki przeciwcukrzycowe powinna sygnalizować, że u pacjenta występuje potencjalnie opóźniony, bezwzględny niedobór insuliny.

Cukrzyca MODY (maturity-onset diabetes of the young)

• MODY to monogenowa, dziedziczona autosomalnie dominująco choroba, należąca do grupy „inne specyficzne rodzaje cukrzycy” (nie jest to cukrzyca typu 1 ani 2).
• Na całym świecie stanowi 2–5% wszystkich przypadków cukrzycy.
• Jest spowodowana dysfunkcją komórek beta trzustki oraz obniżonym wydzielaniem insuliny. Objawia się zazwyczaj przed ukończeniem 25. roku życia, lecz niekiedy występuje dopiero u osób w wieku nawet 45 lat.
• Badania na obecność przeciwciał GAD (dekarboksylazie kwasu glutaminowego) i IA-2 (fosfatazie tyrozynowej 2) dają wynik negatywny (badania w opiece specjalistycznej).
• U osób starszych na samym początku choroba postępuje stopniowo, przez co często mylnie diagnozuje się u nich cukrzycę typu 2.
• W przypadku podejrzenia cukrzycy MODY warto rozważyć wykonanie badań genetycznych.

Wywiad

• Należy określić, czy u pacjenta występują następujące objawy i czynniki ryzyka:
• wzmożone pragnienie (polidypsja)
• częste oddawanie moczu (wielomocz – poliuria)
• niezamierzona utrata masy ciała
• skłonność do infekcji – zwłaszcza zapaleń skóry
• wyczerpanie, zmęczenie, uczucie słabości
• stan przedcukrzycowy
• nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, choroby układu sercowo-naczyniowego
• mała aktywność fizyczna
• przyjmowanie leków (np. glikokortykosteroidów)
• palenie papierosów
• depresja
• pogorszona zdolność do zapamiętywania i koncentracji
• zaburzenia widzenia
• zaburzenia erekcji
• urodzenie dziecka o masie powyżej 4000 g
• przebyta cukrzyca ciązowa.
• Należy zwrócić uwagę, że cukrzyca typu 2 początkowo daje nieznaczne objawy lub zostają one często błędnie zinterpretowane.
• Wczesna faza choroby
• Występują tu jedynie nieznaczne typowe objawy choroby lub nie ma ich wcale.
• Pacjenci uskarżają się często na uczucie zmęczenia, wyczerpania, apatii lub zaburzenia depresyjne oraz pogorszenie wzroku i uczucie drętwienia kończyn górnych i dolnych.
• Mogą występować infekcje grzybicze, skórne lub dróg moczowych.
• Wzrost stężenia glukozy we krwi
• Może powodować typowe objawy, takie jak wzmożone pragnienie, większa ilość oddawanego moczu, nykturia, zwiększony apetyt, utrata masy ciała (w przypadku znacznej hiperglikemii utrzymującej się przez dłuższy czas), niewyraźne widzenie, parestezje, infekcje skórne (bakteryjne lub grzybicze) oraz infekcje dróg moczowych.
• W niektórych przypadkach stężenie glukozy we krwi może być na tyle wysokie, że u pacjentów pojawią się zaburzenia świadomości lub śpiączka hiperglikemiczna.
• Wywiad rodzinny:
• cukrzyca
• nadwaga
• nadciśnienie tętnicze
• zaburzenia metabolizmu lipidów
• zawał serca
• udar
• przedwczesny zgon
• amputacja.

Badanie fizykalne

• Badanie przedmiotowe:
• wzrost, masa ciała, obliczenie BMI
• obwód talii/bioder
• ciśnienie tętnicze
• tętno obwodowe
• szmery nad sercem i naczyniowe
• obwodowy układ nerwowy
  • badanie czucia: monofilament, stroik, inne; punkty testowe
  • badanie odruchów ścięgnistych i siły mięśniowej
• skóra
• badanie okulistyczne
• badanie stóp.

Badanie stóp

• Co najmniej raz w roku badanie w kierunku zaburzeń czucia i niedokrwienia.
• Powinno obejmować:
  • ocenę tętna na tętnicach piszczelowych tylnych i grzbietowych stóp
  • ocenę skóry pod kątem obecności owrzodzeń, nagniotków lub zniekształceń
  • badanie czucia z wykorzystaniem monofilamentu, stroika i innych narzędzi.
• Stwierdzenie braku czucia w badaniu monofilamentem 10 g lub brak tętna obwodowego pozwala określić, u których pacjentów występuje ryzyko owrzodzeń stóp.⁷

Badanie okulistyczne

• Systematyczne badanie wzroku u osób chorujących na cukrzycę umożliwia wczesne rozpoznanie powikłań ocznych oraz ew. modyfikację leczenia podstawowego, jak i wdrożenie leczenia okulistycznego.
• W przypadku nowo rozpoznanej cukrzycy typu 2 należy przeprowadzić badanie okulistyczne (badanie wstępne).
• Bezpośrednio po rozpoznaniu przeprowadzić/skierować na badanie dna oka z rozszerzoną żrenicą.
• Podczas rozmowy z pacjentem oraz szkolenia dotyczącego cukrzycy, należy przekazać pacjentom informacje na temat powikłań cukrzycy dotyczących siatkówki (retinopatia cukrzycowa) oraz zwrócić uwagę na konieczność systematycznych badań okulistycznych nawet w przypadku braku dolegliwości.
• Przy kierowaniu chorych na badanie okulistyczne, należy zwrócić pacjentom uwagę, że z powodu poszerzenia źrenic przez kilka godzin po badaniu nie można prowadzić samochodu.
• Badanie okulistyczne wykonane w celu wykluczenia lub określenia stadium retinopatii lub makulopatii powinno obejmować:
• badanie ostrości wzroku
• badanie przedniego odcinka oka
• badanie binokularne siatkówki przy rozszerzonej źrenicy umożliwiające dokładną ocenę obwodowych części siatkówki.
• Przed każdym badaniem okulista powinien mieć wiedzę na temat ogólnych czynników ryzyka u pacjenta, biorąc pod uwagę potencjalne uszkodzenie wzroku w przebiegu cukrzycy. W celu przekazania tych informacji należy umieścić je na skierowaniu.
• W przypadku braku retinopatii cukrzycowej, badanie okulistyczne należy przeprowadzać co 1–2 lata.
• U pacjentów z retinopatią cukrzycową, stanowiącą ryzyko okulistyczne, badania należy wykonywać, zależnie od wyników, co 6–12 miesięcy. Decyzję dotyczącą terminu kolejnego badania podejmuje okulista.
• W przypadku występujących od niedawna objawów, takich jak pogorszenie wzroku, zniekształcone, niewyraźne widzenie lub „mroczki” przed oczami, należy niezwłocznie poddać się badaniu przez okulistę.

Badania uzupełniające

• Badania dodatkowe
• EKG
• badanie okulistyczne
• próba wysiłkowa EKG w przypadku podejrzenia niedokrwienia mięśnia sercowego, gdy wynik EKG spoczynkowego jest prawidłowy
• wskaźnik kostka-ramię (ankle-brachial index – ABI) w przypadku słabo wyczuwalnego lub braku tętna na stopie (UWAGA: miażdżyca tętnic obwodowych!).
• Badania laboratoryjne
• stężenie glukozy w osoczu
• HbA1c
• kreatynina
• potas
• lipidogram
• badanie ogólne moczu
• ciała ketonowe w moczu (tylko w przypadku wysokich stężeń glukozy)
• Inne, w razie wskazań (np. morfologia krwi, mocznik, sód, TSH).

Specjalistyczne badania laboratoryjne w przypadku bardzo młodych lub szczupłych pacjentów z rozpoznaną cukrzycą

• Diagnostyka różnicowa cukrzycy typu 1
• oznaczenie autoimmunologicznych przeciwciał związanych z cukrzycą (ICA, GAD 65, IA2, IAA, ZnT8).

Badania przesiewowe

• Badanie przesiewowe należy przeprowadzać za pomocą oznaczania glikemii na czczo, OGTT lub oznaczenia HbA1c.
• Badanie przesiewowe powinno się wykonać:
  • co 3 lata u osób powyżej 45. roku życia bez czynników ryzyka cukrzycy
  • co rok, niezależnie od wieku, u osób z grup ryzyka:
    • ze stanem przedcukrzycowym
    • z nadwagą lub otyłością (≥BMI 25 kg/m²  i/lub obwód w talii ≥80 cm [u kobiet], ≥94 cm [u mężczyzn])
    • z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice lub rodzeństwo)
    • z małą aktywnością fizyczną
    • z grupy środowiskowej lub etnicznej narażonej na cukrzycę
    • u kobiet z przebytą cukrzycą ciążową
    • u kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała powyżej 4000 g
    • z nadciśnieniem tętniczym (≥140/90 mm Hg)
    • z dyslipidemią (stężenie HDL-C <40 mg/dl [<1,0 mmol/l] i/lub TG >150 mg/dl [>1,7 mmol/l])
    • u kobiet z zespołem policystycznych jajników
    • u osób z chorobą układu sercowo-naczyniowego.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Prowadzenie diagnostyki różnicowej typów cukrzycy, w razie wątpliwości.
• Kobiety z cukrzycą w ciąży.
• Jeżeli pomimo odpowiedniego leczenia nie można osiągnąć wspólnie określonych celów terapeutycznych, zwłaszcza gdy pacjent wymaga intensywnej insulinoterapii.
• Okresowe kontrole osób leczonych iniekcyjnie.
• Gdy w chwili rozpoznania istnieją powikłania cukrzycy.
• Badanie okulistyczne w przypadku wstępnego rozpoznania i z podaną wyżej częstotliwością. 
• Ciężka hipoglikemia lub zagrażająca śpiączka hiperglikemiczna lub kwasica ketonowa: pilne skierowanie do szpitala.
• Nietolerancja leków i powikłania terapeutyczne.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

• Cel skierowania
• Diagnostyka potwierdzająca? Leczenie? Niewłaściwie kontrolowana cukrzyca? Inne?
• Wywiad
• Kiedy stwierdzono cukrzycę? Przebieg? Wcześniej rozpoznane powikłania cukrzycy?
• Objawy? Symptomy innych powikłań? Problemy z hipoglikemią/hiperglikemią?
• Inne istotne schorzenia? Regularnie przyjmowane leki?
• Czy wdrożono leczenie cukrzycy? Jeśli tak: jak dobrze jest ona kontrolowana?
• Skutki: sprawność, zawód, czas wolny?
• Badanie przedmiotowe
• Wzrost, masa ciała, BMI.
• Ogólna ocena narządów? Retinopatia? Neuropatia? Krążenie obwodowe?
• Ciśnienie tętnicze.
• Badania uzupełniające
• HbA1c, glukoza, lipidogram, kreatynina.

Leczenie

Cele leczenia 

• U pacjentów z cukrzycą typu 2 leczenie ma następujące cele:
• poprawa jakości życia, satysfakcja z leczenia oraz przestrzeganie zasad leczenia poprzez zaangażowanie pacjentów w podejmowanie decyzji dotyczących diagnozy i leczenia
• uzgodnienie indywidualnych celów leczenia jak najlepiej dostosowanych do sytuacji życiowej pacjenta
• zwiększenie autonomii pacjenta i promowanie umiejętności samodzielnego zarządzania leczeniem za sprawą odpowiedniego doradztwa i programów szkoleniowych
• ograniczenie chorobowości i śmiertelności
• optymalna, długotrwała opieka nad pacjentem.
• Dużą wagę przykłada się do wspólnego podejmowania decyzji, w ramach którego lekarze i pacjenci systematycznie ustalają cele leczenia, nadając im odpowiednie priorytety.
• Zaleca się przy tym podział na 3 następujące kategorie celów:
  • nadrzędne cele życiowe: „Co, biorąc pod uwagę cukrzycę, jest dla Pana/Pani w życiu najważniejsze?”
    • przykłady: uniknięcie przedwczesnego zgonu, utrzymanie niezależności
  • cele związane z codziennym funkcjonowaniem: „Jakie aktywności chciałby Pan/chciałaby Pani kontynuować?”
    • przykłady: praca, aktywność seksualna, prowadzenie samochodu
  • cele związane z chorobą: „Jakie dolegliwości lub aspekty choroby chciałby Pan/chciałaby Pani zmienić?”
    • przykład: złagodzenie objawów polineuropatii, takich jak niepewny chód czy ból.
• W przypadku nieosiągnięcia celów leczenia należy identyfikować potencjalne przeszkody i wspólnie je usuwać/ograniczać, np. brak wiedzy na temat choroby, czynniki społeczne (nawyki żywieniowe w rodzinie, niekorzystny czas pracy lub nieodpowiednie miejsce pracy) albo ograniczenia natury fizycznej (trudności z podawaniem zastrzyków, zaburzenia widzenia).

Ogólne informacje o leczeniu

• Farmakologiczne obniżanie stężenia glukozy we krwi należy rozpocząć u wszystkich pacjentów równocześnie z leczeniem behawioralnym.
• Podstawowe leczenie należy wdrożyć i kontynuować na wszystkich etapach choroby.
• edukacja
• leczenie żywieniowe
• zwiększenie aktywności fizycznej
• zaprzestanie palenia papierosów
• określenie innych czynników ryzyka
• leczenie chorób towarzyszących (zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze, otyłość)
• Specjalne wskazówki dotyczące leczenia pacjentów chorujących na cukrzycę i COVID-19 można znaleźć w artykule na temat COVID-19.

Wskazówki dotyczące leczenia w zależności od wieku pacjenta

• Im większa jest oczekiwana długość życia i im lepszy jest stan zdrowia pacjenta, tym dłuższy jest czas leczenia i tym większe są spodziewane korzyści.
• W przypadku osób starszych chorujących na cukrzycę, podstawowym celem powinno być utrzymanie jakości życia oraz zapobieganie hipoglikemii.
• U osób starszych wartość HbA1c powinna odgrywać mniejszą rolę przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia niż u osób młodszych. Należy przy tym także uwzględnić oczekiwaną długość życia.

Biochemiczne cele leczenia: docelowa wartość HbA1c

• W przypadku osób chorujących na cukrzycę typu 2 należy uzgadniać indywidualne cele leczenia w zakresie poziomu HbA1c.
• W zależności od wieku i celu leczenia, należy dążyć do tego, by wartość HbA1c znalazła się w zakresie pomiędzy 6,5 a 8,5%:
  • cel ogólny: HbA1c <7,0%
  • u osób z krótkotrwałą (<5 lat) cukrzycą oraz u dzieci i młodzieży: HbA1c <6,5% (gdy nie jest związane z ryzykiem hipoglikemii i gorszą jakością życia).
  • u pacjentów w zaawansowanym wieku, z wieloletnią cukrzycą i powikłaniami o charakterze makroangiopatii (przebyty zawał serca i/lub udar mózgu), z licznymi chorobami towarzyszącymi, gdy przewidywany czas życia jest mniejszy niż 10 lat: HbA1c ≤8,5%.
• Należy przy tym uwzględnić następujące kwestie:
• oczekiwana długość życia
• choroby współistniejące wpływające na leczenie
• inne leki
• ryzyko hipoglikemii i niepożądane działanie leków
• obciążenie związane z leczeniem
• dostępne opcje wsparcia pacjenta (rodzina, znajomi, opiekunowie)
• zdolności umysłowe i motoryczne
• czas trwania cukrzycy
• oczekiwania i system wartości pacjentów.
• U osób z cukrzycą typu 2 stosujących system ciągłego monitorowania stężenia glukozy, czas w zakresie docelowym glikemii (TIR - time in range) tj. 70 - 180 mg/dl (3,9 - 10,0 mmol/l): > 70%; u osób starszych > 50%.  

Zalecenia dla pacjentów

• W celu zapewnienia oczekiwanych efektów, sam pacjent powinien również odgrywać aktywną rolę w terapii.
• Aby pacjent przestrzegał zaleceń, powinien zrozumieć swoją chorobę i aktywnie angażować się w podejmowanie decyzji dotyczących leczenia.
• Zalecenia dietetyczne w połączeniu z aktywnością fizyczną zdają się przynosić lepsze efekty niż same rekomendacje dotyczące odżywiania.⁸
• U osób z cukrzycą typu 2 zmniejszenie masy ciała i większa aktywność fizyczna pozwalają uzyskać poprawę jakości życia oraz zmniejszają zapotrzebowanie na leki.⁹  

Dieta

• Ogólne obowiązujące zalecenia żywieniowe dla całego społeczeństwa dotyczą także osób chorujących na cukrzycę typu 2.
• Bilans kaloryczny
• Osoby z nadwagą (BMI >25 kg/m²) powinny ograniczyć ilość przyjmowanych kalorii i zwiększyć zużycie energii, dążąc do utrzymania BMI w zalecanym zakresie (BMI dla osób dorosłych: 18,5–24,9 kg/m²).
• Doradztwo w zakresie ograniczenia przyjmowania kalorycznych produktów spożywczych, zwłaszcza zawierających tłuszcze nasycone i cukry proste, zazwyczaj wspomaga proces redukcji masy ciała bez konieczności określania dokładnych wartości kalorycznych.
• Tłuszcze
• Nasycone kwasy tłuszczowe i nienasycone kwasy tłuszczowe typu trans powinny dostarczać <10% łącznej dziennej liczby kalorii.
• Należy maksymalnie ograniczyć/wyeliminować spożycie nienasyconych kwasów tłuszczowych typu trans.
• Dobrym źródłem tłuszczy są oleje roślinne bogate w proste, nienasycone kwasy tłuszczowe.
• Białka
• Pacjenci bez cech nefropatii mogą przyjmować 15–25% dziennej dawki kalorii w postaci białka (20–30% w przypadku diety redukcyjnej).
• W przypadku pacjentów z cukrzycą typu 2, u których występuje ujawniona nefropatia lub pierwsze objawy tej choroby, brak jest wystarczających dowodów, by można było określić dokładne zalecenia dotyczące ograniczenia ilości spożywanego białka; niemniej Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca u chorych z przewlekłą chorobą nerek utrzymanie podaży białka w ilości około 0,8–1 g/kg m.c./dzień¹⁰.
• Węglowodany
  • Bardzo ważne jest, aby zalecać pacjentom spożywanie produktów będących bogatym źródłem błonnika i mających niski IG.
    • Indeks glikemiczny (IG) to wartość oznaczająca wzrost stężenia glukozy we krwi po dostarczeniu do organizmu 50 g przyswajalnych węglowodanów wraz z pożywieniem.
    • Dane są określane w procentach i odnoszą się do pola pod krzywą stężenia glukozy we krwi dla substancji referencyjnej, która odpowiada spożyciu 50 g węglowodanów w postaci glukozy lub białego pieczywa.
• Sól
• Osobom chorującym na cukrzycę typu 2 – oraz wszystkim innym – zaleca się ograniczenie dziennego spożycia soli do <5 g.
• Alkohol
• Dopuszcza się umiarkowane spożywanie alkoholu w ilości nieprzekraczającej 10 g dziennie dla kobiet i 20 g dziennie dla mężczyzn.
• Pacjenci leczeni insuliną powinni, z uwagi na potencjalne ryzyko ciężkiej i długotrwałej hipoglikemii, spożywać alkohol wraz z posiłkiem zawierającym węglowodany.
• Osoby z nadwagą, nadciśnieniem tętniczym lub hipertrójglicerydemią powinny ograniczać spożywanie alkoholu.
• Całkowitą rezygnację z alkoholu zaleca się kobietom w ciąży, osobom, które wcześniej chorowały na zapalenie trzustki lub nadużywały alkoholu, bądź u których w przeszłości występowała ciężka hipertrójglicerydemia, neuropatia lub zaburzenia erekcji.
• Błonnik
• Pacjentów chorujących na cukrzycę typu 2 należy zachęcać do spożywania naturalnych produktów spożywczych będących źródłem błonnika.
• Włączenie do diety większej ilości błonnika z pożywienia wpływa na lepszą kontrolę cukrzycy, uzyskanie poprawy profilu lipidowego oraz zmniejsza ryzyko przedwczesnego zgonu.¹¹

Zaprzestanie palenia papierosów

• Osobom palącym należy zalecić zmianę nawyków w tym zakresie, zaproponować pomoc w zaprzestaniu palenia oraz systematycznie kontrolować postępy.
• Uwaga: W pierwszym roku po zaprzestaniu palenia wartość HbA1c wzrasta niezależnie od ewentualnego zwiększenia masy ciała o średnio 0,21% i normalizuje się w ciągu 3 lat.¹²
• Więcej informacji znaleźć można w artykule Zaprzestanie palenia.

Aktywność fizyczna

• Ogólnie obowiązujące zalecenia dotyczące aktywności fizycznej dla całego społeczeństwa dotyczą także osób chorujących na cukrzycę typu 2.
• Zwiększenie codziennej aktywności
• spacery na zakupy
• korzystanie ze schodów
• spacery lub jazda rowerem do pracy.
• Zwiększenie aktywności sportowej
• szybsze spacery
• wycieczki rowerowe
• pływanie, gimnastyka w wodzie
• gimnastyka, ćwiczenia rozciągające
• trening siłowy.
• Częstość i intensywność
• Zaleca się co najmniej 30 minut aktywności dziennie. Można ją jednak podzielić na bloki o długości przynajmniej 10 minut.
• Częstość i czas trwania aktywności są ważniejsze niż jej intensywność.
• Wpływ aktywności fizycznej¹³
  • Aktywność fizyczna pozwala zwiększyć przyswajanie glukozy przez komórki, zwłaszcza mięśni, niezależnie od insuliny i redukcji masy ciała.
    • Efekty uwidaczniają się w coraz większym stopniu wraz ze wzrostem tego rodzaju aktywności.
    • Najbardziej widoczne są u pacjentów, którzy dotychczas nie byli prawie wcale aktywni fizycznie.
• Zwiększenie aktywności fizycznej pozwala obniżyć poziom HbA1c. Treningi wytrzymałościowe i siłowe dają prawdopodobnie podobne rezultaty.
• Nie udało się wykazać związku pomiędzy aktywnością fizyczną a zmniejszeniem częstości występowania powikłań cukrzycy¹⁴. Pozwala ona jedynie zmniejszyć zapotrzebowanie na leki przyjmowane przez osoby chorujące na cukrzycę.

Środki ostrożności podczas uprawiania aktywności fizycznej przez osoby z cukrzycą

• W celu wykrycia utajonych chorób, które w przypadku uprawiania aktywności fizycznej mogą zagrażać zdrowiu, zaleca się profilaktyczne badanie lekarskie.
• Więcej informacji zawarto w artykule Ocena stanu układu krążenia u sportowców.
• Hipoglikemia
• Aktywność fizyczna pozwala poprawić wrażliwość na insulinę. Ten efekt utrzymuje się niekiedy nawet przez wiele godzin po zakończeniu aktywności.
• U pacjentów przyjmujących leki hipoglikemizujące przed treningiem, może zaistnieć konieczność spożycia szybko wchłaniających się węglowodanów w trakcie treningu oraz po zakończeniu.
• Z tego powodu podczas uprawiania aktywności fizycznej pacjenci powinni pamiętać, aby mieć ze sobą źródło łatwo przyswajalnych węglowodanów, takie jak np. glukozę.

Inne postępowanie niefarmakologiczne

• Należy ocenić stan psychiczny pacjenta, w tym występowanie objawów lękowych, obniżonego nastroju, uzależnienia, zaburzeń odżywiania się oraz osłabienia procesów poznawczych
  • w razie potrzeby zapewnienie opieki psychologicznej.
• W razie wskazań postępowanie zmniejszające stres i zaburzenia snu.

Farmakoterapia, informacje ogólne

Algorytm leczenia cukrzycy

• Krok 1: oszacowanie ryzyka związanych z cukrzycą zdarzeń sercowo-naczyniowych lub zaburzeń nefrologicznych. Główne czynniki ryzyka:
• wiek (biologiczny)
• płeć (większe ryzyko u mężczyzn niż u kobiet)
• czas trwania cukrzycy
• styl życia/dieta/brak ruchu
• predyspozycje rodzinne/genetyczne
• nadciśnienie
• dyslipidemia
• otyłość
• niewydolność nerek
• albuminuria
• palenie papierosów
• niestabilność metaboliczna oraz epizody ciężkiej hipoglikemii
• przerost lewej komory serca
• subkliniczna postać miażdżycy lub subkliniczna choroba układu krążenia.

• Kalkulator ryzyka SCORE2-Diabetes  dla osób z cukrzycą typu 2 w wieku 40–69 lat bez objawowej choroby sercowo-naczyniowej na podłożu miażdżycy; wynik przedstawia 10-letnie ryzyko  chorób sercowo-naczyniowych (zawału serca, udaru mózgu) zakończonych lub niezakończonych zgonem; dostępny na stronie: https://www.mp.pl/kalkulatory/339319,ocena-ryzyka-sercowo-naczyniowego-u-osob-z-cukrzyca .

• Krok 2: wprowadzenie farmakoterapii:
  • opcja A – brak wysokiego ryzyka: metformina - monoterapia
    • jeśli brak osiągnięcia indywidualnego celu leczenia po upływie 3–6 miesięcy: wybór 2. leku zgodnie z oczekiwanymi efektami pod kątem priorytetowych punktów końcowych
    • brak osiągnięcia indywidualnego celu leczenia po upływie kolejnych 3–6 miesięcy: ew. intensyfikacja leczenia i wybór dodatkowego lub alternatywnego leku zgodnie z oczekiwanymi efektami pod kątem priorytetowych punktów końcowych
    • dopuszczalne wprowadzenie terapii dwulekowej metforminą i/lub innym lekiem.
  • opcja B – duże ryzyko (miażdżycowa choroba układu sercowo-naczyniowego, niewydolność serca, przewlekła choroba nerek, bardzo duże ryzyko sercowo-naczyniowe): agonista receptora GLP-1 lub inhibitor SGLT2 -  z metforminą lub w monoterapii (wybór zgodny z oczekiwanymi efektami pod kątem priorytetowych punktów końcowych).
    • jeśli brak osiągnięcia indywidualnego celu leczenia po upływie 3–6 miesięcy: ew. intensyfikacja leczenia i wybór dodatkowego lub alternatywnego leku zgodnie z efektami pod kątem priorytetowych punktów końcowych

Etapy leczenia farmakologicznego

• Etapy leczenia farmakologicznego u pacjentów, u których nie występowały wcześniej choroby układu krążenia
• Jeżeli do osiągnięcia indywidualnego celu w zakresie poziomu HbA1c nie wystarcza leczenie samą metforminą, w przypadku braku wcześniejszych chorób układu krążenia należy dodatkowo włączyć inny lek przeciwcukrzycowy.
• Jeżeli u pacjentów bez chorób układu krążenia nie wystarcza skojarzenie metforminy i drugiego leku, należy zastosować inne połączenie (wybierając lek z grupy: agonistów GLP-1, inhibitorów SGLT2, inhibitorów peptydazy dipeptydylowej 4 [DPP4], pochodnych sulfonylomocznika [PSM], pochodnych tiazolidynodionu [TZD], insulin bazowych).
• W przypadku braku osiągnięcia docelowych wartości HbA1c: podawanie insuliny długodziałającej na noc 
• Etapy leczenia farmakologicznego u pacjentów, u których występowały wcześniej choroby układu krążenia
• Początkowa próba leczenia tylko agonistą GLP-1 (udokumentowana choroba niedokrwienna serca) lub inhibitorem SGLT2 (niewydolność serca) w połączeniu z metforminą lub w monoterpaii.
• W przypadku braku osiągnięcia indywidualnego celu dotyczącego HBA1c w dalszej kolejności należy wprowadzić do leczenia inne leki (wybierając lek z grupy: agonistów GLP-1, inhibitorów SGLT2, inhibitorów DPP4, PSM, pochodnych TZD, insulin bazowych).
  • Zarówno inhibitory SGLT2, jak i agoniści receptora GLP-1, zmniejszają częstość incydentów sercowo-naczyniowych i uszkodzenia nerek, z pewnymi różnicami w zakresie korzyści i ryzyka.¹⁵
• Inhibitory DPP-4 (linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna lub wildagliptyna) można podawać pacjentom w monoterapii
  • Gdy dieta i aktywność fizyczna są niewystarczające do utrzymania prawidłowej glikemii.
  • Jeśli metformina jest nieodpowiednia z powodu nietolerancji lub jest przeciwwskazana.
  • Kluczowe znaczenie przy doborze substancji czynnej ma wpływ na priorytetowe wyniki kliniczne (punkty końcowe związane z chorobami układu krążenia lub chorobami nerek, śmiertelność całkowita) oraz działania niepożądane danej substancji.
• Korzyści z przyjmowania inhibitora SGLT2 lub agonisty recpetora GLP-1 udowodniono w przypadku:
• pacjentów z jawnymi chorobami układu krążenia lub niewydolnością serca
• w przypadku wartości HbA1c powyżej 7,0%, przy zastosowaniu opisanej powyżej terapii, choć korzyści wydają się niezależne od obniżenia poziomu HbA1c.
• Dodatkowo w przypadku pacjentów ze znacznym białkomoczem (zespół nerczycowy), warto zaznaczyć, że inhibitory SGLT2 mają działanie nefroprotekcyjne.
• Poniżej przedstawiono obecnie dostępne leki przeciwcukrzycowe wraz z opisem ich właściwości.

Leki hipoglikemizujące

Pochodne biguanidów (metformina)

• Farmakoterapia pierwszego wyboru u pacjentów bez dodatkowych czynników ryzyka.
• Postaci leku
• tabletki w dawkach 500 mg, 750 mg, 850 mg oraz 1000 mg
• Mechanizm działania
• W przypadku insulinooporności metformina wspomaga działanie insuliny, zwiększając wychwyt glukozy w mięśniach oraz ograniczając produkcję i uwalnianie glukozy z wątroby.
• Udowodnione zmniejszenie śmiertelności oraz powikłań kardiologicznych.¹⁶
• Metformina stosowana w monoterapii jedynie w rzadkich przypadkach powoduje hipoglikemię lub zwiększenie masy ciała.
• Zaobserwowano związek stosowania metforminy z mniejszą częstością występowania chorób nowotworowych, zwłaszcza raka jelita grubego, wątroby, trzustki, żołądka oraz przełyku.¹⁷
• Efekty
• zmniejszenie śmiertelności całkowitej 
• zmniejszenie występowania sercowo-naczyniowych punktów końcowych
• brak istotnego wpływu na punkty końcowe związane z mikrokrążeniem
• brak istotnego wpływu na punkty końcowe związane z nerkami
• obniżenie poziomu HbA1c
• brak wpływu na masę ciała lub jej nieznaczna redukcja.
• Metformina stanowi substancję pierwszego wyboru zarówno w przypadku pacjentów z nadwagą, jak i zachowujących prawidłową masę ciała.
• Dawkowanie 
• Z uwagi na działania niepożądane metforminy, należy stopniowo zwiększać jej dawkę.
• Zasadniczo, początkowa dawka metforminy powinna wynosić 500 mg lub 850 mg i być podawana raz dziennie, najlepiej wieczorem. Po kilku dniach należy ją zwiększyć do 2 lub 3 razy na dobę podczas posiłków lub po ich zakończeniu.
• Po upływie kolejnych 10–15 dni dawkę należy dostosować zależnie od wyników badania stężenia glukozy we krwi.
• Stopniowe zwiększanie dawki pozytywnie wpływa na tolerancję leku przez układ pokarmowy.
• W przypadku wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, należy zmniejszyć dawkę do uprzednio tolerowanej, a następnie po około 7 dniach ponownie spróbować zwiększyć dawkę.
• Maksymalna zalecana dobowa dawka metforminy to 3 g, podzielona na trzy dawki.
• Działania niepożądane
  • dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego
  • utrata apetytu, nudności, bóle brzucha, biegunka
    • unikanie dolegliwości poprzez ostrożne zwiększanie dawki
    • częste działanie niepożądane uniemożliwiające stosowanie maksymalnej dawki
  • obniżony poziom witaminy B12
    • długotrwałe przyjmowanie metforminy zwiększa ryzyko wystąpienia niedoboru witaminy B12¹⁸
    • związek jest prawdopodobnie zależny od dawki.¹⁹
  • związek z nawrotem lub rozwojem neuropatii obwodowych²⁰
  • kwasica mleczanowa
    • rzadkie, lecz potencjalnie śmiertelne powikłanie
    • zaleca się systematyczną kontrolę funkcji nerek.²¹ 
    • ryzyko związane z metforminą nie jest wyższe niż w przypadku innych leków przeciwcukrzycowych.²¹
• Środki ostrożności
• Systematyczna kontrola parametrów funkcji nerek i dostosowanie dawki w przypadku wartości GFR w zakresie 30–59 ml/min.
• Zaleca się ostrożność w przypadku pacjentów w podeszłym wieku z chorobami nerek i wątroby, z pogorszonym stanem ogólnym oraz u osób uzależnionych od alkoholu.
• W razie wykonywania badań rentgenowskich z wykorzystaniem kontrastu zawierającego jod, należy zaprzestać podawania metforminy na 2 do 3 dni przed badaniem. W przypadku niewydolności nerek występuje bowiem ryzyko akumulacji kontrastu oraz kwasicy mleczanowej.
• Nie zaleca się podawania metforminy kobietom w ciąży oraz karmiącym piersią, należy ją w tym przypadku zastąpić insuliną.
• Przeciwwskazania:
• ciężka niewydolność nerek (GFR <30 ml/min)
• niewydolność serca i oddechowa
• wszystkie sytuacje, w przypadku których występuje wyższe ryzyko kwasicy, np. zabiegi chirurgiczne
• nadwrażliwość na jedną z substancji czynnych
• niewydolność wątroby, ostre zatrucie alkoholem, alkoholizm.

Pochodne sulfonylomocznika

• Substancje czynne
• gliklazyd, glipizyd, glimepiryd, glikwidon.
  • Nie ma pewności, czy istnieje efekt klasy w obniżeniu częstości występowania powikłań mikronaczyniowych cukrzycy przy stosowaniu pochodnych sulfonylomocznika. Na podstawie przeprowadzonych kontrolowanych badań randomizowanych istnieją obecnie dowody na korzyści tylko w przypadku gliklazydu.^22-23
• Mechanizm działania
• zwiększenie wydzielania insuliny przez blokadę kanałów potasowych w komórkach beta trzustki.
• Efekty
• brak istotnego wpływu na śmiertelność całkowitą
• brak istotnego wpływu na sercowo-naczyniowe punkty końcowe
• brak istotnego wpływu na punkty końcowe związane z mikrokrążeniem, ew. niewielki spadek
• brak istotnego wpływu na punkty końcowe związane z nerkami, ew. niewielki spadek
• obniżenie poziomu HbA1c.
• Wskazania
• Skojarzenie z metforminą lub inhibitorem SGLT2 lub agonistą receptora GLP-1 na 2. lub 3. stopniu algorytmu leczenia.
• Dawkowanie
  • Gliklazyd
    • Dawkowanie: zalecana dawka początkowa: 30 mg na dobę preparatu o przedłużonym uwalnianiu (MR).
    • Dostosowanie dawki: jeżeli kontrola stężenia glukozy we krwi nie przynosi zadowalających efektów, dzienną dawkę można stopniowo zwiększać do 60, 90 lub 120 mg. Każdą zwiększoną dawkę należy utrzymywać przez co najmniej miesiąc. Wyjątek stanowią pacjenci, u których poziom glukozy we krwi nie ulega obniżeniu w ciągu pierwszych 2 tygodni. W tym przypadku dawkę można zwiększyć już po 2. tygodniu leczenia.
    • Zalecana dawka maksymalna: 120 mg na dobę.
    • Przeciwwskazania: ciężka niewydolność nerek, serca lub wątroby, leczenie mikonazolem, ciąża, karmienie piersią, nietolerancja substancji czynnych.
• Działania niepożądane
  • UWAGA: W przypadku glimepirydu, jeśli nie dąży się do obniżenia wartości HbA1c poniżej 7,5%, ryzyko hipoglikemii jest bardzo niewielkie!

Gliptyny (inhibitory peptydazy dipeptydylowej-4 [DPP-4])

• Substancje czynne
• sitagliptyna, wildagliptyna, saksagliptyna, linagliptyna
• Mechanizm działania
• Wzmocnienie efektu inkretynowego (stymulacja wydzielania insuliny w odpowiedzi na bodziec glikemiczny po spożyciu pokarmu).
• Zapobiegają hydrolizie hormonów inkretynowych przez enzym DPP-4 i zwiększają przez to stężenie w osoczu aktywnych postaci hormonów inkretynowych: glukagonopodobnego peptydu jelitowego-1 (GLP-1) oraz glukozozależnego peptydu insulinotropowego (GIP).
• Hormony inkretynowe są wytwarzane i uwalniane w jelicie cienkim, a ich stężenie wzrasta w reakcji na posiłek.
• GLP-1 obniża uwalnianie glukagonu; nie powoduje to osłabienia prawidłowego wydzielania glukagonu w reakcji na hipoglikemię.
• Nie wpływają na masę ciała i zwykle nie powodują hipoglikemii.
• Efekty
• brak istotnego wpływu na śmiertelność całkowitą
• brak istotnego wpływu na sercowo-naczyniowe punkty końcowe
• brak istotnego wpływu na punkty końcowe związane z mikrokrążeniem
• brak istotnego wpływu na punkty końcowe związane z nerkami
• obniżenie poziomu HbA1c
• brak wpływu na masę ciała.
• Wskazanie
• Stosowanie tej grupy leków należy rozważyć na drugim lub trzecim etapie leczenia, szczególnie w przypadku IV i V stadium niewydolności nerek (eGFR poniżej 30 lub poniżej 15 ml/min) oraz w przypadku odrzucenia przez pacjenta możliwości insulinoterapii.
• Dawkowanie
  • sitagliptyna
    • dawka dobowa: 100 mg 
    • przeciwwskazania: karmienie piersią, ciąża, nietolerancja substancji czynnej
  • wildagliptyna
    • zalecana dawka dobowa: 100 mg, podzielona na dwie dawki po 50 mg podawane rano i wieczorem
    • przeciwwskazania: karmienie piersią, ciąża, nietolerancja substancji czynnej.
• Działania niepożądane
  • Istotne działania nieporządane występują rzadko.
  • Podejrzenie zwiększonego występowania nowotworów trzustki i zapalenia trzustki22 oraz przewlekłych, zapalnych chorób jelit.
  • Choroby układu krążenia.
    • Sitagliptyna wydaje się nie mieć wpływu na zdarzenia sercowo-naczyniowe.²⁴
    • W badaniach nad pacjentami przyjmującymi saksagliptynę odnotowano wzrost liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca.²⁵
• Do potencjalnych działań niepożądanych należą utrzymujące się przez dłuższy czas silne bóle stawów.²⁶
• Śmiertelność
• dotychczas brak dowodów na redukcję śmiertelności przy monoterapii w porównaniu z placebo lub brakiem leczenia.²⁷

Inhibitory SGLT-2 (flozyny)

• Substancje czynne
• dapagliflozyna, empagliflozyna, kanagliflozyna
• Zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe, w tym ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (empagliflozyna).²⁸
• Zmniejszenie ryzyka jest niezależne od poziomu HbA1c i ciśnienia tętniczego.
• Mechanizm działania
• SGLT-2 to skrót od nazwy „kotransporter sodowo-glukozowy 2”. Jest on zależnym od sodu transporterem glukozy w proksymalnych kanalikach nerkowych.
• Przez inhibicję tego białka wstrzymana zostaje reabsorpcja glukozy, która w związku z tym wydalana jest wraz z moczem.
• Warunkiem skuteczności działania tych leków jest prawie prawidłowa funkcja nerek.
• Inhibitory SGLT-2 powodują obniżenie wartości HbA1c o prawie 0,5%.²⁹
• Efekty
  • Empagliflozyna powoduje obniżenie śmiertelności całkowitej, w przypadku innych flozyn nie wykazano istotnego wpływu.
    • Wskaźnik NNT dotyczący śmiertelności przy 5-letnim leczeniu empagliflozyną  u osób z chorobami serca wynosi 40, u pacjentów z trzema czynnikami ryzyka 67, a poniżej trzech czynników ryzyka 200.¹⁵
• Redukcja sercowo-naczyniowych punktów końcowych.²⁸
• Niejasny wpływ na punkty końcowe związane z mikrokrążeniem.
• Redukcja punktów końcowych związanych z nerkami.
• Obniżenie poziomu HbA1c.
• Redukcja masy ciała.
• Wskazania
• W przypadku pacjentów z klinicznie istotnymi sercowo-naczyniowymi chorobami współistniejącymi, leczeniem pierwszego wyboru jest inhibitor SGLT2 lub analog GLP-1 w skojarzeniu z metforminą lub bez niej.
• Zmniejszają ryzyko postępu przewlekłej choroby nerek.
• Korzyści w przypadku niewydolności serca.
• Dawkowanie
• raz na dobę, najlepiej przed pierwszym posiłkiem w ciągu dnia
• np. empagliflozyna 10 mg 1 x na dobę.
• Środki ostrożności
  • Nie stosować w przypadku ciężkiej niewydolności nerek (kontrola parametrów nerkowych).
  • Inhibitory SGLT-2 należy ostrożnie stosować u pacjentów w podeszłym wieku z uwagi na ryzyko odwodnienia oraz kwasicy ketonowej.
  • Inhibitory SGLT-2 mogą przyczynić się do cukrzycowej kwasicy ketonowej.
    • W przypadku poważnych chorób lub zabiegów chirurgicznych zalecane jest wstrzymanie przyjmowania.
• Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu diuretyków, ponieważ inhibitory SGLT-2 potęgują ich działanie i mogą zwiększać ryzyko odwodnienia oraz niedociśnienia.³⁰
• Z przyjmowaniem inhibitorów SGLT-2 łączono także przypadki zgorzeli Fourniera.
• Inhibitory SGLT-2 obniżają wartość HbA1c o około 0,5% i ich stosowanie jest również związane z utratą masy ciała oraz obniżeniem ciśnienia tętniczego.²⁹
• Z uwagi na utratę masy ciała należy zachować ostrożność, stosując je u osób z zespołem kruchości.
• Działania niepożądane
  • wyższe ryzyko infekcji dróg moczowych oraz infekcji grzybiczych okolic narządów płciowych (z powodu glukozurii) 
  • niedociśnienie i odwodnienie
  • utrata masy ciała (niepożądana u pacjentów z zespołem kruchości)
  • zgorzel Fourniera jako poważne, lecz występujące bardzo rzadko działanie niepożądane
  • w przypadku osób przyjmujących inhibitory SGLT-2, w porównaniu z osobami przyjmującymi analogi GLP-1, przeprowadzone kompleksowe badanie rejestrowe wykazało wyższe ryzyko³¹: 
    • amputacji
    • ciężkiej kwasicy ketonowej
• Dapagliflozyna
  • Dodatkowe korzyści u pacjentów z niewydolnością serca (NYHA II–IV), również w przypadku pacjentów, którzy nie chorują na cukrzycę.
  • Preparat dopuszczony jest do leczenia przewlekłej niewydolności nerek (także w przypadku pacjentów, którzy nie chorują na cukrzycę). 
• Kanagliflozyna
• W badaniu CREDENCE³² złożony punkt końcowy obejmujący dializę, podwojenie stężenia kreatyniny oraz zgon z powodu chorób nerek i sercowo-naczyniowych, uległ obniżeniu o 4,4%. Dodatkowo 1% mniej pacjentów wymagało dializ i przeszczepów. Śmiertelność sercowo-naczyniowa spadła o 1,4%.
• Z drugiej strony, w grupie pacjentów przyjmujących kanagliflozynę, ryzyko kwasicy ketonowej wzrosło o 0,45%, a całkowita śmiertelność nie uległa obniżeniu, inaczej niż w przypadku empagliflozyny w badaniu EMPA-REG-OUTCOME.
• Wpływ inhibitorów SGLT-2 na funkcję nerek
• Metaanaliza badań EMPA-REG-OUTCOME, DECLARE-TIMI i CREDENCE wykazała niewielkie zmniejszenie ryzyka dializ, przeszczepu nerki lub zgonu z powodu choroby nerek przy leczeniu inhibitorami SGLT-2.³³

Inkretynomimetyki (analogi GLP-1; agoniści receptora GLP-1)

• Substancje czynne
• eksenatyd, liraglutyd, dulaglutyd, semaglutyd i liksysenatyd
  • Są znacznie droższe od pochodnych sulfonylomocznika oraz insuliny.
• Mechanizm działania
• Są to syntetyczne analogi naturalnego hormonu inkretynowego, glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1), który stymuluje wydzielanie insuliny pod wpływem glukozy i hamuje wydzielanie glukagonu.
• Wpływają na ośrodkowy układ nerwowy, zmniejszając w ten sposób łaknienie i zwiększając uczucie sytości, co powoduje utratę masy ciała.
• opóźniają opróżnienie zawartości żołądka oraz ograniczają wydzielanie kwasu żołądkowego.
• Hipoglikemia występuje rzadko.
• W porównaniu z innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi oraz placebo powodują nieznaczne obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego (o 2 mmHg).³⁴
• Efekty
  • nieco słabsze działanie niż w przypadku empagliflozyny
• związek liraglutydu z redukcją śmiertelności całkowitej 
• związek liraglutydu z redukcją sercowo-naczyniowych punktów końcowych
• niejasny wpływ na punkty końcowe związane z mikrokrążeniem
• redukcja punktów końcowych związanych z nerkami
• obniżenie poziomu HbA1c
• spadek masy ciała.
• Wskazania
• W przypadku klinicznie istotnych współistniejących schorzeń sercowo-naczyniowych, leczeniem pierwszego wyboru jest stosowanie inhibitorów SGLT-2 lub analogów GLP-1 w skojarzeniu z metforminą lub bez niej.
• Działania niepożądane
• Potencjalne działania niepożądane: nudności, wymioty oraz biegunka.
• Chociaż w metaanalizie z 2014 roku opisano kilka przypadków ostrego zapalenia trzustki, nie stwierdzono jednak podwyższonego ryzyka.³⁵
• Utrata masy ciała (niepożądana u pacjentów z zespołem kruchości).
• W przypadku większości substancji czynnych lek podawany jest w postaci iniekcji podskórnych.
• Przeciwwskazania 
  • poważne upośledzenie funkcji wątroby w przypadku liraglutydu 
    • brak potrzeby dostosowania dawki eksenatydu w przypadku niewydolności wątroby 
  • schyłkowa niewydolność nerek (GFR poniżej 15 ml/min; brak doświadczeń terapeutycznych) 
    • przy ciężkiej niewydolności nerek (GFR <30 ml/min), w przypadku stosowania liraglutydu, semaglutydu i dulaglutydu brak konieczności dostosowania dawki
    • przy ciężkiej niewydolności nerek nie zaleca się stosowania eksenatydu ani liksysenatydu
• karmienie piersią i ciąża
• neuropatia żołądkowo-jelitowa
• przebyte i nie wyjaśnione ostre zapalenie trzustki.
• Dawkowanie
  • leki podaje się 1 raz na dobę (liraglutyd i liksysenatyd), 2 razy na dobę (eksenatyd) lub 1 raz w tygodniu (dulaglutyd, semaglutyd i eksenatyd o przedłużonym uwalnianiu) podskórnie
  • liraglutyd
    • dawka początkowa: 0,6 mg 1 x na dobę podskórnie
    • dawka podtrzymująca: 1,2/1,8 mg raz na dobę podskórnie
• długodziałające analogi GLP-1 powodują większe obniżenie poziomu HbA1c niż te działające przez krótszy czas.³⁶
• W badaniu LEADER wykazano korzyści ze stosowania liraglutydu.
• Jako lek dodany do innych leków przeciwcukrzycowych u pacjentów z cukrzycą typu 2 z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, zmniejsza śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych i śmiertelność całkowitą (bezwzględne zmniejszenie ryzyka odpowiednio o 1,3% i 1,4%), choć w mniejszym stopniu niż empagliflozyna w badaniu EMPA-REG-Outcome.^32,37
• Dokonując wyboru terapii, należy mieć na uwadze względy bezpieczeństwa związane z ryzykiem zapalenia trzustki^35,38 i kancerogenności.
• W badaniu EXCEL³⁹ nie wykazano przewagi eksenatydu nad placebo. Dlatego w razie podjęcia decyzji o stosowaniu inkretynomimetyków, preferowany jest liraglutyd.
• U pacjentów leczonych iniekcjami istnieje możliwość intensyfikacji terapii przez zastosowanie preparatów złożonych o stałej proporcji insuliny bazowej z analogiem GLP-1; preparat taki może być też pierwszą terapią iniekcyjną.
• Inne wyniki badań
  • W jednym z przeprowadzonych badań, przy cotygodniowym podawaniu substancji o przedłużonym działaniu (retard), uzyskano redukcję HbA1c porównywalną z insulinoterapią.⁴⁰
  • Podczas badania porównano ze sobą liraglutyd i insulinę glargine jako dodatek do doustnych leków przeciwcukrzycowych (metformina lub PSM).
    • Po 24 tygodniach oba preparaty spowodowały znaczny spadek poziomu HbA1c, a niemal połowa pacjentów osiągnęła wartość docelową równą 7%.
    • Liraglutyd spowodował spadek wartości HbA1c o 1,79% oraz redukcję masy ciała o 3 kg.
    • W przypadku insuliny glargine hipoglikemia występowała 4 razy częściej. Liraglutyd powodował jednak nieliczne, poważniejsze przypadki i więcej działań niepożądanych (zwłaszcza dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego).⁴¹
  • W kolejnym randomizowanym badaniu z grupą kontrolną stwierdzono, że stosowanie liraglutydu stosowanego jako uzupełnienie wielokrotnych wstrzyknięć insuliny w cukrzycy typu 2, wpłynęło na poprawę kontroli cukrzycy, zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę i znaczną utratę masy ciała, nie powodując hipoglikemii.⁴²
    • To badanie jednak nie wykazało klinicznych korzyści leczenia.

Inne leki przeciwcukrzycowe

Inhibitory alfa-glukozydazy (akarboza)

• Mechanizm działania
• Akarboza opóźnia rozkład, a tym samym wchłanianie węglowodanów z przewodu pokarmowego. Powoduje to ograniczenie poposiłkowego wzrostu poziomu glukozy we krwi.
• Sposób podawania
• Aby lek mógł odpowiednio działać, należy go przyjmować wraz z posiłkami.
• Początkowa dawka wynosi 25–50 mg na dobę. Następnie zwiększa się ją stopniowo o 25–50 mg na tydzień. Typowa dawka podtrzymująca wynosi 100 mg 3 x na dobę; maksymalnie 200 mg 3 x na dobę.
• Działania niepożądane
• Preparat może wywołać dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, a zwłaszcza wzdęcia. Działania niepożądane są zależne od dawki i odwracalne.
• Środki ostrożności
• Preparatu nie wolno stosować w przypadku chorób jelit.
• Pacjentom przyjmującym akarbozę, w przypadku hipoglikemii należy podać doustnie glukozę, co spowoduje szybki wzrost poziomu glukozy we krwi.
• Udowodnione korzyści⁴³
• Nie udało się ustalić, czy inhibitory alfa-glukozydazy mają wpływ na śmiertelność lub chorobowość.
• Korzystnie wpływają na kontrolę glikemii i poziom insuliny, bez wpływu na lipidogram i na masę ciała.⁴⁴

Glitazony (tiazolidynodiony)

• W Polsce dostępny jest pioglitazon.
• Lek przeciwcukrzycowy bez udowodnionego korzystnego wpływu na kliniczne punkty końcowe, natomiast z ciężkimi działaniami niepożądanymi, takimi jak podwyższone ryzyko złamań kości długich i rak pęcherza moczowego.^45-46
• Powodują także retencje płynów (obrzęki) i przyrost masy ciała.
• Z uwagi na niekorzystny profil korzyści i ryzyka, dystrybucja rozyglitazonu została wstrzymana.⁴⁷
• Powoduje znaczny wzrost ryzyka zawału mięśnia sercowego.
• Mechanizm działania
• Glitazony zwiększają wrażliwość wątroby, tkanki tłuszczowej oraz komórek mięśni na insulinę, przez co określa się je też jako „środki uwrażliwiające na insulinę” (agoniści PPARy).
• Przeciwwskazania
• niewydolność serca⁴⁸
• choroba wątroby, GGTP powyżej 2,5-krotność górnej granicy normy
• rak pęcherza moczowego
• ciąża i karmienie piersią.

Agoniści receptorów GIP/GLP-1

• Nowa grypa leków aktywujących receptory glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1) i glukozozależnego peptydu insulinotropowego (GIP).
• Zwiększa wydzielanie insuliny w zależności od nasilenia glikemii oraz hamuje łaknienie (leczenie cukrzycy i otyłości).
• Może wywołać zaburzenia gastryczne (nudności, wymioty).
• Przeciwskazany w przypadku neuropatii żołądkowo-jelitowej oraz po przebytym ostrym zapaleniu trzustki.¹⁰

 

Insulinoterapia

Ogólne

• Po wyczerpaniu możliwości algorytmu leczenia cukrzycy (w tym wykorzystaniu działania przeciwglikemicznego agonistów receptora GLP-1) i braku osiągnięcia celów leczenia:
  • wskazanie insulinoterapii przy uwzględnieniu indywidualnych celów leczenia i kontynuacji niefarmakologicznej terapii podstawowej.
    • krok 1: podawanie insuliny bazowej (długodziałającego analogu lub NPH) na noc
    • krok 2: zwiększanie dawki poprzez dołączenie do insuliny bazowej insuliny krótkodziałającej (doposiłkowej); ew. stosowanie mieszanek insulinowych
    • krok 3: intensywna insulinoterapia
• Uwagi dotyczące insulinoterapii
  • Insulina powinna być zawsze podawana w jak najniższej dawce.
  • Dawka początkowa insuliny bazowej to 0,1 - 0,2 j/kg masy ciała lub 10j.; stopniowe zwiekszanie dawki (o 2 - 4 j.) po weryfikacje poziomu glikemii przeprowadzonej w ciągu 4-5 dni.
  • W miarę możliwości należy stosować jak najprostsze schematy podawania insuliny.
  • Powinno się unikać stosowania insuliny w ciągu dnia tak długo, jak to możliwe. Zamiast tego zdecydowanie lepiej jest wybrać podawany na noc analog długodziałający (lub insulinę NPH).
    • Jeśli nie ma pewności, że pacjent potrafi prawidłowo ustalić dawkę insuliny bazowej przed wstrzyknięciem, należy rozważyć, czy zamiast intensyfikacji insulinoterapii, nie lepiej będzie zaangażować do pomocy opiekuna lub jedną z osób bliskich.
• W ramach dalszej intensyfikacji insulinoterapii po wieczornej dawce insuliny bazowej, należy do insuliny bazowej dołączyć doposiłkową insulinę (lub analog insuliny) krótkodziałającą.
• Intensywną insulinoterapię należy stosować z umiarem, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku.
• Nie udało się wykazać korzyści w zakresie istotnych dla pacjenta długoterminowych punktów końcowych. 
• Insulinoterapia może jednocześnie powodować hipoglikemię i wzrost masy ciała oraz stanowić dla pacjenta dodatkowe obciążenie (zastrzyki, konieczność dostosowania rytmu dnia).
• Stała insulinoterapia jest zatem wskazana dopiero po wyczerpaniu innych możliwości leczenia o lepiej udowodnionych korzyściach.
• Szczególnie w przypadku złożonej insulinoterapii, która wpływa na codzienne życie pacjentów i wiąże się z ryzykiem, należy regularnie sprawdzać, czy możliwe jest zmniejszenie intensywności leczenia.
• Wskazania
• brak osiągnięcia indywidualnych celów leczenia pomimo zastosowania niefarmakologicznych i farmakologicznych metod leczenia
• zaburzenia metaboliczne, np. przy wstępnym rozpoznaniu (brak jednoznacznej diagnozy, brak możliwości wykluczenia cukrzycy typu 1)
• przyjmowanie leków o działaniu diabetogennym (np. glikokortykosteroidów), poważne infekcje, urazy lub poważniejsze operacje (ew. tylko tymczasowo)
• znacznie zaburzona czynność nerek (zależnie od indywidualnego celu leczenia)
• nietolerancja leków doustnych
• uwaga: w przypadku pacjentów ze źle kontrolowanym stężeniem glukozy we krwi leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, intensywniejsza edukacja w zakresie zmiany stylu życia przez okres roku może przynieść co najmniej tak dobry efekt, jak rozpoczęcie insulinoterapii.
• Cele leczenia
• zapobieganie objawowej hiperglikemii lub hipoglikemii.
• Częste działania niepożądane
  • Hipoglikemia.
    • Intensywna insulinoterapia niesie ze sobą podwyższone ryzyko hipoglikemii.
  • Zwiększenie masy ciała.
    • Największy przyrost masy ciała obserwuje się u pacjentów, u których na początku leczenia występuje najwyższy poziom HbA1c i u których poziom glukozy we krwi spada w największym stopniu. Można spodziewać się wzrostu masy ciała o 2–2,5 kg na każdy punkt procentowy spadku poziomu HbA1c.
• Krytyczne podejście do insuliny i diety
• W przypadku cukrzycy typu 2 nie występuje zasadniczo niedobór insuliny, lecz hiperglikemia i/lub upośledzenie jej działania („insulinooporność”).
• Zmiana nawyków żywieniowych pozwala, zwłaszcza na początkowym etapie choroby, unormować wszystkie parametry metaboliczne.
• Rozwój insulinooporności można postrzegać jako reakcję na trwale podwyższony poziom insuliny, który z powodu nadmiaru szybko przyswajalnych węglowodanów w diecie występuje wraz z podwyższonym poziomem glukozy we krwi.
• Zamiast podawać egzogenną insulinę, lepiej jest wówczas ograniczyć ilość węglowodanów w diecie.
• Należy również mieć na uwadze fizjologiczny wpływ insuliny na metabolizm tłuszczów: insulina wspomaga odkładanie tłuszczu i skutecznie wstrzymuje proces lipolizy. W przypadku wysokiego poziomu insuliny powoduje to przyrost masy ciała. Przy spowodowanym czynnikami endo- lub egzogennymi wysokim poziomie insuliny praktycznie niemożliwe jest, co istotne z punktu widzenia chorób współistniejących (zwłaszcza układu krążenia), ograniczenie masy ciała, w szczególności w cukrzycy typu 2.

Rodzaje insuliny

• Podział insuliny ludzkiej
  • insulina NPH (insulina „bazowa”)
    • efekt opóźnienia wskutek połączenia insuliny z białkiem zasadowym, protaminą (neutralna protamina Hagedorna – NPH)
    • Działanie zaczyna się po upływie mniej więcej jednej godziny i utrzymuje się przez 12 godzin, choć w przypadku różnych pacjentów mogą tu występować znaczne różnice.
  • zwykła („stara” insulina)
    • insulina szybkodziałająca
• Dostępne są również analogi insuliny ludzkiej, której rodzaje różnią się pod względem farmakokinetyki.
• Analogi insuliny szybkodziałające, krótkie działanie:
• insulina lispro
• insulina aspart
• insulina glulizynowa.
• Analogi insuliny długodziałające:
• insulina detemir
• insulina glargine
• insulina degludec.
• Dotychczas nie udowodniono korzyści ze stosowania analogów długodziałających pod względem częstotliwości występowania hipoglikemii.⁴⁹
• Na rynku dostępne są także mieszanki insulin.
• Insulina bardzo szybko działająca
• Jest obecnie w fazie rozwoju i badań.
• Dodatkowe korzyści ze stosowania analogu insuliny o krótkim i długim działaniu w przypadku cukrzycy typu 2 są kwestią sporną.
• W badaniu porównawczym insuliny detemir i glargine stosowanych jako dodatek do metforminy, oba rodzaje insulin powodowały dobrą kontrolę glikemii, insulina glargine bardziej obniżała wartość HbA1c, natomiast stosowanie insuliny detemir wiązało się z mniejszym przyrostem masy ciała i mniejszą liczbą hipoglikemii.⁵⁰

Schematy insulinoterapii

• Insulina bazowa (długodziałający analog insuliny lub NPH) przed snem przy jednoczesnym przyjmowaniu metforminy. Przed rozpoczęciem insulinoterapii należy jednak zaprzestać stosowania PSM.
  • odpowiedni schemat na początkowym etapie insulinoterapii:
    • dobra tolerancja
    • łatwość stosowania
    • niewielkie ryzyko hipoglikemii
    • łatwe monitorowanie
    • przyjmowanie niezależnie od posiłków
• KIT: konwencjonalna insulinoterapia z 1-2 wstrzyknięciami mieszanki insulinowej rano i/lub wieczorem (ew. przy jednoczesnym przyjmowaniu doustnych leków przeciwcukrzycowych).
• SIT (supplemental insulin-therapy): uzupełniająca insulinoterapia ze wstrzyknięciami insuliny krótkodziałającej przed posiłkami bez dodatkowej insuliny podstawowej (ew. przy jednoczesnym przyjmowaniu doustnych leków przeciwcukrzycowych).
• IKT (intensywna insulinoterapia, tzw. basal-bolus): zintensyfikowana, tradycyjna insulinoterapia ze wstrzyknięciami krótkodziałającej insuliny przed posiłkami oraz wstrzyknięciami insuliny bazowej od 1 do 2 razy na dobę (ew. przy jednoczesnym przyjmowaniu doustnych leków przeciwcukrzycowych).
  • Ewentualne wskazania:
    • praca zmianowa
    • bardzo nieregularne posiłki, a zwłaszcza ich opuszczanie
    • bardzo zmienne obciążenie fizyczne.
• BOT (basal supported oral thrapy): insulina bazowa z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi i/lub z agonistami receptora GLP-1.
• CSII (continuous subcutaneous insulin infusion): w niektórych przypadkach sprawdzi się często stosowana w cukrzycy typu 1 pompa insulinowa (ciągły podskórny wlew insuliny).

Dostosowanie dawek insuliny w przypadku różnych schematów insulinoterapii

• Wieczorną dawkę insuliny długodziałającej dostosowuje się w zależności od porannego poziomu glukozy na czczo.
• Poranną dawkę mieszanki insulinowej dostosowuje się w zależności od stężenia glukozy przed obiadem.
• Insulinę szybkodziałającą, przyjmowaną przed posiłkiem, dostosowuje się w zależności od składu posiłku.
• Co do zasady, dawka insuliny zależy od pacjenta i różni się w zależności od masy ciała, stopnia insulinooporności, chorób współistniejących oraz docelowego poziomu HbA1c.

Praktyczne wskazówki dotyczące wdrożenia leczenia długodziałającym analogiem insuliny/insuliną NPH na noc w połączeniu z metforminą

• Wspólnie z pacjentem należy ustalić docelową wartość stężenia glukozy na czczo.
• Nie należy dążyć do osiągnięcia poziomu HbA1c poniżej 7,5% – zamiast tego lepiej jest starać się uzyskać średnie stężenie glukozy we krwi 169 mg/dl (9,3 mmol/l).
• Z reguły mniej ambitne cele są wystarczające i wiążą się ze znacznie mniejszym ryzykiem hipoglikemii.
• Należy rozpocząć od dawki 0,1–0,2 j/kg m.c. /dobę lub 10 j.m./dobę insuliny NPH (ludzka insulina o opóźnionym działaniu) lub długodziałającego analogu insuliny, którą podaje się przed snem.
• W przypadku pacjentów ze znaczną nadwagą i stężeniu glukozy na czczo powyżej 215 mg/dl (12 mmol/l) konieczna może być ew. większa dawka.
• Pacjenci powinni codziennie rano mierzyć stężenie glukozy na czczo.
• Jeżeli poziom glukozy na czczo jest w dużej mierze zgodny z celem leczenia, wieczorną dawkę można utrzymać bez zmian.
• Jeżeli poziom glukozy na czczo przekracza przez 3 dni z rzędu:
• wartość 180 mg/dl (10 mmol/l): zwiększyć wieczorną dawkę o 4 j.m.
• wartość docelową, jednak jest niższy niż 180 mg/dl (10 mmol/l): zwiększyć wieczorną dawkę o 2 j.m.
• Jeżeli poziom jest niższy niż 70 mg/dl (4 mmol/l) lub występuje nocna hipoglikemia: zmniejszyć wieczorną dawkę o 4 j.m.
• Jeżeli wieczorna dawka przekracza 60 j.m., należy rozważyć zastosowanie schematu wielokrotnych wstrzyknięć insuliny (przede wszystkim schematy KIT, SIT lub IKT: patrz rozdział Schematy insulinoterapii).
• W przypadku braku osiągnięcia docelowej wartości HbA1c należy rozważyć rozszerzenie zakresu insulinoterapii.
• Metforminę warto stosować także przy rozszerzonej insulinoterapii.

Leczenie chorób współistniejących

• W ramach profilaktyki pierwotnej, głównym czynnikiem wpływającym na podejmowaną decyzję powinno być ogólne, bezwzględne ryzyko chorób sercowo-naczyniowych.
• Ryzyko chorób sercowo-naczyniowych (należy obliczyć je u pacjentów chorujących na cukrzycę) jest zawsze wysokie lub bardzo wysokie.

Leczenie nadciśnienia tętniczego

• Należy dążyć do tego, by utrzymać skurczowe ciśnienie tętnicze na poziomie ≤130 mmHg, a cisnienie rozkurczowe  ≤80 mmHg.¹⁰
• U osób po 65. rż.  docelowe wartości cisnienia tętniczego wynoszą <140/80 mmHg.¹⁰
• Nadmierne obniżanie ciśnienia tętniczego nie przynosi dodatkowych korzyści w postaci zmniejszenia śmiertelności.^51-54
• Zasadniczo obowiązują te same zasady diagnostyki i leczenia, które opisano w artykule poświęconym nadciśnieniu tętniczemu.
• Aby zmniejszyć ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu u pacjentów chorujących na cukrzycę typu 2 i nadciśnienie, ciśnienie tętnicze można obniżyć stosując leczenie z wykorzystaniem inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny II (sartanów).⁵⁵
• W wielu przypadkach terapię należy rozpoczynać od stosowania skojarzenia dwóch leków: inhibitora ACE lub sartanu z antagonistą wapnia albo diuretykiem (tiazydowym lub tiazydopodobnym).
• Należy preferować leki hipotensyjne o długim (24-godz.) działaniu, podawane raz dziennie.
• Patrz tabela: Proponowana strategia leczenia pacjentów chorujących na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze.
• Nie należy łączyć inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II (sartanów).

Leczenie zaburzeń lipidowych

• Patrz też artykuł Hiperlipidemia.
• Wskazania do farmakoterapii są uzależnione od indywidualnie oszacowanego ryzyka sercowo-naczyniowego.
• Pierwszorzędowym celem leczenia jest frakcja LDL-C (i nie-HDL-C wg wytycznych leczenia zaburzeń lipidowych).⁵⁶
• Intensywność leczenia, głównie z zastosowaniem statyn, zależy od tego, czy zostały osiągnięte docelowe wartości LDL-C (nie-HDL-C)
• Docelowe wartości LDL-C/nie-HDL-C wynoszą dla pacjentów z ryzykiem sercowo-naczyniowym:
  • ekstremalnym: <40 mg/dl (<1,0 mmol/l)/<70 mg/dl (<1,8 mmol/l)
  • bardzo wysokim: <55 mg/dl (<1,4 mmol/l) i redukcja o co najmniej 50% w stosunku do wartości wyjściowej/<85 mg/dl (<2,2 mmol/l)
  • wysokim: <70 mg/dl (<1,8 mmol/l) i redukcja o co najmniej 50% w stosunku do wartości wyjściowej/<100 mg/dl (<2,6 mmol/l)
  • umiarkowanym: <100 mg/dl (<2,6 mmol/l)/<130 mg/dl (3,4 mmol/l).
• Skuteczność leczenia
  • Leczenie statynami pozwala obniżyć ryzyko chorób sercowo-naczyniowych.⁵⁷
  • Stosowanie atorwastatyny pozwoliło obniżyć częstość występowania ostrych zdarzeń wieńcowych (NNT 53) oraz udarów (NNT 77).⁵⁸
  • U pacjentów z (bardzo) wysokim ryzykiem sercowo- -naczyniowym rekomendowane są statyn w najwyższych, tolerowanych dawkach.
  • Jeśli cele terapii nie są osiągnięte, zaleca się dodanie ezetymibu i w razie potrzeby iPCSK9, a w niekórych przypadkach kwas bempediowy.¹⁰

Kwas acetylosalicylowy (acetylsalicylic acid – ASA)

• Temat leczenia kwasem acetylosalicylowym jest kontrowersyjny.^59-60
• Wg wytycznych PTD 2024, ASA powinien być stosowany w cukrzycy u pacjentów:
  • z przewlekłym zespołem wieńcowym
  • >40. roku życia, obciążonych zwiększonym ryzykiem wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych (>5% ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca w ciągu 10 lat)
  • przy braku przeciwwskazań.
• Zalecana dawka: 75-100 mg na dobę.
• U pacjentów z retinopatią leczenie ASA w celu kardioprotekcji nie jest przeciwwskazane.
• Brak jest dowodów na skuteczność ASA w prewencji pierwotnej u pacjentów z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Profilaktyka

Profilaktyka pierwotna

• Zapadalność na cukrzycę typu 2 można znacznie zmniejszyć, zapobiegając nadwadze i otyłości.
• Interwencja dietetyczna i aktywność fizyczna
• Regularna aktywność fizyczna wydaje się przynosić największe korzyści osobom z największym ryzykiem wystąpienia cukrzycy typu 2.⁶¹
• Modyfikacja stylu życia prowadziła do trwałych zmian w nawykach życiowych i zmniejszenia zapadalności na cukrzycę u osób ze zwiększonym ryzykiem cukrzycy typu 2. Zmiany te utrzymały się po zakończeniu aktywnej interwencji.⁶²
• W jednym z przeprowadzonych badań, połączenie badań przesiewowych i wieloczynnikowej interwencji nie pozwoliło obniżyć w okresie 10 lat śmiertelności całkowitej ani śmiertelności spowodowanej chorobami sercowo-naczyniowymi lub cukrzycą.⁶³
• Chirurgia bariatryczna przy ciężkiej otyłości
• U pacjentów poddanych operacji ryzyko cukrzycy po upływie 15 lat było o 80% niższe niż w grupie, w której otyłość leczono metodami zachowawczymi.⁶⁴
• Dieta śródziemnomorska
  • Stosowanie diety śródziemnomorskiej wydaje się w dużym stopniu zapobiegać rozwojowi cukrzycy.^65-66
    • Przy dobrym lub bardzo dobrym przestrzeganiu diety, współczynnik zapadalności wynosi 0,41 lub 0,17 w stosunku do osób źle przestrzegających diety.
• W diecie śródziemnomorskiej do przygotowywania potraw wykorzystuje się dużo oliwy z oliwek. Jest ona także bogata w owoce, warzywa, orzechy, owoce strączkowe, pieczywo i ryby. Zawiera za to niewielkie ilości mięsa i nabiału.
• Profilaktyczne działanie leków
• W populacji ogólnej nie zaleca się farmakologicznej profilaktyki cukrzycy. Lepsze efekty zapewnia stosowanie odpowiedniej diety oraz aktywność fizyczna.⁶⁷
• U osób w stanie przecukrzycowym, zwłaszcza przy współistniejacych IFG i IGT, i/lub z BMI≥35 mg/m² i/lub u osób <60. roku życia, a także u kobiet po przebytej cukrzycy ciążowej, równolegle z modyfikacją diety należy zastosować metforminę.

Profilaktyka wtórna

• Odpowiednie leczenie cukrzycy oraz innych czynników ryzyka może pomóc zapobiec powikłaniom. Ich znaczenie wzrasta wraz z dekompensacją metabolizmu glukozy. Przy wartości HbA1c około 7% można spodziewać się niewielkich korzyści z interwencji antyhiperglikemicznej.
• Aktywność fizyczna
• Zgodnie z wynikami badania LOOK-AHEAD⁹ aktywność fizyczna prawdopodobnie nie jest w stanie zapobiegać wystąpieniu punktów końcowych cukrzycy. Może jednak umożliwić ograniczenie liczby przyjmowanych leków.
• Szkolenia grupowe z zakresu samodzielnego zarządzania cukrzycą
• Dzięki temu można uzyskać umiarkowaną poprawę wyników klinicznych oraz utrzymanie zdrowego stylu życia.⁶⁸

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Z biegiem czasu, mimo stosowania leczenia behawioralnego i doustnych leków przeciwcukrzycowych, choroba jednak postępuje, przez co wielu pacjentów zaczyna przyjmować kolejne doustne leki przeciwcukrzycowe, a później także insulinę.
• Progresja choroby może być spowodowana pogorszoną funkcją komórek beta trzustki, przyrostem masy ciała, brakiem przestrzegania zaleceń terapeutycznych lub narastającą insulinoopornością.
• Po 9 latach ponad 75% pacjentów potrzebuje więcej niż jednego leku.⁶⁹
• Hiperglikemia zwiększa insulinooporność i zmniejsza endogenną produkcję insuliny. Zatem wdrożenie odpowiedniego leczenia prawdopodobnie pozwala zapobiegać postępom choroby.

Ostre powikłania

Hipoglikemia

• Przyczyną hipoglikemii jest zazwyczaj nieodpowiedni stosunek pomiędzy dawką leków przeciwcukrzycowych, dietą i aktywnością fizyczną.
• Najczęściej występuje w przypadku insulinoterapii. Hipoglikemia może występować także przy stosowaniu PSM oraz w wyniku interakcji z innymi lekami, zwłaszcza NLPZ, a także z alkoholem.
• U pacjentów w podeszłym wieku epizod hipoglikemii może przypominać udar mózgu.
• Do początkowych objawów należy niepokój, wzmożona potliwość, przyspieszone tętno, kołatanie serca, wahania nastroju i wzmożone pragnienie.
• U pacjentów stosujących intensywne leczenie przeciwcukrzycowe, objawy zwykle uwidaczniają się, gdy stężenie glukozy we krwi spada poniżej 35–55 mg/dl (2‒3 mmol/l). W przypadku źle kontrolowanej cukrzycy, objawy mogą pojawić się przy wyższym poziomie glukozy we krwi.
• W przypadku spadku poziomu glukozy we krwi poniżej 35 mg/dl (2 mmol/l) występują objawy mózgowe, takie jak zaburzenia świadomości, utrata przytomności, drgawki oraz paraliż.
• Zwykle pacjent zauważa objawy i koryguje poziom glukozy we krwi poprzez spożywanie łatwo przyswajalnych węglowodanów. Są to np. cukier, miód, sok, mleko lub dostępna w aptece dekstroza w żelu.
  • W przypadku ciężkiej hipoglikemii pacjenci są zasadniczo zdani na pomoc ze strony innych osób.
    • Np. glukagon podskórnie lub glukoza 20% dożylnie.

Hiperglikemiczna, hiperosmolalna śpiączka cukrzycowa

• Występuje rzadko i dotyczy głównie pacjentów z cukrzycą typu 2 powyżej 70. roku życia.
• Często rozwija się powoli, a do jej objawów należą narastające zmęczenie, zaburzenia świadomości oraz kliniczne objawy odwodnienia wskutek diurezy osmotycznej.
• Przyczyny wyzwalające to często infekcja lub inna choroba współistniejąca, np. zawał serca lub udar mózgu.
• Stężenie glukozy w osoczu od ponad 600 mg/dl (36 mmol/l) do znacznie powyżej 1000 mg/dl (60 mmol/l)
• Konieczne jest leczenie szpitalne.

Kwasica mleczanowa związana z leczeniem metforminą

• Metaboliczna, niehipoksemiczna kwasica ze zwiększoną luką anionową, wartością pH poniżej 7,30 oraz stężeniem mleczanów w surowicy powyżej 5 mmol/l.
• Zapadalność szacuje się na 3–9 przypadków na 100 000 osobolat, jednak są dane, gdzie jej wartość wynosiła 47 na 100 000 osobolat.⁷⁰
• Kwasica mleczanowa nie występuje częściej podczas stosowania metforminy niż innych leków przeciwcukrzycowych.⁷¹
• Kwasica mleczanowa wynika ze stymulacji beztlenowego wytwarzania mleczanów w połączeniu z upośledzoną eliminacją ich w wątrobie z powodu niewydolności wątroby i kumulacją z powodu upośledzonego wydalania przez nerki.
• W ciężkich przypadkach kwasicy mleczanowej śmiertelność można obniżyć do 10% poprzez agresywną hemodializę.⁷²

Późne powikłania

• Zespół stopy cukrzycowej, w tym stopa Charcota.
• Retinopatia cukrzycowa.
• Nefropatia cukrzycowa.
• Neuropatia cukrzycowa.
• Zaburzenia erekcji.
• Zdarzenia sercowo-naczyniowe
• Zachorowalność i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych zwiększona nawet 4-krotnie.⁷³
• Ciężkie epizody hipoglikemii wiążą się z istotnie zwiększonym ryzykiem (RR – ryzyko względne 2,1) chorób sercowo-naczyniowych.⁷⁴
• U pacjentów po zawale serca i/lub niewydolnościa serca należy dołączyć leki o udokumentowanym działaniu kardioprotekcyjnym (inhibitory SGLT2, agoniści receptora GLP1) i stosować je bezterminowo.
• Infekcje
• infekcje grzybicze narządów płciowych
• infekcje dróg moczowych
• zakażenia skóry.
• Powikłania cukrzycy typu 2
• Retinopatia cukrzycowa: występuje u 5% chorych w chwili rozpoznania.
• Nefropatia cukrzycowa: przewlekła choroba nerek wystepuje u 5-30% chorych (rzeczywista częstość cukrzycowej choroby nerek nie jest dokładnie znana)
  • Inhibitory SGLT2 oraz analogi receptora GLP-1 zmniejszają ryzyko postępu przewlekłej choroby nerek.
• Neuropatia cukrzycowa: 25% chorych ma objawy podmiotowe, a około 50% nieprawidłowy wynik badania neurologicznego. 
• Powikłania występują częściej przy długim czasie trwania cukrzycy i przy wysokiej wartości HbA1c.

Rokowanie

• Dorośli z cukrzycą typu 2 mają prawie dwukrotnie większe skorygowane względem płci i wieku ryzyko zgonu w porównaniu z osobami, które nie chorują na cukrzycę.
• Nadmiarowa śmiertelność jest bardziej widoczna w młodszych grupach wiekowych i wśród mężczyzn niż w starszych grupach wiekowych i wśród kobiet.
• Około 20% wszystkich przypadków zgonów w Europie Środkowej związanych jest z cukrzycą.
• W ciągu ostatnich 20 lat, dzięki poprawie opieki i prewencji trzeciorzędowej u osób z cukrzycą typu 2, znacznie zmniejszyły się klasyczne powikłania, zwłaszcza przypadki zawałów mięśnia sercowego, udarów i amputacji kończyn dolnych.

Kontrola przebiegu

• W zależności od ryzyka i stopnia zaawansowania choroby, co kwartał lub co pół roku należy rozważyć następujące kwestie:
• Przy wszystkich działaniach profilaktycznych, osoby chorujące na cukrzycę stanowią grupę pacjentów, u których szczególnie warto redukować parametry ryzyka sercowo-naczyniowego, wykorzystując w tym celu także farmakoterapię.
• Oprócz dokładnego wywiadu dotyczącego np. problemów kardiologicznych, równie istotna jest regularna kontrola stóp, ciśnienia tętniczego, funkcji nerek oraz dna oka, a także pomoc w zaprzestaniu palenia. Warto omówić z pacjentem stosowanie leków obniżających ciśnienie tętnicze, statyn i kwasu acetylosalicylowego. W niektórych przypadkach konieczne jest zalecenie usług podologicznych, wkładek i w razie potrzeby obuwia ortopedycznego.
• Oprócz ścisłej współpracy na linii lekarz rodzinny – pacjent istotne znaczenia mają także spotkania informacyjne w formie szkoleń.

Kontrola parametrów metabolicznych

• W ramach kontroli metabolicznej co 3 do 6 miesięcy należy oznaczać poziom HbA1c.
• Monitorowanie stężenia glukozy we krwi pomaga wykluczyć ostre zaburzenia hiper- lub hipoglikemiczne.
• Diagnostykę i kontrolę cukrzycy w gabinecie lekarskim należy przeprowadzać wyłącznie przy zastosowaniu zatwierdzonych metod badawczych (nie przy użyciu pasków pomiarowych).
• Okulistyczna obserwacja długoterminowa – patrz rozdział Kontrola oczu.

Samodzielna kontrola

• W zasadzie samodzielny pomiar poziomu glukozy we krwi należy przeprowadzać jedynie wówczas, gdy może to mieć wpływ na leczenie.
• Cukrzyca typu 2 z modelem basal-bolus.
• Krótkotrwałe problemy z kontrolą choroby/niepewnością – na początku choroby lub przy zmianie leczenia
• W celu zapewnienia pacjentowi szybkiej orientacji o tym, co zostało osiągnięte w terapii w zakresie założonej funkcji edukacyjnej, w której pacjenci uzyskują informacje o wpływie ich zachowań żywieniowych, ćwiczeń, leków, itp. na kontrolę metabolizmu.
• Wytyczne zalecają aby:
  • Pacjent stosujący wielokrotne (tj. co najmniej 3 razy dziennie) wstrzyknięcia insuliny, mierzył glikemię wielokrotnie (4 razy dziennie i częściej, rekomendowane 8 razy dziennie).
  • Pacjent stosujący nieinsulinowe leki przeciwhiperglikemiczne wykonał 1 raz w tygodniu skrócony profil glikemii, a codziennie 1 badanie o różnych porach dnia.
  • Pacjent leczony stałymi dawkami insuliny codziennie wykonywał 1–2 pomiary glikemii, a 1 raz w tygodniu skrócony profil glikemii (na czczo i po głównych posiłkach); 1 raz w miesiącu dobowy profil glikemii.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Cukrzyca typu 2
• Hiperglikemia (przecukrzenie), leczenie nagłych przypadków
• Hipoglikemia (niedocukrzenie)
• Cukrzycowa kwasica ketonowa
• Pielęgnacja stóp
• Pełnowartościowa dieta
• Nadwaga
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?

Dodatkowe informacje

• Szablon: Lekarski plan podawania insuliny pacjentom

Ilustracje