Regional content

Content

Ogólne informacje na temat antybiotykoterapii

• Patrz tabela Racjonalna antybiotykoterapia w praktyce lekarza rodzinnego — doustna terapia z wyboru (stan na dzień 22.03.2024 r.).
• W tym rozdziale opisano często występujące zakażenia, które są zwykle leczone w gabinetach lekarzy rodzinnych oraz zgodną z wytycznymi doustną antybiotykoterapię.
• Choroby zakaźne, które zazwyczaj wymagają diagnostyki i leczenia specjalistycznego, są opisane osobno w odpowiednich artykułach dotyczących tych chorób.
• Stosowanie antybiotyków wiąże się na ogół z ryzykiem wystąpienia łagodnych (np. biegunka związana z antybiotykami) i/lub ciężkich reakcji niepożądanych (np. zapalenie jelita grubego wywołane przez Clostrioides difficile) oraz wzrostem oporności na antybiotyki.
• Antybiotyki powinny być stosowane tylko wtedy, gdy jest to wyraźnie wskazane (nie w przypadku zakażeń wirusowych), zgodnie z aktualnymi zaleceniami.
  • Na przykład, nie zaleca się stosowania antybiotyków w przypadku ostrych zakażeń górnych dróg oddechowych, w tym ostrego zapalenia oskrzeli, ani antybiotykoterapii wyłącznie na podstawie podwyższonego poziomu CRP lub prokalcytoniny.
• Stosowanie doustnych cefalosporyn i fluorochinolonów jest nadal powszechne.
• Cefalosporyny w większości przypadków nie są zalecane jako leczenie pierwszego rzutu w prawie żadnych wytycznych.
• Te dwie grupy substancji są związane ze szczególnie wysokim ryzykiem zapalenia jelita grubego wywołanego przez Cl. difficile.
• W związku z doniesieniami z października 2018 roku o zwiększonym ryzyku rozwarstwień i tętniaków aorty podczas przyjmowania fluorochinolonów, w listopadzie 2018 roku opublikowano informacje na temat poważnych i długotrwałych reakcji niepożądanych fluorochinolonów w kontekście mięśni, stawów i układu nerwowego oraz następujące zalecenia Europejskiej Agencji Leków:
  • Nie należy stosować fluorochinolonów w przypadku zakażeń, które ustępują bez leczenia, nie przebiegają ciężko lub nie mają podłoża bakteryjnego.
  • Nie należy zalecać ich w przypadku lekkich, samoistnie ustępujących zakażeń, takich jak zapalenie gardła, zapalenie migdałków, ostre zapalenie oskrzeli.
  • Nie należy ich stosować w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach, takich jak niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego, zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli i POChP, ostre bakteryjne zapalenie zatok przynosowych lub ostre zapalenie ucha środkowego.
  • Nie należy stosować fluorochinolonów w zapobieganiu biegunce podróżnych lub nawracającym zakażeniom dolnego odcinka układu moczowego.
  • Nie należy stosować fluorochinolonów u pacjentów, u których wcześniej wystąpiły poważne reakcje niepożądane po zastosowaniu chinolonów lub fluorochinolonów.
  • Szczególnie wysokie ryzyko uszkodzenia ścięgien występuje u pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, po przeszczepach narządów lub leczonych glikokortykosteroidami.
    • Nie należy stosować jednoczesnego leczenia fluorochinolonami i glikokortykosteroidami.
• Ryzyko wystąpienia zapalenia jelita grubego wywołanego przez Cl. difficile jest szczególnie wysokie w przypadku klindamycyny, fluorochinolonów, cefalosporyn, penicylin o szerokim spektrum działania oraz klarytromycyny i nie jest zwiększone lub jest nieznacznie zwiększone w przypadku tetracyklin, sulfonamidów lub aminoglikozydów.
• Poniższe zalecenia dla poszczególnych jednostek chorobowych są oparte na aktualnych wytycznych.

Paciorkowcowe zapalenie gardła — zapalenie migdałków i płonica

• Zobacz także artykuły:
  • Paciorkowcowe zapalenie gardła.
  • Ostre zapalenie migdałków.
  • Szkarlatyna (płonica).
• U pacjentów bez przeciwwskazań:
  • terapia miejscowa: tabletki do ssania bez substancji czynnej i/lub z substancjami znieczulającymi miejscowo i/lub NLPZ
  • nie należy stosować preparatów z antybiotykami działającymi miejscowo
  • należy zaproponować krótkotrwałe leczenie objawowe paracetamolem, ibuprofenem lub naproksenem.

Antybiotykoterapia w zapaleniu migdałków

• Zobacz artykuł Ostre zapalenie migdałków.
• W celu skrócenia czasu trwania choroby.
• Jeśli wynik w skali Centora/McIsaaca wynosi 2-3:
  • badanie bakteriologiczne (test na antygen lub posiew wymazu z gardła) i decyzja terapeutyczna na podstawie wyniku.
• Jeśli wynik w skali Centora/McIsaaca wynosi 4:
  • antybiotykoterapia, ewentualnie z równoległą diagnostyką bakteriologiczną.¹
• W celu podjęcia decyzji o leczeniu można zastosować szybki test na obecność paciorkowców grupy A, jeśli wynik w skali Centora/McIsaaca wynosi 2-3.
• Dorośli i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg:
  
  • penicylina V (fenoksymetylowa) 2-3 mln j.m. na dobę w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni
  • w przypadku nadwrażliwości na penicyliny (poza nadwrażliwością typu natychmiastowego):
    • cefadroksyl 1 g 1 x na dobę przez 10 dni
  • w przypadku nadwrażliwości typu natychmiastowego na penicyliny:
    
    • makrolid, np. klarytromycyna 250–500 mg doustnie 2 x na dobę przez 10 dni.¹
• Dzieci o masie ciała poniżej 40 kg:
  • penicylina V (fenoksymetylowa) 100 - 200 tys. j.m./kg m.c. na dobę w 2 dawkach podzielonych doustnie przez 10 dni
  • w przypadku nadwrażliwości na penicyliny (poza nadwrażliwością typu natychmiastowego)
    • cefadroksyl 30 mg/kg m.c. 1 x na dobę przez 10 dni
  • w przypadku nadwrażliwości typu natychmiastowego na penicyliny:
    
    • makrolid, np. klarytromycyna 15 mg/kg m.c. w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni.¹

Antybiotykoterapia w płonicy

• Zobacz artykuł Płonica.
• W przypadku rozpoznania płonicy wskazana jest antybiotykoterapia, jak w paciorkowcowym zapaleniu migdałków.²
  
  • Dawkowanie — patrz sekcja Zapalenie migdałków.
• Zalecana jest wczesna antybiotykoterapia, aby zmniejszyć ryzyko przenoszenia się choroby. Zakończenie izolacji, w tym ponowne uczęszczanie do placówek opiekuńczych jest możliwe najwcześniej po 24 godzinach od włączenia właściwej antybiotykoterapii.
• Czas trwania antybiotykoterapii powinien wynosić 10 dni:
  
  • alternatywnie cefadroksyl doustnie przez 10 dni
  • W przypadku alergii natychmiastowej na penicylinę zaleca się stosowanie makrolidów (np. klarytromycyny, patrz powyżej).

Ostre zapalenie ucha środkowego

• Zobacz artykuł Ostre zapalenie ucha środkowego.
• W przypadku niepowikłanego ostrego zapalenia ucha środkowego chorobę można leczyć objawowo i obserwować przez 1‒2 dni bez włączania antybiotyku.
• Wskazania do natychmiastowego zastosowania antybiotyku:
• nasilone objawy: wysoka gorączka, silny ból, wymioty
• w pierwszych 6 miesiącach życia
• w pierwszych 2 latach życia w obustronnym zapaleniu uszu
• wyciek z ucha  
• pacjenci z czynnikami ryzyka, takimi jak niedobór odporności, wady twarzoczaszki, zespół Downa, nawracające zapalenie ucha.¹
• Wybór preparatu:
• 1. rzut:
  • amoksycylina - dorośli: 1 g co 8 godzin lub 1,5 g co 12 godzin; dzieci: 75–90 mg/kg m.c. na dobę (2‒3 dawki podzielone) przez 5-10 dni
• 2. rzut:
  • aminopenicylina + inhibitor beta-laktamazy, np. amoksycylina z klawulanianem - dorośli: 0,875/0,125 g co 8 godzin lub 2/0,125 g co 12 godzin; dzieci: 80-90/6,4 mg/kg m.c. na dobę (2 dawki podzielone)³
•  amoksycylinę z kwasem klawulanowym można zalecić w zapaleniu ucha o ciężkim przebiegu w przypadku braku poprawy po leczeniu amoksycyliną oraz w przypadku, gdy pacjent był w ostatnich miesiącach leczony amoksycyliną.
• Może wystarczyć terapia trwająca zaledwie 5 dni. Dłuższy czas trwania leczenia jest zalecany u dzieci poniżej 2. roku życia, u osób z czynnikami ryzyka (np. niedobór odporności), przy obustronnym zapaleniu ucha i w przypadki ciężkiego przebiegu.³

Ostre zapalenie zatok przynosowych

• Zobacz także artykuł Ostre zapalenie zatok przynosowych.
• Leki donosowe obkurczające naczynia błony śluzowej nosa nie dłużej niż 5 dni bez przerwy ze względu na efekt odbicia.⁴
• Środki przeciwbólowe: NLPZ/paracetamol.
• Leki przeciwhistaminowe stosowane u pacjentów dorosłych mogą krótkotrwale zmniejszyć nasilenie objawów ostrego zapalenia zatok.⁵
• Podejrzenie ostrego bakteryjnego zapalenia zatok, będącego wskazaniem do rozważenia antybiotykoterapii można podstawić na podstawie wystąpienia co najmniej 3 z poniższych objawów:
• gorączka >38°C
• objawy jednostronne
• nawrót dolegliwości
• silny ból
• podwyższone parametry stanu zapalnego (OB/CRP).⁵
• Według niektórych wytycznych rozpoznanie ostrego bakteryjnego zapalenia zatok można również postawić, jeśli objawy utrzymują się przez ponad 10 dni lub ponownie nasilają się po przejściowym okresie poprawy.⁶
• W przypadku stosowania antybiotyku, za lek pierwszego rzutu uznaje się amoksycylinę 1 g 3 x na dobę (u dzieci: 80-90 mg/kg m.c./dobę w 2-3 dawkach podzielonych) lub cefalosporynę (aksetyl cefuroksymu 500 mg 2 x na dobę) (u dzieci: 30 mg/kg m.c./dobę w 2 dawkach podzielonych).³
• Lekami pierwszego rzutu (u osób z alergią na penicyliny i cefalosporyny) są również  makrolidy: klarytromycyna lub azytromycyna.³
• Lekiem drugiego rzutu jest amoksycylina z  kwasem klawulanowym.³

Ostre zapalenie oskrzeli

• Zobacz artykuł Ostre zapalenie oskrzeli.
• Przeziębienie i ostre zapalenie oskrzeli u dorosłych pacjentów nie powinny być leczone antybiotykami.
  
  • W przypadku pacjentów z ciężkimi chorobami serca lub układu oddechowego, z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami odporności oraz u osób osłabionych, można w indywidualnych przypadkach rozważyć antybiotykoterapię, ponieważ zapalenie płuc jest często trudne do odróżnienia od zapalenia oskrzeli w tych grupach pacjentów.
• W przypadku ostrego zapalenia oskrzeli nie zaleca się przeprowadzania badań mikrobiologicznych.

Zapalenie płuc

Pozaszpitalne zapalenie płuc 

• Zobacz artykuł Zapalenie płuc.
• Zapalenia płuc można podzielić pod względem ciężkości na trzy grupy, zgodnie ze skalą CRB-65 lub CURB-65:
  
  • lekkie zapalenie płuc: pacjenci bez niekorzystnych czynników rokowniczych (CRB-65=0 lub CURB-65 najwyżej 1 pkt) lub innych czynników ryzyka (brak chorób współistniejących o niestabilnym przebiegu i dobry stan ogólny)
  • umiarkowane zapalenie płuc: pacjenci ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności (1–2 w skali CRB-65, niestabilny przebieg chorób współistniejących (zwłaszcza kardiologicznych). Chociaż u pacjentów przewlekle leżących zapalenie płuc wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością, nie jest to traktowane jako niezależne kryterium ciężkości
  • ciężkie zapalenie płuc: pacjenci z zapaleniem płuc jako stanem nagłym: (>2 kryteria w skali CRB-65 lub w skali CURB-65, hipotensja ogólnoustrojowa, przypadki wymagające leczenia w OIT.⁷ 
• Kryteria świadczące o potrzebie leczenia w OIT:⁸
  • główne:
    • niewydolność oddechowa wymagająca wentylacji mechanicznej
    • sepsa wymagająca leczenia wazopresyjnego
  • poboczne:
    • (PaO₂/FiO₂) ≤250
    • hipotensja wymagająca płynoterapii
    • częstość oddechów ≥30/minutę
    • wielopłatowe nacieki w obrazie RTG klatki piersiowej
    •  niedawne wystąpienie zaburzeń świadomości
    • BUN ≥20 mg/dl
    • leukopenia
    • trombocytopenia
    • hipotermia.

Lekkie zapalenie płuc bez chorób współistniejących 

• Lekiem z wyboru jest amoksycylina:
  • dawkowanie: 1000 mg 3 x na dobę
  • u młodych dorosłych bez chorób współistniejących można rozważyć zastosowanie w pierwszym rzucie makrolidu.
• W przypadku alergii na penicylinę lub nietolerancji penicyliny:
  • reakcja typu I:
    • azytromycyna 500 mg 1 x na dobę w pierwszej dobie leczenia, następnie 250 mg 1 x na dobę
    • klarytromycyna 500 mg 2 x na dobę.

Lekkie zapalenie płuc z określonymi chorobami współistniejącymi

•  Jako choroby współistniejące określa się³:
• niewydolność serca
• POChP
• rozstrzenie oskrzeli
• pacjent leżący, sonda PEG
• cukrzyca
• niewydolność nerek
• alkoholizm
• przebyta grypa
• epizod hospitalizacji w ciągu ostatniego roku.
• Lekiem z wyboru jest aminopenicylina z inhibitorem beta-laktamaz:
  • amoksycylina z kwasem klawulanowym 875/125 mg 3 razy na dobę lub lub 2000/125 mg 2 x na dobę.
• Ewentualnie:
  • aksetyl cefuroksymu
  • fluorochinolony: moksifloksacyna, lewofloksacyna.³
• W przypadku ryzyka zakażenia P. aeruginosa (np. ciężkiej POChP i/lub rozstrzeniach oskrzeli jako chorobie współistniejącej) należy wykonać badania mikrobiologiczne. Można zastosować leczenie skojarzone amoksycyliną i ciprofloksacyną lub monoterapię lewofloksacyną, ceftazydymem lub penicylinę z inhibitorem beta-laktamaz aktywną wobec P. aeruginosa.¹

Umiarkowane pozaszpitalne zapalenie płuc

• Pacjenci z umiarkowanym pozaszpitalnym zapaleniem płuc wymagają rozważenia hospitalizacji.
• U chorych leczonych ambulatoryjnie - leczenie jak w lekkim zapaleniu płuc.³
• W przypadku alergii na beta-laktamy lub nietolerancji na nie, należy podać fluorochinolon (moksifloksacyna, lewofloksacyna).  

Ciężkie zapalenie płuc (wymagające hospitalizacji)

• Lek pierwszego wyboru: beta-laktam, np amoksycylina/klawulanian dożylnie:
  • ewentualnie w połączeniu z makrolidem (szczególnie w podejrzeniu zakażenia bakterią atypową).³
• W przypadku ciężkiego zapalenia płuc wymagającego intensywnej terapii: ceftriakson lub cefotaksym z makrolidem:¹
  • np. amoksycylina/klawulanian 1,2 g 3-4 x na dobę lub 2,125 g 2 x na dobę dożylnie - lub -
  • np. ceftriakson 2 g 1 x na dobę dożylnie - lub -
  • np. cefotaksym 1-2 g 3–4 x na dobę dożylnie - plus -
  • klarytromycyna 500 mg 1-2 x na dobę dożylnie - lub -
  • azytromycyna 500 mg 1 x na dobę.
• Ewentualnie:
  • fluorochinolon, np. moksifloksacyna, lewofloksacyna.  

Czas trwania leczenia

• W przypadku łagodnego lub umiarkowanego zapalenia płuc, czas trwania leczenia przeciwdrobnustrojowego powinien wynosić 7 dni lub do 3 dni od ustąpienia gorączki.¹  
• W ciężkim zapaleniu płuc czas trwania terapii powinien wynosić co najmniej 5 dni⁸. Należy również zapewnić stabilizację kliniczną przez co najmniej 2 dni przed zakończeniem leczenia przeciwdrobnoustrojowego.
• W leczeniu szpitalnym zapalenia płuc doustna terapia sekwencyjna powinna być zastosowana po uzyskaniu poprawy klinicznej (zmniejszenie wartości parametrów stanu zapalnego, ustąpienie gorączki, poprawa ogólnego stanu fizycznego).⁷

Zapalenie płuc w domach opieki

• Zobacz artykuł Zapalenie płuc w ośrodkach opieki.
• Historycznie zapalenia płuc u pacjentów domów opieki, a także uczęszczających do ośrodków hemodializy lub hospitalizowanych w przeciągu 3 miesięcy od wystąpienia choroby, klasyfikowano jako zapalenia płuc związane z kontaktem ze służbą zdrowia (health care associated pneumonia - HCAP).⁹
•  W najnowszych wytycznych zaleca się, aby nie wyodrębniać tej grupy chorych jako oddzielnej kategorii ciężkości.¹⁰
• Lekiem pierwszego wyboru u pacjentów z domów opieki jest amoksycylina z kwasem klawulanowym lub cefuroksym.³
• W drugim rzucie można zastosować leki pierwszego wyboru w skojarzeniu z makrolidem.

Zachłystowe zapalenie płuc

• Najczęstszymi patogenami są pałeczki Gram-ujemne, paciorkowce i Staphylococcus aureus.¹
• UWAGA: możliwe jest także zachłystowe zapalenie płuc wywołane przez Klebsiella spp. i Escherichia coli!
• Terapia pozajelitowa, w zależności od chorób towarzyszących:
• amoksycylina lub ampicylina z inhibitorem beta-laktamaz, np. ampicylina/sulbaktam
• klindamycyna lub metronidazol w skojarzeniu z cefalosporyną III/IV generacji.¹

Atypowe zapalenie płuc

• Patrz artykuł Chlamydiowe zapalenie płuc i Mykoplazmowe zapalenie płuc.
• Leki z wyboru:
  • makrolidy, np. klarytromycyna 500 mg 2 x na dobę, azytromycyna 500 mg 1 x na dobę.⁷
• Leczenie drugiego rzutu:
  
  • doksycyklina, dawka początkowa 200 mg, później 100 mg 1 x na dobę
  • fluorochinolon, np. moksifloksacyna 400 mg 1 x na dobę lub lewofloksacyna 750 mg 1 x na dobę przez 5–7 dni⁷
  • Ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów według wytycznych Europejskiej Agencji Leków: należy zachować szczególną ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, z tętniakiem aorty i u sportowców. Nie łączyć z glikokortykosteroidami; niezalecane jako leki pierwszego wyboru w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
• Dzieci do 8. roku życia:
  • erytromycyna, klarytromycyna lub azytromycyna.

Zapalenie płuc u dzieci

• Zobacz artykuł Zapalenie płuc u dzieci.

Ogólne informacje na temat leczenia antybiotykami u dzieci

• Wstępne leczenie jest zwykle empiryczne.
• Zalecenia dotyczące czasu trwania leczenia nie są ujednolicone; aby uniknąć rozwoju oporności, stosowanie antybiotyków powinno trwać jak najkrócej.
• Krajowe i międzynarodowe wytyczne jednoznacznie zalecają amoksycylinę doustnie jako antybiotyk pierwszego wyboru (u dzieci i dorosłych).
• Makrolidów i cefalosporyn nie należy stosować w pierwszej kolejności.
  • W Polsce obserwuje się stosunkowo wysoką oporność na makrolidy.¹¹
  • Powszechne stosowanie cefalosporyn sprzyja selekcji wielolekoopornych Gram-ujemnych enterobakterii (MRGN).

Empiryczna antybiotykoterapia dzieci i młodzieży z pozaszpitalnym zapaleniem płuc

• Pierwszy wybór:
  • amoksycylina doustnie:
    • 90 mg/kg m.c. na dobę w 2–3 dawkach podzielonych.³
• W przypadku nietolerancji penicyliny:
  •  aksetyl cefuroksymu doustnie - w przypadku nadwrażliwości typu późnego:
    • 30 mg/kg m.c. na dobę w 2 dawkach podzielonych
  • klarytromycyna doustnie - w przypadku alergii natychmiastowej:
    • 15 mg/kg m.c. na dobę w 2 dawkach pojedynczych
  • azytromycyna doustnie:
    • 10 mg/kg 1 x na dobę przez 3 dni.³
• Leczenie drugiego wyboru (może być stosowane jako leczenie pierwszego wyboru w przypadku stosowania beta-laktamu w ostatnich 30 dniach):
  • amoksycylina/klawulanian 80-90/6,4 mg/kg m.c. na dobę w 2- 3 dawkach podzielonych³
• W przypadku niepowodzenia leczenia pierwszego wyboru, dalsze leczenie należy uzależnić od poprzednio stosowanego antybiotyku oraz podejrzewanego czynnika etiologicznego.
  • po leczeniu ampicyliną:
    • podejrzenie S. pneumoniae: wysoka dawka amoksycyliny (jeśli wcześniej leczono niską dawką amoksycyliny), ceftriakson, wankomycyna, linezolid 
    • podejrzenie S. aureus: kloksacylina, wankomycyna, linezolid
    • podejrzenie H. influenzae: amoksycylina z kwasem klawulanowym, cefalosporyny II lub III generacji; część wytycznych dopuszcza stosowanie moksifloksacyny lub lewofloksacyny (w Polsce brak rejestracji u dzieci).
    • podejrzenie zakażenia atypowego: makrolid
  • po leczeniu makrolidem:
    • zalecane zastosowanie beta-laktamu.¹
• W przypadku ciężkiego PZP (pozaszpitalnego zapalenia płuc) u dzieci, leczenie pierwszego rzutu:
  • cefotaksym - 150-200 mg/kg m.c. na dobę w 3 - 4 dawkach podzielonych dożylnie
  • ceftriakson - 100 mg/kg m.c. na dobę w 2 dawkach podzielonych dożylnie lub domięśniowo
  • w przypadku braku poprawy po 48-72 godzinach należy dołączyć makrolid.
•  U dzieci pomiędzy 4. miesiącem a 5. rokiem życia, w łagodnym PZP można rozważyć odstąpienie od antybiotykoterapii.¹
• W zapaleniu płuc u noworodków zawsze konieczna jest hospitalizacja. Leczenie empiryczne różni się od leczenia u dzieci starszych.³
• Droga podania:
• dożylne antybiotyki powinny być stosowane w przypadku PZP, jeśli pacjenci nie są w stanie przyjmować leków doustnych
• jeśli przebieg jest niepowikłany i występuje poprawa kliniczna, leczenie rozpoczęte dożylnie można zmienić na doustne.
• Czas trwania leczenia:
  • łagodne postaci PZP: antybiotykoterapia może być skrócona do 5 dni
  • ciężkie PZP: antybiotykoterapia przez co najmniej 7 dni
  • PZP i powikłania (wysięk, ropniak opłucnej, ropień płuca): indywidualny czas trwania terapii, do 6 tygodni.

Krztusiec

• Zobacz artykuł Krztusiec.
• W zasadzie antybiotykoterapia może wpłynąć na czas trwania i nasilenie kaszlu tylko wtedy, gdy zostanie zastosowana we wczesnej fazie choroby (tzn. w fazie nieżytowej).¹²
• Ma również duże znaczenie dla przerwania łańcucha zakażenia.
  • Jest uzasadniona tak długo, jak długo pacjent wydala bakterię Bordetella, tzn. stwierdza się dodatnie oznaczenie patogenu w wydzielinie nosowo-gardłowej. 
  • Standardowo leczenie włącza się do 3 tygodni od pojawienia się kaszlu lub do 6 tygodni w przypadku ciężarnych i niemowląt.¹³
  • Pacjenci mogą zostać uznani za niezakaźnych najwcześniej 5 dni po rozpoczęciu leczenia antybiotykami.
• Lekami z wyboru są makrolidy.
• Azytromycyna i klarytromycyna są równie skuteczne jak erytromycyna i stanowią obecnie leki z wyboru, ponieważ są lepiej tolerowane i łatwiejsze w użyciu.
• Trimetoprim (TMP)-sulfametoksazol (SMX) może być stosowany jako alternatywa dla makrolidów (nie u dzieci poniżej 2. miesiąca życia).
• Dawkowanie u dzieci:³
  • azytromycyna: 10 mg/kg m.c. na dobę w jednej dawce w dniu 1; 5 mg/kg m.c. na dobę w dniach 2–5 (maks. 500 mg) (u dzieci poniżej 6. miesiąca życia: 10 mg/kg m.c. na dobę przez 5 dni) 
  • klarytromycyna: 15 mg/kg m.c. na dobę w 2 dawkach przez 7 dni (maks. 1 g/dobę)
  • trimetoprim (TMP)-sulfametoksazol (SMX): od >2. miesiąca życia TMP 6-8 mg/kg m.c. na dobę, SMX 40 mg/kg m.c. na dobę w 2 dawkach przez 14 dni
  • stosowanie azytromycyny i erytromycyny u niemowląt wiąże się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia zwężenia odźwiernika (największe ryzyko przy stosowaniu do 6. tygodnia życia).¹⁴  
• Dawkowanie u dorosłych:³
  • azytromycyna: 500 mg w 1 dawce w 1. dniu, 250 mg w dniach od 2. do 5.
  • klarytromycyna: 1 g na dobę w 2 dawkach przez 7 dni
  • trimetoprim (TMP)-sulfametoksazol (SMX): TMP 320 mg/dobę, SMX 1600 mg/dobę w 2 dawkach przez 14 dni.

Infekcje dróg moczowych

Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego u kobiet

Ogólne informacje na temat antybiotykoterapii w przypadku niepowikłanego zakażenia układu moczowego

• Rozpoznanie opiera się na wywiadzie dotyczącym dolegliwości.
• Przy typowych objawach prawdopodobieństwo zakażenia układu moczowego jest bardzo wysokie.
• Dalsza diagnostyka przynosi niewielką dodatkową wartość diagnostyczną.
  • Można wykorzystać testy paskowe lub laboratoryjne badanie ogólne moczu, jeśli diagnoza na podstawie objawów nie jest pewna.
  • W niepowikłanych zakażeniach układu moczowego diagnostyka mikrobiologiczna nie jest zalecana.
• Antybiotykoterapia.
  • Antybiotykoterapię stosuje się w celu skrócenia czasu trwania objawów i zapobiegania powikłaniom.
  • Zaleca się w miarę możliwości krótkotrwałą antybiotykoterapię.
  • Fluorochinolony ani cefalosporyny nie są lekami pierwszego wyboru. Fluorochinolonów nie należy stosować w leczeniu empirycznym.¹⁵
  • Należy zalecić antybiotykoterapię:
    • dobór antybiotyku w zależności od skuteczności (spektrum działania, biodostępność po podaniu doustnym, itp.), tolerancji leku i uczuleń u pacjenta oraz ewentualnych informacji na temat zwiększonego występowania oporności.
  • Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego może ustąpić samoistnie (zwykle w ciągu 9 dni):¹⁶
    • leczenie objawowe i odroczone włączenie antybiotykoterapii mogą być alternatywą dla części kobiet, jednak nadal wymaga dalszych badań.¹⁷

Zalecane antybiotyki

• Patrz tabela Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego, antybiotykoterapia.
• Fosfomycyna: 
  • dawkowanie: dawka jednorazowa 3 g
  • stały niski wskaźnik oporności E. coli
  • Można ją stosować podczas karmienia piersią.
• Furazydyna:
  • dawkowanie: 100 mg 3 x dziennie przez 5 dni
  • niskie wskaźniki oporności i działań niepożądanych
  • niskie koszty leczenia
  • rzadkie reakcje niepożądane leku (np. zwłóknienie płuc) tylko przy długotrwałym podawaniu
  • przeciwwskazanie w przypadku niewydolności nerek.
• Nitroksolina:
  • dawkowanie: 250 mg 3 x dziennie przez 5-7 dni
  • zarejestrowana jako lek doustny stosowany w ostrych i przewlekłych zakażeniach układu moczowego
• Trimetoprim w monoterapii, jeżeli miejscowe wskaźniki oporności wynoszą <20%, w w Polsce oporność E.coli wynosi  40%:³
  • dawkowanie: 100 mg 2 x dziennie przez 3 dni
  • Trimetoprim stosowany w monoterapii ma mniej potencjalnych działań niepożądanych.
  • można stosować podczas karmienia piersią.
• Trimetoprim/sulfametoksazol:
  
  • dawkowanie: 160/800 mg 2 x dziennie przez 3 dni.
• W leczeniu pierwszego rzutu nie należy stosować następujących leków:
  • cefuroksym
  • ciprofloksacyna
  • lewofloksacyna
  • norfloksacyna
  • ofloksacyna.

Zakażenie dolnego odcinka układu moczowego u mężczyzn

• Zobacz artykuł Zakażenie układu moczowego u mężczyzn.

Bezobjawowa bakteriuria

• Bezobjawowej bakteriurii u  mężczyzn bez planowanego zabiegu urologicznego nie należy leczyć antybiotykami.¹⁵

Ostre powikłane zakażenie układu moczowego - leczenie oparte na antybiogramie

• U mężczyzn z zakażeniem układu moczowego przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać posiew moczu z antybiogramem.¹⁵
• Antybiotykoterapia:
  • dostosowana do wyników posiewu i antybiogramu.

Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego u młodszych mężczyzn - terapia empiryczna

• Miarodajne badania są nieliczne ze względu na rzadkość występowania niepowikłanych zakażeń układu moczowego u mężczyzn.
• Według części źródeł każde zakażenie układu moczowego u mężczyzn powinno być traktowane jako powikłane i powinno być leczone zgodnie ze wskazaniami dla odmiedniczkowego zapalenia nerek.¹⁸
•  U mężczyzn zapalenie pęcherza moczowego jest powiązane z dużym prawdopodobieństwem jednoczesnego zajęcia nerek lub gruczołu krokowego.¹⁵
• Zalecane jest wykonanie posiewu.¹⁵

Bezobjawowa bakteriuria w ciąży

• Zobacz artykuł Bezobjawowa bakteriuria w ciąży.
• Zwiększa ryzyko ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u matki, porodu przedwczesnego i małej masy urodzeniowej dziecka. W związku z tym jest wskazaniem do antybiotykoterapii.¹⁵
• Należy rozpocząć leczenie po uzyskaniu dwukrotnie wzrostu tego samego drobnoustroju w posiewie moczu.³
• Zastosowanie mają zalecenia dotyczące leczenia zakażenia pęcherza moczowego w czasie ciąży.

Zakażenia układu moczowego w czasie ciąży

• Zobacz artykuł Zakażenia układu moczowego w czasie ciąży.
• W objawowym zakażeniu układu moczowego w ciąży zawsze zaleca się antybiotykoterapię, aby uniknąć powikłań u matki i dziecka.
• Ze względu na możliwe działanie teratogenne, następujące grupy substancji należy stosować w ciąży tylko wtedy, gdy nie są dostępne żadne alternatywne opcje postępowania:
  • aminoglikozydy
  • fluorochinolony
  • sulfonamidy (w kotrimoksazolu)
  • tetracyklina.

Antybiotykoterapia w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego bez żadnych innych istotnych chorób współistniejących

• Stosowanie przede wszystkim pochodnych penicyliny, cefalosporyn lub fosfomycyny:  
  • amoksycylina: 500 mg 3 x na dobę:
    • 45% szczepów E. coli jest opornych na amoksycylinę
  • amoksycylina z kwasem klawulanowym: 500/125 mg 2-3 x na dobę
  • cefaklor: 250-500 mg 3 x na dobę
  • aksetyl cefuroksymu: np. 500 mg 2 x na dobę przez 3–5 dni
    • cefalosporyna II generacji
    • jeden z antybiotyków z wyboru w ciąży
  • fosfomycyna: dawka jednorazowa 3 g:
    • kategoria B bezpieczeństwa w czasie ciąży.³
• Po leczeniu, część wytycznych zaleca wykonanie posiewu moczu w celu potwierdzenia skuteczności terapii, jednak w ostatnim czasie poddaje się w wątpliwość celowość powtórnych badań i ewentualnego powtórnego leczenia.¹⁹

Antybiotykoterapia w ostrym niepowikłanym odmiedniczkowym zapaleniu nerek

• Ze względu na ryzyko wcześniactwa i często ciężki przebieg w ciąży, należy rozważyć leczenie szpitalne.
• Antybiotyki należy początkowo podawać drogą pozajelitową wraz z odpowiednią ilością płynów.
• Terapia empiryczna:
  • zalecane cefalosporyny III i IV generacji (ceftriakson, cefepim) lub imipenem z cylastatyną lub piperacylina z tazobaktamem.¹⁵
• Dalsza antybiotykoterapia:
  • zgodnie z wynikiem posiewu moczu pobranego przed rozpoczęciem antybiotykoterapii.
• Po leczeniu posiew moczu w celu potwierdzenia skuteczności terapii:²⁰
  • jeśli bakteriomocz utrzymuje się, należy rozważyć stałą profilaktykę antybiotykową do końca ciąży.

Zakażenie układu moczowego u dzieci

• Zobacz artykuł Zakażenie układu moczowego u dzieci.

Leczenie antybiotykami ZUM u dzieci

• U dzieci w przypadku zakażeń układu moczowego wskazana jest antybiotykoterapia.
• Przed rozpoczęciem terapii przeciwbakteryjnej u niemowląt i dzieci konieczne jest pobranie próbki moczu do diagnostyki mikrobiologicznej.
• Przy podejrzeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek należy szybko rozpocząć leczenie, ponieważ niedojrzałe nerki dzieci mogą łatwo ulec trwałemu uszkodzeniu.
• Czas trwania leczenia:
  • w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek zaleca się dłuższy okres leczenia (7–14 dni)
  • u starszych dzieci z zapaleniem pęcherza moczowego stosuje się krótkie leczenie (3–5 dni).
• Bezobjawowa bakteriuria nie powinna być leczona antybiotykami.
• W przypadku nawrotu zakażenia układu moczowego w ciągu 3 miesięcy, należy rozważyć zmianę antybiotyku, ponieważ znacznie zwiększa się ryzyko zakażenia opornymi patogenami.

Zapalenie pęcherza moczowego (cystitis)

• Przed włączeniem leczenia należy wykonać posiew moczu. Wyjątkiem mogą być nastoletnie dziewczęta z pierwszym epizodem zakażenia dolnych dróg moczowych.²¹
• W leczeniu zakażenia dolnego odcinka układu moczowego zaleca się przede wszystkim furazydynę, fosfomycynę, kotrimoksazol lub trimetoprim, pozostałe opcje leczenia znajdują się poniżej:
  • kluczowym kryterium wyboru są lokalne dane na temat oporności
  • w niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego należy unikać stosowania w pierwszym rzucie doustnych cefalosporyn, aby zapobiec powstawaniu oporności (zwłaszcza rozwojowi bakterii wytwarzających ESBL).

Antybiotyki w doustnej terapii ZUM (dolne drogi moczowe) u dzieci powyżej 2. roku życia 

• Leczenie pierwszego rzutu³:    
  • fosfomycyna:
    
    • dziewczęta od 12. roku życia i kobiety >50 kg masy ciała: 3 g doustnie jednorazowo w 1 pojedynczej dawce (według części wytycznych zalecana dawka u dzieci wynosi 2 g jednorazowo)³
    • przeciwwskazania: zaburzenia czynności nerek
  • nitrofurantoina lub furazydyna:
    • brak dostępności w Polsce preparatu nitrofurantoiny
    • dawkowanie furazydyny: 5-7 mg/kg m.c. na dobę w 3 dawkach podzielonych
    • odpowiednia do leczenia niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego
    • niedopuszczona do stosowania poniżej 3. miesiąca życia, między innymi z powodu ryzyka wystąpienia niedokrwistości hemolitycznej
  • trimetoprim/sulfametoksazol lub trimetoprim w monoterapii (w zależności od lokalnej oporności drobnoustrojów):
    
    • 6-8/40 mg/kg m.c. na dobę w 2 dawkach podzielonych.
• Leczenie drugiego rzutu³:
  • cefaklor 20-40 mg/kg m.c. na dobę w 2-3 dawkach podzielonych.
• Leczenie trzeciego rzutu³:
  • amoksycylina z kwasem klawulanowym 45-60 mg/kg m.c. na dobę w 2-3 dawkach podzielonych
  • aksetyl cefuroksymu 30 mg/kg m.c. na dobę w 2 dawkach podzielonych
  • cefiksym 8-12 mg/kg m.c. na dobę w 1-2 dawkach podzielonych.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek

• Wczesne leczenie przeciwbakteryjne odmiedniczkowego zapalenia nerek jest skutecznym środkiem zapobiegającym powstawaniu blizn odmiedniczkowych.
• Wskazania do wstępnej pozajelitowej terapii przeciwbakteryjnej:
  • wcześniaki i noworodki, niemowlęta w pierwszych 3 miesiącach życia
  • podejrzenie urosepsy, ciężki stan kliniczny²¹
  • odmowa przyjmowania pokarmów lub płynów
  • wymioty, biegunka
  • nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących stosowania leków
  • leczenie szpitalne należy również wdrożyć u dzieci, u których występuje brak poprawy po leczeniu ambulatoryjnym lub brak możliwości kontroli.²¹
• Odmiedniczkowe zapalenie nerek u niemowląt >3. miesiąca życia i u dzieci:
  • w niepowikłanym odmiedniczkowym zapaleniu nerek samo leczenie doustne cefalosporyną II lub III generacji (np. cefiksym) lub amoksycyliną z kwasem klawulanowym jest równoważne ze stosowanym leczeniem dożylnym:
    • nie wykazano przewagi leczenia dożylnego nad doustnym, pod warunkiem prawidłowego stosowania leku i stabilnego stanu ogólnego.²¹
  • w przypadku niepowikłanego przebiegu wystarcza terapia trwająca 7-14 dni.²¹
• Empiryczna terapia odmiedniczkowego zapalenia nerek:
  • u noworodków i niemowląt w wieku ≤3 miesięcy:
    • aminoglikozyd + ampicylina lub cefalosporyna III generacji³ 
      • następnie leczenie doustne zgodnie z antybiogramem
      • czas trwania co najmniej 7–14 dni
  • niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek u niemowląt >3. miesiąca życia i u dzieci:
    • cefalosporyny II lub III generacji lub amoksycylina z kwasem klawulanowym (po potwierdzeniu wrażliwości), ciprofloksacyna (zgodnie z istniejącymi ograniczeniami dla wieku)²¹
      • doustnie 7-14 dni
  • cefiksym:
    • 8-12 mg/kg m.c. na dobę (młodzież 0,4 g) doustnie w 1–2 dawkach podzielonych³
    • nie zatwierdzony do stosowania u dzieci w wieku poniżej 6 miesięcy
  • amoksycylina/kwas klawulanowy:
    • 90 mg/kg m.c. na dobę doustnie w 2-3 dawkach podzielonych³
    • według części wytycznych, w podaniu doustnym 45-60 mg/kg m.c. na dobę²¹
  • aksetyl cefuroksymu:
    • 30 mg/kg m.c. na dobę doustnie w 2 dawkach podzielonych³  
  • cefuroksym:
    • 50-100 mg/kg m.c. na dobę parenteralnie w 3 dawkach podzielonych³  
  • ceftriakson:
    • 50-80 mg/kg m.c. na dobę parenteralnie w 1 dawce³
    • do 14. dnia życia 20-50 mg/kg m.c. na dobę parenteralnie w 1 dawce³
  • cefotaksym:
    • 100-200 mg/kg m.c. na dobę parenteralnie w 4 dawkach podzielonych
    • do 7. dnia życia 50-100 mg/kg m.c. na dobę parenteralnie w 3 dawkach podzielonych³
    • od 7. dnia do 1. miesiąca życia 75-100 mg/kg m.c. na dobę parenteralnie w 3 dawkach podzielonych³ 
  • ceftazydym:
    • 100-150 mg/kg m.c. na dobę parenteralnie w 3 dawkach podzielonych
    • w 1. i 2. miesiącu życia 25-60 mg/kg m.c. na dobę parenteralnie w 2 dawkach podzielonych³
  • gentamycyna:
    • 6-7,5 mg/kg m.c. na dobę parenteralnie w 1 dawce³  
  • amikacyna:
    • 15 mg/kg m.c. na dobę parenteralnie w 1 dawce³
  • piperacylina z tazobaktamem:
    • 300/37,5 mg/kg m.c. na dobę parenteralnie w 3 dawkach podzielonych
    • od 2. do 9. miesiąca życia 240/30 mg/kg m.c. na dobę parenteralnie w 3 dawkach podzielonych.³  

Powikłane zakażenie układu moczowego

• Zobacz artykuł Powikłane zakażenie układu moczowego.
• Podstawą celowanego leczenia jest posiew moczu z antybiogramem.

Czynniki świadczące o wystąpieniu powikłanego przebiegu zakażenia układu moczowego w praktyce lekarza rodzinnego

• Wszystkie ZUM u mężczyzn i kobiet w ciąży:¹⁸
  • według części wytycznych - jedynie czynniki ryzyka powikłanego przebiegu.¹⁵
• Nieprawidłowości czynnościowe lub anatomiczne utrudniające odpływ moczu.¹⁸
• Ciało obce w drogach moczowych (np. cewnik).¹⁵
• Pacjenci z obniżoną odpornością - zaburzenie miejscowych lub ogólnoustrojowych mechanizmów odporności.¹⁵
• Kamica moczowa.¹⁸
• Choroba nerek.¹⁵  
• Stan po przeszczepie nerki.¹⁵  
• Zakażenie patogenem lekoopornym.¹⁵  
• Zakażenie szpitalne.¹⁵  
• Zakażenie górnego odcinka dróg moczowych (oprócz młodych, zdrowych kobiet).¹⁵  
• Do czynników ryzyka powikłanego przebiegu należą także połóg i podeszły wiek.¹⁵  

Zalecane leki

• Zasady leczenia jak w niepowikłanym ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, leczenie powinno wynosić 7-14 dni (w zależności od stanu pacjenta możliwe wydłużenie leczenia).¹⁵
• Cefalosporyna III generacji.¹⁵
• Aminopenicyliny z inhibitorem beta-laktamazy.¹⁵
• Fluorochinolony¹⁵, np. ciprofloksacyna (np. 500–750 mg 2 razy na dobę) wyłącznie jeżeli:
• miejscowe wskaźniki oporności wynoszą <10% (jeśli oporność przekracza 10% optymalne jest leczenie skojarzone, np. ceftriakson z aminoglikozydem)³
• ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów według wytycznych Europejskiej Agencji Leków: należy zachować szczególną ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Nie łączyć z glikokortykosteroidami; niezalecane jako lek pierwszego wyboru w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
• Nie należy stosować ze względu na oporność:
  • amoksycylina +/- kwas klawulanowy
  • trimetoprim +/– sulfametoksazol.

Zakażenie układu moczowego u pacjentów z cewnikiem założonym na stałe

• Zobacz artykuł Zakażenie układu moczowego z cewnikiem założonym na stałe.
• Nie należy stosować antybiotyków w bezobjawowej bakteriurii!
• Podstawowe czynniki do rozważenia przed antybiotykoterapią:
• prawidłowa diagnoza
• uwzględnienie lokalnej antybiotykooporności.

Odcewnikowe zakażenia układu moczowego

• Nie należy stosować antybiotykoterapii u pacjentów bezobjawowych, niezależnie od stwierdzenia bakteriomoczu.
• Usunięcie lub zmiana cewnika przed rozpoczęciem antybiotykoterapii.
• Nie należy stosować podawania przez cewnik substancji antyseptycznych lub antybakteryjnych.
• Zakażenie układu moczowego u pacjentów z założonym cewnikiem urologicznym powinno być leczone antybiotykami przez 7 dni, jeśli objawy szybko ustępują lub 10-14 dni w razie utrzymujących się objawów.¹⁵
• Wskazania do antybiotykoterapii u pacjentów geriatrycznych z cewnikami urologicznymi założonymi na stałe:
  • Powinien występować co najmniej jeden z następujących objawów:
  • gorączka >37,9ºC lub wzrost o 1,5°C powyżej indywidualnej temperatury podstawowej
  • dreszcze
  • pojawienie się bólu w okolicy lędźwiowej - lub -
  • majaczenie (pogorszenie stanu psychicznego).²²

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (u dorosłych)

• Zobacz artykuł Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Łagodne do umiarkowanego odmiedniczkowe zapalenie nerek u zdrowych dorosłych (bez czynników ryzyka, bez ciąży)

• Leczenie doustne.
• Leczenie pierwszego rzutu:
  • ciprofloksacyna 500–750 mg 2 x na dobę przez 7–10 dni³
  • lewofloksacyna 500 mg 1 x na dobę przez 3-7 dni³
  • trimetoprim/sulfametoksazol 160/800 mg 2 x na dobę przez 14 dni³, według części wytycznych stosowanie w monoterapii zalecane wyłącznie przy potwierdzonej wrażliwości patogenu.¹⁵
• W leczeniu drugiego rzutu:
  • amoksycylina z klawulanianem lub cefiksym.³
• Jeśli po 72 godzinach nastąpi poprawa kliniczna, należy kontynuować leczenie; jeśli brak jest poprawy, należy przejść na terapię pozajelitową innymi antybiotykami, jeśli to możliwe, zgodnie z antybiogramem.
• Zawsze konieczne jest pobranie moczu na posiew z antybiogramem przed rozpoczęciem leczenia, dalsze leczenie powinno być zgodne z antybiogramem.³

Ciężkie odmiedniczkowe zapalenie nerek u zdrowych dorosłych (bez czynników ryzyka, bez ciąży)

• Leczenie szpitalne.
• Początkowo podawanie pozajelitowe, przejście na leczenie doustne zgodnie z antybiogramem po uzyskaniu poprawy stanu i ustąpieniu gorączki.¹⁵
• Dożylne leki pierwszego wyboru w leczeniu empirycznym:
• ciprofloksacyna 400 mg 2 x na dobę¹⁵
• lewofloksacyna 250-750 mg 1 x na dobę dożylnie¹⁵
• Leczenie powinno być zgodne z antybiogramem.¹⁵

Zapalenie uchyłków

• Zobacz artykuł Zapalenie uchyłków.
• Leczenie ambulatoryjne, gdy spełnione są następujące warunki:
  • możliwość doustnego przyjmowania płynów/leków
  • brak istotnych chorób współistniejących
  • odpowiednia kontrola bólu
  • brak cech ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (w tym podwyższenia parametrów stanu zapalnego)
  • brak immunosupresji
  • wiek ≤70. roku życia
  • możliwe wizyty kontrolne/odpowiednia opieka w otoczeniu pacjenta²³
  • w USG lub TK wykluczenie powikłanego przebiegu.
• W ostrym niepowikłanym lewostronnym zapaleniu uchyłków o łagodnym lub umiarkowanym przebiegu bez czynników ryzyka powikłanego przebiegu, można zrezygnować z antybiotykoterapii pod warunkiem ścisłej kontroli.
  • Decyzja o antybiotykoterapii jest indywidualna, podejmowana na podstawie stanu pacjenta i chorób współistniejących.²⁴
• Antybiotykoterapia ostrego niepowikłanego lewostronnego zapalenia uchyłków powinna być prowadzona w powikłanym zapaleniu uchyłków oraz u pacjentów z czynnikami ryzyka powikłanego przebiegu.
• Czynniki ryzyka powikłanego przebiegu:
  • kliniczne:
    • immunosupresja, poważne choroby współistniejące, zły stan ogólny, wymioty 
    • utrzymywanie się objawów >5 dni²⁵
  • laboratoryjne:
    • wysoki poziom CRP, leukocytoza (wyjściowe stężenie CRP w surowicy >140 mg/l, liczba leukocytów >15 000/mcl)²⁵
  • jatrogenne:
    • immunosupresja, kortykosteroidy.
• W przypadku powikłanego zapalenia uchyłków należy zastosować antybiotykoterapię.
• Brakuje wystarczających danych dotyczących wyboru antybiotyku.
• W praktyce klinicznej stosuje się ciprofloksacynę z metronidazolem, cefalosporynę II generacji z metronidazolem, amoksycylinę z kwasem klawulanowym²⁵, część wytycznych dopuszcza także w wybranych przypadkach stosowanie trimetoprimu/sulfametoksazolu z metronidazolem, gentamycyny, klindamycyny.²⁴
  • Możliwe leczenie doustne i dożylne, zwykle stosuje się antybiotyki pozajelitowo.²⁵
• Czas trwania terapii: 7-14 dni w zależności od stosowanej substancji.²⁴
• Dawkowanie: zgodnie z zaleceniami producenta: 
• metronidazol: 250 - 500 mg 3 x na dobę doustnie, 500 mg 3 x na dobę dożylnie przez 7 dni, konieczne skojarzenie z antybiotykiem aktywnym wobec bakterii tlenowych²⁴
• ciprofloksacyna: dopuszczona do stosowania w zakażeniach wewnątrzbrzusznych; dawkowanie 500 mg 2 x na dobę doustnie, 200 mg 2 x na dobę dożylnie, konieczne skojarzenie z metronidazolem²⁴
• moksifloksacyna nie jest zarejestrowana w tym wskazaniu
• amoksycylina/kwas klawulanowy: 625-1000 mg 2 x na dobę doustnie, 1,2 g 3-4 x na dobę dożylnie.²⁴
• Przebieg:
  • poprawa spodziewana w ciągu 48–72 godzin.
• Wskazania do leczenia chirurgicznego można znaleźć w artykule Zapalenie uchyłków.

Zakażenia skóry i tkanek miękkich

Róża

• Zobacz artykuł Róża.
• W przypadku niepowikłanej róży u zdrowych dorosłych leczenie doustne jest wystarczające:
  • penicylina V (fenoksymetylowa) 1,0–1,5 mln j.m. 3 x na dobę doustnie przez 7–14 dni³
  • możliwe też leczenie kloksacyliną, cefadroksylem, klindamycyną.³
• Pozajelitowe podawanie antybiotyków jest wskazane w przypadku ciężkiej postaci róży (np. róży pęcherzowej)³ lub innych wskazań do pozajelitowego podawania antybiotyków (np. zaburzenia krążenia żylnego lub tętniczego, zaburzenia wchłaniania z przewodu pokarmowego).
  • Leczenie pozajelitowe może być wskazane przy spełnieniu co najmniej 2 kryteriów świadczących o ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) lub w razie braku poprawy po leczeniu doustnym.²⁶
  • Pierwszy rzut leczenia parenteralnego: penicylina G 1,2-3,6 mln j.m. co 4-6 godzin, ewentualnie w skojarzeniu z klindamycyną.³
• Róża lub podobne do niej zakażenie na twarzy:
  • leczenie powinno uwzględnić antybiotyk aktywny względem S. aureus i paciorkowców beta-hemolizujących.²⁷
• W przypadku uczulenia na penicylinę: 
  • klindamycyna (0,3–0,45 g 3 x na dobę przez 7–10 dni).³

Zapalenie tkanki łącznej

• Wskazania do leczenia szpitalnego i pozajelitowego (zamiast doustnego) lub sekwencyjnego stosowania antybiotyków:²⁸
  • ogólnoustrojowe objawy zakażenia (leukocytoza z neutrofilią, gorączka, wzrost OB lub CRP)
  • brak poprawy po leczeniu doustnym
  • nietolerancja leczenia doustnego
  • objawy sepsy
  • niestabilne choroby współistniejące
  • wskazania do leczenia zabiegowego.
• Lek pierwszego wyboru przy lekkim zapaleniu tkanki łącznej:³
  • penicylina fenoksymetylowa 1,5 mln j.m. 3 x na dobę
  • cefadroksyl 1 g w 1-2 dawkach podzielonych
  • cefaklor 0,5 g 3-4 x na dobę.
• Lek drugiego wyboru w lekkim zapaleniu tkanki łącznej:³
  • klindamycyna 0,3-0,45 g 3-4 x na dobę.  
• Ciężkie zapalenie tkanki łącznej:³
  
  • cefazolina 2 g 3 x na dobę dożylnie 
  • kloksacylina 0,25-0,5 g 4-6 x na dobę dożylnie 
  • cefuroksym 1,5 g 3 x do 3 g 3 x na dobę dożylnie
  • w leczeniu drugiego rzutu:
    • klindamycyna 0,3 g 4 x na dobę doustnie lub 0,6 g 3 x na dobę dożylnie.

Zakażenia ran

• Zobacz artykuł Zakażenia ran.

Antybiotyki układowe

• Mogą być wskazane w przypadku objawów rozległego zakażenia lub gdy zajęte są głębsze tkanki.
• Jeśli rozważa się zastosowanie antybiotyków, należy wykonać wymazy do badań mikrobiologicznych, zwłaszcza u pacjentów, którzy niedawno przebywali w środowisku, w którym obecne są bakterie wielolekooporne (np. w szpitalu).
• Dobór antybiotykoterapii w ranach przewlekłych zależy od nasilenia objawów i czasu od pojawienia się rany.²⁹
  • W ranach, które pojawiły się w ciągu 4 tygodni, o umiarkowanym nasileniu zakażenia: antybiotyk aktywny wobec S. aureus i paciorkowców.
  • W ranach, które pojawiły się ponad 4 tygodnie temu, o umiarkowanym nasileniu zakażenia: antybiotyk aktywny wobec S. aureus, paciorkowców, beztlenowców i Enterobacteriaceae.
  • W zakażeniu o ciężkim przebiegu: ponadto aktywność wobec Pseudomonas aeruginosa.

Antybiotyki stosowane miejscowo

• Zwykle nie są wskazane.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• O szansach na wyzdrowienie z antybiotykami i bez nich.
• O ryzyku i reakcjach niepożądanych związanych ze stosowaniem antybiotyków.
• O konieczności kontaktu z lekarzem w przypadku nowych objawów, w tym: biegunki, bólu brzucha, bólu ścięgien i stawów lub braku poprawy.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Antybiotykoterapia.