Informacje ogólne

Definicja

• Zakażenie układu moczowego (ZUM) to objawowe zapalenie układu moczowego spowodowane zakażeniem bakteryjnym.
  • Kolonizację bakteryjną moczu bez objawów u kobiet w ciąży określa się jako bezobjawową bakteriurię w ciąży.
  • Drobnoustroje po wniknięciu do dróg moczowych namnażaj się i powodują miejscową i/lub uogólnioną reakcję zapalną (np. z gorączka i dreszczami)
    • wytyczne EAU wprowadziły podział na miejscowe ZUM (Localised Urinary Tract Infection) oraz uogólnione ZUM (Systemic Urinary Tract Infection)¹
• Klasyfikacja według lokalizacji
  • Zakażenie dolnego odcinka (części) układu moczowego (zapalenie pęcherza moczowego)
    • typowe objawy to ból/uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu (dyzuria) oraz silne i częste nagłe parcie na mocz.
  • Zakażenie górnego odcinka (części) układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek)
    • typowe objawy to dodatkowo ból w okolicy lędźwiowej, dodatni objaw Goldflama i gorączka (powyżej 38°C).
• U kobiet w ciąży ZUM tradycyjnie klasyfikuje sie jako zakażenie powikłane. 
• Ciąża jest zawsze wymieniana jako istotny stan modyfikujący i czynnik ryzyka. Nawet z pozoru łagodne, miejscowe  zapalenie pęcherza u kobiety w ciąży ma wysoki potencjał do szybkiego przejścia w groźne zakażenie układowe (odmiedniczkowe zapalenie nerek).
• Diagnostyka i leczenie ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet w ciąży w dużej mierze pokrywa się z postępowaniem w przypadku zapalenia pęcherza moczowego u kobiet nieciężarnych.
• Objawowe bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego u kobiet w ciąży wymaga leczenia antybiotykami.
  • Celem leczenia jest zapobieganie wstępującemu rozprzestrzenianiu się zakażenia i wystąpieniu odmiedniczkowego zapalenia nerek, zmniejszenie ryzyka porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej noworodka.
• Nawracające zakażenie układu moczowego u kobiet w ciąży
  • Definiowane jako przebycie ≥1 zakażenia układu moczowego w ciąży, przy wcześniejszym epizodzie ZUM w wywiadzie.

Epidemiologia

• Bardzo niejednoznaczne dane dotyczące zakażeń układu moczowego i bezobjawowej bakteriurii w ciąży.²
• Zakażenia układu moczowego i bezobjawowa bakteriuria występują częściej w ciąży.
• Przyjmuje się, że wszystkie rodzaje zakażeń układu moczowego łącznie dotykają ok. 2–15% kobiet w ciąży.³
• Epidemiologia zakażeń układu moczowego w ciąży⁴
  • Ostre zapalenie pęcherza moczowego u 1–2% kobiet w ciąży.
  • Odmiedniczkowe zapalenie nerek u 0,5–2% kobiet w ciąży.
• Epidemiologia bezobjawowej bakteriurii w ciąży⁵
  • Częstość występowania wynosi 2–7% kobiet ciężarnych.
  • Do kolonizacji układu moczowego przez bakterie dochodzi najczęściej między 9. a 17. tygodniem ciąży.
  • Około 1/4 przypadków bezobjawowej bakteriurii jest rozpoznawana w II. i III. trymestrze ciąży.
• W Polsce badanie epidemiologiczne nad strukturą przepisywania leków u ciężarnych wykazało, że około 23% kobiet w ciąży otrzymuje receptę na antybiotyk, z czego większość może dotyczyć infekcji układu moczowo-płciowego.⁶

Etiologia i patogeneza

• Patogeny pochodzące z flory jelitowej przenikają wstępująco do układu moczowego i pęcherza moczowego, wywołując tam stan zapalny.
• Spektrum patogenów i wskaźniki oporności są porównywalne z kobietami nieciężarnymi w okresie przedmenopauzalnym.
  • Spektrum patogenów w praktyce lekarza rodzinnego w przypadku pozaszpitalnego niepowikłanego ZUM:
    • Escherichia coli (73–80%)
    • enterokoki (3–13%)
    • Proteus spp. (około 5 %)
    • gronkowce (5–8%)
    • Klebsiella pneumoniae (7%).

Patogeneza

• Zwiększenie nerkowego przepływu krwi i szybkości filtracji kłębuszkowej powoduje rozcieńczenie moczu.
  • Zmniejsza się stężenie substancji hamujących zakażenie.
• Zmniejszone napięcie mięśni gładkich prowadzi do poszerzenia światła cewki moczowej w okresie ciąży.
• W ciąży może wystąpić fizjologiczna glikozuria ułatwiająca rozwój bakterii.
• Skłonność do zastoju moczu w okresie ciąży
  • Ucisk na pęcherz moczowy i moczowody przez powiększającą się macicę prowadzi do zastoju moczu.
  • Podwyższone stężenie progesteronu zmniejsza perystaltykę w moczowodzie
    • progesteron w mięśniówce gładkiej moczowodów zmniejsza napływ jonów wapnia do komórek i hamuje kurczliwość zależną od aktyny oraz miozyny.⁷
  • Ryzyko wystąpienia odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży jest zwiększone.
• Wydaje się, że istnieje związek między rzadkim oddawaniem moczu, a częstszym występowaniem zapalenia pęcherza.

Czynniki predysponujące

• Czynnikami ryzyka zakażenia układu moczowego w ciąży są:
  • bezobjawowa bakteriuria
  • przebyte zakażenia układu moczowego
  • cukrzyca
  • zakażenie chlamydiami w wywiadzie
  • niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
  • otyłość
  • niski status społeczno–ekonomiczny
  • cewnikowanie pęcherza moczowego
  • aktywność seksualna
  • nieprawidłowości anatomiczne układu moczowego.

ICD–10

• O23 Zakażenia układu moczowo–płciowego w ciąży.
  • O23.0 Zakażenia nerek w ciąży.
  • O23.1 Zakażenia pęcherza moczowego w ciąży.
  • O23.2 Zakażenia cewki moczowej w ciąży.
  • O23.3 Zakażenia innych części dróg moczowych w ciąży.
  • O23.4 Nieokreślone zakażenia dróg moczowych w ciąży.
  • O23.9 Inne i nieokreślone zakażenia układu moczowo–płciowego w ciąży.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie opiera się zasadniczo na wywiadzie dotyczącym dolegliwości.
  • Typowe ostre objawy zapalenia pęcherza moczowego:
    • uczucie parcia, pieczenia lub ból przy oddawaniu moczu (dyzuria)
    • częste oddawanie moczu (częstomocz) w małej ilości
    • ból w podbrzuszu
    • znikoma ilość wydzieliny z pochwy.
  • Przy typowych ostrych objawach prawdopodobieństwo zakażenia układu moczowego jest bardzo wysokie.
• Badanie fizykalne
  • Zbędne u kobiet nieciężarnych z niepowikłanym ZUM.
  • Powinno być wykonywane regularnie u kobiet w ciąży.
• Jakikolwiek z następujących wyników testu paskowego moczu:
  • Leukocyty i azotyny dodatnie.
  • Azotyny dodatnie.
  • Leukocyty i hemoglobina dodatnie.
• Posiew moczu z identyfikacją patogenów
  • Wartość progowa wynosi 10³ jednostek formujących kolonie (CFU)/ml w próbce moczu ze środkowego strumienia.
  • Wykonanie posiewu moczu zaleca się u kobiet w ciąży z podejrzeniem zakażenia układu moczowego.
• Diagnostyka ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet w ciąży bez chorób współistniejących
  • Po zebraniu ukierunkowanego wywiadu lekarskiego diagnostyka przebiega w taki sam sposób, jak u kobiet niebędących w ciąży.
  • Należy jednak wykonać badanie przedmiotowe oraz badanie ogólne moczu i posiew moczu z antybiogramem.
• W przypadku podejrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek
  • Dodatkowo ultrasonografia (USG) nerek i układu moczowego.
• Badania przesiewowe w kierunku bezobjawowej bakteriurii
  • Ogólne badanie moczu, zgodnie ze standardami opieki okołoporodowej, powinno być wykonywane regularnie w okresie ciąży. Wykonanie samych testów paskowych nie jest wystarczające do postawienia diagnozy.
• Po antybiotykoterapii ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego w ciąży
  • Kontrola eradykacji bakterii na podstawie posiewu moczu.

Wywiad lekarski

• Wywiad lekarski przebiega analogicznie jak u kobiet niebędących w ciąży z podejrzeniem zakażenie układu moczowego:
  • ból i uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu (dyzuria)
  • częste nagłe parcie na mocz (częstomocz) i oddawanie moczu w małych ilościach
  • silne nagłe parcie na mocz
  • ewentualnie ból powyżej spojenia łonowego.
• Silne, nagłe parcie na mocz zasadniczo występuje nieco częściej w czasie ciąży.
• Znikoma ilość wydzieliny z pochwy lub świąd
  • w przypadku wystąpienia objawów pochwowych, w razie potrzeby przeprowadzić diagnostykę różnicową i badanie ginekologiczne.
• Objawy wskazujące na zakażenie górnego układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek):
  • gorączka i ogólne osłabienie
  • ból w okolicy lędźwiowej
  • nudności lub wymioty.
• Pacjentka może także zgłosić wystąpienie:
  • mętnego moczu,
  • nieprzyjemnego lub intensywny zapach moczu,
  • czasem domieszka krwi w moczu,
  • ogólne rozbicie lub osłabienie.

Badanie fizykalne

• Badanie fizykalne jest zalecane u wszystkich kobiet w ciąży z podejrzeniem zakażenia układu moczowego
  • badanie w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego zwykle nie wykazuje nieprawidłowości; może występować tkliwość palpacyjna/ból w podbrzuszu.
• Objawy wskazujące na odmiedniczkowe zapalenie nerek:
  • gorączka
  • ogólne osłabienie
  • ból przy wstrząsaniu okolicy nerek (dodatni objaw Goldflama).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Testy paskowe do badania moczu
  • Wyniki, które z dużym prawdopodobieństwem wskazują na zakażenie układu moczowego:
    • leukocyty i azotyny dodatnie
    • azotyny dodatnie
    • leukocyty i hemoglobina dodatnie.
• Wykluczenie zakażenia układu moczowego na podstawie samego testu paskowego nie jest zalecane ze względu na ograniczoną czułość tego badania.
• Posiew moczu
  • Złoty standard w diagnostyce zakażenia układu moczowego
    • wynik dodatni od 10³ CFU (jednostek tworzących kolonie bakterii)/ml w próbce moczu ze środkowego strumienia u pacjentek z objawami przy typowych objawach klinicznych..
  • Wymaga dokładnego pobierania i przetwarzania próbki moczu
    • próbka moczu ze środkowego strumienia
    • w celu zminimalizowania ryzyka zanieczyszczenia zaleca się rozchylenie warg sromowych i oczyszczenie ujścia cewki moczowej.
  • Rozpoznanie bezobjawowej bakteriurii
    • bezobjawowe pacjentki, u których wykryto ≥ 10⁵ CFU/ml w 2 kolejnych pobraniach próbki moczu ze środkowego strumienia.
  • W razie potrzeby badanie mikroskopowe osadu moczu
    • wynik w wysokim stopniu zależny od umiejętności analityka: wysoka dokładność diagnostyczna w przypadku doświadczonych laborantów
    • po posiewie moczu, najbardziej miarodajne badanie w diagnostyce bakteriomoczu.

Diagnostyka specjalistyczna

• Dalsza diagnostyka zależy od ciężkości zakażenia układu moczowego i czynników ryzyka w ciąży.
• W przypadku podejrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek
  • zaleca się badanie ultrasonograficzne nerek i układu moczowego.
• Przy nawracających zakażeniach układu moczowego
  • cystoskopia jest niezalecana ze względu na ryzyko wywołania porodu przedwczesnego (tylko w przypadku wskazań życiowych)
  • badanie urologiczne/ginekologiczne
  • badania obrazowe (ultrasonografia).

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Generalnie niski próg skierowania, ponieważ nawet pozornie „proste” ZUM w ciąży może prowadzić do powikłań.
• W przypadku podejrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek (gorączka, objawy ogólne, nudności, wymioty, dodatni objaw Goldflama), zalecana jest hospitalizacja.
  • zwiększone ryzyko powikłań i przedwczesnego porodu (niespójne dane).
• Inne wskazania do skierowania w celu diagnostyki lub leczenia:
  • objawy sepsy lub pogorszenie stanu ogólnego
  • nudności i wymioty uniemożliwiające nawodnienie lub leczenie doustne
  • skurcze macicy, zagrożenie porodem przedwczesnym
  • nawracające ZUM w ciąży
  • utrzymywanie się objawów mimo leczenia
  • dodatni kontrolny posiew po terapii
  • zakażenia wywołane bakteriami wielolekoopornymi
  • współistniejące choroby nerek i nieprawidłowości anatomiczne układu moczowego
  • cukrzyca, immunosupresja lub inne choroby zwiększające ryzyko ciężkiego przebiegu.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie objawów i zapobieganie progresji.
• Wyeliminowanie zakażenia.
• Profilaktyka nawrotów.
• Uniknięcie powikłań ciążowych
• Ograniczenie antybiotykooporności (leczenie celowane wg antybiogramu, stosowanie najwęższego skutecznego spektrum antybiotyku).

Ogólne informacje o leczeniu

• W objawowym zakażeniu układu moczowego w ciąży zawsze zaleca się antybiotykoterapię, aby uniknąć powikłań u matki i dziecka
  • przy wyborze antybiotyków należy zwrócić uwagę na ich możliwe niepożądane działanie na zarodek/płód
  • w ciąży zwykle leczenie jest dłuższe, a leki stosowane w wyższych dawkach.⁸

Farmakoterapia

• W ciąży zwykle zalecane są dłuższe schematy leczenia i stosowanie wyższych dawek
  • antybiotyki stosować jeśli korzyści przewyższają ryzyko
  • brak dowodów na wyższość określonego schematu terapii
  • z reguły zaleca się stosowanie antybiotykoterapii przez nie dłużej niż 7 dni
  • krótkotrwała terapia u kobiet w ciąży nie została tak dobrze zbadana jak u kobiet niebędących w ciąży.
• Ze względu na możliwe działanie teratogenne, następujące grupy substancji można rozważyć wyjątkowo do stosowania w ciąży, tylko wtedy, gdy nie są dostępne żadne alternatywne opcje postępowania (np. w ciężkich zakażeniach, wywołanych bakteriami wielolekoopornymi i sepsie).
• aminoglikozydy
  • działanie oto- i nefrotoksycznego u płodu
• fluorochinolony
  • uszkodzenia chrząstki i stawów płodu
• furazydyna
  • pod koniec ciąży może wywołać hemolizę u noworodka
• sulfonamidy i trimetoprim (w kotrimoksazolu)
  • zaburzenia metabolizmu kwasu foliowego, ryzyko wad cewy nerwowej i innych
• tetracyklina
  • zaburzenia mineralizacji szkliwa zębów i zahamowanie wzrostu kości.

Antybiotykoterapia w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego bez żadnych innych istotnych chorób współistniejących³

• Leczenie I rzutu:
  • fosfomycyna w pojedynczej dawce 3 g
  • piwmecylinam – 400 mg 3 razy dziennie przez 3–5 dni.
• Leki II rzutu:
  • cefaklor 250–500 mg 3 x dziennie przez 3–5 dni
  • aksetyl cefuroksymu  500 mg 2 x dziennie przez 3–5 dni  
  • cefiksym - 200 mg 2 x dziennie lub 400 mg 1 x dziennie.

• Stosowanie innych leków:
  • amoksycylina nie jest już odpowiednia w terapii empirycznej ze względu na powszechną i wysoką
    oporność E. coli (w Polsce nawet 45%)
  • amoksycylina z kwasem klawulanowym 625 mg 2 x dziennie przez 3–5 dni mogą być stosowane w wybranych przypadkach.
• Po leczeniu, wykonanie posiewu moczu w celu upewnienia się co do skuteczności terapii.
• W przypadku bezobjawowej bakteriurii w czasie ciąży przeprowadzić krótkotrwałe leczenie jak w terapii I rzutu; nie ma wskazań do terapii u matki karmiącej.

Antybiotykoterapia w ostrym niepowikłanym odmiedniczkowym zapaleniu nerek

• Wymaga hospitalizacji ze względu na ryzyko przedwczesnego porodu i często ciężki przebieg w ciąży
  • Wytyczne EAU u kobiet w ciąży dopuszczają możliwość rozważenia leczenia ambulatoryjnego odpowiednimi pozajelitowymi lekami przeciwdrobnoustrojowymi, pod warunkiem, że objawy są łagodne i możliwa jest ścisła obserwacja pacjentki.¹
• Antybiotyki należy początkowo podawać drogą pozajelitową wraz z odpowiednią ilością płynów.
• Terapia empiryczna, zalecane cefalosporyny III. generacji; zależnie od stanu klinicznego i funkcji nerek: 
  • cefepim 2 g iv co 12 h
  • ceftriakson 2 g iv co 12–24 h .
• Dalsza antybiotykoterapia
  • zgodnie z wynikiem posiewu moczu pobranego przed rozpoczęciem antybiotykoterapii
  • po poprawie klinicznej terapię pozajelitową można zmienić na doustną
  • całkowity czas leczenia wynosi od siedmiu do dziesięciu dni.
• Po terapii posiew moczu w celu upewnienia się co do powodzenia terapii
  • jeśli bakteriomocz utrzymuje się, należy rozważyć stałą profilaktykę antybiotykową do końca ciąży.
• W razie wykrycia paciorkowców z grupy B stosuje się standardową terapię
  • zwiększone ryzyko zakażeń u noworodków (zapalenie płuc, sepsa)
  • w przypadku potwierdzonego zakażenia paciorkowcami z grupy B, lekiem pierwszego wyboru w okresie okołoporodowym jest penicylina
  • zobacz artykuł: paciorkowce z grupy B w ciąży.

Zapobieganie

• Poradnictwo i zalecenia behawioralne (np. higiena).
• Postępowanie inne niż antybiotykoterapia
  • brak potwierdzonej skuteczności żurawiny.
• Obowiązują zalecenia dla kobiet niebędących w ciąży, pod warunkiem, że nie stanowią zagrożenia dla płodu
  • zobacz artykuł: niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego u kobiet.
• Długotrwała profilaktyka antybiotykowa nawracających zakażeń układu moczowego w ciąży
  • bardzo skąpe dane, brak dowodów na wyższość tego postępowania nad ścisłą obserwacją
  • stosuje się cefaleksyna 125 mg lub 250 mg lub cefaklor 250 mg raz dziennie
  • możliwe korzyści z profilaktyki postkoitalnej.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Najczęściej antybiotykoterapia zalecana do 7 - 10 dni.
• Utrzymujące się objawy mogą oznaczać niepowodzenie leczenia z powodu oporności
  • w razie potrzeby zmienić antybiotyk (po oznaczeniu oporności).
• Posiew moczu w celu sprawdzenia skuteczności terapii po zakończeniu leczenia.

Powikłania

• Progresja zakażenia
  
  • powikłane zakażenie układu moczowego
  • zakażenie górnego układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek)
    • zwiększone ryzyko zakażenia górnego odcinka układu moczowego i urosepsy w porównaniu z kobietami niebędącymi w ciąży.⁵ 

Ryzyko dla ciąży 

• Możliwy związek zakażeń układu moczowego ze zwiększoną częstością występowania:
  • stanu przedrzucawkowego⁹
  • przedwczesnego porodu
  • niskiej urodzeniowej masy ciała
  • zwiększonej śmiertelności noworodków¹⁰
• Bezobjawowa bakteriuria u kobiet w ciąży nie jest związana z zagrożeniem dla dziecka
  • zwiększa jednak ryzyko zakażenia układu moczowego
    • zapalenie pęcherza moczowego
    • 20–40% ciężarnych rozwijało odmiedniczkowe zapalenie nerek.
• Nieleczone zakażenie zwiększa ryzyko sepsy matczynej.¹¹ 

Rokowanie

• W większości przypadków rokowanie jest korzystne po zastosowaniu antybiotykoterapii.
• Nawracające zakażenia układu moczowego 
  
  • Po pierwszym zakażeniu układu moczowego 20–36% młodych kobiet ma nawroty w ciągu pół roku.
  • Nawroty zakażeń układu moczowego występują często po odmiedniczkowym zapaleniu nerek w ciąży.
  • Definicja nawracających zakażeń układu moczowego w ciąży
    • co najmniej 1 zakażenie układu moczowego w czasie ciąży oraz co najmniej 1 przebyte zakażenie przed ciążą lub po rozpoczęciu ciąży.

Dalsze postępowanie

• Po antybiotykoterapii w czasie ciąży
  • Kontrola skuteczności leczenia (eradykacja patogenów) na podstawie posiewu moczu 1 tydzień po zakończeniu leczenia.
  • W razie wątpliwości mocz można zbadać już po 2–3 dniach od rozpoczęcia leczenia.
• Wyniki badania na obecność paciorkowców z grupy B należy odnotować w karcie ciąży.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Zalecanie badania bakteriologicznego moczu ciężarnym najlepiej podczas pierwszej wizyty, nie później niż w 12–16 tygodniu ciąży.

• Natychmiastowa wizyta u lekarza w przypadku wystąpienia objawów zakażenia

• Często nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania antybiotyków
  • obawy dotyczące szkodliwego działania farmakoterapii na płód
  • konieczna ukierunkowana informacja o ryzyku związanym z zakażeniem układu moczowego (patrz wyżej) i wskazaniami do przyjmowania antybiotyków.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zakażenia układu moczowego u kobiet w ciąży.
• Antybiotykoterapia.