Informacje ogólne

Definicja

• Miejscowe zakażenie układu moczowego (Localised Urinary Tract Infection) -  zapalenie pęcherza moczowego bez żadnych objawów zakażenia ogólnoustrojowego (definicja dla obu płci). 
  •  Mogą mu towarzyszyć czynniki ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo trudnego przebiegu klinicznego i zagrażają powodzeniu leczenia. Wytyczne EUA (2026r.) zalecają identyfikację i uwzględnianie w decyzjach terapeutycznych następujących czynników ryzyka: 
    • wiek niemowlęcy
    • podeszły wiek lub zespół kruchości
    • stany obniżonej odporności
    • znaczna objętość zalegającego moczu po mikcji
    • anatomiczne lub czynnościowe nieprawidłowości dróg moczowych
    • choroby neurologiczne
    • ciąża
    • wypadanie narządów miednicy mniejszej
    • wcześniejsze stosowanie antybiotyków
    • cewnik moczowy założony na stałe
    • oporne drobnoustroje
    • kamienie w drogach moczowych
    • niedrożność dróg moczowych
    • niedawne zabiegi instrumentalne
  • Klinicznie objawowe zakażenie układu moczowego należy odróżnić od bezobjawowej bakteriurii.
    • Bezobjawowego zakażenia układu moczowego u kobiet nieciężarnych nie należy leczyć.
• Nawracające zapalenie pęcherza moczowego
  • Najczęściej niepowikłane zakażenia.
  • Rozpoznawane w przypadku wystąpienia >3 zakażeń w ciągu roku lub ≥2 zakażeń w ciągu ostatnich 6 miesięcy.
• Wcześniej powszechnie stosowano podział na niepowikłane i powikłane zakażenia układu moczowego (ZUM).
  • Niepowikłane ZUM :
    • brak anatomicznych lub czynnościowych zaburzeń w odpływie moczu
    • brak upośledzenia miejscowych i/lub ogólnoustrojowych mechanizmów obronnych
    • wywołane przez typowe bakterie niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego trwające krócej niż 1 tydzień u kobiety bez innych schorzeń, niebędącej w ciąży.
  • Powikłane ZUM
    • zapalenie pęcherza moczowego, w którym na przebieg choroby mogą wpływać anatomiczne lub inne uwarunkowania pacjenta (np. cewnik, zaburzenia układu moczowego, choroby nerek, immunosupresja).
    • dotyczyło wszystkich zapaleń pęcherza moczowego w wieku niemowlęcym lub wczesnodziecięcym, mężczyzn, kobiet w ciąży oraz pacjentów w podeszłym wieku
• Obecna klasyfikacja, stosowana w odniesieniu do kobiet i mężczyzn, nie używa już terminów „niepowikłane” i „powikłane”; zamiast tego podkreśla różnicę między miejscowymi i uogólnionymi ZUM, identyfikowanymi na podstawie objawów klinicznych.¹
• Zakażenia układu moczowego dzieli się także na zakażenia górnego lub dolnego odcinka układu moczowego.
  • Zakażenie dolnego odcinka układu moczowego (zapalenie pęcherza moczowego):
    • ostre objawy ze strony dolnego odcinka układu moczowego (lower urinary trackt symptoms - LUTS), np. ból przy oddawaniu moczu (dyzuria u kobiet/dyzuria u mężczyzn), silne naglące parcie na mocz, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza, częstomocz, nycturia, oddawanie małych objętości moczu i ból nad spojeniem łonowym
    • może współistnieć krwiomocz i nietrzymanie moczu.
  • Zakażenie górnego odcinka układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek):
    • dodatkowo ostre objawy, takie jak ból w okolicy lędźwiowej, ból przy wstrząsaniu okolicy kata żebrowo-kręgosłupowego (objaw Goldflama) i/lub gorączka (>38°C), dreszcze, złe samopoczucie
    • mogą wsytąpić nudności i wymioty.

Epidemiologia

• Zakażenia układu moczowego to jedna z częstych przyczyn wizyty u lekarza.
• 10-20% wszystkich zakażeń pozaszpitalnych
• Dostępnych jest niewiele wiarygodnych informacji na temat epidemiologii.
• Zapadalność:
  • Zapalenie pęcherza moczowego jest jedną z najczęstszych infekcji u kobiet.
• Około 50–70% wszystkich kobiet doświadcza co najmniej raz w życiu zakażenia układu moczowego.
• Częstość występowania zależy od grupy wiekowej (najwyższa u osób powyżej 80. roku życia).
• Częstość występowania bezobjawowej bakteriurii zwiększa się wraz z wiekiem i w związku z aktywnością seksualną:
  • 5–6% u aktywnych seksualnie kobiet w wieku 20–40 lat
  • 18% u kobiet powyżej 70. roku życia.
• Częstość występowania nawracających zakażeń układu moczowego u kobiet wynosi 25–50% wszystkich zakażeń.²

Etiologia i patogeneza

• Typowy jest wstępujący rozwój zakażenia.
  • Drobnoustroje uropatogenne przenikają do zewnętrznego ujścia cewki moczowej przez zakażenie błony śluzowej i migrują w górę cewki moczowej do pęcherza moczowego oraz ewentualnie dalej do miedniczki nerkowej.
  • Patogeny mogą pochodzić z flory jelitowej lub mogą zostać przeniesione podczas stosunku seksualnego.
  • Krwiopochodne zakażenie nerek jest rzadkie, wystepuje u chorych z upośledzeniem układu odpornościowego.
• Spektrum patogenów w praktyce lekarza rodzinnego w przypadku pozaszpitalnego miejscowego ZUM:³
  • Escherichia coli (73–95%)
  • enterokoki (3–13%)
  • Proteus spp. (ok. 5 %)
  • gronkowce (5–8%)
  • Klebsiella pneumoniae (7%).
• W przypadku obecności czynników ryzyka częstsze są zakażenia wywołane przez enterokoki, Proteus spp. czy Klebsiella.
• Zapalenie cewki moczowej:
  • Zapalenie cewki moczowej jest często chorobą przenoszoną drogą płciową, wywołaną przez chlamydie, rzadziej przez gonokoki, mykoplazmy lub bakterie Ureaplasma.
• Nawracające zakażenia układu moczowego są często wynikiem reinfekcji bez innych czynników predysponujących.

Czynniki predysponujące

• Główne czynniki ryzyka to zapalenia pęcherza moczowego w wywiadzie oraz częsta lub niedawna aktywność seksualna.⁴
• Czynnikami ryzyka zakażenia układu moczowego są:
  • wcześniejsze zakażenia układu moczowego
  • stosunek płciowy
  • antykoncepcja z użyciem diafragmy (kapturka dopochwowego), środków plemnikobójczych lub DMPA (octan medroksyprogesteronu w postaci o przedłużonym uwalnianiu we wstrzyknięciach domięśniowych [depot])
  • przyjmowanie antybiotyków w okresie 2–4 tygodni poprzedzających zakażenie
  • nieprawidłowości anatomiczne lub zaburzenia czynnościowe dróg moczowych
    
    • np. odpływ wsteczny pęcherzowo-moczowodowy, niedrożność mechaniczna lub czynnościowa, zaleganie moczu po mikcji
  • cukrzyca typu 1 lub typu 2
  • immunosupresja.
• Hormony 
  • wraz z narastającym niedoborem estrogenów po 65. roku życia, błona śluzowa staje się sucha i cienka, flora bakterii Lactobacillus w pochwie zostaje zastąpiona florą jelitową, wzrasta ryzyko zapaleń pęcherza moczowego, zwłaszcza w przypadku zanikowego zapalenia sromu i pochwy.

Czynniki anatomiczne, patologiczne lub czynnościowe

• Zapalenie pęcherza moczowego uznaje się za zagrożone cięższym przebiegiem przy występowaniu następujących czynników:
  • obecność anatomicznych zaburzeń w odpływie moczu:
    • wady rozwojowe
    • ciąża
    • niedrożność dróg moczowych
    • kamienie
    • cewniki
    • guzy lub inne czynniki powodujące zmiany w błonie śluzowej
    • uchyłek pęcherza moczowego
    • wypadnięcie pochwy, zwężenia moczowodów lub cewki moczowej; także inne warunki prowadzące do zalegania moczu
  • obecność czynnościowych zaburzeń w odpływie moczu:
    • neurogenne lub inne zaburzenia oddawania moczu
    • odpływ wsteczny pęcherzowo-moczowodowy 
  • upośledzenie miejscowych i/lub ogólnoustrojowych mechanizmów obronnych:
    • cukrzyca z glukozurią
    • choroby układowe lub leczenie immunosupresyjne
    • ciała obce w drogach moczowych
  • zakażenie wywołane przez nietypowe bakterie.

ICD-10

• N30 Zapalenie pęcherza moczowego.
  • N30.0 Ostre zapalenie pęcherza moczowego.
  • N30.8 Inne postacie zapalenia pęcherza moczowego.
  • N30.9 Zapalenie pęcherza moczowego, nieokreślone.
• N39 Inne choroby układu moczowego.
  • N39.0 Zakażenie układu moczowego o nieokreślonym umiejscowieniu.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie opiera się zasadniczo na wywiadzie dotyczącym występowania dolegliwości.
  • Typowe, ostre objawy zapalenia pęcherza moczowego:
    • ból lub uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu (dyzuria)
    • częste oddawanie moczu (częstomocz)
    • parcie na mocz i brak lub znikoma ilość wydalonego moczu
    • ból w okolicy nadłonowej
    • niekiedy hematuria.
  • Przy występowaniu typowych ostrych objawów prawdopodobieństwo i braku brak upławów pochwowych zakażenia układu moczowego jest bardzo wysokie.
  • Dalsza diagnostyka ma tylko niewielką, dodatkową wartość.
    • Jeśli objawy są typowe i nie występują żadne czynniki wikłające, dalsza diagnostyka nie jest konieczna.
• W przypadku niejednoznacznych dolegliwości należy wykonać test paskowy moczu. Wynik badania potwierdzający rozpoznanie to:
  • jakikolwiek z następujących wyników testu paskowego moczu:
    • dodatni wynik na obecność leukocytów i azotynów
    • dodatni wynik na obecność azotynów
    • dodatni wynik na obecność leukocytów i hemoglobiny
• Złotym standardem w diagnozowaniu zakażenia układu moczowego jest posiew moczu.
  • U pacjentek objawowych wartość progowa ≥ 10³ CFU)/ml (colony forming units - jednostek tworzących kolonie) drobnoustrojów uropatogennych w próbce moczu pochodzącej ze środkowego strumienia.

Diagnostyka różnicowa

• Zakażenie górnego odcinka układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek), należące do uogólnionego ZUM.
• Bezobjawowa bakteriuria, która nie jest uważana za infekcję, lecz raczej za kolonizację komensalną.¹
• Zespół nadreaktywnego pęcherza (overactive bladder syndrome  -OBS).
• Zapalenie pochwy (vaginitis):
  • kandydoza sromu i pochwy
  • waginoza bakteryjna
  • rzęsistkowe zapalenie pochwy (trichomoniasis)
  • zanikowe zapalenie pochwy.
• Zapalenie cewki moczowej o etiologii przenoszonej drogą płciową :
  • chlamydiowe zapalenie cewki moczowej
  • gonokokowe zapalenie cewki moczowej
  • Inne, np. wywołane Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum .
• Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego.
• Endometrioza.
• Gruźlica układu moczowego.
• Nowotwory dróg moczowych.
• Kamica dróg moczowych.
• Podrażnienie chemiczne/mechaniczne wywołane stosowaniem dezodorantów intymnych, płynów do kąpieli, środków plemnikobójczych.
• Przewlekły ból w dolnej części jamy brzusznej (zespół bólowy miednicy mniejszej – Chronic Pelvic Pain Syndrome).
  • czynnościowy, przewlekły, niecykliczny ból w dolnej części jamy brzusznej bez organicznej patologii.⁵

Wywiad

• Główne pytania w wywiadzie lekarskim:
  • Czy występuje ból przy oddawaniu moczu, częste oddawanie moczu i silne naglące parcie na mocz?
  • Zakażenie układu moczowego jako prawdopodobna przyczyna?
  • Dodatkowy dyskomfort w pochwie, upławy?
• Typowe ostre objawy:
  • ból przy oddawaniu moczu (dyzuria)
  • częste oddawanie moczu, oddawanie moczu w nocy (częstomocz, nykturia)
  • parcie i znikoma ilość wydalanego moczy.
• Objawy, które wskazują, że zakażenie układu moczowego jest bardziej prawdopodobne:
  • zakażenia układu moczowego w wywiadzie
  • występujące lub nasilające się nietrzymanie moczu lub silne, naglące parcie na mocz
  • ból nadłonowy
  • mętny mocz; intensywny i wysoce nieprzyjemny zapach
  • krwiomocz makroskopowy
  • obecność czynników ryzyka
  • znikoma ilość wydzieliny z pochwy lub świąd:
    • w przypadku wystąpienia objawów pochwowych w razie potrzeby należy przeprowadzić diagnostykę różnicową i badanie ginekologiczne
    • brak objawów ze strony pochwy zwiększa prawdopodobieństwo zapalenia pęcherza moczowego do ponad 90%.
• Czynniki wikłające u kobiet:
  • ciąża
  • zaburzenia odpływu moczu (czynnościowe/organiczne)
  • stan po przebytej operacji układu moczowego
  • przewlekła choroba nerek
  • cewnik założony na stałe
  • immunosupresja.
• Objawy wskazujące na uogólniony ZUM (zakażenie górnego odcinka układu moczowego - odmiedniczkowe zapalenie nerek, sepsa)⁴:
  • gorączka i ogólne osłabienie
  • dreszcze
  • ból w okolicy lędźwiowej
  • nudności lub wymioty
  • zaburzenia świadomości
  • hipotensja
  • tachykardia.

Badanie fizykalne

• Z reguły badanie przedmiotowe nie wykazuje odchyleń.
  • U 10–20% pacjentek może występować tkliwość w okolicy nadłonowej.⁶
• W przypadku zapalenia pęcherza moczowego bez czynników ryzyka badanie przedmiotowe może nie być konieczne.
  • Wyjątkiem są dzieci, mężczyźni, kobiety w ciąży oraz pacjenci geriatryczni.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Testy paskowe do analizy moczu:
  • prosty, szybki i często stosowany test na obecność azotynów, leukocytów i krwi/białka w moczu
  • często wykonuje się badanie mikroskopowe w kierunku krwiomoczu (nie jest wskaźnikiem ciężkości choroby)
  • azotyny
    • dodatni wynik wskazuje na obecność określonych patogenów (redukujących azotany do azotynów)
    • mocz musi pozostać w pęcherzu przez określony czas (ok. 4 godziny)
    • stosunkowo wysoka swoistość (85–95%) przy niskiej czułości (45–60%)
    • dodatni wynik testu z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na bakteriomocz
  • leukocyty
    • pośrednie wskazanie obecności leukocytów (esteraza leukocytowa)
    • dodatni wynik może wystąpić również przy innych zakażeniach narządów płciowych
    • wysoka czułość 80–90% i niska swoistość 40–50%.
    • bardziej odpowiednie do wykluczenia bakteriomoczu niż do jego wykrycia
  • krew/erytrocyty
    • wysoka czułość w wykrywaniu zakażenia układu moczowego
  • białko
    • bez znaczenia w diagnostyce zakażenia układu moczowego
  • Zobacz tabelę Test paskowy moczu, czynniki zakłócające 
• Do rozpoznania zakażenia układu moczowego zwykle wystarczy wywiad lekarski i test paskowy moczu.
  • Leczenie oparte jest głównie na wywiadzie lekarskim i wynikach paskowego testu moczu.
    • Wyjątkiem są objawy zakażenia uogólnionego lub zakażenia powikłanego.
  • U 3 z 4 kobiet z dyzurią i częstym oddawaniem moczu, ale z ujemnymi wynikami testu paskowego na obecność azotynów i leukocytów, występowała odpowiedź na antybiotyki⁷.

Dalsze badania moczu

• Badanie mikrobiologiczne (posiew moczu)
  • Badania bakteriologiczne moczu w miejscowym ZUM (zapaleniu pęcherza moczowego) są rzadko wskazane.
  • Przykładowe wskazania do wykonania posiewu moczu:
    • Podejrzenie układowego ZUM. 
    • Objawy, które nie ustępują/nawracają w ciągu czterech tygodni od zakończenia leczenia lub są nietypowe.
    • U pacjentek z grupy wysokiego ryzyka zakażenia patogenami opornymi na leki przeciwdrobnoustrojowe.
    • U kobiet w ciąży.
  • Wymaga dokładnego pobierania i przygotowania próbki moczu.
    • Zwykle próbka moczu ze środkowego strumienia.
    • Należy zminimalizować ryzyko zanieczyszczenia próbki np. mikroflorą pochodzącą z wydzieliny dróg rodnych.
• Badanie mikroskopowe moczu
  • Po posiewie moczu, najbardziej miarodajne badanie w diagnostyce bakteriomoczu.
    • Mikroskop kontrastowo-fazowy: czułość 100%, swoistość 60–86%.⁸
  • Wysoce zależne od umiejętności analityka: wysoka dokładność diagnostyczna, jeśli laboranci mają doświadczenie.
  • Wynik tego badania, opracowany przez doświadczonego analityka, może stanowić wystarczającą przesłankę do wykluczenia zakażenia układu moczowego.

Diagnostyka specjalistyczna

• Diagnostyczne badania obrazowe:
  • zazwyczaj nie są wymagane
  • badanie ultrasonograficzne zalecane w przypadku podejrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek, nietypowych objawów, nawracających zakażeń układu moczowego, podejrzenia zmian w drogach moczowych.
• Częste, nawracające zakażenia układu moczowego (>3/rok):
  • w razie potrzeby konsultacja urologiczna
  • badania obrazowe
  • nie zaleca się rutynowej cystoskopii przy braku istotnych chorób współistniejących.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie objawów.
• Wyeliminowanie zakażenia.
• Profilaktyka nawrotów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Poradnictwo:
  • łagodny charakter choroby
  • możliwe częste nawroty
  • związek ze współżyciem seksualnym
  • sposoby profilaktyki nawrotów choroby.
• Antybiotykoterapia:
  • antybiotykoterapię stosuje się w celu skrócenia czasu utrzymywania się objawów i zapobiegania powikłaniom
  • jeśli objawy są łagodne/umiarkowane, jako alternatywę można rozważyć samo leczenie objawowe
  • uczestniczenie pacjenta w podejmowaniu decyzji
  • dobór antybiotyku w zależności od indywidualnego ryzyka, skuteczności (spektrum działania, biodostępność po podaniu doustnym itp.), działań niepożądanych i zwiększonego występowania oporności drobnoustrojów
  • nie należy stosować fluorochinolonów w leczeniu lekkiego lub umiarkowanego, miejscowego ZUM (w ostrej postaci niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet), jeśli dostępne są inne bezpieczne leki pierwszego rzutu⁹.
• Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego zwykle ustępuje samoistnie w ciągu 1 tygodnia.
  
  • Jeśli objawy są łagodne lub umiarkowane, jako alternatywę można zaproponować samo leczenie objawowe.
• Leczenie objawowe:
  • NLPZ (np. ibuprofen) mają działanie łagodzące objawy.^10-12
  • W przypadku wyłącznie objawowej terapii NLPZ może częściej występować odmiedniczkowe zapalenie nerek.^11-12
• Leczenie bezobjawowej bakteriurii tylko w wyjątkowych przypadkach (np. u kobiet w ciąży).

Zalecenia dla pacjentów

• Metody niefarmakologiczne:
  • spożywanie odpowiedniej ilości płynów (co najmniej 2 l dziennie, biorąc pod uwagę przeciwwskazania, np. niewydolność serca)
  • całkowite i regularne opróżnianie pęcherza moczowego
  • miejscowe stosowanie ciepłych okładów w przypadku dolegliwości bólowych
  • unikanie nadmiernej higieny narządów płciowych, która uszkadza własną florę bakteryjną pochwy
  • mikcja po stosunku płciowym
  • w razie potrzeby zmiana metody antykoncepcji (unikać diafragm dopochwowych, środków plemnikobójczych)
  • obecne dowody potwierdzające lub zaprzeczające stosowaniu produktów z żurawiną oraz D-mannozy w leczeniu ostrego zapalenia pęcherza moczowego pozostają niewystarczające¹.

Farmakoterapia

Ogólne informacje o antybiotykoterapii w niepowikłanych zakażeniach układu moczowego

• W niepowikłanych zakażeniach układu moczowego diagnostyka mikrobiologiczna nie jest zalecana.
• Zaleca się w miarę możliwości krótkotrwałą antybiotykoterapię (1–3 dni).
• Nie należy stosować fluorochinolonów ani cefalosporyn.
• Czynniki ryzyka wystąpienia zakażenia patogenami opornymi:
  • wcześniejsze stosowanie danego antybiotyku
  • pacjenci z założonym cewnikiem w drogach moczowych.

Zalecane antybiotyki¹³

• Zalecana empiryczna krótkoterminowa antybiotykoterapia w przypadku niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet przed menopauzą.

  Substancja	Dawka dzienna	Czas trwania leczenia	Wrażliwość patogenów	Działania niepożądane
  Fosfomycyna	3 000 mg jednorazowo	1 dzień	Brak oporności krzyżowej z innymi antybiotykami. Aktywności także wobec szczepów wieloopornych.	Najczęściej z przewodu pokarmowego (biegunka). Wśród często występujących także nudności, bóle i zawroty głowy, zapalenie sromu i pochwy.
  Piwmecylinam	400mg 3 x dziennie	3-5 dni	Na ogół oporność w przedziale 4-6 %.	Reakcje alergiczne i zaburzenia żołądkowo-jelitowe.
  Furazydyna	100 mg 3 x dziennie (I dzień 4 x dziennie)	6-9 dni	Brak możliwości oznaczenia lekowrażliwości.	Najczęściej: nudności, ból głowy, wzdęcie.
  Nitroksolina	250 mg 3 x dziennie	5 dni	Część szczepów, w tym Pseudomonas posiada wrodzoną odporność.	Wśród często występujących: nudności, wymioty, biegunka.

• Następujące antybiotyki są zalecane do stosowania w leczeniu pierwszego rzutu niepowikłanego zakażenia układu moczowego u kobiet:  
  • Fosfomycyna
    • dawkowanie: dawka jednorazowa 3 g
    • długie utrzymywanie się w pęcherzu, do 72 godz.
    • stały niski wskaźnik oporności E. coli
    • można stosować podczas karmienia piersią.
  • Piwmecylinam
    • dawkowanie: 400 mg 3 x dziennie przez 3-5 dni
    • antybiotyk beta-laktamowy
    • bez konieczności modyfikowania dawki u osób w starszym wieku, z niewydolnością wątroby i/lub nerek
    • minimalny wpływ na naturalną florę bakteryjną jelit oraz pochwy
  • Furazydyna:
    • dawkowanie: w 1. dniu 100 mg 4 x dziennie; następnie 100 mg 3 x dziennie przez 6-9 dni.
    • niskie koszty leczenia
    • niskie ryzyko działań niepożądanych
      • rzadkie działania niepożądane leku (np. zwłóknienie płuc) tylko przy długotrwałym podawaniu
    • przeciwwskazana w przypadku niewydolności nerek
    • monitorowanie poziomu transaminaz w schorzeniach wątroby
    • nie stosować w okresie ciąży i karmienia piersią.
  • Nitroksolina
    • dawkowanie: 250 mg 3 x dziennie przez 5 dni
    • chemioterapeutyk przeciwbakteryjny i przeciwgrzybiczy (zaleta u  pacjentek z infekcjami mieszanymi lub  podatnych na grzybice po standardowej antybiotykoterapii).
• Leczenie alternatywne:
  • Cefadroksyl
    • dawkowanie: 500 mg 2 x dziennie przez 3 dni
  • Trimetoprim, jeżeli miejscowe wskaźniki oporności bakterii wynoszą <20%:
    • dawkowanie: 200 mg 2 x dziennie przez 5 dni
    • stosowany w monoterapii (zamiast kotrimoksazolu) jest czasem preferowany ze względu na mniejsze ryzyko działań niepożądanych
    • może być stosowany podczas karmienia piersią
  • Trimetoprim z sulfametoksazolem (kotrimoksazol)
    • dawkowanie: 960 mg 2 x dziennie przez 3 dni
    • brak korzyści w porównaniu do monoterapii trimetoprimem
    • większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (zwłaszcza skórnych reakcji alergicznych)
• W terapii pierwszego rzutu nie należy stosować następujących leków:
  
  • ciprofloksacyna
  • lewofloksacyna
  • norfloksacyna
  • ofloksacyna.
• Kobiety w ciąży: zobacz także Zakażenie układu moczowego w ciąży.
• Niezalecane antybiotyki:
  • trimetoprim przy wskaźniku oporności >20%
  • trimetoprim z sulfametoksazolem (kotrimoksazol) przy wskaźniku oporności >20%
  • fluorochinolony (ciprofloksacyna, lewofloksacyna, ofloksacyna)3 i cefalosporyny:
    • nie są antybiotykami pierwszego wyboru w niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego
    • wyższe wskaźniki oporności ze względu na konieczność stosowania substancji w innych wskazaniach
    • najszersze spektrum patogenów wieloopornych i najwyższe ryzyko wystąpienia zapalenia jelita grubego wywołanego przez Clostridium difficile przy stosowaniu fluorochinolonów i cefalosporyn
    • stosować w powikłanych zakażeniach lub jeśli nie są dostępne żadne alternatywne opcje
  • amoksycylina z kwasem klawulonowym
  •  ampicylina:
    • niska wrażliwość lub wysokie wskaźniki oporności³
    • stosować, jeżeli wykryto wrażliwe bakterie.

Leczenie objawowe

• Podstawowe leczenie objawowe z zastosowaniem ibuprofenu.
  • przy leczeniu objawowym, po 1 tygodniu 70% chorych jest wolnych od objawów  (80% w przypadku antybiotykoterapii).
  • W przypadku symptomów o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu można zaproponować wyłącznie leczenie objawowe.
• Spazmolityki nie zwalczają przyczyny choroby i nie mają udowodnionej korzyści w zakresie kontroli objawów.
• Fitoterapeutyki:
  • często stosuje się w zakażeniach układu moczowego i podrażnieniach pęcherza, niektóre z nich sa obiecujące, ale takie leczenia nie ma sprawdzonych podstaw naukowych
    • najczęściej stosowane w profilaktyce nawrotów

Nawrót choroby i niepowodzenie leczenia

• Nawrót choroby (wczesny nawrót):
  • utrzymywanie się patogenów pomimo początkowego powodzenia terapii w okresie 14 dni.
• Możliwe przyczyny niepowodzenia leczenia lub nawrotu:
  • nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących stosowania leku
  • oporne patogeny
  • obecność innych czynniki ryzyka.
• Postępowanie w przypadku nawrotu choroby:
  • badanie fizykalne
  • zalecenia wraz z omówieniem przyczyn
  • badanie moczu, w tym posiew
  • w razie potrzeby zmiana antybiotyku.
• Nowe zakażenie (w okresie >14 dni) uznaje się za zakażenie pierwotne.
  • ponowna antybiotykoterapia z leczeniem krótkotrwałym.
  • w razie potrzeby należy zmienić leczenie na inny antybiotyk pierwszego wyboru.
• Należy rozważyć immunoprofilaktykę liofilizowanym lizatem Escherichia coli.

Zapobieganie

Leczenie nawracających zakażeń układu moczowego

• Zdrowe kobiety z częstymi zakażeniami układu moczowego (>3 w ciągu roku lub ≥2 w ciągu ostatnich 6 miesięcy):
  • należy rozważyć działania profilaktyczne
  • przypadki ostrego zapalenia pęcherza moczowego należy traktować jako nowe zakażenia
  • zaleca się następujące postępowanie:
    • poradnictwo w zakresie zachowań ryzykownych
    • badanie bakteriologiczne moczu
    • w razie potrzeby badanie ginekologiczne
    • jednorazowe badanie ultrasonograficzne.
• Można rozważyć profilaktyczne przyjmowanie mannozy.
  • Mechanizm działania polega na zapobieganiu adhezji bakterii do komórek nabłonka układu moczowego.
  • Nadmiar mannozy, który nie zostanie wchłonięty w jelicie cienkim, przechodzi do jelita grubego, gdzie działa osmotycznie i może powodować biegunkę lub luxne stolce.
  • W najnowszych metaanalizach wykazano, że mannoza, ewentualnie podawana w skojarzeniu z probiotykami (bakteriami z rodzaju Lactobacillus) lub polifenolami, może mieć znaczenie w profilaktyce nawracających zakażeń układu moczowego, ale dane są wciąż niewystarczające, aby udowodnić jej skuteczność.^14-15
• Fitofarmaceutyki:

  • Niedawny przegląd systematyczny dotyczący leków ziołowych w kontrolowaniu objawów zapalenia pęcherza moczowego wykazał, że kombinacje zawierające ziele tysiącznika (Centaurii herba), korzeń lubczyka (Levistici radix), liść rozmarynu (Rosmarini folium), L-metioninę (L-methionine), ketmię szczawiową / hibiskus (Hibiscus sabdariffa) oraz kadzidłowca piłowanego (Boswellia serrata) są obiecujące w leczeniu kobiet z nawracającym zapaleniem pęcherza moczowego.

• U kobiet po menopauzie należy stosować dopochwową terapię zastępczą estrogenem. 
• Jednorazowa profilaktyka postkoitalna (jeśli istnieje związek ze stosunkiem płciowym):
  • np. 50 mg furazydyny lub 100 mg trimetoprimu.
• Przed rozpoczęciem profilaktyki antybiotykowej:
  • doustna stymulacja immunologiczna lifilizowanym lizatem E.coli (doustna szczepionka) przez 3 miesiące:
    • zawiera ekstrakt ze ściany komórkowej 18 uropatogennych szczepów E. coli
    • można również podjąć próbę immunoprofilaktyki pozajelitowej
  • u starszych kobiet terapia estrogenami dopochwowymi (0,5 mg estriolu dziennie).
• Długotrwała profilaktyka antybiotykowa:
  • należy zwróć uwagę na lokalny status oporności
  • należy porównać korzyści wynikające z profilaktycznego stosowania wobec możliwych działań niepożądanych
  • długotrwała terapia furazydyną lub trimetoprimem przez 6 miesięcy:
    • 100 mg furazydyny lub 100 mg trimetoprimu raz dziennie w profilaktyce nawrotów
  • pochodnych nitrofuranu nie należy stosować dłużej niż przez 6 miesięcy.
• Zalecenia behawioralne w zakresie profilaktyki:
  • wystarczająca podaż płynów:
    • w badaniu z 2018 roku z udziałem 140 kobiet w wieku przedmenopauzalnym z nawracającymi zakażeniami układu moczowego zwiększenie dziennego spożycia płynów o 1,7 l w ciągu 12 miesięcy zmniejszyło o połowę liczbę zapaleń pęcherza moczowego i użycie antybiotyków¹⁶
  • całkowite i regularne opróżnianie pęcherza moczowego; mikcja co 3–4 godziny w ciągu dnia
  • mikcja po stosunku płciowym
  • nie stosować nadmiernej higieny narządów płciowych, która niszczy własną florę bakteryjną pochwy (nie stosować preparatów do higieny intymnej w aerozolu, itp.)
  • w czasie menstruacji częsta wymiana podpasek i tamponów
  • w razie potrzeby zmienić metodę antykoncepcji (unikać środków plemnikobójczych oraz prezerwatyw i diafragm dopochwowych)
  • kierunek podcierania po wypróżnieniu od przodu do tyłu.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego w większości przypadków ustępuje samoistnie.
  • Wskaźnik samoistnego wyleczenia wynosi 30–50% po 1 tygodniu.
• Większość pacjentek odczuwa złagodzenie objawów w ciągu pierwszych 24 godzin.

Powikłania

• Progresja zakażenia:
  • powikłane zakażenie układu moczowego
  • zakażenie górnego odcinka układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek).
• Częste czynniki wikłające i czynniki ryzyka w praktyce lekarza rodzinnego:
  • wszystkie przypadki ZUM u dzieci, mężczyzn, kobiet w ciąży
  • nieprawidłowości czynnościowe lub anatomiczne (również pooperacyjne)
  • immunosupresja
  • gorączka, ból w okolicy lędźwiowej (uogólniony ZUM)
  • zaburzenia nerek i układu moczowego w wywiadzie (np. kamienie nerkowe)
  • w ciągu ostatnich 2 tygodni:
    • założenie cewnika moczowego
    • wypis ze szpitala lub zakładu opiekuńczego
    • antybiotykoterapia.

Rokowanie

• Rokowanie w ostrym niepowikłanym zakażeniu układu moczowego jest korzystne.
• U niektórych kobiet występują nawracające zakażenia układu moczowego.
  • Po pierwszym zakażeniu układu moczowego 20–36% młodych kobiet przebywa je ponownie w ciągu pół roku.
  • U więcej niż połowy kobiet z nawracającymi zakażeniami układu moczowego choroba pojawia się w ciągu jednego roku.
  • Poważne powikłania nawet przy nawracających zakażeniach są rzadkie.

Dalsze postępowanie

Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego u kobiet

• Kontrolna wizyta nie jest rutynowo konieczna.
• Badanie kontrolne należy wykonać, jeśli początkowo rozpoznanie było niejasne.
• Ponowna wizyta i ewentualnie rozszerzona diagnostyka w przypadku braku poprawy w ciągu 4-5 dni lub w przypadku wczesnego nawrotu choroby.
• Kobiet w ciąży - konieczność badania kontrolnego i badań laboratoryjnych.

Nawracające niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego

• Jeśli nie występuje podejrzenie czynników wikłających, po skutecznym leczeniu można zrezygnować z badania kontrolnego.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Ostre zakażenia dolnego odcinka układu moczowego zwykle ulegają samowyleczeniu.
• Antybiotyki mogą skrócić przebieg i złagodzić objawy, ale mogą wystąpić działania niepożądane.
• W przypadku nawracających zakażeń rozważyć samodzielne podawanie antybiotyków przez pacjenta.
• Zalecenia dotyczące profilaktyki i postępowania w przypadku zakażenia układu moczowego.
• Ponowna wizyta, jeśli objawy utrzymują się dłużej niż 1 tydzień.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zakażenia układu moczowego u kobiet