Informacje ogólne
Definicja
- Niepowikłane zakażenie układu moczowego
- Kryteria niepowikłanego zakażenia układu moczowego (ZUM):
- brak anatomicznych lub czynnościowych zaburzeń w odpływie moczu
- brak upośledzenia miejscowych i/lub ogólnoustrojowych mechanizmów obronnych
- wywołane przez typowe bakterie niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego trwające krócej niż 1 tydzień u kobiety bez innych schorzeń, niebędącej w ciąży.
- Klinicznie objawowe zakażenie układu moczowego należy odróżnić od bezobjawowej bakteriurii.
- Bezobjawowego zakażenia układu moczowego u kobiet nieciężarnych nie należy leczyć.
- Kryteria niepowikłanego zakażenia układu moczowego (ZUM):
- Nawracające zapalenie pęcherza moczowego
- Najczęściej niepowikłane zakażenia.
- Rozpoznawane w przypadku wystąpienia >3 zakażeń w ciągu roku lub ≥2 zakażeń w ciągu ostatnich 6 miesięcy.
- Powikłane zapalenie pęcherza moczowego
- Zapalenie pęcherza moczowego, w którym na przebieg choroby mogą wpływać anatomiczne lub inne uwarunkowania pacjenta (np. cewnik, zaburzenia układu moczowego, choroby nerek, immunosupresja).
- Dotyczy wszystkich zapaleń pęcherza moczowego w wieku niemowlęcym lub wczesnodziecięcym, u mężczyzn, kobiet w ciąży oraz pacjentów w podeszłym wieku.
Klasyfikacja
- Zakażenia układu moczowego dzieli się zwykle na zakażenia górnego lub dolnego odcinka układu moczowego.
- Zakażenie dolnego odcinka układu moczowego (zapalenie pęcherza moczowego):
- ostre objawy ze strony dolnego odcinka układu moczowego (lower urinary trackt symptoms - LUTS), np. ból przy oddawaniu moczu (dyzuria u kobiet/dyzuria u mężczyzn), silne naglące parcie na mocz, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza, częstomocz i ból nad spojeniem łonowym.
- może współistnieć krwiomocz.
- Zakażenie górnego odcinka układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek):
- dodatkowo ostre objawy, takie jak ból w okolicy lędźwiowej, ból przy wstrząsaniu okolicy kata żebrowo-kręgosłupowego (objaw Goldflama) i/lub gorączka (>38°C).
- mogą wsytąpić nudności i wymioty.
- Zakażenie dolnego odcinka układu moczowego (zapalenie pęcherza moczowego):
Epidemiologia
- Zakażenia układu moczowego to jedna z częstych przyczyn wizyty u lekarza.
- 10-20% wszyskich zakażeń pozaszpitalnych
- Dostępnych jest niewiele wiarygodnych informacji na temat epidemiologii.
- Zapadalność:
- Zapalenie pęcherza moczowego jest jedną z najczęstszych infekcji u kobiet.1
- Około 50–70% wszystkich kobiet doświadcza co najmniej raz w życiu zakażenia układu moczowego2.
- Częstość występowania zależy od grupy wiekowej (najwyższa u osób powyżej 80. roku życia).
- Częstość występowania bezobjawowej bakteriurii zwiększa się wraz z wiekiem i w związku z aktywnością seksualną:
- 5–6% u aktywnych seksualnie kobiet w wieku 20–40 lat
- 18% u kobiet powyżej 70. roku życia.
Etiologia i patogeneza
- Typowy jest wstępujący rozwój zakażenia.
- Drobnoustroje uropatogenne przenikają do zewnętrznego ujścia cewki moczowej przez zakażenie błony śluzowej i migrują w górę cewki moczowej do pęcherza moczowego i ewentualnie dalej do miedniczki nerkowej.
- Patogeny mogą pochodzić z flory jelitowej lub mogą zostać przeniesione podczas stosunku seksualnego.
- Krwiopochodne zakażenie nerek jest rzadkie, wystepuje u chorych z upośledzeniem układu odpornościowego.
- Spektrum patogenów w praktyce lekarza rodzinnego w przypadku pozaszpitalnego niepowikłanego ZUM:3
- Escherichia coli (73–95%)
- enterokoki (3–13%)
- Proteus spp. (ok. 5 %)
- gronkowce (5–8%)
- Klebsiella pneumoniae (7%).
- Powikłane zapalenie pęcherza moczowego:
- Najczęstszym patogenem jest E. coli.
- Częste są również zakażenia wywołane przez enterokoki, Proteus spp. czy Klebsiella.
- Zapalenie cewki moczowej:
- Nawracające zakażenia układu moczowego są często wynikiem reinfekcji bez innych czynników predysponujących.
Czynniki predysponujące
- Główne czynniki ryzyka to zapalenia pęcherza moczowego w wywiadzie oraz częsta lub niedawna aktywność seksualna.4
- Czynnikami ryzyka zakażenia układu moczowego są:
- wcześniejsze zakażenia układu moczowego
- stosunek płciowy
- antykoncepcja z użyciem diafragmy (kapturka dopochwowego), środków plemnikobójczych lub DMPA (octan medroksyprogesteronu w postaci o przedłużonym uwalnianiu we wstrzyknięciach domięśniowych [depot])
- przyjmowanie antybiotyków w okresie 2–4 tygodni poprzedzających zakażenie
- nieprawidłowości anatomiczne lub zaburzenia czynnościowe dróg moczowych
- np. odpływ wsteczny pęcherzowo-moczowodowy, niedrożność mechaniczna lub czynnościowa
- cukrzyca typu 1 lub typu 2
- immunosupresja.
- Hormony
- wraz z narastającym niedoborem estrogenów po 65. roku życia, błona śluzowa staje się sucha i cienka, flora bakterii Lactobacillus w pochwie zostaje zastąpiona florą jelitową, wzrasta ryzyko zapaleń pęcherza moczowego, zwłaszcza w przypadku zanikowego zapalenia sromu i pochwy.
Czynniki anatomiczne, patologiczne lub czynnościowe
- Zapalenie pęcherza moczowego uznaje się za powikłane przy występowaniu następujących czynników:
- obecność anatomicznych zaburzeń w odpływie moczu:
- wady rozwojowe
- ciąża
- niedrożność dóg moczowych
- kamienie
- cewniki
- guzy lub inne czynniki powodujące zmiany w błonie śluzowej
- uchyłek pęcherza moczowego
- wypadnięcie pochwy lub inne warunki prowadzące do zalegania moczu
- obecność czynnościowych zaburzeń w odpływie moczu:
- neurogenne lub inne zaburzenia oddawania moczu
- odpływ wsteczny pęcherzowo-moczowodowy
- upośledzenie miejscowych i/lub ogólnoustrojowych mechanizmów obronnych:
- cukrzyca z glukozurią
- choroby układowe lub leczenie immunosupresyjne
- zakażenie wywołane przez nietypowe bakterie
- obecność anatomicznych zaburzeń w odpływie moczu:
ICD-10
- N30 Zapalenie pęcherza moczowego.
- N30.0 Ostre zapalenie pęcherza moczowego.
- N30.8 Inne postacie zapalenia pęcherza moczowego.
- N30.9 Zapalenie pęcherza moczowego, nieokreślone.
- N39 Inne choroby układu moczowego.
- N39.0 Zakażenie układu moczowego o nieokreślonym umiejscowieniu.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Rozpoznanie opiera się zasadniczo na wywiadzie dotyczącym występowania dolegliwości.
- Typowe, ostre objawy zapalenia pęcherza moczowego:
- ból lub uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu (dyzuria)
- częste oddawanie moczu (częstomocz)
- parcie na mocz i brak lub znikoma ilość wydalonego moczu.
- Przy występowaniu typowych ostrych objawów prawdopodobieństwo zakażenia układu moczowego jest bardzo wysokie.
- Dalsza diagnostyka ma tylko niewielką dodatkową wartość.
- Jeśli objawy są typowe i nie występują żadne czynniki wikłające, dalsza diagnostyka nie jest konieczna.
- Typowe, ostre objawy zapalenia pęcherza moczowego:
- W przypadku niejednoznacznych dolegliwości należy wykonać test paskowy moczu. Wynik badania potwierdzający rozpoznanie to:
- jakikolwiek z następujących wyników testu paskowego moczu:
- dodatni wynik na obecność leukocytów i azotynów
- dodatni wynik na obecność azotynów
- dodatni wynik na obecność leukocytów i hemoglobiny
- jakikolwiek z następujących wyników testu paskowego moczu:
- Złotym standardem w diagnozowaniu zakażenia układu moczowego jest posiew moczu.
- U pacjentek objawowych wartość progowa ≥ 103 CFU)/ml (colony forming units - jednostek tworzących kolonie) drobnoustrojów uropatogennych w próbce moczu pochodzącej ze środkowego strumienia.
Diagnostyka różnicowa
- Zakażenie górnego odcinka układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek).
- Zespół nadreaktywnego pęcherza (overactive bladder syndrome -OBS).
- Zapalenie pochwy (vaginitis):
- Zapalenie cewki moczowej:
- Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego.
- Endometrioza.
- grużlica układu moczowego
- nowotwory dróg moczowych
- kamica dróg moczowych
- Przewlekły ból w dolnej części jamy brzusznej (zespół bólowy miednicy mniejszej – Chronic Pelvic Pain Syndrome).
- czynnościowy, przewlekły, niecykliczny ból w dolnej części jamy brzusznej bez organicznej patologii.5
Wywiad
- Główne pytania w wywiadzie lekarskim:
- Czy występuje ból przy oddawaniu moczu, częste oddawanie moczu i silne naglące parcie na mocz?
- Zakażenie układu moczowego jako prawdopodobna przyczyna?
- Dodatkowy dyskomfort w pochwie?
- Typowe ostre objawy:
- ból przy oddawaniu moczu (dyzuria)
- częste oddawanie moczu, oddawanie moczu w nocy (częstomocz, nykturia)
- parcie i znikoma ilość wydalanego moczy.
- Objawy, które wskazują, że zakażenie układu moczowego jest bardziej prawdopodobne:
- zakażenia układu moczowego w wywiadzie
- występujące lub nasilające się nietrzymanie moczu lub silne, naglące parcie na mocz
- ból nadłonowy
- mętność moczu
- krwiomocz makroskopowy
- obecność czynników ryzyka
- znikoma ilość wydzieliny z pochwy lub świąd:
- w przypadku wystąpienia objawów pochwowych w razie potrzeby należy przeprowadzić diagnostykę różnicową i badanie ginekologiczne
- brak objawów ze strony pochwy zwiększa prawdopodobieństwo zapalenia pęcherza moczowego do ponad 90%.2
- Czynniki wikłające u kobiet:
- ciąża
- zaburzenia odpływu moczu (czynnościowe/organiczne)
- stan po przebytej operacji układu moczowego
- przewlekła choroba nerek
- cewnik założony na stałe
- immunosupresja.
- Objawy wskazujące na zakażenie górnego odcinka układu moczowego (odmiedniczkowe zapalenie nerek)4:
- gorączka i ogólne osłabienie
- ból w okolicy lędźwiowej
- nudności lub wymioty.
Badanie fizykalne
- Z reguły badanie przedmiotowe nie wykazuje odchyleń.
- U 10–20% pacjentek może występować tkliwość w okolicy nadłonowej.6
- W przypadku niepowikłanego zakażenia układu moczowego badanie przedmiotowe nie jest konieczne.
- Wyjątkiem są dzieci, mężczyźni, kobiety w ciąży oraz pacjenci geriatryczni.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Testy paskowe do analizy moczu:
- prosty, szybki i często stosowany test na obecność azotynów, leukocytów i krwi/białka w moczu
- często wykonuje się badanie mikroskopowe w kierunku krwiomoczu (nie jest wskaźnikiem ciężkości choroby)
- azotyny
- dodatni wynik wskazuje na obecność określonych patogenów (redukujących azotany do azotynów)
- mocz musi pozostać w pęcherzu przez określony czas (ok. 4 godziny)
- stosunkowo wysoka swoistość (85–95%) przy niskiej czułości (45–60%)
- dodatni wynik testu z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na bakteriomocz
- leukocyty
- pośrednie wskazanie obecności leukocytów (esteraza leukocytowa)
- dodatni wynik może wystąpić również przy innych zakażeniach narządów płciowych
- wysoka czułość 80–90% i niska swoistość 40–50%.
- bardziej odpowiednie do wykluczenia bakteriomoczu niż do jego wykrycia
- krew/erytrocyty
- wysoka czułość w wykrywaniu zakażenia układu moczowego
- białko
- bez znaczenia w diagnostyce zakażenia układu moczowego
- Zobacz tabelę Test paskowy moczu, czynniki zakłócające
- Do rozpoznania zakażenia układu moczowego zwykle wystarczy wywiad lekarski i test paskowy moczu.
- Leczenie oparte jest głównie na wywiadzie lekarskim i wynikach paskowego testu moczu.
- Wyjątkiem są objawy zakażenia górnego odcinka układu moczowego lub zakażenia powikłanego.
- U 3 z 4 kobiet z dyzurią i częstym oddawaniem moczu, ale z ujemnymi wynikami testu paskowego na obecność azotynów i leukocytów, występowała odpowiedź na antybiotyki7.
- Leczenie oparte jest głównie na wywiadzie lekarskim i wynikach paskowego testu moczu.
Dalsze badania moczu
- Badanie mikrobiologiczne (posiew moczu)
- Badania bakteriologiczne moczu w niepowikłanych zakażeniach układu moczowego (zapaleniu pęcherza moczowego) są rzadko wskazane.
- Przykładowe wskazania do wykonania posiewu moczu:
- nawracające zakażenia układu moczowego
- wykluczenie zakażenia układu moczowego
- powikłane zakażenia układu moczowego (np. odmiedniczkowe zapalenie nerek) i czynniki ryzyka.
- Wymaga dokładnego pobierania i przygotowania próbki moczu.
- Zwykle próbka moczu ze środkowego strumienia.
- Należy zminimalizować ryzyko zanieczyszczenia próbki np. mikroflorą pochodzącą z wydzieliny dróg rodnych.
- Badanie mikroskopowe moczu
- Po posiewie moczu, najbardziej miarodajne badanie w diagnostyce bakteriomoczu.
- Mikroskop kontrastowo-fazowy: czułość 100%, swoistość 60–86%.8
- Wysoce zależne od umiejętności analityka: wysoka dokładność diagnostyczna, jeśli laboranci mają doświadczenie.
- Wynik tego badania, opracowany przez doświadczonego analityka, może stanowić wystarczającą przesłankę do wykluczenia zakażenia układu moczowego.
- Po posiewie moczu, najbardziej miarodajne badanie w diagnostyce bakteriomoczu.
Diagnostyka specjalistyczna
- Diagnostyczne badania obrazowe:
- zazwyczaj nie są wymagane
- badanie ultrasonograficzne zalecane w przypadku podejrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek, nietypowych objawów, nawracających zakażeń układu moczowego, podejrzenia zmian w drogach moczowych.
- Częste nawracające zakażenia układu moczowego (>3/rok):
- w razie potrzeby konsultacja urologiczna
- badania obrazowe
- nie zaleca się rutynowej cystoskopii przy braku istotnych chorób współistniejących.
Leczenie
Cele leczenia
- Złagodzenie objawów.
- Wyeliminowanie zakażenia.
- Profilaktyka nawrotów.
Ogólne informacje o leczeniu
- Poradnictwo:
- łagodny charakter choroby
- mozliwe częste nawroty
- związek ze współżyciem seksualnym
- sposoby profilaktyki nawrotów choroby.
- Antybiotykoterapia:
- antybiotykoterapię stosuje się w celu skrócenia czasu utrzymywania się objawów i zapobiegania powikłaniom
- jeśli objawy są łagodne/umiarkowane, jako alternatywę można rozważyć samo leczenie objawowe
- uczestniczenie pacjenta w podejmowaniu decyzji
- dobór antybiotyku w zależności od indywidualnego ryzyka, skuteczności (spektrum działania, biodostępność po podaniu doustnym itp.), działań niepożądanych i zwiększonego występowania oporności drobnoustrojów.
- Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego zwykle ustępuje samoistnie w ciągu 1 tygodnia.
- Jeśli objawy są łagodne lub umiarkowane, jako alternatywę można zaproponować samo leczenie objawowe.
- Leczenie objawowe:
- Leczenie bezobjawowej bakteriurii tylko w wyjątkowych przypadkach (np. u kobiet w ciąży wysokiego ryzyka).
Zalecenia dla pacjentów
- Metody niefarmakologiczne:
- spożywanie odpowiedniej ilości płynów (co najmniej 2 l dziennie, biorąc pod uwagę przeciwwskazania, np. niewydolność serca)
- całkowite i regularne opróżnianie pęcherza moczowego
- miejscowe stosowanie ciepłych okładów w przypadku dolegliwości bólowych
- unikanie nadmiernej higieny narządów płciowych, która uszkadza własną florę bakteryjną pochwy
- mikcja po stosunku płciowym
- w razie potrzeby zmiana metody antykoncepcji (unikać diafragm dopochwowych, środków plemnikobójczych).
Farmakoterapia
- Europejska Agencja Leków i polscy eksperci zalecają następujące ograniczenia w stosowania fluorochinolonów:
- szczególna ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
- nie łączyć z glikokortykosteroidami
- niezalecane jako lek pierwszego wyboru w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
Ogólne informacje o antybiotykoterapii w niepowikłanych zakażeniach układu moczowego
- W niepowikłanych zakażeniach układu moczowego diagnostyka mikrobiologiczna nie jest zalecana.
- Zaleca się w miarę możliwości krótkotrwałą antybiotykoterapię (1–3 dni).
- Nie należy stosować fluorochinolonów ani cefalosporyn.
- Czynniki ryzyka wystąpienia zakażenia patogenami opornymi:
- wcześniejsze stosowanie danego antybiotyku
- pacjenci z założonym cewnikiem w drogach moczowych.
Zalecane antybiotyki12
- Zobacz tabela Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego, antybiotykoterapia
- Następujące antybiotyki są zalecane do stosowania w leczeniu pierwszego rzutu niepowikłanego zakażenia układu moczowego u kobiet:
- Fosfomycyna
- dawkowanie: dawka jednorazowa 3 g
- stały niski wskaźnik oporności E. coli
- można stosować podczas karmienia piersią.
- Piwmecylinam
- dawkowanie: 400 mg 3 x dziennie przez 3-5 dni
- antybiotyk beta-laktamowy
- bez konieczności modyfikowania dawki u osób w starszym wieku, z niewydolnością wątroby i/lub nerek
- Furazydyna:
- dawkowanie: w 1. dniu 100 mg 4 x dziennie; natepnie 100 mg 3 x dzienie przez 6-9 dni.
- niskie koszty leczenia
- niskie ryzyko działań niepożądanych
- rzadkie działania niepożądane leku (np. zwłóknienie płuc) tylko przy długotrwałym podawaniu
- przeciwwskazana w przypadku niewydolności nerek
- monitorowanie poziomu transaminaz w schorzeniach wątroby
- nie stosować w okresie ciąży i karmienia piersią.
- Nitroksolina
- dawkowanie: 250 mg 3 x dziennie przez 5 dni
- chemioterapeutyk przeciwbakteryjny i przeciwgrzybiczy
- Fosfomycyna
- Leczenie alternatywne:
- Cefadroksyl
- dawkowanie: 500 mg 2 x dziennie przez 3 dni
- Trimetoprim, jeżeli miejscowe wskaźniki oporności wynoszą <20%:
- dawkowanie: 200 mg 2 x dziennie przez 5 dni
- stosowany w monoterapii (zamiast kotrimoksazolu) jest czasem preferowany ze względu na mniejsze ryzyko działań niepożądanych
- może być stosowany podczas karmienia piersią
- Trimetoprim z sulfametoksazolem (kotrimoksazol)
- dawkowanie: 960 mg 2 x dziennie przez 3 dni
- brak korzyści w porównaniu do monoterapii trimetoprimem
- większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (zwłaszcza skórnych reakcji alergicznych)
- Cefadroksyl
- W terapii pierwszego rzutu nie należy stosować następujących leków:
- Kobiety w ciąży: zobacz także Zakażenie układu moczowego w ciąży.
- Niezalecane antybiotyki:
- trimetoprim przy wskaźniku oporności >20%
- trimetoprim z sulfametoksazolem (kotrimoksazol) przy wskaźniku oporności >20%
- fluorochinolony (ciprofloksacyna, lewofloksacyna, ofloksacyna)3 i cefalosporyny:
- nie są antybiotykami pierwszego wyboru w niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego
- wyższe wskaźniki oporności ze względu na konieczność stosowania substancji w innych wskazaniach
- najszersze spektrum patogenów wieloopornych i najwyższe ryzyko wystąpienia zapalenia jelita grubego wywołanego przez Clostridium difficile przy stosowaniu fluorochinolonów i cefalosporyn
- stosować w powikłanych zakażeniach lub jeśli nie są dostępne żadne alternatywne opcje
- amoksycylina z kwasem klawulonowym
- ampicylina:
- niska wrażliwość lub wysokie wskaźniki oporności3
- stosować, jeżeli wykryto wrażliwe bakterie.
Leczenie objawowe
- Podstawowe leczenie objawowe z zastosowaniem ibuprofenu.
- przy leczeniu objawowym, po 1 tygodniu 70% chorych jest wolnych od objawów (80% w przypadku antybiotykoterapii).
- W przypadku objawów o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu można zaproponować wyłącznie leczenie objawowe.
- Spazmolityki nie zwalczają przyczyny choroby i nie mają udowodnionej korzyści w zakresie kontroli objawów.
- Fitoterapeutyki:
- często stosuje się w zakażeniach układu moczowego i podrażnieniach pęcherza, ale takie leczenia nie ma sprawdzonych podstaw naukowych
- leczenie zakażenia układu moczowego roślinami wrzosowatymi (borówka brusznica, borówka bagienna, żurawina):
- obecnie brak zaleceń ze względu na sprzeczne wyniki i brak dowodów potwierdzających skuteczność13
- najczęściej stosowane w profilaktyce nawrotów
Nawrót choroby i niepowodzenie leczenia
- Nawrót choroby (wczesny nawrót):
- utrzymywanie się patogenów pomimo początkowego powodzenia terapii w okresie 14 dni.
- Możliwe przyczyny niepowodzenia leczenia lub nawrotu:
- nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących stosowania leku
- oporne patogeny
- inne czynniki ryzyka.
- Postępowanie w przypadku nawrotu choroby:
- badanie fizykalne
- zalecenia wraz z omówieniem przyczyn
- badanie moczu, w tym posiew
- w razie potrzeby zmiana antybiotyku.
- Nowe zakażenie (w okresie >14 dni) uznaje się za zakażenie pierwotne.
- Ponowna antybiotykoterapia z leczeniem krótkotrwałym.
- W razie potrzeby należy zmienić leczenie na inny antybiotyk pierwszego wyboru.
- Należy rozważyć immunoprofilaktykę liofilizowanym lizatem Escherichia coli.
Zapobieganie
Leczenie nawracających zakażeń układu moczowego
- Zdrowe kobiety z częstymi zakażeniami układu moczowego (>3 w ciągu roku lub ≥2 w ciągu ostatnich 6 miesięcy):
- należy rozważyć działania profilaktyczne
- przypadki ostrego zapalenia pęcherza moczowego należy traktować jako nowe zakażenia
- zaleca się następujące postępowanie:
- poradnictwo w zakresie zachowań ryzykownych
- posiew moczu
- w razie potrzeby badanie ginekologiczne
- jednorazowe badanie ultrasonograficzne.
- Można zalecić profilaktyczne przyjmowanie mannozy.
- Mechanizm działania polega na zapobieganiu adhezji bakterii do komórek nabłonka układu moczowego.
- W najnowszych metaanalizach wykazano, że mannoza, ewentualnie podawana w skojarzeniu z probiotykami (bakteriami z rodzaju Lactobacillus) lub polifenolami, może mieć znaczenie w profilaktyce nawracających zakażeń układu moczowego, ale dane są wciąż niewystarczające, aby udowodnić jej skuteczność.14-15
- Fitofarmaceutyki:
- Jednorazowa profilaktyka postkoitalna (jeśli istnieje związek ze stosunkiem płciowym):
- np. 50 mg furazydyny lub 100 mg trimetoprimu.
- Przed rozpoczęciem profilaktyki antybiotykowej:
- doustna stymulacja immunologiczna lifilizowanym lizatem E.coli (doustna szczepionka) przez 3 miesiące:
- zawiera ekstrakt ze ściany komórkowej 18 uropatogennych szczepów E. coli
- można również podjąć próbę immunoprofilaktyki pozajelitowej
- u starszych kobiet terapia estrogenami dopochwowymi (0,5 mg estriolu dziennie).
- doustna stymulacja immunologiczna lifilizowanym lizatem E.coli (doustna szczepionka) przez 3 miesiące:
- Długotrwała profilaktyka antybiotykowa:
- należy zwróć uwagę na lokalny status oporności
- należy porównać korzyści wynikające z profilaktycznego stosowania wobec możliwych działań niepożądanych
- długotrwała terapia furazydyną lub trimetoprimem przez 6 miesięcy:
- 100 mg furazydyny lub 100 mg trimetoprimu raz dziennie w profilaktyce nawrotów
- pochodnych nitrofuranu nie należy stosować dłużej niż przez 6 miesięcy.
- Zalecenia behawioralne w zakresie profilaktyki:
- wystarczająca podaż płynów:
- w badaniu z 2018 roku z udziałem 140 kobiet w wieku przedmenopauzalnym z nawracającymi zakażeniami układu moczowego zwiększenie dziennego spożycia płynów o 1,7 l w ciągu 12 miesięcy zmniejszyło o połowę liczbę zapaleń pęcherza moczowego i użycie antybiotyków18
- całkowite i regularne opróżnianie pęcherza moczowego
- mikcja po stosunku płciowym
- nie stosować nadmiernej higieny narządów płciowych, która niszczy własną florę bakteryjną pochwy (nie stosować preparatów do higieny intymnej w aerozolu, itp.)
- w razie potrzeby zmienić metodę antykoncepcji (unikać środków plemnikobójczych oraz prezerwatyw i diafragm dopochwowych)
- kierunek podcierania po wypróżnieniu od przodu do tyłu.
- wystarczająca podaż płynów:
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego w większości przypadków ustępuje samoistnie.
- Wskaźnik samoistnego wyleczenia wynosi 30–50% po 1 tygodniu.
- Większość pacjentek odczuwa złagodzenie objawów w ciągu pierwszych 24 godzin.
Powikłania
- Progresja zakażenia:
- Częste czynniki wikłające i czynniki ryzyka w praktyce lekarza rodzinnego:
- wszystkie przypadki ZUM u dzieci, mężczyzn, kobiet w ciąży
- nieprawidłowości czynnościowe lub anatomiczne (również pooperacyjne)
- immunosupresja
- gorączka, ból w okolicy lędźwiowej
- zaburzenia nerek i układu moczowego w wywiadzie (np. kamienie nerkowe)
- w ciągu ostatnich 2 tygodni:
- założenie cewnika moczowego
- wypis ze szpitala lub zakładu opiekuńczego
- antybiotykoterapia.
Rokowanie
- Rokowanie w ostrym niepowikłanym zakażeniu układu moczowego jest korzystne.
- U niektórych kobiet występują nawracające zakażenia układu moczowego.
- Po pierwszym zakażeniu układu moczowego 20–36% młodych kobiet przebywa je ponownie w ciągu pół roku.
- U więcej niż połowy kobiet z nawracającymi zakażeniami układu moczowego choroba pojawia się w ciągu jednego roku.
- Poważne powikłania nawet przy nawracających zakażeniach są rzadkie.
Dalsze postępowanie
Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego u kobiet
- Kontrolna wizyta nie jest rutynowo konieczna.
- Badanie kontrolne należy wykonać, jeśli początkowo rozpoznanie było niejasne.
- Ponowna wizyta i ewentualnie rozszerzona diagnostyka w przypadku braku poprawy w ciągu 4-5 dni lub w przypadku wczesnego nawrotu choroby.
Nawracające niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego
- Jeśli nie występuje podejrzenie czynników wikłających, po skutecznym leczeniu klinicznym można zrezygnować z badania kontrolnego.
Informacje dla pacjentów
Edukacja pacjenta
- Ostre zakażenia dolnego odcinka układu moczowego zwykle ulegają samowyleczeniu.
- Antybiotyki mogą skrócić przebieg i złagodzić objawy, ale mogą wystąpić działania niepożądane.
- W przypadku nawracających zakażeń rozważyć samodzielne podawanie antybiotyków przez pacjenta.
- Zalecenia dotyczące profilaktyki i postępowania w przypadku zakażenia układu moczowego.
- Ponowna wizyta, jeśli objawy utrzymują się dłużej niż 1 tydzień.
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Źródła
Wytyczne
- EAU Guidelines on Urological Infections 2023. uroweb.org
- Hryniewicz W, Holecki M (red). Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych. Warszawa, 2015.
-
Juszczak K, Dybowski B, Holecki M, et al. Wytyczne Towarzystw Naukowych (PTU, PTGiP, PTMR) dotyczące diagnostyki, terapii i postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach dolnych dróg moczowych. Przegląd Urologiczny 2024; 2(142), 14-35.
Piśmiennictwo
- Colgan R, Williams M. Diagnosis and treatment of acute uncomplicated cystitis. Am Fam Physician. 2011; 84: 771-6. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Geerlings SE. Clinical Presentations and Epidemiology of Urinary Tract Infections. Microbiol Spectr. 2016 Oct; 4(5). journals.asm.org
- Wagenlehner FM, Wagenlehner C, Savov O, et al. Clinical aspects and epidemiology of uncomplicated cystitis in women. German results of the ARESC Study. Urologe A. 2010; 49(2): 253-61. DOI:10.1007/s00120-009-2145-7 DOI
- Car J. Urinary tract infections in women: diagnosis and management in primary care. BMJ. 2006; 332: 94-7. PubMed
- Speer LM, Mushkbar S, Erbele T. Chronic Pelvic Pain in Women. Am Fam Physician. 2016 Mar 1; 93(5) :380-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Grigoryan L, Trautner BW, Gupta K. Diagnosis and management of urinary tract infections in the outpatient setting: a review. JAMA. 2014 Oct 22-29; 312(16): 1677-84. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Richards D, Toop L, Chambers S, Fletcher L. Response to antibiotics of women with symptoms of urinary tract infection but negative dipstick urine test results: double blind randomised controlled trial. BMJ. 2005; 331: 143-46. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Coulthard. Point-of-care diagnostic tests for childhood urinary-tract infection: phase-contrast microscopy for bacteria, stick testing, and counting white blood cells. J Clin Pathol. 2010; 63: 823-9. DOI:10.1136/jcp.2010.077990 DOI
- Gágyor I, Bleidorn J, Kochen MM; et al. Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: randomised controlled trial. BMJ. 2015; 351: h6544. DOI:10.1136/bmj.h6544 www.bmj.com
- Kronenberg A, Bütikofer L, Odutayo A, et al. Symptomatic treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in the ambulatory setting: randomised, double blind trial. BMJ. 2017; 359: j4784. pmid:29113968 www.ncbi.nlm.nih.gov
- Vik I, Bollestad M, Grude N, et al. Ibuprofen versus pivmecillinam for uncomplicated urinary tract infection in women—A double-blind, randomized non-inferiority trial. PLOS Medicine. 15 Mai 2018; 15(5): e1002569 www.ncbi.nlm.nih.gov
- Juszczak K, Dybowski B, Holecki M, et al. Wytyczne Towarzystw Naukowych (PTU, PTGiP, PTMR) dotyczące diagnostyki, terapii i postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach dolnych dróg moczowych. Przegląd Urologiczny 2024, 2(142), 14-35. cms.medibas.pl
- Gbinigie OA, Spencer EA, Heneghan CJ, et al. Cranberry Extract for Symptoms of Acute, Uncomplicated Urinary Tract Infection: A Systematic Review. Antibiotics (Basel). 2020 Dec 25; 10(1): 12. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- De Nunzio C, Bartoletti R, Tubaro A, et al. Role of D-Mannose in the Prevention of Recurrent Uncomplicated Cystitis: State of the Art and Future Perspectives. Antibiotics (Basel). 2021 Apr 1; 10(4): 373. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Cooper TE, Teng C, Howell M. D‐mannose for preventing and treating urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. 30 August 2022. www.cochranelibrary.com
- Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane database of Systematic reviews. 2012. DOI:10.1002/14651858.CD001321.pub5 DOI
- Kranz J, Lackner J, Künzel U, et al.: Phytotherapy in adults with recurrent uncomplicated cystitis—a systematic review. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 353-60. www.aerzteblatt.de
- Hooton TM, Vecchio M, Iroz A, et al. Effect of Increased Daily Water Intake in Premenopausal Women With Recurrent Urinary Tract Infections: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2018 Nov 1; 178(11): 1509-15. DOI: 10.1001/jamainternmed.2018.4204. www.ncbi.nlm.nih.gov
Opracowanie
- Tomasz Tomasik (recenzent)
- Adam Windak (redaktor)
- Grzegorz Margas (recenzent)
- Franziska Jorda (recenzent/redaktor)
- Jonas Klaus (recenzent/redaktor)
- Dietrich August (recenzent/redaktor)
- Klaus Gebhardt (recenzent/redaktor)