Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja^1-3

• Nykturia jest definiowana jako budzenie się w nocy w celu oddania moczu, niezależnie od liczby nocnych mikcji.
• Objaw ten występuje niezależnie lub wraz z innymi objawami ze strony układu moczowego.
• Nykturia jest uciążliwa dla chorego, wpływa na jakość jego życia i wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością.

Częstość występowania

• Według badań przeprowadzonych w USA, nawet 30% osób w wieku od 20 do 40 lat zgłasza co najmniej jedną nocną mikcję.⁴
• Zgodnie z metaanalizą⁵ nykturia (co najmniej jedna mikcja w ciągu nocy) występuje u ponad 70% osób w wieku powyżej 70 lat. Chorobowość zwiększa się wraz z wiekiem.
• W grupie wiekowej od 20 do 50 lat nykturia wydaje się występować nieco częściej u kobiet niż u osób starszych. Począwszy od około 70. roku życia, mężczyźni i kobiety wydają się być w równym stopniu dotknięci tą chorobą.⁴

Rozważania diagnostyczne

• Możliwe przyczyny
  • behawioralne (nieprawidłowe schematy związane z podażą płynów)
  • zaburzenia snu  
  • choroba narządowa
    • ogólnoustrojowa, ze wzmożonym wydalaniem wody, soli lub metabolitów (wielomocz)
    • choroby dolnych odcinków układu moczowego ze zmniejszoną pojemnością pęcherza (częstomocz)
• Często występuje kilka przyczyn jednocześnie.

Konsekwencje nykturii^1-3

• Nykturia jest głównym czynnikiem ryzyka upadków u mobilnych osób starszych. Nawet 10% złamań szyjki kości udowej u osób starszych jest związanych z nykturią.
• Zaburzenia snu związane z częstym wybudzaniem
• Przerywany sen jest czynnikiem ryzyka wpływającym na zwiększoną zachorowalność i śmiertelność u osób starszych.
• Wielomocz nocny w połączeniu ze związanym z wiekiem zmniejszeniem czynnościowej objętości pęcherza i niestabilnością mięśnia wypieracza, może czasami prowadzić do nietrzymania moczu u osób starszych.

Patogeneza^1-3

• U zdrowych osób dobowa produkcja moczu wynosi od 1000 do 1500 ml, a pojemność pęcherza waha się od około 400 do 750 ml.
  • Prawidłowa częstość oddawania moczu wynosi od 4 do 5 razy u mężczyzn i od 5 do 6 razy u kobiet, przy braku lub rzadko występujących mikcjach podczas normalnego okresu snu.
• Częstość oddawania moczu wzrasta wraz z wiekiem.
• Zwiększoną częstość oddawania moczu i nykturię mogą wywoływać różne choroby:
  • neurologiczne, np. zespół parkinsonowski i stwardnienie rozsiane
  • schorzenia urologiczne/ginekologiczne, np. łagodny rozrost gruczołu krokowego i zapalenie pęcherza moczowego
  • onkologiczne
  • schorzenia gruczołu krokowego
    • U 1/3 pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym z powodu BPH, nykturia utrzymuje się po operacji, co sugeruje, że powinna być ona traktowana jako oddzielny objaw kliniczny w tych przypadkach.
• Nagłe parcie na mocz jest często spowodowane niestabilnością mięśnia wypieracza, a częstość jego występowania wzrasta u osób starszych.
  • Niewielkie ilości moczu powodują wówczas uczucie pełnego pęcherza i większą ilość mikcji.
• Hormon antydiuretyczny (ADH)
  
  • synonimy: wazopresyna, wazopresyna argininowa
  • Jest uwalniany z tylnego płata przysadki mózgowej i zwiększa wchłanianie zwrotne wody z kanalików nerkowych.
  • ADH jest zwykle uwalniany w większej ilości podczas snu, dzięki czemu wytwarzana jest mniejsza objętość skoncentrowanego moczu.
  • U osób starszych uwalniana jest mniejsza ilość tego hormonu.
  • Alkohol i kofeina hamują wydzielanie ADH i zwiększają nerkowy przepływ krwi. Mają działanie moczopędne.
  • U osób dorosłych, około 25% lub mniej całkowitej ilości moczu jest wytwarzane w nocy.
  • Od 60. roku życia większa część dobowej produkcji moczu odbywa się w nocy.
  • Wraz z wiekiem układ moczowy ulega fizjologicznym zmianom, które prowadzą do zmniejszenia zdolności nerek do koncentracji i retencji sodu, utraty rytmu dobowego uwalniania ADH, zahamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron i zwiększonego wydzielania przedsionkowego polipeptydu natriuretycznego.
  • Efektem jest zwiększona produkcja moczu w nocy, znana jako wielomocz nocny.

Przyczyna konsultacji

• Wiele starszych osób postrzega nykturię jako naturalną część starzenia się i dlatego nie szuka pomocy medycznej.
• Niektórzy szukają pomocy medycznej, ponieważ nykturia jest dla nich uciążliwa.
• W innych przypadkach powodem konsultacji są inne objawy choroby wywołujące nykturię.

Poważne schorzenia, które należy wykluczyć

• W przypadku wielomoczu
  • moczówka prosta (UWAGA: zaburzenia elektrolitowe, odwodnienie!)
  • niewydolność serca
  • cukrzyca (np. cukrzycowa kwasica ketonowa)
• W przypadku zaburzeń opróżniania pęcherza z nietrzymaniem moczu, przepełnieniem pęcherza moczowego lub zatrzymaniem moczu
  • niedrożność dróg moczowych (patrz artykuł LUTS, objawy ze strony dolnych dróg moczowych), np. w przypadku guzów układu moczowego lub prostaty
  • zespół stożka rdzeniowego i ogona końskiego (np. w przypadku uszkodzeń krążków międzykręgowych w odcinku lędźwiowym)

ICD-10

• R35 Wielomocz (częste oddawanie moczu i nykturia)
• N31 Nerwowo-mięśniowa dysfunkcja pęcherza moczowego, niesklasyfikowana gdzie indziej
  • N31.0 Pęcherz moczowy neurogenny niesklasyfikowany gdzie indziej
  • N31.9 Nerwowo-mięśniowa dysfunkcja pęcherza moczowego, nieokreślona
• N32 Inne schorzenia pęcherza moczowego
  • N32.8 Inne określone zaburzenia pęcherza moczowego (zwapnienie pęcherza moczowego, obkurczenie pęcherza moczowego)
• N39 Inne choroby układu moczowego
  • N39.4 Inne określone nietrzymanie moczu Do określenia związanej z tym nadreaktywności pęcherza lub nadreaktywności wypieracza pęcherza należy użyć dodatkowego numeru (N32.8).
  • N39.8 Inne określone zaburzenia układu moczowego
  • N39.9 Zaburzenie układu moczowego, nieokreślone
• F45.34 Zaburzenia wegetatywne występujące pod postacią somatyczną (np. somatoformiczna dysfunkcja autonomiczna układu moczowo-płciowego)

Diagnostyka różnicowa

Wielomocz nocny¹

• Wielomocz: objętość moczu >40 ml/kg m.c. na dobę
• Wielomocz nocny: ponad 1/3 całkowitej ilości moczu jest wydalana w nocy.
• Możliwe przyczyny
  • polidypsja  
  • moczówka prosta (rzadko)
    
    • ośrodkowe: guz przysadki mózgowej, zmniejszone wydzielanie ADH
    • nerkowe: oporność kanalików nerkowych na ADH
    • wzmożona diureza, rozcieńczony mocz (o niskim ciężarze właściwym), nadmierne pragnienie potencjalnie zagrażające życiu z powodu braku równowagi elektrolitowej i odwodnienia
  • cukrzyca typu 1
  • cukrzyca typu 2
  • choroby układu sercowo-naczyniowego, np. niewydolność serca
  • bezdech senny
  • leki, np. leki moczopędne i inne leki przeciwnadciśnieniowe, lit

Częstomocz¹

• Zmniejszona pojemność pęcherza moczowego, np. przy nadreaktywności wypieracza
• Wzmożone nagłe parcie na mocz (>8 mikcji/24 h) przy normalnej całkowitej objętości moczu (do 2,8 l/24 h)
• Nadreaktywność pęcherza moczowego
• Przeszkoda podpęcherzowa, która może prowadzić nawet do zatrzymania moczu, np. w następujących przypadkach:
  • zaburzenia ze strony gruczołu krokowego
  • nowotwory pęcherza moczowego pochodzące z sąsiednich narządów miednicy mniejszej
  • obniżenie narządów płciowych
• Infekcje dróg moczowych i narządów płciowych
• Kamica moczowa
• Ciało obce w pęcherzu moczowym
• Zespół cewkowy (urethral syndrome, urethral pain syndrome)
• Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego
• Zanik narządów płciowych
• Choroby neurologiczne
• Choroby endokrynologiczne (np. cukrzyca)
• Niewydolność serca z nykturią

Wywiad lekarski

Oddawanie moczu i przyjmowanie płynów^1-2

• Czy zaobserwowano zmiany w schemacie oddawania moczu?
• Jak często pacjent musi wstawać w nocy, aby oddać mocz?
  • Nie zalicza się tu porannego oddawania moczu po przebudzeniu.
  • Czy pacjent przyjmuje dużo płynów wieczorem?
• Dzienniczek mikcji 
  
  • Prowadzenie dzienniczka toalety/przyjmowania płynów przez 2 do 5 dni może dostarczyć przydatnych informacji i jest zalecane w diagnostyce np. nadreaktywności wypieracza.

Objawy ze strony pęcherza moczowego^1-2

• Objawy alarmowe („red flags”)
  • zakażenie (np. odmiedniczkowe zapalenie nerek, urosepsa; patrz artykuł Powikłane zakażenie układu moczowego)
    
    • Problemy z oddawaniem moczu?
    • Gwałtowny wzrost liczby mikcji?
    • Wcześniejsze zakażenia układu moczowego?
    • Gorączka?
  • ból (Zakażenie? Kamica moczowa? Guz? Uraz?)
  • krwiomocz (hematuria) (Zakażenie? Kamica moczowa? Guz? Uraz? Jatrogenny?)
  • wcześniejsze ostre zatrzymanie moczu (Kamica moczowa? Guz? Zwężenie cewki moczowej?)
  • Nietrzymanie moczu (Zakażenie? Guz? Zaburzenie neurologiczne, np. zespół stożka rdzeniowego i ogona końskiego, stwardnienie rozsiane, otępienie, neuropatia autonomiczna np. przy cukrzycy?)
  • utrata czucia w okolicy wewnętrznej strony uda, osłabienie napięcia i odruchu zwieracza odbytu (Zespół stożka rdzeniowego i ogona końskiego? Układowa choroba neurologiczna?)
• Problemy z oddawaniem moczu jako oznaka niestabilności mięśnia wypieracza lub schorzeń gruczołu krokowego?
  • trudności z rozpoczęciem mikcji, słaby strumień moczu, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza, przerywany strumień moczu, potrzeba parcia, kropelkowe wyciekanie moczu po zakończeniu mikcji, pieczenie lub ból podczas mikcji
  • u mężczyzn z objawami łagodnego rozrostu gruczołu krokowego: należy zastosować skalę IPSS. Wynik ten wzrasta wraz z wiekiem.

Leki

• Leki przeciwnadciśnieniowe?
• Diuretyki?
• Lit?
• Naturalne środki lecznicze, np. fitoterapeutyki o działaniu moczopędnym?

Choroba neurologiczna

• Zespół parkinsonowski?
• Stwardnienie rozsiane?

Zachowanie, stan psychiczny, seksualność

• Badanie psychiatryczne
• Zaburzenia snu?
  • np. obturacyjny bezdech senny; w razie potrzeby dzienniczek snu
• Wywiad dotyczący aktywności seksualnej

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

• Ogólne badanie przedmiotowe koncentrujące się na znalezieniu chorób podstawowych (patrz sekcja Diagnostyka różnicowa).
• Choroby współistniejące? (BMI, cukrzyca, niewydolność serca, przebyte operacje)
• W przypadku wielomoczu
  • Objawy niewydolności serca lub nerek (obrzęki obwodowe, nadciśnienie tętnicze, itp.)?
  • wykluczenie cukrzycy i moczówki prostej
• W przypadku częstomoczu
  • u mężczyzn: badanie per rectum (digital rectal examination – DRE) prostaty
  • orientacyjne badanie neurologiczne
    • Obejmuje badanie czucia w okolicy wewnętrznej strony uda, szczególnie przy towarzyszących bólach kręgosłupa lędźwiowego lub innych objawach wskazujących na zajęcie nerwów rdzeniowych. 

Badania uzupełniające

Badania w ramach podstawowej opieki zdrowotnej^1-2

• Badanie ogólne moczu, w razie potrzeby posiew moczu w celu wykluczenia zakażenia układu moczowego (testy paskowe niedostępne w większości POZ)
• Ew. oznaczenie 24-godzinnej objętości moczu
• Glikemia
• Kreatynina
• Elektrolity
• PSA
  
  • Antygen ten powinien być oznaczany w przypadku objawów ze strony dolnych dróg moczowych, po dokładnym poinformowaniu pacjenta o znaczeniu wartości PSA.
  • wątpliwości co do wartości diagnostycznej jako badanie przesiewowe u bezobjawowych pacjentów 
    • PSA może być tymczasowo podwyższone w wielu przypadkach, np. w przebiegu zakażeń układu moczowego.
    • Połowa wszystkich podwyższonych wyników ulega normalizacji w okresie od roku do 4 lat bez konieczności stosowania zabiegów medycznych lub chirurgicznych.
  • Mężczyźni, którzy proszą o wykonanie badań profilaktycznych  — z oznaczeniem stężenia PSA lub bez — powinni zostać poinformowani o zaletach i wadach tego postępowania.
  • Mężczyzn w ramach badania w kierunku wczesnego wykrywania nie należy aktywnie namawiać do oznaczania wartości PSA.
  • Przedstawić korzyści i zagrożenia (nadwykrywalność i niepotrzebne leczenie) w liczbach naturalnych, a także graficznie.
  • Należy wyjaśnić znaczenie dodatnich i ujemnych wyników badań.
• Dowody na korzyści wynikające z badania per rectum nie są wystarczające, aby móc zalecać to badanie wszystkim pacjentom.
• USG dolnych dróg moczowych i w razie potrzeby nerek
  • Guz, kamień, ciało obce?
  • Zaleganie moczu?

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania^1-2

• Skierowanie do urologa, np.:  
  • Jeśli występują oznaki niedrożności dróg moczowych, powikłanego zakażenia układu moczowego, kamicy moczowej, zatrzymania moczu.
  • celem leczenia objawowego nadreaktywności pęcherza moczowego: od 2 lub więcej nocnych mikcji i w zależności od stopnia nasilenia dolegliwości u pacjenta
• Skierowanie do ginekologa, np. jeśli występują oznaki wypadania narządów płciowych, zakażenia układu moczowo-płciowego, przetoki.
• Skierowanie do neurologa/neurochirurga, np. w przypadku zespołu stożka rdzeniowego i ogona końskiego, objawów choroby ośrodkowego układu nerwowego, polineuropatii
• Skierowanie do endokrynologa, np. jeśli występują oznaki moczówki prostej.
• Skierowanie do kardiologa, np. jeśli objawy wskazują na niewydolność serca.
• Skierowanie do nefrologa, np. w przypadku powikłanego zakażenia układu moczowego, zaburzenia czynności nerek

Lista kontrolna przy skierowaniu

Środki ogólne

• Porady dotyczące nawyków związanych z przyjmowanie płynów
  • Należy unikać nadmiernej podaży płynów wieczorem oraz zmniejszyć ich ilość około 3 godziny przed snem.
  • Nie spożywać alkoholu i napojów zawierających kofeinę przed snem.
• W przypadku obrzęków kończyn dolnych  
  • Na około 1 godzinę przed pójściem spać należy usiąść z uniesionymi nogami.
• Aktywność fizyczna
  • Wspomaga głęboki sen i zwiększa pojemność pęcherza.⁶
• Więcej informacji na ten temat można znaleźć również w artykułach Nadreaktywność pęcherza moczowego i LUTS, objawy ze strony dolnych dróg moczowych.

Leczenie farmakologiczne

• W przypadku potwierdzenia przyczyny organicznej głównym priorytetem jest leczenie choroby podstawowej.
• Poniższe zalecenia dotyczą leczenia nykturii po wykluczeniu przyczyny organicznej.

Wielomocz nocny: w razie potrzeby desmopresyna (analog wazopresyny)

• Wskaźnik odpowiedzi w przypadku wielomoczu nocnego: około 25–30%
• Według metaanalizy Cochrane zmniejszenie liczby nocnych mikcji średnio o 0,61 (95% CI: 0,10–9,03)⁷
  • na podstawie badań niskiej jakości
  • niska wielkość efektu o wątpliwym znaczeniu klinicznym
• U osób starszych istnieje ryzyko hiponatremii. Przeciwwskazaniem jest niewydolność serca i nerek.
• Przykładowe dawkowanie desmopresyny
  • 10–40 mcg donosowo
  • 0,1–0,4 mg doustnie

Nadreaktywność wypieracza pęcherza: w razie potrzeby lek antymuskarynowy (antycholinergiczny)

• Więcej informacji na temat tej grupy substancji i alternatywnych metod leczenia nadreaktywności wypieracza można znaleźć w artykule Nadreaktywność pęcherza moczowego.
• Zatwierdzone substancje stosowane doustnie to oksybutynina, solifenacyna i tolterodyna oraz chlorek trospiowy.  
• Skuteczność została potwierdzona w randomizowanych badaniach kontrolowanych.⁸
• Należy zwrócić uwagę na przeciwwskazania.
  • Leki antycholinergiczne mogą dodatkowo ograniczać funkcje poznawcze u pacjentów z otępieniem, dlatego tolterodyna może być bardziej odpowiednia niż inne leki antycholinergiczne.
  • Istnieją wstępne dowody na to, że inhibitory cholinoesterazy stosowane w leczeniu otępienia mogą wchodzić w interakcje z lekami antycholinergicznymi i wywoływać lub nasilać nadreaktywność wypieracza pęcherza.²
  • jaskra pierwotnie zamkniętego kąta
  • niedrożność jelita
  • zwężenie przewodu pokarmowego
  • ciężkie nieswoiste zapalenia jelit
  • toksyczne rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum)
  • miastenia rzekomoporaźna
  • tachyarytmia
  • ciężka niedrożność podpęcherzowa (uwaga na rozrost gruczołu krokowego!)
  • zatrzymanie moczu
• Ostrożnie stosować u osób starszych.²
  • Należy uwzględnić zmiany w farmakokinetyce związane z wiekiem.
  • Należy pamiętać, że skuteczność można osiągnąć już przy niższych dawkach.
  • Dokładnie sprawdzić wskazania, unikać polipragmazji.
  • Uwzględnić potencjalne interakcje leków.
• Przykładowe dawkowanie
  • Oksybutynina 2,5–5 mg 2–3 razy dobę; w przypadku konieczności zwiększać dawkę do maksymalnej 20 mg na dobę.
  • Oksybutynina o przedłużonym uwalnianiu 5 mg na dobę; w przypadku konieczności zwiększać dawkę do maksymalnej 30 mg na dobę.
  • tolterodyna 1–2 mg 2 razy na dobę
  • tolterodyna o przedłużonym uwalnianiu 2–4 mg na dobę