Informacje ogólne

Definicja

• Zatrzymanie moczu jest nagłym stanem urologicznym (acute urinary retention, AUR). O zatrzymaniu moczu mówimy wtedy, gdy pęcherz nie może zostać całkowicie lub w ogóle spontanicznie opróżniony¹. Zachowana jest produkcji moczu przez nerki

Częstość występowania

• Zatrzymanie moczu jest najczęstszym stanem nagłym w urologii.
• Mężczyźni chorują znacznie częściej niż kobiety¹.
• Zapadalność rośnie wraz z wiekiem.

Etiologia/patogeneza

• Fazy napełniania/gromadzenia i opróżniania/mikcji przy prawidłowym działaniu pęcherza moczowego przechodzą jedna w drugą.
• Ten proces może zostać zakłócony na różnych poziomach, albo mocz nie jest wydalany, albo w pęcherzu pozostają znaczne ilości moczu zalegającego.
• Prawidłowa resztkowa objętość moczu wynosi mniej niż 50 ml.
• Według przyczyn zatrzymanie moczu można podzielić na spowodowane niedrożnością, zakaźno/zapalne, neurogenne, wywołane lekami lub innymi przyczynami (np. jatrogenne po znieczuleniu podpajęczynówkowym).
• Ostre zatrzymanie moczu jest nagłym stanem medycznym, który należy leczyć natychmiast, wdrażając cewnikowanie, a następnie zbadać przyczynę.

ICD-10

• R33 Zatrzymanie moczu

Rozpoznania różnicowe

Przyczyny zatrzymania moczu spowodowanego niedrożnością

• Łagodny rozrost gruczołu krokowego (Benign prostatic hyperplasia — BPH)²
  • Powiększenie gruczołu krokowego jest prawdopodobnie najczęstszą przyczyną zatrzymania moczu.
  • Ostre zatrzymanie moczu przy powiększonym gruczole krokowym często występuje po nadmiernym spożyciu alkoholu — przyczyny nie zostały jednoznacznie wyjaśnione.
• Rak prostaty
  • Objawy (zaburzenia mikcji, zatrzymanie moczu, krwiomocz) zwykle występują dopiero wtedy, gdy choroba jest miejscowo zaawansowana.
• Kamica dróg moczowych (kamica moczowa)
  • Kamienie moczowe mogą prowadzić do typowej kolki moczowodowej. Kolce towarzyszą bolesne skurcze pęcherza moczowego, wydalana jest tylko niewielka ilość moczu.
  • Zaburzenia przepływu moczu sprzyjają powstawaniu kamieni moczowych.
• Kamienie w pęcherzu moczowym
  • Mogą również blokować przepływ moczu i występują głównie u mężczyzn.
• Pooperacyjne zwężenie szyi pęcherza moczowego
  • po zabiegach chirurgicznych w obrębie prostaty i szyi pęcherza, najczęściej w wyniku gojenia z nadmiernym włóknieniem.
• Zwężenie cewki moczowej
  • Zwężenie cewki moczowej spowodowane, zapaleniem, niedokrwieniem lub urazem; rzadko wrodzone, często idiopatyczne
  • Zasadniczo każdy uraz cewki moczowej może prowadzić do zmian bliznowatych.
• Zatrzymanie moczu związane ze stulejką, załupkiem lub zapaleniem żołędzi jest rzadkie.
• Niedrożność dróg moczowych może być także spowodowana obniżeniem narządów miednicy (wypadanie narządów płciowych lub wypadanie odbytnicy).
  • U kobiet, na wczesnym etapie ciąży zatrzymanie moczu przy tyłozgięciu macicy może powodować niedrożność moczowodu, z ostrym zatrzymaniem moczu³.

Zatrzymanie moczu z powodu zakażenia

• Ostre zapalenie gruczołu krokowego
  • najczęstsza zakaźna przyczyna ostrego zatrzymania moczu
  • obrzęk zapalny gruczołu
  • przeważnie spowodowane przez drobnoustroje zakażenia dróg moczowych w związku z odpływem pęcherzowo-moczowodowym
• Zapalenie cewki moczowej
  • W wyniku zakażenia dróg moczowych lub choroby przenoszonej drogą płciową może dojść do obrzęku cewki moczowej.

Neurogenne zatrzymanie moczu

• Nietrzymanie moczu jest zdecydowanie częstszym problemem w przypadkach neurogennego zaburzenia pęcherza. Może jednak również wystąpić zatrzymanie moczu.
• Uszkodzenie ośrodka mikcji w odcinku krzyżowym (S2–S4) powoduje porażenie obwodowe, czyli wiotkie (osłabiony wypieracz lub zwieracz), podczas gdy w wyniku uszkodzeń powyżej ośrodka mikcji zwykle obserwuje się porażenie spastyczne (wzmożone napięcie wypieracza i/lub zwieracza).
• Na przykład w wyniku spowodowanej urazem paraplegii po etapie wstrząsu pourazowego następuje nadczynność wypieracza i zwieracza, natomiast w przypadku problemów obwodowych, np. zabiegów operacyjnych w obrębie miednicy małej lub polineuropatii obserwuje się osłabioną aktywność wypieracza lub zwieracza.
• Uszkodzenia w obrębie mostu również mogą prowadzić do zaburzeń pęcherza moczowego.
• W złożonych chorobach neurologicznych mogą występować postacie mieszane.
• W większości przypadków niepełne opróżnienie pęcherza prowadzi do zwiększania objętości moczu zalegającego z następowym przewlekłym zatrzymaniem moczu (przepełnienie pęcherza).
• Ostre zatrzymanie moczu jest w tych przypadkach raczej rzadkie.

Rozpoznania, które mogą powodować neurogenne zatrzymanie moczu (wybór)

• Choroba mózgowo-naczyniowa
• stwardnienie rozsiane
  • Zaburzenia opróżniania pęcherza są powiązane ze stopniem nasilenia choroby.
• cukrzyca,
  • W przebiegu neuropatii cukrzycowej może dojść do dysfunkcji pęcherza moczowego, która może skutkować zatrzymaniem moczu.
• Zespół Guillaina-Barrégo
  • ostre lub podostre, często pozakaźne zapalenie wielonerwowe korzeni nerwów rdzeniowych i nerwów obwodowych
• opryszczka genitalna
  • zatrzymanie moczu spowodowane miejscowym stanem zapalnym i zajęciem nerwów krzyżowych (zespół Elsberga)
• (Neuro-)Borelioza
• Uraz kręgosłupa
  • złamania kręgosłupa, urazy rdzenia kręgowego, urazy rdzenia kręgowego typu końskiego ogona i uszkodzenia korzeni nerwowych
  • przede wszystkim w przypadkach kompresyjnych złamań kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym
  • Mianem wstrząsu kręgosłupa określa się przejściowe porażenie wiotkie w obszarze poniżej uszkodzenia po poważnych urazach rdzenia kręgowego, występujące z reguły w przebiegu paraplegii.
• Ucisk na rdzeń kręgowy
  • guzy łagodne lub złośliwe, krwiaki, ropnie i inne procesy neoplastyczne

Zatrzymanie moczu wywołane przez leki

Leki, które mogą powodować zatrzymanie moczu¹

• leki antycholinergiczne
• sympatykomimetyki
• neuroleptyki
• leki przeciw chorobie Parkinsona
• opioidy, NLPZ
• leki hipotensyjne
• leki przeciwarytmiczne
• hormony (estrogen, progesteron, testosteron)
• leki zwiotczające mięśnie
• leki przeciwdepresyjne
• leki przeciwpsychotyczne
• leki przeciwhistaminowe
• amfetaminy

Inne przyczyny zatrzymania moczu¹

Pooperacyjne zatrzymanie moczu

• Pooperacyjne ostre zatrzymanie moczu może mieć charakter mechanicznej niedrożności, wynikać z urazu nerwów lub powstania obrzęku.

Zatrzymanie moczu związane z ciążą

• Na wczesnym etapie ciąży zatrzymanie moczu przy tyłozgięciu macicy może powodować niedrożność moczowodu, z ostrym zatrzymaniem moczu³.
• Zapadalność na poporodowe zatrzymanie moczu wynosi 0,7%⁴.
  • Czynnikami ryzyka są poród z użyciem narzędzi, pęknięcie krocza, długi poród lub cesarskie cięcie.

Urazowe zatrzymanie moczu

• Uszkodzenia cewki moczowej, prącia lub pęcherza moczowego 
• Pęknięcie pęcherza moczowego, pęknięcie cewki moczowej w przebiegu złamania miednicy lub urazu spowodowanego użyciem narzędzi

Wywiad lekarski

• Możliwy silny ból i uczucie ucisku, towarzyszące objawy wegetatywne (bladość, niepokój, niedociśnienie, tachykardia)
• Niezdolność do oddania moczu
• Wcześniejsze objawy, takie jak dyzuria, krwiomocz, wyprysk na narządach płciowych, wydzielina z cewki moczowej
• przyjmowanie leków
• Spożywanie alkoholu i zażywanie narkotyków
• Zmiany nawyków związanych z oddawaniem moczu i stolca
  • trudności z rozpoczęciem oddawania moczu, słaby strumień moczu, uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza, przerwy w trakcie oddawania moczu, przymus parcia, kropelkowe nietrzymanie moczu²
  • objawy ze strony dolnego odcinka dróg moczowych: LUTS⁵
• Manipulacje w obrębie dróg moczowych
• Urazy
• objawy B (gorączka, nocne poty lub utrata masy ciała)
• U pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi może wystąpić zatrzymanie moczu z mniej wyraźnymi objawami spowodowanymi zaburzeniami percepcji sensorycznej.⁶

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

• Ocenić ogólny stan fizyczny i choroby współistniejące. 

Badania

• Palpacja brzucha ujawnia twardy guz w podbrzuszu; może wystepować bolesność.
• W razie potrzeby badanie przezodbytnicze lub przezpochwowe.
• W celu wykrycia problemów neurologicznych przeprowadzić badanie obejmujące ocenę siły i napięcia mięśni, czucia i  odruchów.

Dalsza diagnostyka

• USG pęcherza moczowego
  • Objętość
  • kamienie
  • wodonercze/zastój moczu w nerce
• Ostre zatrzymanie moczu jest nagłym stanem medycznym, należy dążyć do jak najszybszego opróżnienia pęcherza, dalsze badania tylko w przypadku niepewnego rozpoznania lub w celu wyjaśnienia przyczyny po wstępnym leczeniu. 
• Po odprowadzeniu moczu, w zależności od choroby podstawowej lub podejrzewanego rozpoznania
  • Testy laboratoryjne: test paskowy moczu (oznaczenie poziomu białka, krwi, glukozy, azotynów, leukocytów, ketonów, bilirubiny/urobilinogenu)
  • morfologia krwi, CRP, mocznik, kreatynina, elektrolity (Na, K, Ca), w razie potrzeby PSA
  • W razie potrzeby TK/RM jamy brzusznej, urografia, scyntygrafia lub cystoskopia
  • badanie neurologiczne⁵

Postępowanie i zalecenia

Wskazanie do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• W razie problemów z cewnikowaniem lub w celu wyjaśnienia przyczyny niezbędna jest specjalistyczna diagnostyka i  leczenie urologiczne.

Leczenie

• Aby opróżnić pęcherz, konieczne jest najszybsze wykonanie cewnikowania przezcewkowego.
• Jeśli się to nie uda, konieczna może być cystostomia (oddział specjalistyczny).
• Dalsze leczenie zależy od przyczyny zatrzymania moczu.

Cewnikowanie przezcewkowe

• Istnieją trzy różne sposoby przeprowadzenia takiego cewnikowania:
  • Cewnikowanie sterylne (sterylne warunki, podobne do warunków panujących na sali operacyjnej) u pacjentów poparzonych i pacjentów z obniżoną odpornością.
  • cewnikowanie aseptyczne (przy cewnikowaniu samodzielnym i przez osobę trzecią).
  • Cewnikowanie higieniczne: powinno być stosowane tylko wtedy, gdy nie jest możliwe cewnikowanie w warunkach aseptycznych.
• Materiały
  • Długość cewnika waha się od 7 do 50 cm.
  • Standardowa średnica dla dorosłych to 12–14 w skali Charriere (1 Charr = 1/3 cm).
  • Cewnik Foleya (standardowy, balonowy, prosty koniec) jest pierwszym wyborem w większości przypadków ostrego zatrzymania moczu; stosuje się go, gdy cewnikowanie jest niepowikłane lub umiarkowanie trudne.
  • Końcówka cewnika może się różnić w zależności od wskazań
    • przy prostych zabiegach
      • cewnik Nelaton z prostą, zaokrągloną końcówką;  do jednorazowego opróżnienia pęcherza
      • cewnik Ergothan z elastyczną, stożkowo zwężającą się końcówką
      • cewnik z elastyczną zaokrągloną końcówką
    • przy spastycznym dnie miednicy lub zwieraczu
      • cewnik Ergothan z elastyczną, stożkowo zwężającą się końcówką
      • cewnik z elastyczną zaokrągloną końcówką
    • w przypadku zaburzeń drożności cewki moczowej lub niedrożności związanej z gruczołem krokowym
      • cewnik Ergothan z elastyczną, stożkowo zwężającą się końcówką  
      • cewnik z elastyczną zaokrągloną końcówką
      • cewnik Tiemanna z lekko zakrzywioną końcówką (po włożeniu końcówka jest skierowana do góry).
  • Oprócz tego rozróżnia się cewniki jednorazowe niepowlekane i powlekane (hydrofilowe lub żelowe).
  • W przypadku korzystania z cewników niepowlekanych zaleca się stosowanie lubrykantu z lidokainą lub chlorheksydyną lub lubrykantu niezawierającego tych substancji.
  • Do cewnikowania przerywanego należy wybierać powlekane cewniki jednorazowe.
  • Dzienna częstotliwość cewnikowania wynosi od 2 do 10, a wypełnienie pęcherza nie powinno przekraczać 500 ml u osoby dorosłej.

Przebieg, powikłania, rokowanie

Przebieg

• W wielu przypadkach wystarczy jednorazowe cewnikowanie.
• Jeśli zatrzymanie moczu się powtarza, wprowadza się cewnik stały do pęcherza moczowego albo eliminuje przyczynę zatrzymania moczu za pomocą innych środków.

Powikłania zatrzymania moczu¹

• Zatrzymanie moczu z zastojem moczu w nerce
• Zakażenia dróg moczowych z urosepsą włącznie
• Odpływ pęcherzowo-moczowodowy
• Wodonercze
• Perforacja cewki moczowej spowodowana cewnikowaniem
• Zwężenie cewki moczowej.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Ostre zatrzymanie moczu
• Łagodny rozrost gruczołu krokowego