Informacje ogólne

Definicja

• Zwężenie cewki moczowej (strictura urethrae): patologiczne zmniejszenie światła cewki, wywołane powstaniem tkanki łącznej włóknistej (blizny) w obrębie jej ściany lub otaczającego ciała gąbczastego
• Zwężenie cewki moczowej u mężczyzn może być zlokalizowane na każdym odcinku, w części przedniej (otoczoną ciałem gąbczastym) oraz tylnej (przebiegającą przez miednicę i prostatę), także w otworach cewki moczowej - wewnętrznym i zewnętrznym
• Nieleczone zwężenie cewki moczowej prowadzi przede wszystkim do osłabienia strumienia moczu i powolnego opróżniania pęcherza. W dłuższej perspektywie bez leczenia może dojść do rozrostu wypieracza z utworzeniem uchyłków pęcherza moczowego, istnieje ryzyko upośledzenia czynności nerek
• Istnieje bezpośredni związek między długością, stopniem i czasem trwania zwężenia a ryzykiem powikłań¹.

Częstość występowania

• Zwężenie cewki moczowej jest stosunkowo częstą przyczyną objawów ze strony dolnych dróg moczowych u mężczyzn, z szacowanym współczynnikiem chorobowości na poziomie 0,9%²
  • dotyczy przede wszystkim mężczyzn, u których cewka jest znacznie dłuższa; zwężenia u kobiet występują bardzo rzadko

  • ryzyko zachorowania u mężczyzn wzrasta po 55. roku życia.³

• Obniżenie współczynnika chorobowości wynika m.in. z postępów w leczeniu zapalenia cewki moczowej.

Anatomia kliniczna

• Długość cewki moczowej u dorosłych mężczyzn wynosi ok. 20 cm
• Przednia część cewki moczowej:
  • Obejmuje, od części dystalnej do proksymalnej, otwór zewnętrzny cewki moczowej, cewkę prąciową i cewkę opuszkową.
  • Cewka prąciowa przechodzi przez ciało gąbczaste i rozciąga się na całej długości prącia.
  • Cewka opuszkowa zaczyna się u podstawy prącia i kończy na przeponie moczowo-płciowej.
• Tylna część cewki moczowej:
  • Składa się z błoniastej (proksymalnej) i sterczowej (dystalnej) części cewki moczowej.
  • Część błoniasta cewki moczowej obejmuje odcinek od przepony moczowo-płciowej do wzgórka nasiennego (colliculus seminalis).
  • Część sterczowa cewki moczowej sięga od wzgórka (w części prokysmalnej) do szyi pęcherza moczowego.
• Wnętrze cewki moczowej jest wyścielone trzema rodzajami nabłonka:
  • Między proksymalną częścią sterczową cewki moczowej i wzgórkiem znajduje się nabłonek przejściowy tego samego typu co w pęcherzu moczowym i pozostałych drogach moczowych.
  • Na odcinku od wzgórka do dołu łódkowatego znajduje się wielowarstwowy nabłonek walcowaty.
  • Dół łódkowaty pokrywa nabłonek warstwowy płaski, nierogowaciejącym.
• Prącie składa się:
  • Od zewnątrz do wewnątrz, ze skóry, błony kurczliwej, powięzi głębokiej (powięzi Bucka) i błony białawej, które otaczają ciała jamiste i ciało gąbczaste.
• Ukrwienie:
  • Anatomia układu naczyniowego prącia dzieli się na dwa niezależne systemy: zewnętrzny (odpowiedzialny za odżywianie tkanek powierzchownych, skóry i osłonek) oraz głęboki (odpowiedzialny za mechanizm erekcji)
  • Zewnętrzne zaopatrzenie prącia w krew odbywa się przez tętnice sromowe zewnętrzne, która odgałęziają się od tętnic udowych.
  • Zewnętrzne naczynia sromowe przechodzą w zewnętrzne grzbietowe naczynia prącia, które biegną wzdłuż prącia po stronie bocznej grzbietowej i bocznej brzusznej; zapewniają dobre ukrwienie powięzi błony kurczliwej i skóry.
  • Struktury głębokie prącia są zaopatrywane przez tętnicę cewki moczowej, która odgałęzia się od tętnicy sromowej wewnętrznej.
  • Tętnica wspólna prącia rozgałęzia się na kilka gałęzi, które obejmują tętnice opuszkowo-cewkowe, jamiste i głębokie tętnice grzbietowe prącia.
  • Ciało gąbczaste jest podwójnie zaopatrywane w krew przez zespolenia między grzbietowymi i cewkowymi gałęziami tętniczymi w żołędzi.
  • Moszna jest zaopatrywana w krew przez odgałęzienia zewnętrznej i wewnętrznej tętnicy sromowej, a jądra przez tętnicę jądrową, która odgałęzia się od aorty.
• Unerwienie:
  • Nerwy przywspółczulne, które regulują przepływ krwi do ciał jamistych i ciała gąbczastego, biegną wzdłuż tylno-bocznej części gruczołu krokowego i bocznie do błoniastej cewki moczowej.
  • Nerwy sromowe unerwiają somatycznie cewkę moczową. Nerwy te regulują napięcie mięśni zwieraczy.

Fizjologia

• Męska cewka moczowa ma kształt litery S, przy czym jej odcinek bliższy (proksymalny) stanowi cewkę tylną, a odcinek dalszy (dystalny) tworzy cewkę przednią.
• Kontrolę nad oddawaniem moczu sprawują dwa zwieracze: wewnętrzny, zbudowany z mięśni gładkich i zlokalizowany w szyi pęcherza moczowego, oraz zewnętrzny, położony w części błoniastej cewki moczowej i zbudowany z mięśni prążkowanych. Stałe napięcie tego drugiego (skurcz toniczny) zapobiega wyciekowi moczu.
• Wytrysk w kierunku ujścia cewki moczowej umożliwia złożona interakcja czynności zwieraczy w szyi pęcherza i w części błoniastej cewki moczowej.
• Badania eksperymentalne wskazują, że w cewce moczowej zachodzi aktywność perystaltyczna, która pełni funkcję pośredniczącą podczas spontanicznej aktywności mięśni gładkich cewki moczowej.
• Dzięki tej perystaltyce cewka moczowa jest zwykle całkowicie opróżniana z moczu.
• Liczba bakterii w cewce moczowej jest największa przy jej ujściu zewnętrznym i drastycznie spada w kierunku dosiebnym (zbliżając się do pęcherza moczowego).
• Flora bakteryjna cewki moczowej zwykle składa się głównie z bakterii beztlenowych, takich jak gronkowce niehemolizujące, paciorkowce i pałeczki dyfteroidalne. Często występuje Ureoplasma urealyticum.
• Maksymalny przepływ moczu u mężczyzn młodych i w średnim wieku wynosi 18–40 ml/s, a objętość mikcji przekracza 150 ml.

Etiologia i patogeneza

• Zwężenie cewki moczowej występuje w wyniku zapalenia, niedokrwienia lub urazu:
  • W wielu przypadkach etiologia jest nieznana (idiopatyczna), a zwężenie może być spowodowane wcześniejszym, nierozpoznanym urazem krocza (np. uderzeniem o ramę roweru), który spowodował uszkodzenie pęcherza moczowego. Przyczyną może być znane, wyleczone zapalenie cewki moczowej⁴.
  • Zapalenia lub urazy powodują uszkodzenie błony śluzowej.
  • W wyniku tego uszkodzenia dochodzi do wypływu moczu do ciała gąbczastego, a w konsekwencji do zapalenia ciała gąbczastego.
  • Podczas gojenia się zapalenia ciała gąbczastego dochodzi do tworzenia się blizn i kurczenia, co z kolei prowadzi do powstania zwężenia.
• Wrodzone zwężenie cewki moczowej:
  • Występuje rzadko.
  • Niedrożność jest spowodowana obecnością wrodzonej zastawki w proksymalnym odcinku cewki moczowej (w cewce tylnej), lokalizującej się w bliskim sąsiedztwie wzgórka nasiennego.
  • Ponieważ produkcja moczu rozpoczyna się już w 12. tygodniu ciąży, wszystkie wtórne zmiany spowodowane zwężeniem występują już w chwili narodzin.
  • Podejrzenie rozpoznania wynika zwykle z prenatalnego badania ultrasonograficznego, które ujawnia napięty pęcherz moczowy i obustronne poszerzenie innych dróg moczowych.
  • Objawy kliniczne to urosepsa poporodowa lub odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Przyczyny

• Zapalenie cewki moczowej, rzeżączka lub inne choroby przenoszone drogą płciową
• Urazy krocza
• Długotrwałe cewnikowanie
• Zabiegi z użyciem narzędzi urologicznych
  • przyczyny jatrogenne to obecnie najczęstsza przyczyna zwężeń cewki moczowej w krajach rozwiniętych
• Przewlekłe choroby zapalne, takie jak liszaj twardzinowy i zanikowy
• Urazy miednicy mogą spowodować uszkodzenie tylnej części cewki moczowej.

Patofizjologia

• Uszkodzenie cewki moczowej prowadzi do powstawania blizn.
• W reakcji na uszkodzenie warstwy nabłonkowej w cewce moczowej i okolicy tworzą się blizny.
• Tkanka bliznowata z czasem się kurczy, powodując w ten sposób zwężenie.
• Zwężenie cewki moczowej najczęściej lokalizuje się w jej przednim odcinku i jest wywołane bliznowaceniem tkanki erekcyjnej ciała gąbczastego (spongiofibrosis).⁵
• Wzrost ciśnienia w świetle cewki moczowej lub gwałtowny przepływ moczu w cewce moczowej, tak jak w przypadku zwężenia, prowadzi do metaplazji wielowarstwowego nabłonka cylindrycznego między wzgórkiem i dołem łódkowatym.
• Ze względu na zmniejszoną elastyczność tego nabłonka w błonie śluzowej powstają mikroskopijne pęknięcia.
• Mocz przedostaje się przez te pęknięcia do otaczającej tkanki gąbczastej, powodując reakcję zapalną, która prowadzi do dalszego bliznowacenia i zwężenia cewki moczowej.
• To tłumaczy często obserwowane klinicznie postępujące zwężenie.
• Mocz pozostający w cewce moczowej po opróżnieniu pęcherza ma wpływ na florę bakteryjną.
• Gonokoki wnikają głównie do komórek nabłonka walcowatego cewki moczowej oraz do zlokalizowanych w niej gruczołów cewkowych (wydzielniczych).
• Bliskość tych gruczołów i światła naczyń w ciele gąbczastym może tłumaczyć silną tendencję do zwężeń cewki moczowej w przebiegu rzeżączki.

Czynniki predysponujące

• Stosunek płciowy bez zabezpieczenia
• Wypadki na rowerze lub motocyklu
• Cewnikowanie lub inne interwencje medyczne dotyczące dróg moczowych

ICD-10

• N35 Zwężenie cewki moczowej
  • N35.0 Pourazowe zwężenie cewki moczowej
  • N35.1 Pozapalne zwężenie cewki moczowej, niesklasyfikowane gdzie indziej
  • N35.8 Inne zwężenie cewki moczowej
  • N35.9 Zwężenie cewki moczowej, nieokreślone

Rozpoznanie

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie następuje na podstawie wywiadu lekarskiego, wyników badań klinicznych, pomiaru przepływu moczu oraz wyników badań radiologicznych lub endoskopowych.

Rozpoznania różnicowe

• Łagodny rozrost gruczołu krokowego
• Zakażenie pęcherza moczowego
• Rak prostaty
• Zapalenie gruczołu krokowego
• Dysfunkcja pęcherza moczowego
• Rak cewki moczowej

Wywiad lekarski

• Problemy z oddawaniem moczu rozwijają się powoli i często są przez długi czas są ignorowane przez pacjentów, nim zgłoszą się oni do lekarza. Występują połączone objawy podrażnienia i niedrożności.
• Zmniejszona siła strumienia moczu, niepełne opróżnianie pęcherza, kropelkowe nietrzymanie moczu lub częstsze nagłe parcie na mocz.
• Pacjent zauważa objawy niedrożności dopiero wtedy, gdy niedrożność jest znacząca, dlatego objawy te mają ograniczoną wartość z punktu widzenia wczesnego rozpoznania.
• Objawy podrażnienia spowodowane kompensacyjnym przerostem wypieracza pojawiają się wcześniej.
• Inne możliwe objawy są wynikiem zakażenia dróg moczowych, krwawienia z cewki moczowej lub zapalenie najądrzy.
• W niektórych przypadkach objawy zaczynają się od ostrego zatrzymania moczu.

Wyniki badań

• Często brak swoistych wyników, chyba że w mamy do czynienia z urazem.
• Zwężenie cewki moczowej wywołane liszajem twardzinowym jest łatwo dostrzegalne.

Dodatkowe badania w gabinecie lekarza rodzinnego

• Dokładny wywiad lekarski:
  • objawy przebytego zapalenia gruczołu krokowego/zakażenia dróg moczowych/zapalenia cewki moczowej/zapalenia najądrzy
  • możliwa choroba przenoszona drogą płciową
  • urazy
  • leczenie cewki moczowej przy użyciu narzędzi/wcześniejszy zabieg przezcewkowy
• Badanie per rectum
• Próbka moczu na posiew bakteryjny

Badania dodatkowe, specjalistyczne

• Pomiar przepływu moczu (spontaniczny pomiar przepływu moczu, uroflometria):
  • Wartości uzyskane u tego samego pacjenta często się od siebie różnią; zaleca się powtarzanie pomiarów.
  • Aby badanie było miarodajne objętość mikcji musi wynosić ponad 150 ml.
  • Prawidłowa krzywa ma zazwyczaj kształt dzwonu.
  • W przypadku zwężenia krzywa jest spłaszczona.
  • Do kompensacyjnego rozrostu wypieracza dochodzi prawdopodobnie wtedy, gdy przepływ moczu spada poniżej wartości 15 ml/s.
  • Wartość 10–15 ml/s może zatem wskazywać na poważne zwężenie.
• Badania radiologiczne:
  • Najbardziej odpowiednim badaniem radiologicznym jest uretrografia wsteczna w połączeniu z cystouretrogramem mikcyjnym.
  • Środek kontrastowy powinien zostać podany jako wlew do cewki moczowej pod niskim ciśnieniem.
  • Należy stosować wyłącznie środki kontrastowe podawane dożylnie.
  • Badanie ultrasonograficzne i RM mogą dostarczyć informacji na temat ewentualnej konieczności zaplanowania zabiegu chirurgicznego.
• Endoskopia (uretroskopia):
  • Wykonywana zawsze po określeniu długości i minimalnej średnicy zwężenia w odpowiednim badaniu radiologicznym.
  • Wykonywana w szpitalu przez urologa.
  • Dystalna część zwężenia może zostać bezpośrednio zwizualizowana.
  • Zastosowanie endoskopu pediatrycznego o małej średnicy umożliwia pokonanie zwężenia bez ryzyka dodatkowego urazu; jest to kluczowe do precyzyjnej oceny lokalizacji i długości odcinka cewki wymagającego rekonstrukcji.
  • W przypadku ostrego urazu widoczne jest rozdarcie cewki moczowej; zazwyczaj nie wykonuje się uretroskopii.
  • Jeśli podczas wprowadzania cewnika do cewki moczowej wystąpi opór, konieczne jest wykonanie uretroskopii.
  • Jeśli wykonanie uretroskopii nie jest możliwe, w razie potrzeby można założyć cewnik nadłonowy.
  • Jeśli wyniki badań radiologicznych i endoskopowych są niepewne lub sprzeczne, często zaleca się założenie cewnika nadłonowego z pęcherza moczowego i powtórzenie badania po 3–6 tygodniach.

Kiedy należy skierować pacjenta do specjalisty?

• W przypadku poważnych dolegliwości i podejrzenia powikłań.

Lista kontrolna do skierowania do specjalisty

Leczenia

Cele terapii

• Zwiększenie przepływu moczu
• Zapobieganie powikłaniom.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie jest chirurgiczne.
• Podczas leczenia stosowana jest jedna z poniższych zasad:
• Zasada regeneracji:
  • Zwężony obszar rozszerza się przy użyciu sond dylatacyjnych lub rozcina narzędziem endoskopowym (uretrotomia wewnętrzna), a do pęcherza wprowadza się cewnik, który przez 3–5 dni zapewnia ciągły drenaż.
  • W obu przypadkach procedura opiera się na założeniu, że regenerujący nabłonek cewki moczowej pokryje ubytek tkanek szybciej, niż dojdzie do ponownego zapalenia, włóknienia ciała gąbczastego ponownego zwężenia.
• Resekcja i zespolenie koniec do końca:
  • Metoda ta jest często stosowana w obrębie części błoniastej cewki moczowej i odcinka proksymalnego cewki opuszkowej; znajduje zastosowanie jedynie w nielicznych przypadkach.
•  Uretroplastyka substytucyjna (otwarta plastyka cewki moczowej):
  • Otwarte odsłonięcie cewki moczowej, nacięcie obszaru zwężenia, w tym zwłóknienia gąbczastego w części proksymalnej, pokrycie ubytku tkanką autologiczną.
  • Metodę tę stosuje się głównie w obrębie części błoniastej i opuszkowej cewki moczowej.
  • Najczęściej stosowana w chirurgii rekonstrukcyjnej.
  • Wymaga dużego doświadczenia i jest wykonywana tylko w kilku dużych ośrodkach.

Metody operacyjne

Zasada regeneracji

• Uretrotomia wewnętrzna jest często stosowana jako leczenie pierwotne w przypadku bardzo krótkich zwężeń (<1,5 cm)
  • zabieg małoinwazyjny, endoskopowy. 
• Nacięcie zwężenia wykonuje się przezcewkowo przy użyciu małego skalpela, wprowadzanego przez endoskop. Ryzyko nawrotu zwężenia cewki moczowej po tym zabiegu jest stosunkowo wysokie. Powtórne wprowadzenie narzędzi może nasilić tworzenie się blizn⁶.
• Próbki krwi pobrane przed wprowadzeniem narzędzi do cewki moczowej i 2 godziny później w 40% przypadków wykazały bakteriemię. Z tego powodu należy profilaktycznie podać antybiotyki.
• Pooperacyjne stosowanie cewnika do pęcherza moczowego przez kilka dni minimalizuje przenikanie moczu do tkanki gąbczastej, ale jednocześnie zwiększa ryzyko zakażenia.

Zasada zespolenia

• Krótkie zwężenia (≤2,5 cm) w części opuszkowej i błoniastej zwykle nadają się do całkowitego wycięcia z pierwotnym, ponownym zespoleniem przez nacięcie krocza.
• Rokowanie w przypadku tej operacji jest bardzo dobre i u ponad 90% pacjentów nie dochodzi do nawrotu w dłuższej perspektywie.

Uretroplastyka substytucyjna

• W przypadku dłuższych zwężeń (>2,5 cm) lub zwężeń umiejscowionych w dystalnym odcinku cewki prąciowej standardem jest plastyka substytucyjna, polegająca na wszyciu przeszczepu w celu odtworzenia prawidłowej średnicy cewki.
• Prawie zawsze jest możliwa rekonstrukcja odcinka dalszego cewki moczowej. Można przy tym bardzo dobrze zachować długość, czucie i funkcję prącia.

Miejsca pobrania do rekonstrukcji cewki moczowej

• Odpowiednia jest wewnętrzna strona skóry prącia, ze względu na umiejscowienie, brak owłosienia i wytrzymałość w środowisku wilgotnym, w zetknięciu z moczem.
• Inne obszary, takie jak skóra moszny, błona śluzowa pęcherza moczowego i pozagenitalne obszary skóry są mniej odpowiednie.
• Na początku lat 90. XX w. zaczęto z powodzeniem wykorzystywać błonę śluzową jamy ustnej. Najlepszym miejscem do pobrania jest wewnętrzna strona policzka, z jednej strony można pobrać nawet 6 cm. W przypadku dłuższych zwężeń przeszczepy mogą być pobierane z obu policzków, a także z dolnej wargi, ale zwężenia obejmujące całą cewkę lub powtórne zabiegi mogą wymagać jeszcze większych przeszczepów.
• W przypadku wolnych przeszczepów ze skóry prącia lub błony śluzowej jamy ustnej odsetek nawrotów w ciągu 10–15 lat wynosi 15%.

Stent stały cewki moczowej

• Wprowadzany przy użyciu endoskopu lub specjalnego aplikatora, po wykonaniu uretrotomii i pokrywający nacięcie.
• Stent utrzymuje stałe otwarcie cewki moczowej.
• Stent wrasta w ścianę cewki moczowej i zwykle w ciągu 6 miesięcy pokrywa się błoną śluzową.
• Metoda ta najlepiej sprawdza się w przypadku krótkich zwężeń cewki opuszkowej.
• Do powikłań może dojść wtedy, gdy stent zostanie umieszczony w części dalszej od cewki opuszkowej, co może powodować ból podczas siedzenia i stosunku płciowego.
• Zabieg jest przeciwwskazany u pacjentów ze znacznym zwężeniem lub u pacjentów, którzy przeszli już rekonstrukcję cewki moczowej, ponieważ stent wywołuje reakcję przerostową⁵.
• Stent można usunąć wyłącznie poprzez wycięcie odpowiedniego odcinka cewki moczowej.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W naturalnym przebiegu zwężenia cewki moczowej dochodzi do powolnego wydłużania się miejsca zwężenia i zmniejszania światła cewki.
• Mocz gromadzi się w cewce moczowej w części proksymalnej od przeszkody, powodując ilościowe i jakościowe zmiany flory bakteryjnej:
  • takie zapalenie cewki moczowej niesie za sobą ryzyko formowania się ropni w gruczołach okołocewkowych, co może zainicjować proces bliznowacenia.

Powikłania

• Zakażenie układu moczowego
• Ostre zatrzymanie moczu
• Oddawanie moczu pod wysokim ciśnieniem przez długi czas prowadzące do zgrubienia i podrażnienia pęcherza.
• Ropnie okołocewkowe mogą sprzyjać powstawaniu przetok w obrębie moszny lub krocza.
• W rzadkich przypadkach w części proksymalnej cewki moczowej od niedrożności tworzą się kamienie moczowe.

Rokowania

• Wysokie ryzyko nawrotu — szczególnie po zabiegach poszerzenia cewki moczowej.

Opieka po zabiegu

• Wczesne nawroty występują z powodu zakażeń, niedokrwienia w obrębie szwów chirurgicznych lub słabej adaptacji nabłonka. Późne nawroty (po >2 latach) zwykle występują z powodu nieleczonego zwłóknienia gąbczastego.
• W razie wykorzystania w ramach zabiegów plastyki wolnych przeszczepów u ok. 5% pacjentów dochodzi do wczesnych nawrotów. Późne nawroty są rzadsze.
• Po leczeniu z zastosowaniem otwartej plastyki cewki moczowej badania kontrolne przeprowadza się zwykle co trzy miesiące w pierwszym roku, a następnie dwa razy w roku przez okres 2–5 lat. Kontrole obejmują pomiary spontanicznego przepływu moczu i moczu resztkowego, a także bakteriologiczny posiew moczu.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zwężenie cewki moczowej