Content

Informacje ogólne

Definicja

• LUTS — Lower Urinary Tract Symptoms (objawy ze strony dolnych dróg moczowych) — dawniej często określane jako prostatyzm
• Termin medyczny określający zespół objawów związanych z zaburzeniami magazynowania moczu i/lub opróżniania pęcherza moczowego przez dolne drogi moczowe.
• Wraz z wiekiem objawy ze strony dolnych dróg moczowych występują częściej i dzielą się na objawy podrażnieniowe i związane z niedrożnością (choć często występują one łącznie).
• Objawy podrażnieniowe
• nagłe i silne parcie na mocz, częste oddawanie moczu, oddawanie małej ilości moczu, oddawanie moczu w nocy, ból towarzyszący wypełnianiu pęcherza moczowego, nietrzymanie moczu.
• Objawy obturacyjne (z niedrożności)
  • trudności z rozpoczęciem oddawania moczu, słaby strumień moczu, uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza, przerwy w trakcie oddawania moczu, przymus parcia, kropelkowe oddawanie moczu
  • uczucie pieczenia lub ból podczas oddawania moczu i wcześniejsze zatrzymanie moczu.
• Do klasyfikowania objawów służy Międzynarodowa Skala Objawów Towarzyszących Chorobom Prostaty (International Prostate Symptom Score — IPSS)¹:
  • objawy łagodne (IPSS 0–7)
  • objawy umiarkowane (IPSS 8–19)
  • objawy ciężkie (IPSS 20–35).

Częstość występowania

• Objawy ze strony dolnych dróg moczowych z wiekiem występują coraz częściej.
• U zdrowych poza tym mężczyzn w wieku powyżej 60 lat obserwuje się następujące objawy:
  • częste oddawanie moczu u 30–40%
  • silne parcie na mocz u 10–20%
  • trudności z rozpoczęciem oddawania moczu i słaby strumień u 10–25%
  • nietrzymanie moczu (kropelkowe) u 30–40%
  • nykturia ≥3-krotnie u 10–15%
• Objawy te nie mają jednak związku z wielkością prostaty i możliwą niedrożnością w odpływie moczu. LUTS jest zatem objawem, który może być wywoływany przez różne przyczyny — pojedynczo i w połączeniu.

Rozważania diagnostyczne

• Czy u pacjenta występuje łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH) lub nowotwór stercza?
• Czy może istnieć inna przyczyna, która wymaga wyjasnienia?

Przyczyna konsultacji

• Większość pacjentów szuka leczenia tylko w razie umiarkowanych lub ciężkich objawów ze strony układu moczowego (IPSS ≥8).
  • Dolegliwości podczas oddawania moczu u mężczyzn są klasyfikowane według skali IPSS: objawy łagodne (IPSS 0–7), objawy umiarkowane (IPSS 8–19) i objawy ciężkie (IPSS 20–35).
  • Międzynarodowa Skala Punktowa Objawów Towarzyszących Chorobom Prostaty (International Prostate Symptom Score).
• Przyczyny swoiste
  • bolesne oddawanie moczu, strach przed zatrzymaniem moczu
  • strach przed ciężką chorobą
  • nietrzymanie moczu
  • zatrzymanie moczu.

Niebezpieczny przebieg wymagający leczenia

•  Nowotwór stercza, różnicowanie z łagodnym rozrostem.

Rozpoznania różnicowe

Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH) 

• Zob. artykuł Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH).
• Hiperplazja tkanki gruczołu krokowego, która z czasem prowadzi do powiększenia prostaty i powoduje ryzyko niedrożności dróg moczowych.
• Objawy: nagłe i silne parcie na mocz, częste oddawanie moczu, oddawanie małej ilości moczu, oddawanie moczu w nocy, ból towarzyszący wypełnianiu pęcherza moczowego, nietrzymanie moczu.
• Objawy związane z oddawaniem moczu, takie jak trudności z rozpoczęciem mikcji, słaby strumień moczu, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza, przerywany strumień moczu, potrzeba parcia, kropelkowe wyciekanie moczu po zakończeniu mikcji, uczucie pieczenia lub ból podczas mikcji oraz ostre zatrzymanie moczu w wywiadzie.
• Wyniki badań mogą być prawidłowe, gruczoł krokowy może być powiększony, bez podejrzanych guzków, a poziom PSA prawidłowy, odpowiedni do wieku.

Nowotwór gruczołu krokowego

• Zob. artykuł Nowotwór gruczołu krokowego.
• Najczęstszy nowotór u mężczyzn.
• Objawy związane z oddawaniem moczu, takie jak trudności z rozpoczęciem mikcji, słaby strumień moczu, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza, przerywany strumień moczu, potrzeba parcia, kropelkowe wyciekanie moczu po zakończeniu mikcji, uczucie pieczenia lub ból podczas mikcji oraz ostre zatrzymanie moczu w wywiadzie.
• Inne objawy mogą obejmować ból pleców, krwiomocz i mocznicę oraz objawy ogólne, takie jak zmęczenie, utratę masy ciała i niedokrwistość.
• Jednym z możliwych objawów są twarde guzki gruczołu krokowego w badaniu per rectum.
• Podejrzenie ugruntowuje wykrycie podwyższonego poziomu PSA, rozpoznanie potwierdza wynik histopatologiczny biopsji igłowej.

Niedrożność szyi pęcherza moczowego

• Niedrożność ujścia dotyczy szyi pęcherza moczowego i jest zwykle spowodowana dyssynergią, tj. szyja pęcherza nie otwiera się podczas skurczu wypieracza.
• Dotyczy najczęściej mężczyzn w młodszym i średnim wieku, tj. tej grupy wiekowej, w której wystąpienie łagodnego rozrostu gruczołu krokowego jest mało prawdopodobne.
• Bez specyficznego obrazu klinicznego w badaniu przedmiotowym.

Zwężenie cewki moczowej

• Zob. artykuł Zwężenie cewki moczowej.
• Mogą wystąpić objawy zarówno zalegającego moczu, jak i związane z oddawaniem moczu, których nie da się odróżnić od objawów towarzyszących łagodnemu rozrostowi gruczołu krokowego.
• Należy to uwzględnić, jeśli wywiad lekarski wskazuje na zakażenie cewki moczowej, manipulacje z użyciem narzędzi lub uraz.
• Bez specyficznego obrazu klinicznego w badaniu przedmiotowym.

Zakażenie dolnego odcinka układu moczowego

• Zob. artykuł Zakażenia dróg moczowych u mężczyzn.
• Powierzchowne zakażenie błony śluzowej pęcherza moczowego i cewki moczowej.
• U mężczyzn dość rzadkie.
• Typowe objawy to: dyzuria, częstomocz i ból nadłonowy, a także ból brzucha, może również występować ból pleców.
• W teście paskowym moczu leukocyty, ew. azotyny i krwiomocz.

Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego

• Zob. artykuł zapalenie gruczołu krokowego.
• Częsta choroba o zróżnicowanych objawach.
• Typowymi objawami mogą być ból lub dolegliwości w obrębie krocza, problemy z oddawaniem moczu, wypływ wydzieliny i hematospermia.
• Wynik badania przedmiotowego jest bardzo często prawidłowy, ale w przypadku bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego prostata może być tkliwa dotykowo i lekko powiększona.

Cukrzyca

• Patrz artykuł Cukrzyca typu 2.
• Neuropatia autonomiczna może osłabiać odczucie wypełnienia pęcherza.
• Może prowadzić do problemów z oddawaniem moczu.

Niestabilność mięśnia wypierającego pęcherza

• Prawidłowe parcie na mocz i prawidłowe odczucie wypełnienia pęcherza, ale żywy i niekontrolowany odruch oddawania moczu.
• Powodem jest brak nadrdzeniowej kontroli ośrodka pęcherza w odcinku krzyżowym, np. w przebiegu SM.
• W zależności od umiejscowienia uszkodzeń nerwów ew. inne objawy neurologiczne, np. zaburzenia czucia w okolicy odbytu i obniżone napięcie zwieracza odbytu.
• Więcej informacji w artykule Nietrzymanie moczu u mężczyzn.

Rak pęcherza moczowego

• Zob. artykuł Rak pęcherza moczowego.
• Zaawansowany wiek: 75% chorujących mężczyzn ma ponad 70 lat.
• Palenie papierosów uznaje się za przyczynę u 50% mężczyzn i 25% kobiet.
• Głównym objawem jest bezbolesny, przerywany lub stały krwiomocz makroskopowy.
• Może również powodować częste lub szybko nawracające zapalenie pęcherza moczowego i objawy podrażnienia pęcherza.
• Rozpoznanie następuje na podstawie cystoskopii.

Kamica moczowa

• Zobacz Artykuł Kamica moczowa.
• Rzadko powoduje problemy z oddawaniem moczu.
• Charakterystyczny ból kolkowy, nagły, jednostronny ból w okolicy nerek i/lub w boku.
• Przerwy w strumieniu moczu, uczucie pieczenia po wydaleniu kamienia/osadu.
• Często krew w moczu w połączeniu z bólem kolkowym.

Uchyłek pęcherza moczowego

• Może być powikłaniem łagodnego rozrostu gruczołu krokowego.
• Niekiedy może być tak duży jak sam pęcherz.
• Uchyłki pęcherza moczowego nie zostają całkowicie opróżnione i dochodzi w nich do zalegania moczu.
• Mogą więc prowadzić do zakażenia, powstawania kamieni i rozwoju guzów.

Nadreaktywność pęcherza moczowego (OAB, Overactive Bladder)

• Zob. artykuł Nadreaktywność pęcherza moczowego.
• Definicja: naglące parcie na mocz z jednoczesnym nietrzymaniem moczu lub bez, zwykle z częstym oddawaniem moczu i nykturią, przypisywane mimowolnym skurczom wypieracza.
• Występowanie: Częstość występowania wynosi ok. 15% i rośnie z wiekiem; brak różnic w zależności od płci.
• Objawy: naglące parcie na mocz, częste oddawanie moczu 8–10 razy w ciągu dnia i często 1–2 razy w nocy; w niektórych przypadkach w połączeniu z nietrzymaniem moczu.
• Wynik badania: wynik badania przedmiotowego jest prawidłowy.
• Diagnostyka: nadreaktywność pęcherza moczowego jest rozpoznaniem przez wykluczenie, które wymaga wykluczenia zakażenia albo innej choroby jako przyczyny. Dalsze badania nie wykazują żadnych patologicznych wyników.

Wywiad lekarski

Zwrócić szczególną uwagę na²

Objawy?

• Należy zastosować skalę IPSS;  wynik wzrasta wraz z wiekiem.
• Czy występują ostre objawy, które wymagają szybkiego wyjaśnienia?
  • zakażenie
  • zatrzymanie moczu
  • ból
  • krwiomocz
• Czy objawy obniżają jakość życia?

Czy występują objawy podrażnienia?

• Nagłe i silne parcie na mocz, częste oddawanie moczu, oddawanie niewielkich ilości moczu, oddawanie moczu w nocy, ból podczas wypełniania pęcherza moczowego i nietrzymanie moczu.

Czy występują objawy związane z niedrożnością?

• Trudności z rozpoczęciem oddawania moczu, słaby strumień moczu, uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza, przerwy w trakcie oddawania moczu, przymus parcia, kropelkowe nietrzymanie moczu, uczucie pieczenia lub ból podczas mikcji oraz zatrzymanie moczu w wywiadzie

Częstość oddawania moczu?

• Ew. dzienniczek mikcji.

Inne choroby?

• Przebyte choroby lub operacje dróg moczowych?
• Choroba neurologiczna?
• cukrzyca?
• Przyjmowanie leków, w tym naturalnych substancji leczniczych.

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

• Choroby współistniejące: BMI, cukrzyca, niewydolność serca, wcześniejsze zabiegi operacyjne.³
• Badanie per rectum.
• W razie możliwości badanie pod kątem deficytów neurologicznych.
• W razie możliwości ocena innych zaburzeń/chorób.

Gruczoł krokowy

• Badanie per rectum:
  • Poinformować pacjenta o celu, sposobie, ograniczeniach badania palpacyjnego.
  • W przypadku nowotworu stercza w obwodowej części gruczoły stwierdza się twardy guzek.
    • Jego powierzchnia jest nieregularna, a konsystencja twarda.
    • Odgraniczenie może być niewyraźne, a błona śluzowa odbytnicy nieprzesuwalna.
  • W przypadku łagodnego rozrostu gruczołu krokowego prostata ma twardą konsystencję, gładkie, elastyczne płaty boczne i jest symetrycznie powiększona.
    • Odgraniczenie gruczołu jest wyraźne, a błona śluzowa odbytnicy daje się przesuwać.
• Hiperplazja i nowotwór stercza często występują jednocześnie — prawdopodobieństwo nowotworu szczególnie zwiększa występowanie twardych guzków.
• W przypadku przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego prostata może być tkliwa dotykowo lub bolesna i bardziej miękka niż w przypadku hipertrofii.

Badanie uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badanie ogólne moczu

• Test paskowy moczu do ew. zbadania glukozurii, ropomoczu, bakteriuriomoczu lub krwiomoczu
• Posiew w przypadku podejrzenia zakażenia układu moczowego
• W razie możliwości badanie ogólne moczu i osad.

Próbki krwi

• Glukoza
• Kreatynina
  • W przypadku podwyższonego poziomu kreatyniny wskazane szybkie przeprowadzenie dalszych badań i w razie potrzeby leczenie.
• PSA
  
  • Antygen ten powinien być oznaczany w przypadku objawów ze strony dolnych dróg moczowych, po dokładnym poinformowaniu pacjenta o znaczeniu wartości PSA.
  • Nie ma znaczenia dla badań przesiewowych u bezobjawowych pacjentów.
    • PSA może też być tymczasowo podwyższone w wielu przypadkach zakażeń układu moczowego.
    • Połowa wszystkich podwyższonych wyników normalizuje się ponownie w okresie obserwacji trwającej od roku do 4 lat, bez konieczności stosowania zabiegów medycznych lub chirurgicznych.
    • Mężczyźni, którzy z własnej woli proszą o wykonanie badania w kierunku wczesnego wykrywania — z oznaczeniem wartości PSA lub bez — powinni zostać poinformowani o zaletach i wadach tego postępowania.
    • Mężczyzn w ramach badania w kierunku wczesnego wykrywania nie należy aktywnie namawiać do oznaczania wartości PSA.

Ultrasonografia

Diagnostyka u specjalisty

Frakcje PSA

• Oznaczenie frakcji wolnej (fPSA) i związanego PSA stanowi element diagnostyki różnicowej chorób gruczołu krokowego, w szczególności w ocenie ryzyka raka prostaty
  • Obniżony odsetek fPSA przemawia za większym prawdopodobieństwem obecności procesu nowotworowego
    • >25% - niskie ryzyko raka prostaty (częściej BPH)
    • 10–25% - strefa pośrednia (wynik niejednoznaczny klinicznie)
    • <10% - wysokie ryzyko raka prostaty.

Cystoskopia

• Należy wykonać w przypadku przewlekłego krwiomoczu.
• Należy rozważyć w przypadku:
  • zespół objawów LUTS wymagającego leczenia
  • nietrzymanie moczu
  • podejrzenia patologii pęcherza moczowego.

Przezodbytnicza biopsja gruczołu krokowego

• Może być konieczna w celu pobrania próbek z gruczołu krokowego.

Urografia TK

• Wskazana przy podejrzeniu zaburzenia odpływu moczu, zwężenia dróg moczowych lub wodonercza.
• Może wykazać zaburzenia nerek, dróg moczowych i pęcherza.

Postępowanie i zalecenia⁴

Wskazania dla skierowania do specjalisty

• W przypadku szczególnie nasilonych objawów należy rozważyć skierowanie do poradni specjalistycznej lub oddziału urologii.
• Ponadto w przypadku objawów i
• przewlekłego krwiomoczu
• niewydolności nerek w stadium IIIb
• podwyższonego poziomu PSA
• zatrzymania moczu, konieczny cewnik
• wiek >50–55 lat
• nietypowych lub niejednoznacznych wyników badań
• podejrzenia guza, zwężenia cewki moczowej lub zaburzenia neurologicznego.

Lista kontrolna w przypadku skierowania do specjalisty

Zalecenia

• Na temat leczenia LUTS u mężczyzn zob. artykuł Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH).
• Na temat leczenia zaburzeń pęcherza moczowego zob. również artykuły Nietrzymanie moczu u mężczyzn i Nietrzymanie moczu u kobiet.
• Kwestionariusz IPSS, International Prostate Symptom Score

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Łagodny rozrost gruczołu krokowego

Dodatkowe informacje

• Dzienniczek mikcji

Ilustracje