informacje ogólne
Definicja
- LUTS — Lower Urinary Tract Symptoms (objawy ze strony dolnych dróg moczowych) — dawniej często określane jako prostatyzm
- Wraz z wiekiem objawy ze strony dolnych dróg moczowych występują częściej i dzielą się na objawy podrażnieniowe i związane z niedrożnością (choć często występują one łącznie).
- Objawy podrażnieniowe
- nagłe i silne parcie na mocz, częste oddawanie moczu, oddawanie małej ilości moczu, oddawanie moczu w nocy, ból towarzyszący wypełnianiu pęcherza moczowego, nietrzymanie moczu
- Objawy obturacyjne
- Trudności z rozpoczęciem oddawania moczu, słaby strumień moczu, uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza, przerwy w trakcie oddawania moczu, przymus parcia, kropelkowe nietrzymanie moczu
- uczucie pieczenia lub ból podczas oddawania moczu i wcześniejsze zatrzymanie moczu
- Do klasyfikowania objawów służy Międzynarodowa Skala Objawów Towarzyszących Chorobom Prostaty (International Prostate Symptom Score — IPSS):
- objawy łagodne (IPSS 0–7)
- objawy umiarkowane (IPSS 8–19)
- objawy ciężkie (IPSS 20–35).
częstość występowania
- Objawy ze strony dolnych dróg moczowych z wiekiem występują coraz częściej.
- U zdrowych poza tym mężczyzn w wieku powyżej 60 lat obserwuje się następujące objawy:
- częste oddawanie moczu u 30–40%
- silne parcie na mocz u 10–20%
- trudności z rozpoczęciem oddawania moczu i słaby strumień u 10–25%
- kropelkowe nietrzymanie moczu u 30–40%
- nykturia ≥3-krotnie u 10–15%
- Objawy te nie mają jednak związku z wielkością i możliwą niedrożnością odpływu. LUTS jest zatem objawem, który może być wywoływany przez różne przyczyny — pojedynczo i w połączeniu.
Rozważania diagnostyczne
- Czy u pacjenta występuje łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH) lub nowotwór stercza?
- Czy może istnieć inna przyczyna, która wymaga zbadania?
Przyczyna konsultacji
- Większość pacjentów szuka leczenia tylko w razie umiarkowanych lub ciężkich objawów ze strony układu moczowego (IPSS ≥8).
- Dolegliwości podczas oddawania moczu u mężczyzn są klasyfikowane według skali IPSS: objawy łagodne (IPSS 0–7), objawy umiarkowane (IPSS 8–19) i objawy ciężkie (IPSS 20–35).
- Międzynarodowa Skala Punktowa Objawów Towarzyszących Chorobom Prostaty (International Prostate Symptom Score)
- Przyczyny swoiste
- bolesne oddawanie moczu, strach przed zatrzymaniem moczu
- strach przed ciężką chorobą
- nietrzymanie moczu
- zatrzymanie moczu
Niebezpieczny przebieg wymagający leczenia
- Łagodny rozrost gruczołu krokowego a nowotwór stercza
rozpoznania różnicowe
Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH)
- Zob. artykuł Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH).
- Hiperplazja tkanki gruczołu krokowego, która z czasem prowadzi do powiększenia prostaty i powoduje ryzyko niedrożności dróg moczowych.
- Objawy moczu zalegającego, takie jak nagłe i silne parcie na mocz, częste oddawanie moczu, oddawanie małej ilości moczu, oddawanie moczu w nocy, ból towarzyszący wypełnianiu pęcherza moczowego, nietrzymanie moczu
- Objawy związane z oddawaniem moczu, takie jak trudności z rozpoczęciem mikcji, słaby strumień moczu, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza, przerywany strumień moczu, potrzeba parcia, kropelkowe wyciekanie moczu po zakończeniu mikcji, uczucie pieczenia lub ból podczas mikcji oraz ostre zatrzymanie moczu w wywiadzie
- Wyniki badań mogą być prawidłowe, gruczoł krokowy może być ogólnie powiększony, bez podejrzanych guzków, a poziom PSA prawidłowy, odpowiedni do wieku.
Nowotwór gruczołu krokowego
- Zob. artykuł Nowotwór gruczołu krokowego.
- Najczęstszy typ nowotworu u mężczyzn
- Objawy związane z oddawaniem moczu, takie jak trudności z rozpoczęciem mikcji, słaby strumień moczu, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza, przerywany strumień moczu, potrzeba parcia, kropelkowe wyciekanie moczu po zakończeniu mikcji, uczucie pieczenia lub ból podczas mikcji oraz ostre zatrzymanie moczu w wywiadzie
- Inne objawy mogą obejmować ból pleców, krwiomocz i mocznicę oraz objawy ogólne, takie jak zmęczenie, utratę masy ciała i niedokrwistość.
- Jednym z możliwych objawów są twarde guzki gruczołu krokowego.
- Podejrzenie ugruntowuje wykrycie podwyższonego poziomu PSA, rozpoznanie potwierdza wynik histopatologiczny biopsji igłowej.
Niedrożność szyi pęcherza moczowego
- Niedrożność ujścia dotyczy szyi pęcherza moczowego i jest zwykle spowodowana dyssynergią, tj. szyja pęcherza nie otwiera się podczas skurczu wypieracza.
- Dotyczy najczęściej mężczyzn w młodszym i średnim wieku, tj. tej grupy wiekowej, w której wystąpienie łagodnego przerostu gruczołu krokowego jest mało prawdopodobne.
- Bez specyficznego obrazu klinicznego w badaniu przedmiotowym
zwężenie cewki moczowej
- Zob. artykuł Zwężenie cewki moczowej.
- Mogą wystąpić objawy zarówno zalegającego moczu, jak i związane z oddawaniem moczu, których nie da się odróżnić od objawów towarzyszących łagodnemu rozrostowi gruczołu krokowego.
- Należy to uwzględnić, jeśli wywiad lekarski wskazuje na zakażenie cewki moczowej, manipulacje z użyciem narzędzi lub uraz.
- Bez specyficznego obrazu klinicznego w badaniu przedmiotowym
Zakażenie dolnego odcinka układu moczowego
- Zob. artykuł Zakażenia dróg moczowych u mężczyzn.
- Powierzchowne zakażenie błony śluzowej pęcherza moczowego i cewki moczowej
- U mężczyzn dość rzadkie
- Typowe objawy to: dyzuria, częstomocz i ból nadłonowy, a także ból brzucha, może również występować ból pleców.
- W teście paskowym moczu leukocyty, ew. azotyny i krwiomocz
Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego
- Zob. artykuł zapalenie gruczołu krokowego.
- Częsta choroba o zróżnicowanych objawach
- Typowymi objawami mogą być ból lub dolegliwości w obrębie krocza, problemy z oddawaniem moczu, wypływ wydzieliny i hematospermia.
- Wynik badania przedmiotowego jest bardzo często prawidłowy, ale w przypadku bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego prostata może być tkliwa dotykowo i lekko powiększona.
cukrzyca
- Patrz artykuł Cukrzyca typu 2.
- Neuropatia autonomiczna może osłabiać odczucie wypełnienia pęcherza.
- Może prowadzić do problemów z oddawaniem moczu.
Niestabilność mięśnia wypierającego pęcherza
- Prawidłowe parcie na mocz i prawidłowe odczucie wypełnienia pęcherza, ale żywy i niekontrolowany odruch oddawania moczu
- Powodem jest brak nadrdzeniowej kontroli ośrodka pęcherza w odcinku krzyżowym, np. w przebiegu SM.
- W zależności od umiejscowienia uszkodzeń nerwów ew. inne objawy neurologiczne, np. zaburzenia czucia w okolicy odbytu i obniżone napięcie zwieracza odbytu
- Więcej informacji w artykule Nietrzymanie moczu u mężczyzn
Rak pęcherza moczowego
- Zob. artykuł Rak pęcherza moczowego.
- Zaawansowany wiek: 75% chorujących mężczyzn ma ponad 70 lat.
- Palenie papierosów uznaje się za przyczynę u 50% mężczyzn i 25% kobiet.
- Głównym objawem jest bezbolesny, przerywany lub stały krwiomocz makroskopowy.
- Może również powodować częste lub szybko nawracające zapalenie pęcherza moczowego i objawy podrażnienia pęcherza.
- Rozpoznanie następuje na podstawie cystoskopii.
kamica moczowa
- Zobacz Artykuł Kamica moczowa.
- Rzadko powoduje problemy z oddawaniem moczu.
- Charakterystyczny ból kolkowy, nagły, jednostronny ból w okolicy nerek i/lub w boku
- Przerwy w strumieniu moczu, uczucie pieczenia po zejściu osadu
- Często krew w moczu w połączeniu z kolkami
Uchyłek pęcherza moczowego
- Może być powikłaniem łagodnego rozrostu gruczołu krokowego.
- Niekiedy może być tak duży jak sam pęcherz.
- Uchyłki pęcherza moczowego nie zostają całkowicie opróżnione i dochodzi do powstawania moczu zalegającego. Mogą więc prowadzić do zakażenia, powstawania kamieni i rozwoju guzów.
Nadreaktywność pęcherza moczowego (OAB)
- Zob. artykuł Nadreaktywność pęcherza moczowego.
- Definicja: naglące parcie na mocz z jednoczesnym nietrzymaniem moczu lub bez, zwykle z częstym oddawaniem moczu i nykturią, przypisywane mimowolnym skurczom wypieracza
- Występowanie: Częstość występowania wynosi ok. 15% i rośnie z wiekiem; brak różnic w zależności od płci.
- objawy: naglące parcie na mocz, częste oddawanie moczu 8–10 razy w ciągu dnia i często 1–2 razy w nocy; w niektórych przypadkach w połączeniu z nietrzymaniem moczu
- Wynik badania: wynik badania przedmiotowego jest prawidłowy.
- Diagnostyka: nadreaktywność pęcherza moczowego jest rozpoznaniem przez wykluczenie, które wymaga wykluczenia zakażenia albo innej choroby jako przyczyny. Dalsze badania nie wykazują żadnych patologicznych wyników.
Wywiad lekarski
Na to należy zwrócić szczególną uwagę
Objawy?
- Należy zastosować skalę IPSS. Wynik ten wzrasta wraz z wiekiem.
- Czy występują ostre objawy, które wymagają szybkiego wyjaśnienia?
- zakażeń
- zatrzymanie moczu
- bólów
- krwiomocz
- Czy objawy obniżają jakość życia?
Czy występują objawy podrażnienia?
- Nagłe i silne parcie na mocz, częste oddawanie moczu, oddawanie niewielkich ilości moczu, oddawanie moczu w nocy, ból podczas wypełniania pęcherza moczowego i nietrzymanie moczu
Czy występują objawy związane z niedrożnością?
- Trudności z rozpoczęciem oddawania moczu, słaby strumień moczu, uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza, przerwy w trakcie oddawania moczu, przymus parcia, kropelkowe nietrzymanie moczu, uczucie pieczenia lub ból podczas mikcji oraz zatrzymanie moczu w wywiadzie
Częstość oddawania moczu?
Inne choroby?
- Przebyte choroby lub operacje dróg moczowych?
- choroba neurologiczna?
- cukrzyca?
- Przyjmowanie leków, w tym naturalnych substancji leczniczych
Badanie fizykalne
informacje ogólne
- Choroby współistniejące: BMI, cukrzyca, niewydolność serca, wcześniejsze zabiegi operacyjne1
- Badanie per rectum (DRU)
- W razie możliwości badanie pod kątem deficytów neurologicznych
- W razie możliwości ocena innych zaburzeń
Gruczoł krokowy
- Badanie per rectum:
- Poinformować pacjenta o ograniczeniach badania palpacyjnego.
- W przypadku nowotworu stercza w obwodowej części gruczoły stwierdza się twardy guzek.
- Jego powierzchnia jest nieregularna, a konsystencja twarda.
- Odgraniczenie może być niewyraźne, a błona śluzowa odbytnicy nieprzesuwalna.
- W przypadku łagodnego rozrostu gruczołu krokowego prostata ma twardą konsystencję, gładkie, elastyczne płaty boczne i jest symetrycznie powiększona.
- Odgraniczenie gruczołu jest wyraźne, a błona śluzowa odbytnicy daje się przesuwać.
- Hiperplazja i nowotwór stercza często występują jednocześnie — prawdopodobieństwo nowotworu szczególnie zwiększa występowanie twardych guzków.
- W przypadku przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego prostata może być tkliwa dotykowo i bardziej miękka niż w przypadku hipertrofii.
Badanie uzupełniające
w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
Badanie ogólne moczu
- Test paskowy moczu do ew. zbadania glukozurii, ropomoczu, bakteriuriomoczu lub krwiomoczu
- Posiew w przypadku podejrzenia zakażenia układu moczowego
- W razie możliwości Mikroskopia
Próbki krwi
- Glukoza
- Kreatynina
- W przypadku podwyższonego poziomu kreatyniny wskazane szybkie przeprowadzenie dalszych badań i w razie potrzeby leczenie.
- PSA
- Antygen ten powinien być oznaczany w przypadku objawów ze strony dolnych dróg moczowych, po dokładnym poinformowaniu pacjenta o znaczeniu wartości PSA.
- Nie ma znaczenia dla badań przesiewowych u bezobjawowych pacjentów.
- PSA może też być tymczasowo podwyższone w wielu przypadkach zakażeń układu moczowego.
- Połowa wszystkich podwyższonych wyników normalizuje się ponownie w okresie obserwacji trwającej od roku do 4 lat bez konieczności stosowania zabiegów medycznych lub chirurgicznych.
- Mężczyźni, którzy z własnej woli proszą o wykonanie badania w kierunku wczesnego wykrywania — z oznaczeniem wartości PSA lub bez — powinni zostać poinformowani o zaletach i wadach tego postępowania.
- Mężczyzn w ramach badania w kierunku wczesnego wykrywania nie należy aktywnie namawiać do oznaczania wartości PSA.
Ultrasonografia
- Należy zawsze wykonać w przypadku LUTS.
- Wykluczenie guza, kamienia, ciała obcego
- W celu oceny resztkowej objętości moczu
Diagnostyka u specjalisty
cystoskopia
- Należy wykonać w przypadku przewlekłego krwiomoczu.
- Należy rozważyć w przypadku:
- prostatyzmu wymagającego leczenia
- nietrzymanie moczu
- podejrzenia patologii pęcherza moczowego
Przezodbytnicza biopsja gruczołu krokowego
- Może być konieczna w celu pobrania próbek z gruczołu krokowego.
urografia TK
- Wskazana przy podejrzeniu zaburzenia odpływu moczu, zwężenia dróg moczowych lub wodonercza
- Może wykazać zaburzenia nerek, dróg moczowych i pęcherza.
Postępowanie i zalecenia
Wskazania dla skierowania do specjalisty
- W przypadku szczególnie nasilonych objawów należy rozważyć skierowanie na oddział urologii.
- Ponadto w przypadku objawów i
- przewlekłego krwiomoczu
- niewydolności nerek w stadium IIIb
- podwyższonego poziomu PSA
- zatrzymania moczu, konieczny cewnik
- wiek >50–55 lat
- nietypowych lub niejednoznacznych wyników badań
- podejrzenia guza, zwężenia cewki moczowej lub zaburzenia neurologicznego
Lista kontrolna w przypadku skierowania do specjalisty
Objawy ze strony dolnych dróg moczowych
- Cel skierowania
- Biopsja? Cystoskopia? leczenie?
- Wywiad lekarski:
- początek i czas trwania objawów? Jak się rozwinęła?
- dolegliwości przy oddawaniu moczu: objawy podrażnienia, objawy niedrożności; nagłe parcie na mocz? Nocne dolegliwości? Wyciek moczu? Krwiomocz? krew w nasieniu? zatrzymanie moczu?
- wynik w skaliIPSS
- próby leczenia?
- Inne istotne choroby?
- Badanie fizykalne
- ogólny stan fizyczny?
- Gruczoł krokowy: rozmiar, symetria, guzki
- Badanie uzupełniające
- wyników badania ultrasonograficznego
- Testy paskowe do badania moczu
- Wartość PSA
- Hb, OB, badania czynnościowe wątroby (GGTP, ALP, AST, ALT, bilirubina, CHE, wskaźnik Quicka, PTT), kreatynina
Zalecenia
- Na temat leczenia LUTS u mężczyzn zob. artykuł Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH).
- Na temat leczenia zaburzeń pęcherza moczowego zob. również artykuły Nietrzymanie moczu u mężczyzn i Nietrzymanie moczu u kobiet.
- Kwestionariusz IPSS, International Prostate Symptom Score
informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Dodatkowe informacje
Ilustracje
Badanie gruczołu krokowego
Układ moczowy i męskie narządy płciowe
Gruczoł krokowy, prawidłowy
Quellen
Literatur
- D'Silva KA, Dahm P, Wong CL. Does this man with lower urinary tract symptoms have bladder outlet obstruction?: The Rational Clinical Examination: a systematic review. JAMA 2014; 312:535. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
- Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg