Regional content

Content

 

Informacje ogólne

Definicja

• Nietrzymanie moczu to mimowolny wyciek moczu w chwili, gdy ciśnienie w pęcherzu przekracza maksymalne ciśnienie w cewce moczowej.
• Problemy z układem moczowym u mężczyzn były w przeszłości nazywane „prostatyzmem”.
  • Obecnie pojęcie to jest już rzadko używane na świecie. W związku z coraz lepszą znajomością fizjologii i patofizjologii dolnych dróg moczowych, współcześnie używa się zbiorczego określenia – objawy z dolnego odcinka dróg moczowych (Lower Urinary Tract Symptoms – LUTS).¹
• Rozróżnia się dwie postaci LUTS:
  • zaburzona funkcja transportowa, retencja (zaleganie) moczu (przeszkoda podpęcherzowa)
  • zaburzona funkcja gromadzenia, nietrzymanie moczu (podrażnienie pęcherza moczowego).

Klasyfikacja^2-4

• Klasyfikacja pod względem objawów urologicznych:
  
  • Nietrzymanie moczu z naglącym parciem.
  • Wysiłkowe nietrzymanie moczu, trzy stopnie nasilenia zgodnie ze skalą Ingelmann–Sundberga:
    • Stopień 1: wyciek moczu podczas kaszlu, kichania, wysiłku i śmiechu.
    • Stopień 2: wyciek moczu podczas podnoszenia się, chodzenia i wchodzenia po schodach.
    • Stopień 3: wyciek moczu podczas stania, bez aktywności fizycznej.
  • Mieszane nietrzymanie moczu (połączenie nietrzymania wysiłkowego i nietrzymania z naglącym parciem).
  • Odruchowe nietrzymanie moczu (nadreaktywność wypieracza).
  • Nietrzymanie moczu z przepełnienia (nietrzymanie moczu z przewlekłym zatrzymaniem moczu).
    • Pęcherza nie da się opróżnić lub nie można go opróżnić całkowicie.
    • Nocne sączenie po oddaniu moczu.
    • U mężczyzn często z powodu niedrożności odpływu moczu, w szczególności w przypadku łagodnego rozrostu gruczołu krokowego (Benign Prostatic Hyperplasia – BPH).
• Neurogenna dysfunkcja pęcherza moczowego, klasyfikacja według patomechanizmu nerwowo–mięśniowego:
  • nadreaktywność wypieracza (odruchowe nietrzymanie moczu) nadrdzeniowa i rdzeniowa
  • dyssynergia wypieraczowo–zwieraczowa (nadaktywność wypieraczowo–zwieraczowa)
  • zmniejszona kurczliwość wypieracza
  • osłabienie napięcia zwieracza.
• Postaci szczególne:
  • Nietrzymanie moczu wskutek tworzenia się wgłębień, np. uchyłków lub jam ropnia.
  • Nietrzymanie moczu podczas śmiechu (giggle incontinence).⁵
    • Mimowolne i niepohamowane opróżnienie pęcherza wywołane śmiechem.
      • Ta postać nietrzymania moczu różni od wysiłkowego nietrzymania moczu tym, że jest wywołana śmiechem, może wiązać się tylko z ograniczoną ilością wycieku moczu, problem nie występuje w czasie wysiłku lub kaszlu.
  • Nawracające nietrzymanie moczu (nawracające nietrzymanie moczu po chirurgicznym leczeniu nietrzymania moczu, ICD–10 N39.47).
  • Pozacewkowe nietrzymanie moczu (wyciek moczu przez inne otwory niż zewnętrzne ujście cewki moczowej, np. przez przetoki).
    • U mężczyzn występuje rzadko.

Epidemiologia

• Szacowana chorobowość nietrzymania moczu jest bardzo zróżnicowana.^6-8
• Rzadko występuje u młodych mężczyzn.
• Chorobowość wzrasta po 60–65 roku życia.
  • W starszym wieku częstość występowania u mężczyzn jest podobna jak u kobiet.
• Częstość występowania LUTS w populacji polskich pacjentów wynosi 69,8% (mężczyźni 66,2%, kobiety 72,6%).
  • Nie stwierdzono różnic w częstości występowania pomiędzy obszarami miejskimi i wiejskimi.⁹
• Wskaźnik nietrzymania moczu wśród pacjentów placówek opiekuńczych wynosi ponad 50%.¹⁰
• Najczęściej u mężczyzn występuje nietrzymanie moczu z naglącym parciem.
• Patrz tabela nietrzymanie moczu u mężczyzn, chorobowość u mężczyzn w stosunku do ich wieku na podstawie wyników badań połączonych.
• Amerykańskie badania pokazują, że 10,8% mężczyzn w wieku powyżej 40 lat zauważyło plamy moczu na bieliźnie w ciągu ostatniego roku.⁶
  • Codzienne nietrzymanie moczu zgłaszało 4,8% mężczyzn w wieku 41–60 lat i 8,9% mężczyzn powyżej 60. roku życia.
  • 2% mężczyzn w grupie wiekowej 45–64 lata i 4% mężczyzn powyżej 65 lat zgłaszało epizody nietrzymania moczu wymagające zmiany bielizny.
• Wielu mężczyzn z nietrzymaniem moczu ma pęcherz nadreaktywny wraz z nietrzymaniem moczu z naglącym parciem, niezależnie od tego, czy występuje przeszkoda podpęcherzowa.¹¹
• Wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje bardzo rzadko u neurologicznie zdrowych mężczyzn.
  • Częstość występowania po radykalnej prostatektomii różni się w zależności od definicji, metody oceny i metody pobrania moczu i wynosi 1–40%.

Czynniki predysponujące^6,12-14

• Wiek.
• Współistniejące choroby urologiczne lub ich leczenie, np.:
  • zakażenie dróg moczowych
  • zaburzenia erekcji
  • choroby gruczołu krokowego (rak prostaty, łagodny przerost gruczołu krokowego)
  • stan po radykalnej prostatektomii lub radioterapii raka prostaty.
• Inne przewlekłe choroby, np.:
  • cukrzyca
  • zaparcia.
• Ogólne pogorszenie stanu fizycznego.
• Brak aktywności fizycznej, mobilności.
• Choroby układu nerwowego, np.:
  • padaczka
  • stwardnienie rozsiane
  • ucisk na rdzeń kręgowy lub korzenie nerwowe kręgosłupa
  • otępienie.
• Zaburzenia psychiczne, np.:
  • depresja
  • psychologiczne czynniki stresowe i lęk odgrywają pewną rolę, szczególnie w przypadku nietrzymania moczu z naglącym parciem oraz przy pęcherzu nadreaktywnym.
• Związek z przyjmowanymi substancjami:
  • działania niepożądane leków, np. środki nasenne, psychotropowe, moczopędne, przeciwastmatyczne, antycholinergiczne, przeciwdepresyjne, opioidowe, neuroleptyczne, zwiotczające mięśnie, antagoniści wapnia, leki na chorobę Parkinsona i adrenergiczne
  • alkohol lub inne substancje psychoaktywne.

ICD–10

• N39 Inne choroby układu moczowego.
  • N39.3 Wysiłkowe nietrzymanie moczu.
  • N39.4 Inne określone nietrzymanie moczu.
  • N39.40 Odruchowe nietrzymanie moczu.
  • N39.41 Nietrzymanie moczu z przepełnienia.
  • N39.42 Nietrzymanie moczu z naglącym parciem.
  • N39.43 Pozacewkowe nietrzymanie moczu.
  • N39.47 Nawracające nietrzymanie moczu.
  • N39.48 Inne określone nietrzymanie moczu.
• R32 Nietrzymanie moczu, nieokreślone.
• N31 Nerwowo–mięśniowa dysfunkcja pęcherza moczowego, niesklasyfikowana gdzie indziej.
  • N31.0 Pęcherz moczowy neurogenny, niesklasyfikowany gdzie indziej.
  • N31.1 Odruchowy pęcherz moczowy neurogenny, niesklasyfikowany gdzie indziej.
  • N31.2 Wiotki pęcherz moczowy neurogenny, niesklasyfikowany gdzie indziej.
  • N31.8 Inna nerwowo–mięśniowa dysfunkcja pęcherza moczowego.
  • N31.9 Nerwowo–mięśniowa dysfunkcja pęcherza moczowego, nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie następuje zasadniczo na podstawie wywiadu lekarskiego.

Wywiad lekarski

• Rozróżnienie typu nietrzymania moczu, stopnia nasilenia, poziomu dyskomfortu i innych dolegliwości związanych z LUTS.
• Wywiad dotyczący mikcji:
  • Częstość mikcji w ciągu dnia/w nocy.
  • Objętość mikcji:
    • Czy istnieje konieczność używania wkładek/podpasek lub pieluch?
      • ile dziennie?
      • jaki rozmiar?
  • Ilość i częstość występowania epizodów nietrzymania moczu.
  • Postawa ciała podczas mikcji.
  • Trudności na początku oddawania moczu.
  • Jakość strumienia moczu.
  • Ciągła/przerywana mikcja.
  • Konieczność naciskania na jamę brzuszną.
  • Dysuria/alguria.
  • Hematuria (krwiomocz).
• Kiedy, w jakiej sytuacji i jak często dochodzi do utraty moczu
  • Klasyczne wysiłkowe nietrzymanie moczu z wyciekiem moczu podczas kaszlu, dźwigania, chodzenia lub kichania.
  • Nietrzymanie moczu z naglącym parciem z wyciekiem moczu po silnym i nieodpartym parciu na pęcherz, bez możliwości przerwania.
  • Kapanie moczu lub ciągła utrata moczu wskazuje na powikłane nietrzymanie moczu (np. przepełniony pęcherz moczowy lub przetoka moczowa).
• Czynniki stymulujące diurezę:
  • Przyjmowanie płynów i oddawanie moczu.
    • Ilość i czas picia – uwzględniając również czas snu.
  • Wywiad dotyczący przyjmowanych leków: diuretyki, inne leki o działaniu moczopędnym.
  • Zwrócić szczególną uwagę na kawę, alkohol i inne używki moczopędne.
• Wywiad dotyczący stolca:
  • częstotliwość wypróżnień
  • nietrzymanie stolca
  • rozmazywanie się stolca
  • zaparcia
  • czy potrzeba wypróżnienia pojawia się wystarczająco wcześnie, aby zdążyć na czas do toalety
  • konsystencja stolca
  • stolec smolisty
  • ból przy wypróżnianiu.
• Dodatkowe informacje
  • zabiegi chirurgiczne
  • choroby urologiczne
  • choroby wcześniejsze i współistniejące
  • przepuklina udowa lub przepuklina pachwinowa
  • obrzęk kończyn dolnych
  • wywiad dotyczący aktywności seksualnej
  • w jaki sposób do tej pory leczono nietrzymanie moczu
  • jakość życia, stres psychologiczny
  • zwłaszcza u starszych mężczyzn – sprawność i deficyty czynnościowe, np.:
    • mobilność, możliwość pójścia do toalety
    • badanie przesiewowe funkcji poznawczych/demencji.
• Kwestionariusze
  • Systematyczną diagnostykę nietrzymania moczu można przeprowadzić za pomocą kwestionariuszy.
    • Jest ona np. integralną częścią podstawowej oceny geriatrycznej przez lekarza rodzinnego (więcej informacji w artykule: badanie geriatryczne).
  • W przypadku osób z niepełnosprawnością poznawczą udzielenie odpowiedzi na pytania może wymagać wsparcia krewnych lub opiekunów.
  • Możliwe kwestionariusze to:
    • Kwestionariusz Urinary Distress Inventory – UDI (dotyczący zaburzeń układu moczowo–płciowego)
      
      • Do wywiadu systematycznego.
    • Kwestionariusz King's Health (dotyczący jakości życia z chorobą)
      • Należy opisać, w jakim stopniu nietrzymanie moczu wpływa na zdrowie danej osoby.
    • Połączenie kwestionariuszy dotyczących jakości życia właściwych dla objawów i choroby
      • np. kwestionariusz International Consultation on Incontinence (Międzynarodowe Konsultacje na temat nietrzymania moczu) – ICIQ–SF.
  • W chorobie prostaty
    • kwestionariusz do ustalenia objawów mikcyjnych (International Prostate Symptom Score – IPSS).
      

Badanie fizykalne

• Ogólny stan pacjenta
  • badanie sprawności ruchowej i poznawczej (starszych) pacjentów
  • otyłość.
• Orientacyjne badanie neurologiczne
  • zaburzenia czucia w dermatomach S2–S5 (obszar wewnętrznej strony uda).
• W razie potrzeby ocena zewnętrznych narządów płciowych
  • oznaki atrofii
  • podrażnienia skóry, maceracja, infekcje skóry
  • przetoka.
• Jama brzuszna
  • rozmiar pęcherza (podejrzenie przepełnionego pęcherza)
  • opór (podejrzenie guza)
  • blizny.
• Badanie per rectum
  
  • napięcie, zdolność do kurczenia się i rozluźniania zwieracza
  • obniżone napięcie zwieracza jako oznaki uszkodzenia nerwu w obszarze zaopatrzenia S2–S4
  • badanie palpacyjne bańki odbytnicy.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Dzienniczek mikcji – najlepiej, gdy mikcje są zapisywane całodobowo przez 2–3 dni:
  • częstość mikcji
  • objętości mikcji
  • częstość wycieku moczu
  • uczucie parcia na pęcherz
  • użycie wkładki/podpaski higienicznej
  • spożywana ilość płynów
  • cykl sen–czuwanie.
• Badanie USG
  • Ocena zalegania moczu zalecana jako metoda przesiewowa w wykryciu dysfunkcji pęcherza moczowego.
  • W razie potrzeby służy do wyjaśnienia konkretnych kwestii, takich jak np.:
    • kamienie w pęcherzu moczowym
    • masy wewnątrz– lub okołopęcherzowe
    • osad i pogrubienie ścian pęcherza moczowego
    • uchyłek pęcherza.
• Wyniki badań laboratoryjnych:
  • Mocz
    • krew, leukocyty i azotyny: możliwość infekcji dróg moczowych
    • glukoza: podejrzenie cukrzycy.
  • Krew
    • stężenie kreatyniny: czynność nerek w przypadku niedrożności dróg moczowych lub zatrzymaniu moczu
    • stężenie glukozy: cukrzyca, wielomocz,
    • sód (Na): hiponatremia nie jest rzadkością w starszym wieku i sprzyja nietrzymaniu moczu
    • potas (K), wapń (Ca)
    • w przypadku klinicznego podejrzenia raka gruczołu krokowego w razie potrzeby oznaczenie swoistego antygenu sterczowego (prostate specific antigen – PSA) – tylko u pacjentów dobrze poinformowanych o możliwych zaletach i wadach diagnostyki.
• Badania opcjonalne
  • Próba wysiłkowa (próba kaszlowa)
    • utrata moczu podczas kaszlu, kichania lub aktywności fizycznej (np. przysiady) wskazuje na wysiłkowe nietrzymanie moczu.
  • Test wkładkowy
    • Polega na ważeniu mokrej pieluchy lub wkładki z dnia lub z nocy.
      • Suchą masę pieluchy/wkładki należy odjąć od otrzymanego wyniku.

Diagnostyka specjalistyczna

• Jeśli nie ma jednoznacznej przyczyny nietrzymania moczu lub jeśli pierwotne leczenie jest nieskuteczne, wskazana może być dalsza diagnostyka.
• Badania urodynamiczne mogą być wskazane i powinny być wykonane przed chirurgicznym leczeniem nietrzymania moczu oraz obowiązkowo przed ponownym zabiegiem tego rodzaju.
• W razie potrzeby należy wykonać cystoskopię.
• Do rozważenia oznaczenia wskaźnika fPSA/tPSA (PSA wolny/ PSA całkowity < 10% – duże ryzyko nowotworu, wskazanie do biopsji; 10 - 25% tzw. "szara strefa"). 

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Brak efektu działania zastosowanych, nieinwazyjnych metod u zmotywowanych pacjentów.
• Podejrzenie lub manifestacja określonej choroby, np. choroba urologiczna lub neurologiczna ze wskazaniem do leczenia.
• Ciągły ból podczas oddawania moczu.
• Krwiomocz niezwiązany z infekcją dróg moczowych.
• Nietrzymanie moczu związane z zabiegiem chirurgicznym lub radioterapią w obrębie miednicy mniejszej.
• Pacjentów należy skierować do urologa z powodu nietrzymania moczu z przepełnienia, z dużą objętością moczu zalegającego lub gdy objawów nie można złagodzić lekiem antycholinergicznym.¹⁵

Diagnostyka różnicowa

Nietrzymanie moczu z naglącym parciem

• Przyczyny:
  • Idiopatyczne: nadreaktywność pęcherza moczowego
    • Wielu mężczyzn ma pierwotnie idiopatyczny pęcherz nadreaktywny.
    • Nawet jeśli współistniejąca niedrożność podpęcherzowa zostanie skorygowana, to tylko 35% pacjentów może zostać uwolnionych od objawów naglącego parcia.
    • Starsi mężczyźni często cierpią na zmiany zwyrodnieniowe mięśni pęcherza moczowego.
    • W wielu przypadkach kluczową rolę wydają się odgrywać czynniki psychologiczne.
  • Jako objaw chorób urologicznych, np.:
    • stan zapalny
    • nowotwór
    • kamica
    • zatkanie ujścia, np. przerost gruczołu krokowego.
• Patomechanizm:
  • Nadreaktywność wypieracza często połączona z nietrzymaniem moczu z naglącym parciem i wysiłkowym nietrzymaniem moczu.
    • Nietrzymanie moczu związane z układem czuciowym: nadpobudliwość mięśni spowodowana miejscowym podrażnieniem (np. stan zapalny).
    • Neurologiczne (motoryczne) nietrzymanie moczu z naglącym parciem: w większości przypadków utrata kontroli nad mięśniami (np. urazy rdzenia kręgowego).

Leczenie

Cele leczenia

• Korekcja wycieku moczu
  • złagodzenie dolegliwości związanych z nietrzymaniem moczu
  • leczenie może znacząco przyczynić się do poprawy jakości życia osób dotkniętych chorobą.¹⁷

Ogólne informacje o leczeniu

• Samodzielne leczenie, ewentualnie w połączeniu z przyjmowaniem leków antycholinergicznych.
• Leczenie zaparć.
• Ze względu na zwiększone ryzyko infekcji dróg moczowych:
  • Okresowe lub stałe cewnikowanie tylko w uzasadnionych przypadkach, np. w opornej na leczenie niewydolności wypieracza z towarzyszącym zatrzymaniem moczu i nietrzymaniem moczu z przepełnienia.

Zalecenia dla pacjentów

• Ogólne porady dotyczące środków pomocniczych (pieluchomajtki, pieluchy anatomiczne dla dorosłych, majtki ochronne, wkładki urologiczne).
• Trening pęcherza.
• Trening mięśni dna miednicy (lub zalecenie stosowania leków).
• Ograniczenie przyjmowania płynów, jeśli jest wskazane.
• Ograniczenie spożycia alkoholu i kofeiny.

Farmakoterapia

• Ewentualnie przerwać leczenie diuretykami – lub ograniczyć przyjmowanie do jednej dawki rano.
• Nietrzymanie moczu z naglącym parciem można leczyć lekami antycholinergicznymi (np. oksybutyniną).
  • Warunkiem rozpoczęcia leczenia jest potwierdzona ultrasonograficznie zdolność opróżniania pęcherza.
  • Działania niepożądane obejmują zaparcia, suchość w ustach, pogorszenie funkcji poznawczych aż do dezorientacji oraz zaburzenia widzenia, szczególnie w przypadku jaskry z zamkniętym kątem przesączania.

Leczenie określonych postaci nietrzymania moczu

Nietrzymanie moczu z naglącym parciem przy nadreaktywności pęcherza

• Patrz odpowiedni artykuł.

Nietrzymanie moczu z niedrożnością ujścia

• Nietrzymanie moczu z przepełnienia lub z naglącym parciem.
• Może być konieczne przerywane lub ciągłe cewnikowanie w celu zmniejszenia ciśnienia na ściany pęcherza moczowego.
• Jeśli przyczyną jest powiększenie gruczołu krokowego, leczenie jest przede wszystkim chirurgiczne.
  • Więcej informacji na temat skuteczności i bezpieczeństwa leczenia chirurgicznego i farmakologicznego LUTS w przeroście gruczołu krokowego zawiera także artykuł łagodny przerost gruczołu krokowego.
• Leczenie farmakologiczne jest zwykle niewystarczające, aby zmniejszyć opór ujścia przy oddawaniu moczu.
  • Można jednak rozważyć leczenie selektywnym względem prostaty blokerem receptora alfa–1 w następujących sytuacjach:
    • Jeśli przyczyną obstrukcyjnego nietrzymania moczu jest nie tylko łagodny przerost gruczołu krokowego, ale także współistniejące czynniki zaburzające kurczliwość wypieracza, np.:
      • przyjmowane leki
      • wcześniejsza operacja
      • infekcje dróg moczowych.
    • Do wspomagania spontanicznego oddawania moczu w ramach próby usunięcia cewnika po zacewnikowaniu z powodu zatrzymania moczu.

Jatrogenne wysiłkowe nietrzymanie moczu¹⁸

• Przyczyny:
  • Głównymi przyczynami są radykalna prostatektomia i radykalna radioterapia.
  • Rzeczywista częstość występowania po radykalnej prostatektomii jest nieznana.
    • Podawany odsetek wynosi 2–43%.
    • Rozbieżności wynikają z różnych definicji, metod badań kontrolnych.
  • Większość pacjentów po prostatektomii doświadcza przejściowego wysiłkowego nietrzymania moczu.
    • Rokowanie jest zwykle korzystne, jeśli nie ma uszkodzenia zwieracza.
  • Częstość występowania nietrzymania moczu po prostatektomii jest taka sama w przypadku otwartych, konwencjonalnych zabiegów laparoskopowych, jak i zabiegów laparoskopowych z udziałem robota.²
• Zapobieganie:
  • Postępowanie przedoperacyjne
    • W celu skrócenia okresu nietrzymania moczu po zabiegu, pacjenta można nauczyć samodzielnego wykonywania ćwiczeń mięśni dna miednicy (rola fizjo– i uroterapeutów).
    • Przedoperacyjny trening wspomagany biofeedbackiem może skrócić okres nietrzymania moczu.
• Leczenie niechirurgiczne
  • Pooperacyjna elektrostymulacja lub biofeedback
    • Brak poprawy wyników w porównaniu z ćwiczeniami dna miednicy.
    • Brakuje wiarygodnych dowodów na skuteczność treningu dna miednicy zarówno z biofeedbackiem, jak i bez niego oraz na skuteczność elektrostymulacji.¹⁹
  • Tymczasową alternatywą może być użycie zewnętrznego zacisku prąciowego.¹⁹
• Chirurgia
  • Wskazanie:
    • Interwencja chirurgiczna jest wskazana u 6–9% chorych.²⁰
    • Operacja nie jest wskazana wcześniej niż 12 miesięcy po zabiegach innego rodzaju.
    • Zastosowany zabieg chirurgiczny zależy od stopnia nasilenia nietrzymania moczu oraz wiedzy i doświadczenia urologa.
      • Postępowanie obejmuje różne zabiegi z użyciem taśmy (sling)²¹ oraz wszczepienie sztucznej protezy zwieracza.²²
    • Wskaźnik powodzenia zabiegów z użyciem taśmy wynosi 62–91%, a sztucznej protezy zwieracza 59–90%.²²
  • Powikłania:
    • Częste powikłania zabiegów z użyciem taśmy obejmują przemijające ostre zatrzymanie moczu (0–15%), ból krocza/moszny, który zwykle ustępuje w ciągu 3 miesięcy (16–72%), nadżerki cewki moczowej (0–2%), zakażenie taśmy lub krocza ( 2–12%) i nowo powstałą nadaktywność wypieracza (0–14%).
  • Sztuczna proteza zwieracza
    • Jest złotym standardem w leczeniu ciężkiego nietrzymania moczu po radykalnej radioterapii.²²
    • 50–75% pacjentów nie wymaga rewizji w ciągu 5 lat, a 87–90% uważa leczenie za w pełni satysfakcjonujące.
    • W dłuższej perspektywie sztuczna proteza zwieracza wymaga rewizji w 8–45% przypadków, a usunięcia w 7–17%.

Nietrzymanie moczu z przepełnienia przy osłabieniu wypieracza

• Przyczyny:
  • zwyrodnienie mięśni pęcherza moczowego u osób starszych
  • neurogenne, np. w przypadku polineuropatii cukrzycowej (patrz rozdział neurogenne zaburzenia czynności pęcherza)
  • działania niepożądane leków, np. antycholinergicznych, przeciwdepresyjnych, opioidów, neuroleptyków.
• Jeśli przyczyny nie można wyeliminować, można podjąć próbę stymulacji resztkowej czynności wypieracza farmakoterapią lub chirurgicznym zmniejszeniem oporu ujścia.
  • Do stymulacji wypieracza zaleca się:
    • ester choliny betanechol– obecnie niedostępny w Polsce
    • inhibitor acetylocholinoesterazy bromek distygminy (5 mg na dobę).
  • Częste działania niepożądane:
    • nudności
    • ślinotok
    • skurcze żołądkowo–jelitowe
    • biegunka
    • silniejsze parcie na pęcherz.

Neurogenne zaburzenia czynności pęcherza

• Nadreaktywność wypieracza
  • Trening pęcherza.
  • Leki antymuskarynowe/antycholinergiczne (oksybutynina, propiweryna (obecnie niedostępna w Polsce), tolterodyna, fezoterodyna, chlorek trospiowy (obecnie niedostępny w Polsce), daryfenacyna, solifenacyna).
    • Próba leczenia przez co najmniej 4–6 tygodni i co najmniej dwoma różnymi preparatami.
    • Regularna ocena zalegania moczu podczas leczenia, przy użyciu USG lub przez cewnikowanie, w celu wykrycia rozwoju hiporefleksji wypieracza.
    • W przypadku zaburzeń czynności mózgu najlepiej stosować chlorek trospiowy lub leki antymuskarynowe selektywne wobec M3 (daryfenacyna, solifenacyna).
  • W razie potrzeby zabiegi inwazyjne:
    • ciągła stymulacja S3
    • wstrzyknięcia toksyny botulinowej do wypieracza
    • zabieg chirurgiczny: powiększenie pęcherza moczowego lub wstawka z jelita krętego (ileum conduit).
• Dyssynergia wypieraczowo–zwieraczowa (nadaktywność wypieraczowo–zwieraczowa)
  • Wielokrotne jednorazowe cewnikowanie wykonane przez pacjenta lub opiekuna.
    • Ciągła ocena zalegania moczu i w razie potrzeby dostosowanie częstotliwości cewnikowania.
  • Leki przeciwmuskarynowe (patrz: nadreaktywność wypieracza).
  • W razie potrzeby zabiegi inwazyjne:
    • Wstrzyknięcia toksyny botulinowej do wypieracza.
    • Stymulacja korzeni przednich nerwów krzyżowych (sacral anterior roots stimulation – SARS) z jednoczesną deaferentacją korzen tylnych nerwów krzyżowych (sacral anterior roots deafferentation - SARD).
      • W przypadku całkowitej paraplegii, trwającej od co najmniej 1 rok, ale najlepiej nie dłużej niż 5 lat.
    • Całkowita sfinkterotomia.
    • Zabieg chirurgiczny: powiększenie pęcherza moczowego lub wstawka z jelita krętego (ileum conduit).
• Zmniejszona kurczliwość wypieracza (nietrzymanie moczu z przepełnienia przy neurogennym osłabieniu wypieracza)
  • nadłonowe odprowadzenie moczu
  • farmakoterapia wspomagająca – patrz rozdział nietrzymanie moczu z przepełnienia przy osłabieniu wypieracza
  • w razie potrzeby ciągła stymulacja S3
  • elektrostymulacja wewnątrzpęcherzowa
  • ewentualnie wielokrotne jednorazowe cewnikowanie przez pacjenta lub opiekuna.
• Osłabienie napięcia zwieracza
  • Trening mięśni dna miednicy.
  • Biofeedback.
  • Duloksetyna w celu zwiększenia napięcia zwieracza.
    • Dowody na skuteczność jak dotąd uzyskane tylko u kobiet z lekkim i umiarkowanym nietrzymaniem moczu.
  • W razie potrzeby zabiegi inwazyjne
    • system sztucznego zwieracza
    • wstrzyknięcie substancji wypełniających, takich jak silikon, teflon, tłuszcz czy kolagen przezcewkowo pod zwieracz.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Nietrzymanie moczu u mężczyzn.

Ilustracje