Informacje ogólne

• Niniejszy artykuł zawiera informacje na temat nietrzymania kału u dorosłych. Informacje na temat nietrzymania kału u dzieci można znaleźć w artykule Enkopreza.
• Sekcję opracowano na podstawie podanych źródeł.

Definicja

• Trzymanie kału (definicja wg WHO): zdolność do dobrowolnego wypróżniania się w odpowiednim miejscu i czasie
• Nietrzymanie kału: mimowolne wydalanie płynnego lub stałego stolca z odbytu
• Nietrzymanie stolca: obejmuje również wydzielanie śluzu lub gazów (nietrzymanie gazów)
• Terminy nietrzymanie kału i nietrzymanie stolca są często używane jako synonimy
• Inne synonimy: inkontynencja kałowa, inkontynencja stolca/kału
• Nietrzymanie z przepełnienia: nietrzymanie kału w wyniku niedostatecznego opróżniania odbytnicy; może prowadzić do zablokowania kałowego lub biegunki paradoksalnej.

Częstość występowania

• Współczynnik chorobowości:
  • trudny do określenia ze względu na brak standardowych kryteriów diagnostycznych i metod badania
  • 2–5% dorosłej populacji
  • do 10% starszej populacji
  • ponieważ jest to temat tabu, chorobowość może być jeszcze wyższa
  • tylko niewielka część wszystkich dotkniętych chorobą osób szuka pomocy medycznej
  • stosunek kobiet do mężczyzn 4:1–5:1; możliwe przyczyny:
    • anatomiczne: krótszy kanał odbytu u kobiet
    • uraz porodowy (patrz poniżej)
    • kobiety częściej szukają metod leczenia.
• Urazy po porodzie siłami natury¹
  • Z każdym porodem siłami natury wzrasta ryzyko nietrzymania kału
    • nietrzymanie gazów ≤50%
    • zwiększone nagłe parcie na stolec 26%
    • nietrzymanie płynnego kału 8%
    • nietrzymanie stałego kału 4%.
  • Pęknięcie zwieracza odbytu występuje w 0,4–7% porodów siłami natury
    • u 30–60% osób towarzyszy temu nietrzymanie kału.
  • Nawet po pierwotnym leczeniu chirurgicznym pęknięć stopnia 3-4, co najmniej 50% kobiet w różnym stopniu nadal cierpi na nietrzymanie stolca.

Etiologia i patogeneza

Warunki trzymania kału

• Fizjologiczne
  • funkcjonujące mięśnie zwieracza wraz z unerwieniem
  • elastyczny zbiornik odbytu
  • wystarczająco silne skurcze odbytnicy i esicy 
  • stała konsystencja stolca
  • działające napięcie mięśni brzucha (funkcja opróżniania)
• Psychiczne
  • zachowane funkcje poznawcze, np:
    • dostrzeganie stanu wypełnienia odbytnicy
    • samodzielne chodzenie do toalety i inicjowanie defekacji
• Związane z odżywianiem
  • żywność stała lub półstała
• Instytucjonalne, związane z opieką
  • możliwość dotarcia do toalety na czas.

Możliwe przyczyny nietrzymania stolca

• Słaby zwieracz odbytu
  • przyczyna związana z wiekiem (prawdopodobnie najczęstsza przyczyna)
  • uraz spowodowany trudnym porodem siłami natury (najczęstsza przyczyna u młodszych kobiet)
  • operacja odbytu i odbytnicy, w tym rozszerzanie odbytu
• Zmiany w obrębie dna miednicy
  • wypadanie odbytnicy
  • przetoka
  • złamanie miednicy lub inny uraz
• Zaburzenia neurologiczne
  • neuropatia autonomiczna, np. w cukrzycy
  • stwardnienie rozsiane
  • udar
  • otępienie
  • guz, zakażenie lub uraz ośrodkowego układu nerwowego
• Biegunka
  
  • zaburzenia wchłaniania lub trawienia
  • nieswoiste zapalenie jelit
  • zapalenie odbytnicy spowodowane promieniowaniem
  • wywołana lekami
• Warunki czynnościowe
  • choroba psychiczna
  • biegunka związana z zaparciami
  • niepełnosprawność fizyczna
  • zespół jelita drażliwego (ZJD)
• Wrodzone wady rozwojowe

Czynniki predysponujące

• U kobiet: wcześniejsze powikłania porodowe, np. poród wspomagany
• Wcześniejsza operacja hemoroidów
• Wypadanie odbytu
• Zaparcia (nietrzymanie kału z przepełnienia/odruchowe nietrzymanie kału)
• Zaawansowany wiek i współistniejące choroby
  • cukrzyca, otępienie, SM, uszkodzenie rdzenia kręgowego, zespół stożka rdzeniowego i ogona końskiego

ICD-10

• F98.1 Zanieczyszczanie się kałem nieorganiczne
• R15 Nietrzymanie kału
• K62.8 Inne określone choroby odbytu i odbytnicy

Diagnostyka^2-3

• Zwłaszcza, gdy objawy są łagodne, np. występuje tylko sporadyczne nietrzymanie gazów, można najpierw wypróbować ogólne środki, takie jak zmiany w diecie i nawykach toaletowych (patrz poniżej) oraz pielęgnacja skóry. Dalsza diagnostyka często nie jest konieczna.

Kryteria diagnostyczne

• Mimowolne oddawanie stolca, któremu może towarzyszyć śluz lub gazy.

Diagnostyka różnicowa

• Zaparcia z biegunką paradoksalną
• Niedrożność z biegunką, np. nowotwór jelita grubego

Wywiad lekarski

• Stopień nasilenia
  • Ilość stolca?
  • Uchodzenie gazów?
  • Częstość występowania?
  • Korzystanie z pomocy, np. podkłady, pieluchy? 
  • Ocena ciężkości za pomocą skali nietrzymania kału Jorge-Wexnera⁴
    • Patrz tabela Nietrzymanie stolca, system punktacji według Jorge-Wexnera
• Powikłania podczas porodu?
• Choroby odbytu i odbytnicy?
• Wpływ społeczny
  • praca
  • życie seksualne
  • wypoczynek
• Ew. prowadzenie dzienniczka dotyczącego diety i wypróżniania, zwłaszcza jeśli istnieją oznaki nietolerancji pokarmowych.

Badanie przedmiotowe

• Okolica okołoodbytnicza
  • Blizny po urazach porodowych lub operacjach?
  • Wypadnięcie?
  • Przetoki?
  • Szczeliny?
  • Hemoroidy?
  • Guzki krwawnicze?
  • test wrażliwości, odruch odbytu
• Odbytnica
  • Napięcie zwieracza?
  • Wyczuwalne wady?
  • Kał, kamienie kałowe?

Diagnostyka specjalistyczna

• Anoskopia/rektoskopia w celu wykluczenia guza lub stanu zapalnego jelita
• Kolonoskopia w przypadku podejrzenia raka lub innych chorób jelita grubego
  • od 50. roku życia co 10 lat w ramach wczesnego wykrywania nowotworu jelita grubego (zobacz artykuł Nowotwór jelita grubego).
• Endosonografia anorektalna
  • szybkie i łatwe badanie zwieracza
  • pokazuje urazy strukturalne i choroby zwyrodnieniowe mięśni zwieraczy
  • prawie 100% czułości i swoistości przy pęknięciach zwieraczy, jeśli badanie przeprowadza doświadczony lekarz
• W razie potrzeby RM
  • do obrazowania zwieraczy i dna miednicy w wysokiej rozdzielczości
  • w razie potrzeby angiografia RM w celu wykluczenia niedokrwienia jelit (ewentualnie z anginą brzuszną)
• W razie potrzeby TK jamy brzusznej
• Określenie czasu przejścia przez okrężnicę (doustne przyjęcie nieprzepuszczalnego dla promieni rentgenowskich markera)
• Defekografia
  • wypróżnienie w RM lub po lewatywie kontrastowej pod fluoroskopią (Uwaga: narażenie na promieniowanie!); wykrywanie wewnętrznego wypadania odbytnicy lub przepukliny odbytnicy
• Badanie neurofizjologiczne
  • elektromiografia igłowa zwieracza zewnętrznego jest dobrym sposobem na sprawdzenie odnerwienia zwieracza
  • badania dostępne w ośrodkach neurologicznych
• Manometria odbytu
  • pomiar ciśnienia w spoczynku i podczas parcia
  • metoda ta nie jest wystrczająco ustandaryzowana
  • może być przydatna do planowania i kontroli leczenia.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W zależności od wskazań klinicznych:
  • chirurgia ogolna/trzewna
  • proktologia
  • neurologia
  • ginekologia
  • urologia
  • gastroenterologia
  • leczenie bólu
  • psychoterapia/psycholog

Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty

Leczenie

• O ile nie podano inaczej, stwierdzenia w poniższej sekcji są oparte na tych źródłach^1-3,5

Cele leczenia

• Złagodzenie objawów, wyleczenie, jeśli jest to możliwe.
• Regularne wypróżnienia (co najmniej co 2. dzień)
• Normalizacja konsystencji stolca

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie jest zwykle zachowawcze; środki chirurgiczne są rzadko wskazane

Propozycja stopniowej strategii leczenia

1. Leczenie przyczynowe nietrzymania kału, np:
   • w przypadku urazów zwieraczy: plastyka zwieracza
   • leczenie przewlekłych zapalnych chorób jelit (zobacz także artykuł Choroba Leśniowskiego-Crohna oraz Wrzodziejące zapalenie jelita grubego).
   • leczenie biegunki lub zaparć (zobacz punkty 2.–4.).
2. Dieta, ćwiczenia, odprężenie, nawyki toaletowe i pielęgnacja odbytu
   • poprawa konsystencji stolca i częstotliwości wypróżniania poprzez unikanie niektórych pokarmów:
     • wzdymających dań (np. rosliny strączkowe, warzywa kapustne)
     • napoi gazowanych (np. piwa)
     • kawy (zwiększa perystaltykę okrężnicy)
     • ewentualnie niecałkowicie przyswajalnych węglowodanów, takich jak laktoza lub fruktoza (więcej informacji można znaleźć w artykule Alergia/nietolerancja pokarmowa)
   • dostosowanie spożycia błonnika i przyjmowania płynów
     • błonnik pokarmowy może wpływać na trzymanie kału poprzez zwiększenie częstotliwości oddawania stolca i rozluźnienie jego konsystencji
     • w zależności od tego, czy nietrzymanie kału jest spowodowane zaparciami czy biegunką, warto zwiększyć lub zmniejszyć spożycie błonnika
     • zwłaszcza w przypadku zaparć kluczowe znaczenie ma również wystarczające spożycie płynów
   • regularne ćwiczenia, unikanie długotrwałego siedzenia (szczególnie w przypadku nietrzymania kału z przepełnienia)
   • odprężenie, unikanie stresu
   • ćwiczenie częstości wyjść do toalety 
     • unikanie intensywnego parcia i długiego siedzenia w toalecie
   • pielęgnacja odbytu w celu zapobiegania zmianom skórnym w okolicy okołoodbytniczej
     • szczególnie ważne w przypadku osób unieruchomionych
     • regularne mycie
     • kremy, maści lub pasty po wypróżnieniu i oczyszczeniu (mycie, prysznic)
     • regularna zmiana podkładów
3. Wypróżnianie w przypadku zaparcia (szczegóły w artykule Zaparcia), ewentualnie:
   
   • środki przeczyszczające
     • preferowane są środki pęczniejące i/lub osmotycznie czynne, długotrwale tolerowane środki przeczyszczające (makrogol, laktuloza).
   • lewatywa
   • masaż okrężnicy
   • przy prawidłowym odruchu wypróżniania:
     • (samo)stymulacja palcami
     • gliceryna, bisakodyl w formie czopka
     • mikrowlewka doodbytnicza, lewatywa
   • wykorzystanie odruchu żołądkowo-okrężniczego: wypróżnianie po posiłku
   • należy się upewnić, że bańka odbytnicy została całkowicie opróżniona (sprawdzić bańkę odbytnicy 10 minut po wypróżnieniu).
   • manualne oczyszczanie/opróżnianie, jeśli jest konieczne.
4. Ew. środki na biegunkę: np. loperamid (szczegóły w artykule Przewlekła biegunka)
5. Fizjoterapia zgodnie z profesjonalnymi wytycznymi
   • trening dna miednicy i zwieraczy
   • ewentualnie uzupełnienie o:
     • balon doodbytniczy
     • biofeedback
     • elektrostymulację odbytu
6. Tampony analne: mogą być korzystne, ale nie są trwale akceptowane przez wielu pacjentów. Akceptacja zależy między innymi od formy środka pomocniczego⁶
7. Leczenie inwazyjne, np:
   • stymulacja nerwu krzyżowego
   • wprowadzanie niewchłanialnych wypełniaczy (silikonu, kwasu hialuronowego) do zwieracza
   • wytworzenie stomii

Leczenie nietrzymania stolca po porodzie siłami natury

• Rozmowa informacyjna po pęknięciu krocza
  • Pacjentki powinny zostać poinformowane o zakresie urazu porodowego i jego długoterminowych konsekwencjach, w tym o następujących zagadnieniach:
    
    • opiece po zakończeniu leczenia
    • odpowiednim postepowaniu dotyczącym nawyków
    • ofertach pomocy
  • Celem jest podniesienie świadomości, że objawy nietrzymania kału mogą m.in. wystąpić po długim okresie utajenia.
• Opieka po pęknięciu krocza stopnia III i IV
  • Kontrolne badanie ginekologiczne lub koloproktologiczne powinno odbyć się po około 3 miesiącach.
  • Należy przeprowadzić fizjoterapię w celu wzmocnienia dna miednicy.
  • Jeśli objawy utrzymują się pomimo wyczerpania wszystkich opcji leczenia zachowawczego, pacjentka powinna zostać skierowana do ośrodka dysponującego odpowiednią wiedzą specjalistyczną i możliwościami (sonografia endoanalna, opcje leczenia zachowawczego i chirurgicznego).
• Leczenie
  • W przypadku nietrzymania kału z powodu pęknięcia krocza stopnia III lub IV, tak zwana terapia Triple Target (połączenie stymulacji o średniej częstotliwości z modulacją amplitudy i biofeedbacku elektromiograficznego) jest lepsza niż standardowa terapia stymulacyjna z biofeedbackiem elektromiograficznym.
• Zalecenia dotyczące kolejnych porodów
  • Wszystkim pacjentkom z pęknięciem krocza stopnia III/IV w wywiadzie, szczególnie tym z utrzymującymi się objawami nietrzymania kału lub obniżoną czynnością zwieraczy, należy zaproponować planowe cięcie cesarskie w przypadku kolejnych ciąż.

Leczenie farmakologiczne

• Błonnik
  
  • dostosowane spożycie błonnika pokarmowego i płynów (zobacz także sekcja Dieta, nawyki toaletowe i pielęgnacja odbytu).
    • np. banany, jabłka, jogurty
  • jako suplement: otręby pszenne, nasiona babki płesznik lub psyllium
  • przykłady leczenia: łuski nasion babki jajowatej: 10 g rozpuszczone w płynie, 2 razy dziennie (nieudokumentowane)
• Loperamid
  • głównie dla osób z nagłym parciem na stolec i wyciekiem miękkiego lub płynnego stolca
  • dawkowanie: 2−4 mg, od 3 do 4 razy dziennie
• Leczenie miejscowe?
  • testowany był żel z fenylefryną (alfamimetyk). Substancja czynna zwiększa napięcie zwieracza wewnętrznego u zdrowych uczestników badania, ale dotychczasowe badania z randomizacją są metodologicznie wadliwe, a wyniki sprzeczne⁵.
• Lewatywy i środki przeczyszczające?
  • W przypadku nietrzymania kału z przepełnienia konieczne jest jednorazowe całkowite opróżnienie jelita przed zastosowaniem innych środków terapeutycznych.

Biofeedback i elektrostymulacja

Biofeedback⁷

• Zabieg jest stosunkowo prosty, niedrogi i nieinwazyjny.
• Polega na podłączeniu sondy odbytu do elektromiometru, który mierzy zmiany elektrycznej aktywności mięśni zwieracza w spoczynku i pod napięciem.
• Pacjent może używać go do ćwiczenia dobrowolnego napinania i rozluźniania mięśni zwieraczy.
• Nie ma pewności, czy metoda ta jest lepsza od innych metod leczenia zachowawczego. Dane długoterminowe są nieliczne i niejednolite.
• Przeciwwskazania: choroby zapalne lub bliznowacenie odbytnicy.
• Jeśli ciśnienie spoczynkowe jest obniżone z powodu osłabienia mięśnia zwieracza wewnętrznego, szanse na skuteczne leczenie są prawdopodobnie niewielkie.

Elektrostymulacja⁷

• W ramach tych nieinwazyjnych zabiegów impulsy elektryczne są dostarczane do mięśni zwieracza za pomocą sondy wewnątrz- lub okołoodbytniczej.
• Biernie wyzwalane skurcze mięśni wzmacniają mięśnie zwieracza i ich unerwienie.
• W wersji sterowanej EMG dobrowolne napięcie mięśni zwieracza wyzwala impulsy elektryczne.
  • wspomaga to skurcz zwieracza, a proprioceptory wysyłają silniejszy bodziec do centralnego układu nerwowego.
  • uruchamia to ścieżki neurofizjologiczne i psychologiczne procesy uczenia się, które stopniowo umożliwiają danej osobie generowanie silnych skurczów mięśnia zwieracza nawet bez wsparcia technicznego.
• Efekt, ale nie został on jednoznacznie udowodniony w dotychczasowych badaniach.

Terapia Triple Target

• Terapia Triple Target (terapia trzech celów) łączy biofeedback EMG i elektrostymulację.
• Trzy cele:
  1. trening koordynacji poprzez biofeedback EMG
  2. kondycjonowanie mięśnia łonowo-guzicznego
  3. stymulacja mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu.
• Metoda ta okazała się bardziej skuteczna we wstępnych badaniach z grupami kontrolnymi i randomizacją w porównaniu zarówno z samym biofeedbackiem, jak i samą elektrostymulacją.

Tampony analne

• Przed rozważeniem operacji stomii można wypróbować stosowanie tamponu analnego (korka analnego).
• Ściśnięty tampon wykonany z waty lub pianki poliuretanowej aplikuje się do odbytu, gdzie następnie się on rozszerza. Przed użyciem tampon jest wielkości czopka. Tampon usuwa się za pomocą taśmy ściągającej o długości 10 cm, która jest przymocowana z tyłu.
• Zapobiega wydalaniu stolca i gazów.
  • wiele osób przestaje używać tamponów analnych, ponieważ czują się niekomfortowo z ciałem obcym w kanale odbytu.
  • metoda ta wymaga motywacji i cierpliwości ze strony pacjenta, a także wrażliwego, profesjonalnego doradztwa.

Leczenie chirurgiczne

Implantacja wypełniaczy do zwieracza

• Wypełniacz jest wstrzykiwany pod błonę śluzową.
• Procedura jest opisywana jako łatwa do wykonania i dobrze tolerowana.
• Duże badanie z randomizacją wykazało skuteczność wypełniacza wykonanego z dekstranomerowych mikrosfer stabilizowanego kwasu hialuronowego⁸.
  • U 52% osób z grupy otrzymującej leczenie i 31% osób z grupy otrzymującej placebo liczba epizodów nietrzymania kału zmniejszyła się o co najmniej połowę.

Stymulacja nerwu krzyżowego z morfologicznie nienaruszonym zwieraczem⁹

• Możliwe zastosowanie w przypadku nietrzymania kału spowodowanego osłabieniem zwieracza
  • procedura może być również stosowana w przypadku nietrzymania moczu (więcej informacji można znaleźć w artykułach Nietrzymanie moczu u mężczyzn i Nietrzymanie moczu u kobiet).
  • nerwy krzyżowe unerwiające mięśnie dna miednicy są stymulowane za pomocą rozrusznika
    • elektrodę sondy umieszcza się w otworze krzyżowym, zwykle w S3
    • jeśli wyniki są pozytywne po fazie testowej, wszczepiane są stałe elektrody.
• Dotychczasowe dowody skuteczności pochodzą z badań o ograniczonej miarodajności.
• Możliwe powikłania: przemieszczenie elektrody, zakażenia, przewlekły ból.

Wtórna plastyka zwieracza

• Wtórna regeneracja mięśnia okrężnego po urazie spowodowanym porodem siłami natury
  • możliwa nawet długo po urazie
• Szansa na pomyślne wyleczenie jest większa w przypadku izolowanego pęknięcia zwieracza odbytu niż w przypadku połączonych uszkodzeń zwieracza i nerwów.
  • Pacjentki bez uszkodzeń nerwów odnotowują poprawę na poziomie 63–100% w porównaniu do poprawy u 10–67% pacjentek z uszkodzeniami nerwów.
• Wskaźnik powodzenia jest wyższy u kobiet poniżej 35. roku życia niż u starszych pacjentek.

Zapobieganie

• Należy dążyć do regularnych wypróżnień.
• Dieta z dostosowanym spożyciem błonnika pokarmowego i płynów
  • więcej szczegółów można znaleźć w sekcji Dieta, nawyki toaletowe i pielęgnacja odbytu
• Ruch

Środki chłonne

• W Polsce pacjent może otrzymać refundowane środki chłonne (np. pieluchomajtki, wkłady, majtki chłonne) przy nietrzymaniu stolca, które jest następstwem poważnej choroby: nowotworowej, neurologicznej, otępienia i ciężkich zaburzeń psychicznych, wad wrodzonych i uszkodzenia anatomicznego oraz urazów.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Nietrzymanie kału