Streszczenie
- Definicja: Zaburzenie krążenia w łożysku tętniczym ścian jelit spowodowane ich zwężeniem - zwykle wywołane miażdżycą lub chorobą zakrzepowo-zatorową.
- Częstość występowania: Ostre niedokrwienie u pacjentów w wieku powyżej 70 lat stanowi przyczynę do 10% wszystkich przypadków ostrego brzucha.
- Objawy: W ostrym niedokrwieniu silny ból brzucha, w przewlekłym niedokrwieniu poposiłkowa angina brzuszna.
- Obraz kliniczny: Rozbieżność między nasilonymi objawami bólowymi u pacjentów, a raczej prawidłowymi wynikami badań.
- Diagnostyka: W przypadku podejrzenia ostrego niedokrwienia należy jak najszybciej wykonać angiografię TK.
- Leczenie: W przypadku ostrego niedokrwienia pilne leczenie chirurgiczne, w przypadku przewlekłego niedokrwienia rewaskularyzacja otwarta lub wewnątrznaczyniowa.
Informacje ogólne
Definicja
- Niewystarczający dopływ krwi, a tym samym składników odżywczych do jelita
- Jelita są ukrwione przez trzy tętnice:1
-
- pień trzewny (truncus coeliacus)
- tętnica krezkowa górna (arteria mesenterica superior)
- tętnica krezkowa dolna (arteria mesenterica inferior)
-
- Rozróżnia się trzy postacie niedokrwienia jelit:
- ostre niedokrwienie jelita cienkiego2
- okluzyjne niedokrwienie krezki
- zakrzepica
- zator
- nieokluzyjne niedokrwienie krezki
- reaktywny skurcz naczyń, niewydolność krążenia
- okluzyjne niedokrwienie krezki
- przewlekłe niedokrwienie jelita cienkiego (angina brzuszna)1
- w wyniku miażdżycy lub zapalenia naczyń
- niedokrwienne zapalenie jelita grubego
- zmniejszona perfuzja z uszkodzeniem wewnętrznej warstwy okrężnicy
- ostre niedokrwienie jelita cienkiego2
Częstość występowania
- U ok. 1% wszystkich pacjentów z ostrym brzuchem występuje ostre niedokrwienie krezki
- ryzyko wystąpienia wzrasta wraz z wiekiem
- u pacjentów w wieku >70 lat ostre niedokrwienie krezki jest przyczyną nawet 10% przypadków ostrego brzucha
- Ostre niedokrwienie jelita cienkiego
- Przewlekłe niedokrwienie jelita cienkiego
- Niedokrwienne zapalenie jelita grubego
- przyczyna 0,1% wszystkich hospitalizacji
- 90% pacjentów jest w wieku >60 lat
- sporadycznie występuje również u młodszych pacjentów po zażyciu kokainy i dużym wysiłku fizycznym (np. biegu maratońskim)
Etiologia i patogeneza
Patofizjologia
- Tętnica krezkowa górna zaopatruje dwunastnicę, jelito cienkie i jelito grube aż do zagięcia śledzionowego i ma tylko kilka połączeń bocznych (połączenie poprzez zespolenie Riolana z tętnicą krezkową dolną)
Ostre niedokrwienie jelita cienkiego
- 50% przypadków spowodowanych zatorem tętniczym5
- migotanie przedsionków lub oderwanie skrzepliny z aorty
- 25% przypadków z powodu zakrzepicy tętniczej w przebiegu miażdżycy3
- 20% przypadków z przyczyn nieokluzyjnych3
- wazokonstrykcja spowodowana niskim przepływem krwi
- niedokrwienia jelit można się spodziewać przy średnim ciśnieniu tętniczym <45 mmhg
- wazokonstrykcja spowodowana niskim przepływem krwi
- <10% z powodu zakrzepicy żylnej3
- triada Virchowa: zwiększona lepkość, zmiany śródbłonka, zmniejszona prędkość przepływu
Przewlekłe niedokrwienie jelita cienkiego
- Zwykle związane z wsytępowaniem miażdżycy1
- zwężenie światła tętnic doprowadzających
- w przypadku zwiększonego zapotrzebowania na krew (poposiłkowego) lub zmniejszonego przepływu krwi (np. hipowolemia) wyraźny ból niedokrwienny jamy brzusznej1
Niedokrwienne zapalenie jelita grubego
- Przyczyny prowadzące do zmniejszonej perfuzji okrężnicy
- zakrzepica, zator, uraz, zmiany miażdżycowe
- niedrożność mechaniczna spowodowana guzem, skrętem lub uchyłkowatością
- leki (np. taksany lub środki przeczyszczające)
- pooperacyjnie
- u 2-3% wszystkich pacjentów po zabuegu operacyjnym na aorcie
Czynniki predykcyjne
- Czynniki sprzyjające rozwojowi miażdżycy:1
- palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, hipercholesterolemia
- Migotanie przedsionków
- Uraz lub wcześniejszy zabieg chirurgiczny (zwłaszcza naczyniowy) w obrębie jamy brzusznej
- Zażywanie kokainy
- Nieswoiste zapalenie jelit
ICD-10
- K55 Naczyniowe choroby jelit
- K55.0 Ostre naczyniowe zaburzenia jelit
- K55.1 Przewlekłe naczyniowe zaburzenia jelit
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Ostre niedokrwienie jelita cienkiego
- W każdym przypadku bagłęgo silnego bólu brzucha należy brać pod uwagę ostre niedokrwienie jelita cienkiego
- Przy podejrzeniu ostrego niedokrwienia jelit należy jak najszybciej wykonać angiografię TK3
Przewlekłe niedokrwienie jelita cienkiego
- Typowy obraz kliniczny i badania obrazowe uwidaczniające ograniczenie drożności tętnicy krezkowej
- Angiografia TK lub angiografia jako diagnostyka z wyboru1
Niedokrwienne zapalenie jelita grubego
- Klasyczne
- krwawa biegunka u pacjentów w wieku powyżej 60 lat
- często po operacji aorty
- Rektoskopia lub kolonoskopia z typowymi wynikami
Diagnostyka różnicowa
Ostre niedokrwienie jelita cienkiego
Przewlekłe niedokrwienie jelita cienkiego
- Przewlekłe zapalenie trzustki
- Kamica żółciowa
- Refluks żołądkowo-przełykowy
- Wrzód żołądka
- Rak trzustki
- Rak żołądka
Niedokrwienne zapalenie jelita grubego
- Zakaźne zapalenie jelita grubego
- Zapalenie uchyłków
- Choroba Leśniowskiego-Crohna
- Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
- Nowotwór jelita grubego
Wywiad lekarski
Ostre niedokrwienie jelita cienkiego
- Bardzo silny ból brzucha o nagłym początku
- Nudności i wymioty u około 75% pacjentów2
- Migotanie przedsionków i/lub miażdżyca w wywiadzie
Przewlekłe niedokrwienie jelita cienkiego
- Główny objaw – ból brzucha popoiłkowy (angina brzuszna)1
- początek objawów od 10 minut do 3 godzin po spożyciu pokarmu
- pacjenci często odczuwają lęk przed jedzeniem (sitofobia), w wyniku czego tracą na wadze
- Miażdżyca w wywiadzie
Niedokrwienne zapalenie jelita grubego
- Nieswoiste objawy
- skurczowy ból w lewym podbrzuszu
- biegunki
- niewielkie krwawienie z odbytu
- Możliwe czynniki wywołujące: operacja aorty, hipowolemia, zapalenia naczyń lub trombofilia
Badanie przedmiotowe
Ostre niedokrwienie jelita cienkiego
- Ekstremalny ból brzucha
- Często tylko subtelne objawy zapalenia otrzewnej3
- Typowa triada bólu brzucha, gorączki i krwawego stolca występuje jedynie u około 1/3 pacjentów3
- W dalszym przebiegu zmniejszenie bólu i często niedrożność porażenna jelit ze zmniejszeniem odgłosów perystaltyki
- W końcowym stadium choroby ostry brzuch ze zgorzelą/perforacją jelit i sepsą
Przewlekłe niedokrwienie jelita cienkiego
- Objawy PAD
- badanie tętna na kończynach dolnych, wskaźnik kostka-ramię
- Objawy niedożywienia spowodowane sitofobią
- Możliwe napięcie powłok brzucha z rozlanym miernym bólem podczas palpacji1
Niedokrwienne zapalenie jelita grubego
- Ból podczas palpacji w zajętym obszarze, często w lewym dolnym kwadrancie jamy brzusznej
- Niekiedy dodatni wynik badania kału na krew utajoną
Badania uzupełniające
- Badania laboratoryjne mają zwykle zastosowanie pomocnicze, kluczowa jest diagnostyka obrazowa
- Zwykle wykonywane w ramach diagnostyki szpitalnej
- badanie krwi utajonej w kale
- posiew kału w celu wykluczenia zapalenia jelita grubego o etiologii infekcyjnej
- badania krwi
- w ostrym niedokrwieniu jelita cienkiego
- >90% przypadków przebiega z leukocytozą6
- 88% przypadków przebiega z kwasicą metaboliczną i podwyższonym stężeniem mleczanu6
- w ostrym niedokrwieniu jelita cienkiego
Diagnostyka obrazowa
- Angiografia TK
- możliwie jak najszybsze wykonanie przy podejrzeniu ostrego niedokrwienia jelit3
- diagnostyka pierwszego wyboru
- Badanie ultrasonograficzne
- czułe badanie wykazujące wczesne zmiany w ścianie jelita w przypadku niedokrwienia
- Kolonoskopia
- w przypadku podejrzenia niedokrwiennego zapalenia jelita grubego: owrzodzenia, rozlane rumieniowe zmiany błony śluzowej
Wskazania do hospitalizacji
- Wszystkie postacie niedokrwienia jelit powinny być leczone w warunkach szpitalnych
- w przypadku ostrego niedokrwienia jelit natychmiastowe przyjęcie w trybie nagłym!
Leczenie
Cele terapii
- Zapobieganie zagrażającym życiu powikłaniom
- Rewaskularyzacja wciąż żywotnych odcinków jelita
- Resekcja martwiczych odcinków jelita
Ogólne informacje o leczeniu
- W przypadku przewlekłego niedokrwienia jelita cienkiego należy dążyć do rewaskularyzacji - otwartej lub wewnątrznaczyniowej1
- preferowane są zabiegi wewnątrznaczyniowe - obarczone mniejszym ryzykiem dla pacjentów i charakteryzują się niższym odsetkiem powikłań, ale nieco większą liczbą nawrotów
- W przypadku ostrego brzucha z powodu ostrego niedokrwienia jelita cienkiego leczenie chirurgiczne
- celem jest szybka rewaskularyzacja i ewentualnie resekcja nieodwracalnie uszkodzonych odcinków jelita
- W przypadku niedokrwiennego zapalenia jelita grubego, przebieg jest często samoograniczający
Leczenie farmakologiczne
- Zasady intensywnego leczenia w ostrym zawale krezki
- odpowiednia płynoterapia
- natychmiastowe leczenie przeciwkrzepliwe
- równolegle: rozpoczęcie antybiotykoterapii
- uszkodzenie błony śluzowej jelita spowodowane niedokrwieniem prowadzi do wysokiego ryzyka zakażenia i uzasadnia włączenie antybiotykoterapii o szerokim spektrum3
- Leczenie przeciwpłytkowe w przypadku przewlekłego niedokrwienia jelit (rodzaj leczenia zależy od typu interwencji)1
- Leczenie wspomagające niedokrwiennego zapalenia jelita grubego
- dożylne podawanie płynów
- ograniczenie przyjmowania pokarmów lub dieta płynna, w zależności od nasilenia objawów
- antybiotykoterapia o szerokim spektrum
Zapobieganie
- Zapobieganie czynnikom ryzyka miażdżycy
- Leczenie przeciwpłytkowe jako profilaktyka wtórna
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Ostre niedokrwienie krezki
- jest stanem zagrożenia życia i w przypadku niepodjęcia leczenia, jest zwykle śmiertelne3
- Przewlekłe niedokrwienie jelit
- w przypadku braku leczenia, prowadzi do postępującej utraty masy ciała i pogorszenia ogólnego stanu pacjenta1
- Niedokrwienne zapalenie jelita grubego
- w większości przypadków ustąpienie objawów w ciągu 48 godzin, całkowite wyleczenie w ciągu 2 tygodni
- w około 5% przypadków dochodzi do nawrotu choroby
Powikłania
- W przypadku ostrego niedokrwienia jelita
- zgorzel i perforacja jelit powikłana sepsą
- zapalenie otrzewnej, toksyczne rozszerzenie okrężnicy i zwężenie okrężnicy
- Powikłania rewaskularyzacji
- zespół krótkiego jelita po rozległej resekcji jelita, niekiedy konieczność żywienia pozajelitowego
Rokowanie
- Śmiertelność przy ostrym niedokrwieniu jelita cienkiego 50-75%
- w przypadku wdrożenia leczenia w ppierwszych 6 godzinach, śmiertelność spada poniżej 30%
- W przypadku przewlekłego niedokrwienia jelita cienkiego i rewasularyzacji rokowania są dobre
- w przypadku rewasularyzacji wewnątrznaczyniowej drożność tętnicy krezkowej obserwuje się u 80-100%
- u 30% konieczna jest ponowna rewaskularyzacja
- w przypadku rewasularyzacji wewnątrznaczyniowej drożność tętnicy krezkowej obserwuje się u 80-100%
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Medibas
- Niedokrwienie jelit
- Porady dotyczące zrównoważonej diety
- Aktywność fizyczna: Lekarstwo dla ciała i ducha
- Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?
Ilustracje
Krwotoczne niedokrwienne zapalenie jelita grubego (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)
Źródła
Piśmiennictwo
- Alrayes A. Chronic Mesenteric Ischemia. Medscape, last updated Oct 29, 2019. emedicine.medscape.com
- Dang CV. Acute Mesenteric Ischemia. Medscape, last updated Jul 05, 2018. emedicine.medscape.com
- Bala M, Kashuk J, Moore EE, et al. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World Journal of Emergency Surgery 2017. wjes.biomedcentral.com
- Jaster A, Choudhery S, Ahn R, et al. Anatomic and radiologic review of chronic mesenteric ischemia and its treatment. Clin Imaging 2016; 40(5): 961-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Clair DG, Beach JM. Mesenteric Ischemia. N Engl J Med 2016; 374(10): 959-68. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Kougias P, Lau D, El Sayed HF, et al. Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions for acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2007; 46(3): 4767-74. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Pecoraro F, Rancic Z, Lachat M, et al. Chronic mesenteric ischemia: critical review and guidelines for management. Ann Vasc Surg 2013; 27(1): 113-22. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Carver TW, Vora RS, Taneja A. Mesenteric Ischemia. Crit Care Clin 2016; 32(2): 155-71. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Block T, Nilsson TK, Björck M, et al. Diagnostic accuracy of plasma biomarkers for intestinal ischaemi. Scand J Clin Lab Invest 2008; 68(3): 242-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Mansukhani NA, Hekman KE, Yoon DY, et al. Impact of Body Mass Index on Outcomes after Mesenteric Revascularization for Chronic Mesenteric Ischemia. Ann Vasc Surg 2018; 48: 159-65. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
- Natalia Jagiełła, (redaktor)
- Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
