Informacje ogólne

Definicja

• Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBZO; ang. spontaneous bacterial peritonitis – SBP) to bakteryjne zapalenie jamy otrzewnej bez dowodów na jakąkolwiek inną wewnątrzbrzuszną przyczynę zakażenia (np. zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie uchyłków, perforacja przewodu pokarmowego itp.), przerzuty do otrzewnej lub gruźlica.
• SBZO definiuje się jako wykrycie >250 komórek polimorfojądrowych (PMN), tj. granulocytów obojętnochłonnych, na mm³ w płynie otrzewnowym, niezależnie od wyniku posiewu.
• Mikrobiologiczne dowody kolonizacji wodobrzusza bakteriami bez zwiększonej liczby PMN w wodobrzuszu nazywane są wodobrzuszem bakteryjnym.

Częstość występowania

• SBZO jest częstym powikłaniem marskości wątroby z zapadalnością od 10 do 50% rocznie w przebiegu wodobrzusza, ale może również występować w innych chorobach podstawowych, np. w wodobrzuszu złośliwym.
• W sektorze ambulatoryjnym chorobowość wynosząca 3,5% jest znacznie niższa niż w sektorze szpitalnym, gdzie wynosi ona 8-36%.
• Prawdopodobieństwo nawrotu po początkowej manifestacji bez rozpoczęcia profilaktyki wynosi od 30 do 68% w ciągu jednego roku.

Etiologia i patogeneza

• Przyczyny częstych zakażeń bakteryjnych w zaburzeniach czynności wątroby
  • zmniejszona aktywność fagocytozy w układzie fagocytarnym z powodu zespoleń wrotno-układowych i ograniczenia czynnościowego komórek Kupffera w wątrobie.
  • zmniejszone stężenie dopełniacza w surowicy i w wodobrzuszu
  • upośledzona funkcja granulocytów obojętnochłonnych 
  • zmniejszona zdolność opsonizacji 
  • zwiększona przepuszczalność bariery jelitowej dla drobnoustrojów jelitowych
  • modulacja jelitowego i obwodowego przepływu krwi, bariery i funkcji wątroby przez mediatory (np. NO)
  • środki inwazyjne (terapia endoskopowa, cewnikowanie żył centralnych, cewnik do pęcherza moczowego).
• Czynniki ryzyka wystąpienia SBZO:
  • SBZO, które już wystąpiło wcześniej
  • krwawienie z przewodu pokarmowego
  • niska zawartość białka całkowitego w wodobrzuszu (<1,5 lub<1,0 g dl)
  • podwyższenie stężenia bilirubiny (>3,2 mg/dl [>54,7 µmol/l])
  • małopłytkowość (<98000 mm)³
  • rosnący wynik MELD
    • Wynik MELD (Model for Endstage Liver Disease) jest stosowany w regionie Eurotransplantu na potrzeby regulacji alokacji narządów. Obejmuje on parametry bilirubiny, kreatyniny i INR
  • stosowanie inhibitorów pompy protonowej
  • obecność mutacji genu NOD2.
• W ok. 80% przypadków wykrywane są bakterie Gram-ujemne (najczęstsze patogeny: E. coli, Klebsiella i Enterococcus faecalis), w ok. 20% bakterie Gram-dodatnie, najczęściej z rodzaju Streptococcus, a w mniej niż 5% przypadków beztlenowce.
• Ponad 90% wszystkich SBZO to zakażenia monobakteryjne.
• W sektorze ambulatoryjnym przyczyną częściej są bakterie Gram-ujemne, podczas gdy patogeny Gram-dodatnie częściej występują w warunkach szpitalnych. 

ICD-10

• K65 Zapalenie otrzewnej
  • K65.0 Ostre zapalenie otrzewnej
  • K65.8 Inne zapalenie otrzewnej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie potwierdza się poprzez nakłucie wodobrzusza.
• Niepowikłane SBZO występuje w przypadku braku wstrząsu, niedrożności jelit, krwawienia z przewodu pokarmowego, ciężkiej encefalopatii lub kreatyniny w surowicy <3 mg dl (< 228,9 µmol/l).

Diagnostyka różnicowa

• Wtórne zapalenie otrzewnej

Wywiad lekarski

• Czynniki ryzyka w wywiadzie lekarskim (patrz wyżej)
• Wystąpienie lub pogorszenie encefalopatii wątrobowej, niedociśnienia lub niewydolności nerek może być objawem samoistnym.

Badanie przedmiotowe

• W wielu przypadkach objawy brzuszne są łagodne.
• Ściany brzucha mogą być umiarkowanie napięte podczas badania, ale zapalenie otrzewnej z "twardym jak deska" brzuchem nie jest typowym objawem SBZO i powinno raczej sugerować zapalenie otrzewnej o innej przyczynie.

Leczenie

Cele terapii

• Wyeliminowanie zakażenia
• Zapobieganie powikłaniom

Ogólne informacje o terapii

• Natychmiast po rozpoznaniu SBZO należy rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię.
• W powikłanym, ciężkim SBZO środki przeciwinfekcyjne powinny być podawane drogą pozajelitową.

Leczenie farmakologiczne

• Ambulatoryjne niepowikłane SBZO powinno być leczone cefalosporynami generacji 3a (alternatywa w przypadku alergii: karbapenemy).
  • Niepowikłane SBZO występuje w przypadku braku wstrząsu, niedrożności jelit, krwawienia z przewodu pokarmowego, ciężkiej encefalopatii lub kreatyniny w surowicy <3 mg dl (< 228,9 µmol/l).
  • Przykładowe dawkowanie: cefotaksym 3 x 1-2 g dożylnie, ceftriakson 1 x 2 g dożylnie
  • Terapia chinolonami nie powinna być zalecana ze względu na wskaźniki oporności E. coli i innych enterobakterii.
• U pacjentów z SBZO nabytym w szpitalu i/lub obecnością czynników ryzyka niepowodzenia leczenia (miejscowa sytuacja opornościowa, wcześniejsza antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 12 tygodni) oraz dodatkowymi czynnikami indywidualnymi (stopień zaawansowania klinicznego, status nosiciela patogenów wieloopornych) można prowadzić terapię empiryczną karbapenemami.
  • odstępstwo od tego jest możliwe w zależności od lokalnej sytuacji w zakresie oporności, zwłaszcza w przypadku zakażenia szpitalnego lub wcześniejszego leczenia antybiotykami.
• Po uzyskaniu testów oporności, antybiotykoterapia powinna zostać specjalnie zmieniona na preparat, który jest aktywny wobec bakterii, o możliwie najwęższym spektrum i wysokiej aktywności przeciwdrobnoustrojowej.
• Skuteczność antybiotykoterapii w przypadku SBZO powinna być oceniana klinicznie oraz poprzez diagnostyczne, kontrolne nakłucie płynu w jamie brzusznej (wodobrzusze) ok. 48 godz. od rozpoczęcia terapii.
• Wraz z antybiotykoterapią należy podać albuminę dożylnie w dniu rozpoznania oraz w 3. dniu po rozpoznaniu.
  • Dawka w dniu rozpoznania: 1,5 g/kg masy ciała
  • Dawka w 3. dniu: 1 g/kg masy ciała. 

Zapobieganie

Profilaktyka pierwotna

• W przypadku wodobrzusza z obniżeniem białka całkowitego (<1,5 g dl), w profilaktyce pierwotnej można zastosować antybiotyki.
• Pierwotna profilaktyka antybiotykowa powinna być stosowana u pacjentów, u których dodatkowo występuje jedno z dwóch kryteriów:
  • ciężka niewydolność wątroby, tj. punktacja w skali Childa-Pugha > 9 z bilirubiną >3 mg/dl (>228,9 µmol/l) lub
• niewydolność nerek z kreatyniną w surowicy >1,2 mg/dl (>91,5 µmol/l), mocznikiem >25 mg/dl (>4,2 mmol/l) lub sodem <130 meq/l.
• W przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego w marskości wątroby zawsze należy zastosować antybiotykową profilaktykę pierwotną.
• W profilaktyce pierwotnej należy stosować norfloksacynę i podawać ją codziennie w sposób ciągły. W uzasadnionych przypadkach alternatywnie może być stosowana ryfaksymina.
• Najlepszą profilaktyką jest nadal skuteczne leczenie wodobrzusza.

Profilaktyka wtórna i opieka po zakończeniu leczenia

• Po skutecznym leczeniu SBZO należy zastosować profilaktykę wtórną, podając norfloksacynę w dawce 400 mg na dobę.
• Alternatywą dla norfloksacyny w profilaktyce wtórnej jest ryfaksymina, trimetoprim/sulfametoksazol lub ciprofloksacyna.
• U pacjentów z przebytym SBZO należy przeanalizować wskazania do przeszczepu wątroby.
• Nie ma wystarczających danych na temat odpowiedniego czasu trwania profilaktyki antybiotykowej w SBZO.
  • Ograniczenie czasowe wydaje się sensowne ze względu na ryzyko selekcji opornych drobnoustrojów, np. w przypadku poprawy klasy w skali Childa-Pugha i/lub ustąpienia wodobrzusza.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Nieleczone SBZO zwykle prowadzi do śmierci.
• Prawdopodobieństwo nawrotu SBZO po początkowej manifestacji bez rozpoczęcia profilaktyki wynosi do 69% w ciągu jednego roku. 

Powikłania

• Zespół wątrobowo-nerkowy (występowanie można ograniczyć poprzez podawanie albuminy).

Rokowanie

• Śmiertelność szpitalna przy pierwszym epizodzie SBZO: 10–50 %
• Śmiertelność w ciągu roku po pierwszym SBP: 31–93 %
  • Czynniki wpływające na niekorzystny przebieg choroby: wiek, punktacja w skali Child-Pugha, pobyt na oddziale intensywnej terapii, szpitalne SBZO, encefalopatia wątrobowa, kreatynina w surowicy i bilirubina, brak ustąpienia zakażenia i wykrycia patogenu, bakteriemia.
• Zmienny przebieg wodobrzusza bakteryjnego: Może być spontanicznie odwracalny lub może rozwinąć się w SBZO.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Pierwotne zapalenie otrzewnej