Definicja:Bakteryjne zapalenie jamy otrzewnej bez dowodów na inną przyczynę.
Częstość występowania:Częste powikłanie marskości wątroby z wodobrzuszem.
Objawy:Nieliczne lub typowe objawy brzuszne.
Obraz kliniczny:Pogorszenie w stosunku do sytuacji wyjściowej.
Diagnostyka:Badania kliniczne i nakłucie wodobrzusza.
Leczenie:Ogólnoustrojowa antybiotykoterapia.
Informacje ogólne
Definicja
SBZO (ang. spontaneous bacterial peritonitis – SBP) to bakteryjne zapalenie jamy otrzewnej bez dowodów na jakąkolwiek inną wewnątrzbrzuszną przyczynę zakażenia (np. zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie uchyłków, perforacja przewodu pokarmowego itp.), przerzuty do otrzewnej lub gruźlica.
SBZO definiuje się jako wykrycie >250 komórek polimorfojądrowych (PMN), tj. granulocytów obojętnochłonnych, na mm3 w wodobrzuszu.
Mikrobiologiczne dowody kolonizacji wodobrzusza bakteriami bez zwiększonej liczby PMN w wodobrzuszu nazywane są wodobrzuszem bakteryjnym.
Częstość występowania
SBZO jest częstym powikłaniem marskości wątroby z zapadalnością od 10 do 50% rocznie w obecności wodobrzusza, ale może również występować w innych chorobach podstawowych, np. w wodobrzuszu złośliwym.
W sektorze ambulatoryjnym chorobowość wynosząca 3,5% jest znacznie niższa niż w sektorze szpitalnym, gdzie wynosi ona 8-36%.
Prawdopodobieństwo nawrotu po początkowej manifestacji bez rozpoczęcia profilaktyki wynosi od 30 do 68% w ciągu jednego roku.
Etiologia i patogeneza
Przyczyny częstych zakażeń bakteryjnych w zaburzeniach czynności wątroby
zmniejszona aktywność fagocytozy w układzie fagocytarnym z powodu zespoleń wrotno-układowych i ograniczenia czynnościowego komórek Kupffera w wątrobie.
zmniejszone stężenie dopełniacza w surowicy i w wodobrzuszu
Wynik MELD (Model for Endstage Liver Disease) jest stosowany w regionie Eurotransplantu na potrzeby regulacji alokacji narządów. Obejmuje on parametry bilirubiny, kreatyniny i INR.
stosowanie inhibitorów pompy protonowej
obecność mutacji genu NOD2
W ok. 80% przypadków wykrywane są bakterie Gram-ujemne (najczęstsze patogeny: E. coli, Klebsiella i Enterococcus faecalis), w ok. 20% bakterie Gram-dodatnie, najczęściej z rodzaju Streptococcus, a w mniej niż 5% przypadków beztlenowce.
Ponad 90% wszystkich SBZO to zakażenia monobakteryjne.
W sektorze ambulatoryjnym przyczyną częściej są bakterie Gram-ujemne, podczas gdy patogeny Gram-dodatnie częściej występują w warunkach szpitalnych.
Ściany brzucha mogą być umiarkowanie napięte podczas badania, ale zapalenie otrzewnej z "twardym jak deska" brzuchem nie jest typowym objawem SBZO i powinno raczej sugerować zapalenie otrzewnej o innej przyczynie.
Leczenie
Cele terapii
Wyeliminowanie zakażenia
Zapobieganie powikłaniom
Ogólne informacje o terapii
Natychmiast po rozpoznaniu SBZO należy rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię.
W powikłanym, ciężkim SBZO środki przeciwinfekcyjne powinny być podawane drogą pozajelitową.
Leczenie farmakologiczne
Ambulatoryjne niepowikłane SBZO powinno być leczone cefalosporynami generacji 3a (alternatywa w przypadku alergii: karbapenemy).
Przykładowe dawkowanie: cefotaksym 3 x 1-2 g dożylnie, ceftriakson 1 x 2 g dożylnie
Terapia chinolonami nie może być już zalecana ze względu na wskaźniki oporności E. coli i innych enterobakterii.
U pacjentów z SBZO nabytym w szpitalu i/lub obecnością czynników ryzyka niepowodzenia leczenia (miejscowa sytuacja opornościowa, wcześniejsza antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 12 tygodni) oraz dodatkowymi czynnikami indywidualnymi (stopień zaawansowania klinicznego, status nosiciela patogenów wieloopornych) można prowadzić terapię empiryczną karbapenemami.
Odstępstwo od tego jest możliwe w zależności od lokalnej sytuacji w zakresie oporności, zwłaszcza w przypadku zakażenia szpitalnego lub wcześniejszego leczenia antybiotykami.
Po uzyskaniu testów oporności, antybiotykoterapia powinna zostać specjalnie zmieniona na preparat, który wychwytuje izolat o możliwie najwęższym spektrum i wysokiej aktywności przeciwdrobnoustrojowej.
Skuteczność antybiotykoterapii w przypadku SBZO powinna być oceniana klinicznie oraz poprzez diagnostyczne kontrolne nakłucie wodobrzusza ok. 48 godz. od rozpoczęcia terapii.
Wraz z antybiotykoterapią należy podać albuminę dożylnie w dniu rozpoznania oraz w 3. dniu po rozpoznaniu.
Dawka w dniu rozpoznania: 1,5 g/kg masy ciała
Dawka w 3. dniu: 1 g/kg masy ciała
Zapobieganie
Profilaktyka pierwotna
W przypadku wodobrzusza z obniżeniem białka całkowitego (<1,5 g dl), w profilaktyce pierwotnej można zastosować>antybiotyki.
Pierwotna profilaktyka antybiotykowa powinna być stosowana u pacjentów, u których dodatkowo występuje jedno z dwóch kryteriów:
W przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego w marskości wątroby zawsze należy zastosować antybiotykową profilaktykę pierwotną.
W profilaktyce pierwotnej należy stosować norfloksacynę i podawać ją codziennie w sposób ciągły. W uzasadnionych przypadkach alternatywnie może być stosowana ryfaksymina.
Najlepszą profilaktyką jest nadal skuteczne leczenie wodobrzusza.
Profilaktyka wtórna i opieka po zakończeniu leczenia
Po skutecznym leczeniu SBZO należy zastosować profilaktykę wtórną, podając norfloksacynę w dawce 400 mg na dobę.
Alternatywą dla norfloksacyny w profilaktyce wtórnej jest ryfaksymina, trimetoprim/sulfametoksazol lub ciprofloksacyna.
U pacjentów z przebytym SBZO należy przeanalizować wskazania do przeszczepu wątroby.
Ograniczenie czasowe wydaje się sensowne ze względu na ryzyko selekcji opornych drobnoustrojów, np. w przypadku poprawy klasy w skali Childa-Pugha i/lub ustąpienia wodobrzusza.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Nieleczone SBZO zwykle prowadzi do śmierci.
Prawdopodobieństwo nawrotu SBZO po początkowej manifestacji bez rozpoczęcia profilaktyki wynosi do 69% w ciągu jednego roku.
Śmiertelność szpitalna przy pierwszym epizodzie SBZO: 10–50 %
Śmiertelność w ciągu roku po pierwszym SBP: 31–93 %
Czynniki wpływające na niekorzystny przebieg choroby: wiek, punktacja w skali Child-Pugha, pobyt na oddziale intensywnej terapii, szpitalne SBZO, encefalopatia wątrobowa, kreatynina w surowicy i bilirubina, brak ustąpienia zakażenia i wykrycia patogenu, bakteriemia.
Zmienny przebieg wodobrzusza bakteryjnego: Może być spontanicznie odwracalny lub może rozwinąć się w SBZO.