Informacje ogólne

• Nakłucie lub paracenteza wodobrzusza to pobranie płynu z przestrzeni otrzewnowej w celach diagnostycznych lub leczniczych.
• Więcej informacji na temat wodobrzusza i diagnostyki różnicowej można znaleźć w artykule Wodobrzusze.
• Jest to inwazyjna procedura, która powinna być wykonywana w sterylnych warunkach, aby zminimalizować ryzyko zakażenia.

Wskazania

• Do pobierania próbek płynu otrzewnowego w celach diagnostycznych (paracenteza diagnostyczna)
  • W diagnostyce różnicowej wodobrzusza istotna jest paracenteza diagnostyczna. W szczególności powinna ona wyjaśnić kwestię, czy jest to wodobrzusze o charakterze złośliwym, czy zakażone, przy czym aspekt makroskopowy może już dostarczyć wstępnych wskazówek:
    • wodobrzusze krwotoczne w nowotworach złośliwych, urazach, zapaleniu trzustki lub gruźlicy otrzewnej
    • mętne wodobrzusze przy wysokiej liczbie leukocytów lub wysokiej zawartości białka
    • Wodobrzusze mleczno-mętne lub zawierające chłonkę przy wysokim stężeniu chylomikronów i trójglicerydów (>200 mg/dl) występuje głównie w nowotworach złośliwych i nadciśnieniu wrotnym.
  • Nakłucie diagnostyczne należy wykonać w przypadku pojawienia się wodobrzusza, a także w przypadku pogorszenia ogólnego stanu fizycznego lub wystąpienia nowych powikłań u pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem. 
• Do obniżania ciśnienia wewnątrzbrzusznego, które jest zwiększone z powodu nagromadzenia płynu w jamie brzusznej.
• Do podawania leków bezpośrednio do jamy brzusznej
• W połączeniu z dializą otrzewnową

Postępowanie

• Paracenteza powinna być wykonywana w sterylnych warunkach po poinformowaniu pacjenta.
• Nakłucie powinno być wykonywane ze wspomaganiem sonograficznym (po uprzednim wykryciu sonograficznym) lub pod kontrolą sonograficzną (pod stałym widokiem igły).
  • Przed diagnostycznym nakłuciem wodobrzusza należy wykonać badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej w celu określenia ilości wodobrzusza, oceny wodobrzusza (np. np. włókna fibryny, rozproszone echa wewnętrzne), w celu znalezienia optymalnej drogi dostępu i wykluczenia dużych zgrubień w ścianie jamy brzusznej na drodze wkłucia.
  • Jeśli ilość punktatu jest niewielka, nakłucie można wykonać pod bezpośrednim nadzorem sonograficznym.
  • Jeśli dostępny jest aparat ultrasonograficzny, zwykle nie należy wykonywać „nakłuć na ślepo”.
  • Wyjątkiem jest wielokrotne nakłucie o dużej objętości ze stałym miejscem nakłucia — w tym przypadku można zrezygnować z oceny sonograficznej.
• Stałą kaniulę żylną lub inną kaniulę nakłuwającą wprowadza się w odpowiednim miejscu (typowe miejsce: lewy dolny kwadrant brzucha) przez powłoki brzuszne do wodobrzusza.
  • Do nakłuć diagnostycznych można wybrać kaniule cienkiego kalibru.
  • Do terapeutycznego nakłucia wodobrzusza można użyć założonych na stałe kaniul żylnych, metalowych kaniul 17G, cewników typu pigtail lub innych specjalnie zaprojektowanych igieł nakłuwających z wieloma otworami bocznymi.
• Przy wykonywaniu paracentezy o dużej objętości (>5 l) należy podać dożylnie albuminę (6–8 g/l wodobrzusza).

Badanie punktatu

• Podczas wstępnego nakłucia wodobrzusza należy określić liczbę komórek z różnicowaniem komórkowym i całkowite białko w wodobrzuszu oraz pobrać posiew mikrobiologiczny.
• Inokulację probówek z tlenowymi i beztlenowymi posiewami krwi płynem puchlinowym w ilości co najmniej 10–20 ml należy wykonywać podczas wstępnej diagnostyki wodobrzusza, u pacjentów hospitalizowanych oraz w diagnostyce samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej.
  • Należy to zrobić bezpośrednio przy łóżku pacjenta w sterylnych warunkach.
• W przypadku podejrzenia wodobrzusza o charakterze złośliwym należy przeprowadzić diagnostykę cytologiczną. 
• Można wykonać dodatkowe oznaczenie poziomu cholesterolu lub CEA w wodobrzuszu w celu różnicowania złośliwego/niezłośliwego wodobrzusza.
• Można oznaczyć gradient stężeń albuminy w osoczu i płynie puchlinowym (SAAG: oznaczanie albuminy w płynie puchlinowym i osoczu) podczas wstępnego nakłucia wodobrzusza w celu rozróżnienia między wodobrzuszem z nadciśnieniem wrotnym a wodobrzuszem bez nadciśnienia wrotnego.
  • Przy kolejnych nakłuciach zwykle nie jest konieczne oznaczanie gradientu stężeń albuminy w osoczu i płynie puchlinowym (SAAG).
• W diagnostyce samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej nie należy stosować pasków leukocytarnych (tzw. pasków do badania moczu) do półilościowego wykrywania leukocytów w wodobrzuszu jako jedynej metody badania.
• Oznaczanie bakteryjnego DNA w wodobrzuszu nie powinno być stosowane jako jedyna metoda wykrywania patogenów.

Powikłania

• Nakłucia diagnostyczne wodobrzusza nie są związane z poważnymi i częstymi powikłaniami, wyższy wskaźnik powikłań występuje w przypadku nakłuć terapeutycznych.
  
  • Najczęstszym powikłaniem paracentezy terapeutycznej, wynoszącym 5%, jest przedłużający się wyciek wodobrzusza przez kanał wkłucia. Można temu zapobiec, układając pacjenta na boku przeciwnym do kanału wkłucia, wybierając skośny kanał wkłucia, całkowicie opróżniając wodobrzusze lub, w razie potrzeby, stosując szew ciągły.
  • Zapalenie otrzewnej lub ropień ściany brzucha po perforacji jelita występuje tylko w ok. 0,4% przypadków paracentezy.
  • Krwotok (wylew krwi do ściany jamy brzusznej lub krwawienie dootrzewnowe) jest najczęstszym powikłaniem, ale występuje tylko w ok. 0,2–1% przypadków paracentezy.
    • Jedynie w pojedynczych przypadkach opisywano zagrażające życiu krwawienia.
    • Nakłucie wspomagane sonograficznie zmniejsza ryzyko krwawienia.

Przeciwwskazania

• Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do nakłucia wodobrzusza są, poza brakiem zgody pacjenta, brak drogi dostępu do wodobrzusza lub brak konsekwencji diagnostycznych lub terapeutycznych.
• Występowanie rozsianej koagulopatii wewnątrznaczyniowej (disseminated intravascular coagulation — DIC) może być względnym przeciwwskazaniem.
• Nie należy profilaktycznie podawać pochodnych osocza lub koncentratów płytek krwi w celu zapobiegania powikłaniom krwotocznym, niezależnie od ciężkości ograniczenia krzepnięcia.
  • Wyjątkiem jest rozsiana koagulopatia wewnątrznaczyniowa (DIC) i/lub płytki krwi <20 000 mcl.>
• Należy kontynuować leczenie kwasem acetylosalicylowym przed nakłuciem wodobrzusza.
• Leczenie tienopirydynami lub inhibitorami glikoproteiny IIb/IIIa należy przerwać przed nakłuciem wodobrzusza.
• Leczenie przeciwkrzepliwe antagonistami witaminy K lub bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami (DOAC) należy wstrzymać przed nakłuciem wodobrzusza — jeśli to możliwe.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Paracenteza /nakłucie wodobrzusza lub jamy brzusznej

Illustrationen

Sonografie: Aszites bei Peritonealkarzinose (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg).

Sonografie: Leberzirrhose mit HCC und Aszites (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg).

Quellen

Literatur

 

 Autorzy

• Marlies Karsch-Völk, dr n. med., lekarz rodzinny, Monachium