Content

Informacje ogólne

Definicja Europejskiego Towarzystwa Medycyny Intensywnej Terapii (ESICM)¹

• Zagrażająca życiu, uogólniona postać ostrej niewydolności krążenia, związana z nieodpowiednim wykorzystaniem tlenu przez komórki
  • niezdolność układu krążenia do zapewnienia wystarczającej ilości tlenu pokrywającego zapotrzebowanie tkanek na tlen
  • Powoduje to dysoksję komórkową (brak równowagi między podażą tlenu a zapotrzebowaniem na tlen) ze wzrostem poziomu mleczanów.

Liczby

• Występuje nawet u 1/3 pacjentów na oddziałach intensywnej terapii¹.
• Najczęstszym jest wstrząs septyczny, a następnie wstrząs kardiogenny i wstrząs hipowolemiczny².

Etiologia i patogeneza 

• Wstrząs mogą wywołać różne mechanizmy patofizjologiczne, a każdy z nich może mieć inną etiologię.
  • wstrząs hipowolemiczny
    • wstrząs krwotoczny spowodowany ostrą utratą krwi bez znaczącego uszkodzenia tkanek (np. rana kłuta)
    • urazowy wstrząs krwotoczny spowodowany krwawieniem i uszkodzeniem tkanek z uwolnieniem mediatorów (np. politraumatyzm)
    • urazowy wstrząs hipowolemiczny bez ostrego krwawienia z jednoczesnym uszkodzeniem tkanek i uwolnieniem mediatorów (np. oparzenia termiczne)
    • wstrząs hipowolemiczny w węższym znaczeniu, spowodowany zmniejszeniem objętości krążących płynów (np. hipertermia, niedrożność jelita, niewystarczające spożycie płynów)
  • wstrząs kardiogenny,
    • ostry zawał mięśnia sercowego
    • kardiomiopatie
    • zapalenia mięśnia sercowego
    • wady zastawek
    • arytmie (tachykardia lub bradykardia)
  • wstrząs obturacyjny (wewnątrzsercowa lub zewnątrzsercowa niedrożność mechaniczna)
    • masywna zatorowość płucna
    • odma prężna
    • choroba osierdzia (tamponada, zaciskanie)
    • guz serca (śluzak przedsionka)
    • skrzeplina w lewym przedsionku
  • wstrząs dystrybucyjny - rozszerzenie naczyń obwodowych ze spadkiem obwodowego oporu naczyniowego
    • wstrząs septyczny
    • wstrząs anafilaktyczny
    • wstrząs neurogenny
• Wstrząs hipowolemiczny, kardiogenny i obturacyjny charakteryzują się następującymi cechami:
  • zmniejszona objętość wyrzutowa
  • następcza zmniejszona perfuzja narządów/zmniejszony transport tlenu
• Z kolei wstrząs dystrybucyjny charakteryzuje się (przynajmniej we wczesnej fazie):
  • zwiększoną objętością wyrzutową spowodowana niskim obwodowym oporem naczyniowym
  • ograniczonym poborem tlenu
• Różne postacie wstrząsu mogą również występować w połączeniu:
  • na przykład wstrząs septyczny ze zwiększoną przepuszczalnością naczyń (skutkujący wstrząsem hipowolemicznym) i z kardiomiopatią septyczną (skutkującą wstrząsem kardiogennym).

Czynniki predysponujące

• Zakażenia
• Choroba wieńcowa/choroby mięśnia sercowego/choroby zastawek 
• Urazy z krwotokami
• Utrata płynów
• Alergie

ICD-10

• A41 Inna posocznica
  • A41.9 Posocznica, nieokreślona
• F43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne
  • F43.0 Ostra reakcja na stres
• O08 Powikłania poronienia, ciąży pozamacicznej lub zaśniadowej
  • O08.0 Zakażenia dróg rodnych i narządów miednicy w następstwie poronienia, ciąży pozamacicznej lub zaśniadowej
  • O08.3 Wstrząs w następstwie poronienia, ciąży pozamacicznej lub zaśniadowej
• O75 Inne powikłania czynności porodowej i porodu niesklasyfikowane gdzie indziej
  • O75.0 Stan zagrożenia ciężarnej w trakcie czynności porodowej i porodu
  • O75.1 Wstrząs w czasie lub w następstwie czynności porodowej i porodu
  • O75.4 Inne powikłania operacji chirurgicznych i zabiegów położniczych
• R57 Wstrząs niesklasyfikowany gdzie indziej
  • R57.0 Wstrząs kardiogenny
  • R57.1 Wstrząs hipowolemiczny
  • R57.8 Inny wstrząs
  • R57.9 Wstrząs nieokreślony
• T78 Niekorzystne skutki niesklasyfikowane gdzie indziej
  • T78.0 Wstrząs anafilaktyczny wskutek reakcji na pokarm
  • T78.2 Wstrząs anafilaktyczny, nieokreślony
• T79 Określone wczesne powikłania urazu, niesklasyfikowane gdzie indziej
  • T79.4 Wstrząs urazowy
• T80 Powikłania po wlewie, transfuzji i wstrzyknięciu
  • T80.2 Zakażenia w następstwie wlewu, transfuzji i wstrzyknięcia
  • T80.5 Wstrząs anafilaktyczny spowodowany surowicą
• T81 Powikłania zabiegów, niesklasyfikowane gdzie indziej
  • T81.1 Wstrząs w trakcie zabiegu lub będący wynikiem zabiegu, niesklasyfikowany gdzie indziej
• T88 Inne powikłania opieki chirurgicznej i medycznej niesklasyfikowane gdzie indziej
  • T88.2 Wstrząs wskutek znieczulenia
  • T88.6 Wstrząs anafilaktyczny spowodowany działaniem niepożądanym prawidłowo zastosowanego leku lub środka farmakologicznego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wstrząs rozpoznaje się na podstawie różnych kryteriów¹:
  1. kryteria kliniczne
  2. kryteria hemodynamiczne
  3. kryteria biochemiczne
• Kliniczne objawy zmniejszonej perfuzji
  • skóra: zimna, marmurkowata skóra (początkowo również ciepła skóra we wstrząsie septycznym)
    • wydłużony czas napełniania naczyń włosowatych
  • nerka: zmniejszone wydzielanie moczu (<0,5 ml kg h)>
  • OUN: zmiany psychiczne (zaburzenia świadomości, splątanie)
• Kryteria hemodynamiczne
  • Często występuje niedociśnienie, ale nie jest obowiązkowe do rozpoznania wstrząsu¹.
    • skurczowe ciśnienie tętnicze
  • zmniejszony rzut serca (początkowo zwiększony we wstrząsie septycznym)
• Kryteria biochemiczne
  • wzrost stężenia mleczanu w surowicy (>2 mmol/l)

Diagnostyka różnicowa

• Omdlenie
• Kryzysy endokrynologiczne
• Zatrucia
• Zaburzenia mózgowo-naczyniowe

Wywiad lekarski

• Zaburzenia świadomości w przypadku wstrząsu mogą utrudnić lub uniemożliwić przeprowadzenie wywiadu lekarskiego z pacjentem.
• Aktualny wywiad lekarski
  • gorączka?
  • ból w klatce piersiowej?
  • duszność?
  • dyskomfort w jamie brzusznej?
  • złe samopoczucie, nudności, osłabienie?
  • zimne poty?
  • krew w stolcu?
  • kontakt ze znanym alergenem?
  • uraz?
  • aktualnie przyjmowane leki?
• Wcześniejsze występowanie
  • zakażenia,
  • choroby serca
    • czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego
  • alergie

Badanie przedmiotowe

• Badanie lekarskie powinno obejmować:
  • ocenę ogólnego stanu fizycznego
  • ocenę świadomości (zmętnienie)
  • ocenę perfuzji skóry (od chłodnej do pokrytej zimnym potem) i koloru skóry (od bladej do marmurkowej).
  • palpacyjną ocenę jakości tętna i rytmu serca 
  • poszukiwanie oznak niewydolności prawego serca, takich jak poszerzenie żył szyjnych, obrzęki obwodowe, wodobrzusze
  • osłuchiwanie i opukiwanie płuc (zastój w krążeniu płucnym, wysięk opłucnowy)
  • osłuchiwanie serca (3. ton serca, szmery wskazujące na niedomykalność lub zwężenie zastawek)

Diagnostyka u specjalisty

Ogólna diagnostyka instrumentalna

• Nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego
• Pulsoksymetria
  • podawanie O2 przy SpO₂ 
• RTG klatki piersiowej
  • wielkość serca, obrzęk płuc, wysięk opłucnowy
• Stały cewnik pęcherza
  • pomiar godzinowego wydzielania moczu (dolna granica 0,5 ml/kg/h) 
• Pomiar temperatury głębokiej ciała
  • wykluczenie lub wykrycie hiper- lub hipotermii

Uzupełniająca diagnostyka instrumentalna

• EKG 12-odprowadzeniowe
  • ostry lub wcześniejszyzawał mięśnia sercowego
  • zaburzenia rytmu serca
• Inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego
  • ciągłe monitorowanie ciśnienia tętniczego
  • możliwość gazometrii krwi tętniczej (BGA)
• Założenie centralnego dostępu naczyniowego
  • pomiar centralnego ciśnienia żylnego i saturacja żył centralnych
  • proste pobieranie próbek krwi żylnej
  • niezawodne podawanie leków (katecholaminy) 
•  Echokardiografia
  • ocena wielkości i czynności komór
  • ocena czynności zastawek serca
• Testy laboratoryjne
  • Hb, elektrolity (Na, K, Ca), parametry nerkowe (mocznik, kreatynina), parametry wątrobowe (GGTP, ALP, AST, ALT)
  • parametry krzepnięcia
    • PTT, INR, fibrynogen, trombocyty
  • gazometria
    • ocena wymiany gazowej i równowagi kwasowo-zasadowej
  • mleczany
    • wykrywanie niedotlenienia tkanek
  • troponina
    • marker uszkodzenia mięśnia sercowego
  • D-dimery
    • Ujemne wyniki są szczególnie istotne ze względu na wysoką ujemną wartość predykcyjną dla wykluczenia zatorowości płucnej.
  • Prokalcytonina

Monitorowanie hemodynamiczne

• Trzy główne powody monitorowania hemodynamicznego we wstrząsie³:
  1. rozpoznanie rodzaju wstrząsu
  2. wybór odpowiedniego leczenia
  3. kontrola skuteczności leczenia w odniesieniu do hemodynamiki
• W indywidualnych przypadkach nie można określić rodzaju wstrząsu wyłącznie na podstawie wywiadu lekarskiego, środowiska klinicznego (np. zaostrzone zakażenie) ani wyników badania fizykalnego¹.
  • W złożonych sytuacjach konieczna jest zatem bardziej szczegółowa ocena hemodynamiczna w celu określenia rodzaju wstrząsu.
• Różne postacie wstrząsu mają różną charakterystykę hemodynamiczną:
  • wstrząs kardiogenny — słaba czynność lewej komory, wysoki rzut serca, niska pojemność minutowa, wysoki opór obwodowy
  • wstrząs dystrybucyjny — hiperdynamiczna czynność lewej komory, wysoka pojemność minutowa serca, niski opór obwodowy
  • wstrząs hipowolemiczny — prawidłowa czynność lewej komory, niski rzut serca, niska pojemność minutowa serca
  • wstrząs obturacyjny, np. zatorowość płucna — podwyższone ciśnienie w tętnicy płucnej, powiększone jamy prawego serca
• W związku z tym ważną częścią oceny jest ocena wielkości i czynności komór.
• Echokardiografia jest obecnie niezbędnym narzędziem do szybkiej, wstępnej, nieinwazyjnej oceny¹.
  • czynność komór (skurczowa i rozkurczowa)
  • stan napełnienia (obciążenie wstępne)
  • zmiany strukturalne
• W sekwencyjnych badaniach czynności serca przydatna jest również echokardiografia¹.
• W złożonych przypadkach należy stosować dodatkowe metody inwazyjne¹.  
• Klasycznym zabiegiem inwazyjnym do monitorowania hemodynamicznego jest cewnikowanie tętnicy płucnej, które pozwala określić m.in.:
• pojemność minutową serca za pomocą termodylucji
• płucne ciśnienie tętnicze
• PCWP (ciśnienie zaklinowania w naczyniach włosowatych płuc, Pulmonary Capillary Wedge Pressure, PCWP) jako parametr obciążenia wstępnego lewej komory
• opór naczyniowy tętnicy płucnej i ogólnoustrojowy opór naczyniowy
• ośrodkowe ciśnienie żylne
• saturację mieszanej krwi żylnej (oszacowanie wykorzystania tlenu w końcowych odcinkach układu krążenia)
• Nowszą metodą monitorowania jest analiza konturu fali tętna.
  • mniej inwazyjna niż cewnikowanie tętnicy płucnej (wymagany tylko cewnik do żył centralnych i dostęp tętniczy)
  • Ten system umożliwia zbadanie kilku parametrów, których nie można ocenić w cewnikowaniu tętnicy płucnej, w uzupełnieniu pomiaru pojemności minutowej serca, ogólnoustrojowego oporu naczyniowego, ciśnienia tętniczego i centralnego ciśnienia żylnego, m.in.:
    • ITBV (objętość krwi wewnątrz klatki piersiowej): ocena obciążenia wstępnego serca
    • GED (globalna końcowa objętość rozkurczowa): ocena obciążenia wstępnego serca
    • EVLW (pozanaczyniowa woda płucna): wykrywanie przewodnienia
    • PVP (przepuszczalność naczyń płucnych): różnicowanie między przewodnieniem sercowym i pozasercowym
    • CFI (wskaźnik czynności serca): ocena skurczu komorowego
    • SVV (zmienność objętości wyrzutowej): duża zmienność przy niedoborze płynów, ocena odpowiedzi na płynoterapię
  • Z użyciem tego systemu nie można zmierzyć ciśnienia i oporu w tętnicy płucnej, PCWP ani saturacji mieszanej krwi żylnej.

Wskazania do skierowania do szpitala

• W każdym podejrzeniu objawowego lub zagrażającego wstrząsu

Leczenie

Cele leczenia

• Celem leczenia wszystkich form wstrząsu jest przywrócenie odpowiedniej perfuzji w końcowych odcinkach układu krążenia.
• W ten sposób w miarę możliwości przerwanie błędnego koła wstrząsu i uniknięcie niewydolności (wielo-) narządowej i zgonu

Ogólne informacje o leczeniu

• Podstawą leczenia wstrząsu jest:
  • płynoterapia⁴ 
  • w razie potrzeby dodatkowa farmakoterapia z użyciem substancji wazoaktywnych w celu ustabilizowania ciśnienia tętniczego i perfuzji
  • zapewnienie odpowiedniego natlenienia, przeważnie wymagana intubacja i wentylacja mechaniczna
• Po ustaleniu przyczyny wstrząsu należy jak najszybciej zastosować leczenie przyczynowe, np. :²
  • przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) w ostrym zespole wieńcowym
  • tromboliza/embolektomia w masywnej zatorowości płucnej
  • podawanie antybiotyków i leczenie ogniska w przypadku sepsy
  • zatrzymanie krwawienia w razie krwotoku

Elementy leczenia wstrząsu

• Podaż płynów
  • istotna część leczenia wstrząsu w celu²:
    • zwiększenia pojemności minutowej serca
    • poprawy perfuzji mikronaczyniowej
  • Reakcję układu krążenia na podaż płynów można sprawdzić testem obciążenia płynami.
  • Test obciążenia płynami zawiera cztery elementy, które należy uprzednio zdefiniować²:
    1. rodzaj płynu
       • najlepiej krystaloidy (dobrze tolerowane, tanie)
    2. szybkość podawania i ilość
       • zazwyczaj 300–500 ml w ciągu 20–30 minut
    3. cel testu
       • np. wzrost ciśnienia tętniczego (alternatywnie obniżenie częstości akcji serca lub wzmożone wydzielanie moczu)
    4. ustalenie limitów bezpieczeństwa
       • Na przykład górnej granicy ośrodkowego ciśnienia żylnego, aby uniknąć najczęstszego powikłania, jakim jest obrzęk płuc.
  • Alternatywnie można wykonać manewr biernego uniesienia kończyn dolnych (Passive Leg Raise, PLR) w celu przeprowadzenia autotransfuzji.
  • Szybka podaż płynów jest co prawda jedną ze składowych początkowego leczenia wstrząsu (szczególnie we wstrząsie septycznym), jednak w dalszym przebiegu należy unikać potencjalnie szkodliwego przeciążenia płynami.
• Substancje wazoaktywne
  • Podawanie leków wazoaktywnych jest wskazane, jeżeli pomimo podaży płynów nie uzyskano odpowiedniego ciśnienia tętniczego/pojemności minutowej serca.
  • Ciśnienie tętnicze należy normalizować indywidualnie; zasadniczo w ramach leczenia początkowego należy dążyć do średniego ciśnienia tętniczego >65 mmHg¹.
  • dostępne substancje²
    • katecholaminy
      • noradrenalina (głównie stymulacja alfa)
      • adrenalina (stymulacja alfa i beta)
      • dobutamina (głównie stymulacja beta)
      • dopamina (głównie stymulacja beta)
    • inhibitory fosfodiesterazy (dodatnie działanie inotropowe i rozszerzające naczynia krwionośne)
    • środki uwrażliwiające na Ca (dodatnie działanie inotropowe i rozszerzające naczynia krwionośne)
    • leki rozszerzające naczynia krwionośne (azotany, nitroprusydek)
• Tlenoterapia
  • natychmiastowe podanie tlenu przez maskę lub sondę nosową w celu optymalizacji podaży tlenu
  • zazwyczaj wymagana wczesna intubacja i wentylacja mechaniczna

Fazy leczenia wstrząsu

• Przebieg leczenia wstrząsu dzieli się na cztery fazy²:
  1. Faza przywrócenia funkcji życiowych
     • osiągnięcie pozwalającego na utrzymanie przy życiu ciśnienia tętniczego i pojemności minutowej serca
     • działania ratujące życie ukierunkowane na przyczynę (np. PCI)
  2. Faza optymalizacji
     • zapewnienie wystarczającego transportu tlenu
     • monitorowanie i optymalizacja czynności serca/pojemności minutowej serca, saturacji mieszanej krwi żylnej i poziomu mleczanu
  3. Faza stabilizacji
     • wsparcie czynności narządów
     • zminimalizowanie powikłań
  4. Deeskalacja
  • odstawienie leków wazoaktywnych
  • ujemne bilansowanie płynów

Specjalistyczne leczenie wstrząsu

• Szczegółowe informacje na temat leczenia poszczególnych postaci wstrząsu można znaleźć w artykułach Wstrząs kardiogenny, Sepsa, Wstrząs hipowolemiczny, Anafilaksja, Anafilaksja — pierwsza pomoc oraz w odpowiednich wytycznych^,.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Uszkodzenia narządów, niewydolność wielonarządowa i zgon

Przebieg i rokowanie

• Pomimo stosowania nowoczesnych metod leczenia na oddziałach intensywnej opieki medycznej rokowania u pacjentów we wstrząsie są w dalszym ciągu złe.
• Wskaźnik śmiertelności wśród pacjentów we wstrząsie septycznym wynosi niemal 60%⁵.
• Spadek śmiertelności pacjentów we wstrząsie kardiogennym z ponad 60% do poniżej 50%, głównie z powodu wyższych wskaźników PCI⁶

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Wstrząs
• Wstrząs, pierwsza pomoc