Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Wstrząs

Streszczenie  

  • Definicja: Zagrażająca życiu, uogólniona postać ostrej niewydolności krążenia powiązana z  nieodpowiednim wykorzystaniem tlenu przez komórki.
  • Częstość występowania: Występuje nawet u  1/3 pacjentów na oddziałach intensywnej terapii. Najczęściej wstrząs septyczny, a  następnie wstrząs kardiogenny i  hipowolemiczny.
  • Objawy: Zaburzenia świadomości, duszność, zimne poty.
  • Wyniki: Niedociśnienie, tachykardia, skóra marmurkowata, zmniejszona produkcja moczu.
  • Diagnostyka: Rozpoznanie opiera się na kryteriach klinicznych, hemodynamicznych (niedociśnienie, zmniejszony rzut serca) i  biochemicznych (wzrost stężenia mleczanu).
  • Leczenie: Podstawą intensywnej medycznej terapii wstrząsu jest podaż płynów, podawanie substancji wazoaktywnych i  zapewnienie optymalnego natlenienia. Leczenie choroby podstawowej.

Informacje ogólne

Definicja Europejskiego Towarzystwa Medycyny Intensywnej Terapii (ESICM)1

  • Zagrażająca życiu, uogólniona postać ostrej niewydolności krążenia, związana z  nieodpowiednim wykorzystaniem tlenu przez komórki
    • niezdolność układu krążenia do zapewnienia wystarczającej ilości tlenu pokrywającego zapotrzebowanie tkanek na tlen
    • Powoduje to dysoksję komórkową (brak równowagi między podażą tlenu a  zapotrzebowaniem na tlen) ze wzrostem poziomu mleczanów.

Liczby

Etiologia i  patogeneza  

  • Wstrząs mogą wywołać różne mechanizmy patofizjologiczne, a  każdy z  nich może mieć inną etiologię.
    • wstrząs hipowolemiczny
      • wstrząs krwotoczny spowodowany ostrą utratą krwi bez znaczącego uszkodzenia tkanek (np. rana kłuta)
      • urazowy wstrząs krwotoczny spowodowany krwawieniem i  uszkodzeniem tkanek z  uwolnieniem mediatorów (np. politraumatyzm)
      • urazowy wstrząs hipowolemiczny bez ostrego krwawienia z  jednoczesnym uszkodzeniem tkanek i  uwolnieniem mediatorów (np. oparzenia termiczne)
      • wstrząs hipowolemiczny w  węższym znaczeniu, spowodowany zmniejszeniem objętości krążących płynów (np. hipertermia, niedrożność jelita, niewystarczające spożycie płynów)
    • wstrząs kardiogenny,
    • wstrząs obturacyjny (wewnątrzsercowa lub zewnątrzsercowa niedrożność mechaniczna)
    • wstrząs dystrybucyjny - rozszerzenie naczyń obwodowych ze spadkiem obwodowego oporu naczyniowego
  • Wstrząs hipowolemiczny, kardiogenny i  obturacyjny charakteryzują się następującymi cechami:
    • zmniejszona objętość wyrzutowa
    • następcza zmniejszona perfuzja narządów/zmniejszony transport tlenu
  • Z  kolei wstrząs dystrybucyjny charakteryzuje się (przynajmniej we wczesnej fazie):
    • zwiększoną objętością wyrzutową spowodowana niskim obwodowym oporem naczyniowym
    • ograniczonym poborem tlenu
  • Różne postacie wstrząsu mogą również występować w  połączeniu:
    • na przykład wstrząs septyczny ze zwiększoną przepuszczalnością naczyń (skutkujący wstrząsem hipowolemicznym) i z kardiomiopatią septyczną (skutkującą wstrząsem kardiogennym).

Czynniki predysponujące

  • Zakażenia
  • Choroba wieńcowa/choroby mięśnia sercowego/choroby zastawek  
  • Urazy z  krwotokami
  • Utrata płynów
  • Alergie

ICD-10

  • A41 Inna posocznica
    • A41.9 Posocznica, nieokreślona
  • F43 Reakcja na ciężki stres i  zaburzenia adaptacyjne
    • F43.0 Ostra reakcja na stres
  • O08 Powikłania poronienia, ciąży pozamacicznej lub zaśniadowej
    • O08.0 Zakażenia dróg rodnych i  narządów miednicy w  następstwie poronienia, ciąży pozamacicznej lub zaśniadowej
    • O08.3 Wstrząs w  następstwie poronienia, ciąży pozamacicznej lub zaśniadowej
  • O75 Inne powikłania czynności porodowej i  porodu niesklasyfikowane gdzie indziej
    • O75.0 Stan zagrożenia ciężarnej w  trakcie czynności porodowej i  porodu
    • O75.1 Wstrząs w  czasie lub w  następstwie czynności porodowej i  porodu
    • O75.4 Inne powikłania operacji chirurgicznych i  zabiegów położniczych
  • R57 Wstrząs niesklasyfikowany gdzie indziej
    • R57.0 Wstrząs kardiogenny
    • R57.1 Wstrząs hipowolemiczny
    • R57.8 Inny wstrząs
    • R57.9  Wstrząs nieokreślony
  • T78 Niekorzystne skutki niesklasyfikowane gdzie indziej
    • T78.0 Wstrząs anafilaktyczny wskutek reakcji na pokarm
    • T78.2 Wstrząs anafilaktyczny, nieokreślony
  • T79 Określone wczesne powikłania urazu, niesklasyfikowane gdzie indziej
    • T79.4 Wstrząs urazowy
  • T80 Powikłania po wlewie, transfuzji i  wstrzyknięciu
    • T80.2 Zakażenia w  następstwie wlewu, transfuzji i  wstrzyknięcia
    • T80.5 Wstrząs anafilaktyczny spowodowany surowicą
  • T81 Powikłania zabiegów, niesklasyfikowane gdzie indziej
    • T81.1 Wstrząs w  trakcie zabiegu lub będący wynikiem zabiegu, niesklasyfikowany gdzie indziej
  • T88 Inne powikłania opieki chirurgicznej i  medycznej niesklasyfikowane gdzie indziej
    • T88.2 Wstrząs wskutek znieczulenia
    • T88.6 Wstrząs anafilaktyczny spowodowany działaniem niepożądanym prawidłowo zastosowanego leku lub środka farmakologicznego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Wstrząs rozpoznaje się na podstawie różnych kryteriów1:
    1. kryteria kliniczne
    2. kryteria hemodynamiczne
    3. kryteria biochemiczne
  • Kliniczne objawy zmniejszonej perfuzji
    • skóra: zimna, marmurkowata skóra (początkowo również ciepła skóra we wstrząsie septycznym)
      • wydłużony czas napełniania naczyń włosowatych
    • nerka: zmniejszone wydzielanie moczu (<0,5 ml kg h)><0,5 ml kg h)>
    • OUN: zmiany psychiczne (zaburzenia świadomości, splątanie)
  • Kryteria hemodynamiczne
    • Często występuje niedociśnienie, ale nie jest obowiązkowe do rozpoznania wstrząsu1.
      • skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmhg, średnie ciśnienie tętnicze><65 mmhg>
    • zmniejszony rzut serca (początkowo zwiększony we wstrząsie septycznym)
  • Kryteria biochemiczne

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski 

Badanie przedmiotowe

  • Badanie lekarskie powinno obejmować:
    • ocenę ogólnego stanu fizycznego
    • ocenę świadomości (zmętnienie)
    • ocenę perfuzji skóry (od chłodnej do pokrytej zimnym potem) i koloru skóry (od bladej do marmurkowej).
    • palpacyjną ocenę jakości tętna i rytmu serca  
    • poszukiwanie oznak niewydolności prawego serca, takich jak poszerzenie żył szyjnych, obrzęki obwodowe, wodobrzusze
    • osłuchiwanie i  opukiwanie płuc (zastój w  krążeniu płucnym, wysięk opłucnowy)
    • osłuchiwanie serca (3. ton serca, szmery wskazujące na niedomykalność lub zwężenie zastawek)

Diagnostyka u specjalisty

Ogólna diagnostyka instrumentalna

  • Nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego
  • Pulsoksymetria
    • podawanie O2 przy SpO2  <90>
  • RTG klatki piersiowej
  • Stały cewnik pęcherza
    • pomiar godzinowego wydzielania moczu (dolna granica 0,5  ml/kg/h)  
  • Pomiar temperatury głębokiej ciała

Uzupełniająca diagnostyka instrumentalna

  • EKG 12-odprowadzeniowe
  • Inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego
    • ciągłe monitorowanie ciśnienia tętniczego
    • możliwość gazometrii krwi tętniczej (BGA)
  • Założenie centralnego dostępu naczyniowego
    • pomiar centralnego ciśnienia żylnego i  saturacja żył centralnych
    • proste pobieranie próbek krwi żylnej
    • niezawodne podawanie leków (katecholaminy)  
  •   Echokardiografia
    • ocena wielkości i  czynności komór
    • ocena czynności zastawek serca
  • Testy laboratoryjne

Monitorowanie hemodynamiczne

  • Trzy główne powody monitorowania hemodynamicznego we wstrząsie3:
    1. rozpoznanie rodzaju wstrząsu
    2. wybór odpowiedniego leczenia
    3. kontrola skuteczności leczenia w  odniesieniu do hemodynamiki
  • W  indywidualnych przypadkach nie można określić rodzaju wstrząsu wyłącznie na podstawie wywiadu lekarskiego, środowiska klinicznego (np. zaostrzone zakażenie) ani wyników badania fizykalnego1.
    • W  złożonych sytuacjach konieczna jest zatem bardziej szczegółowa ocena hemodynamiczna w  celu określenia rodzaju wstrząsu.
  • Różne postacie wstrząsu mają różną charakterystykę hemodynamiczną:
    • wstrząs kardiogenny — słaba czynność lewej komory, wysoki rzut serca, niska pojemność minutowa, wysoki opór obwodowy
    • wstrząs dystrybucyjny — hiperdynamiczna czynność lewej komory, wysoka pojemność minutowa serca, niski opór obwodowy
    • wstrząs hipowolemiczny — prawidłowa czynność lewej komory, niski rzut serca, niska pojemność minutowa serca
    • wstrząs obturacyjny, np. zatorowość płucna  — podwyższone ciśnienie w  tętnicy płucnej, powiększone jamy prawego serca
  • W  związku z  tym ważną częścią oceny jest ocena wielkości i  czynności komór.
  • Echokardiografia jest obecnie niezbędnym narzędziem do szybkiej, wstępnej, nieinwazyjnej oceny1.
    • czynność komór (skurczowa i  rozkurczowa)
    • stan napełnienia (obciążenie wstępne)
    • zmiany strukturalne
  • W  sekwencyjnych badaniach czynności serca przydatna jest również echokardiografia1.
  • W  złożonych przypadkach należy stosować dodatkowe metody inwazyjne1.    
  • Klasycznym zabiegiem inwazyjnym do monitorowania hemodynamicznego jest cewnikowanie tętnicy płucnej, które pozwala określić m.in.:
    • pojemność minutową serca za pomocą termodylucji
    • płucne ciśnienie tętnicze
    • PCWP (ciśnienie zaklinowania w  naczyniach włosowatych płuc, Pulmonary Capillary Wedge Pressure, PCWP) jako parametr obciążenia wstępnego lewej komory
    • opór naczyniowy tętnicy płucnej i  ogólnoustrojowy opór naczyniowy
    • ośrodkowe ciśnienie żylne
    • saturację mieszanej krwi żylnej (oszacowanie wykorzystania tlenu w  końcowych odcinkach układu krążenia)
  • Nowszą metodą monitorowania jest analiza konturu fali tętna.
    • mniej inwazyjna niż cewnikowanie tętnicy płucnej (wymagany tylko cewnik do żył centralnych i  dostęp tętniczy)
    • Ten system umożliwia zbadanie kilku parametrów, których nie można ocenić w  cewnikowaniu tętnicy płucnej, w  uzupełnieniu pomiaru pojemności minutowej serca, ogólnoustrojowego oporu naczyniowego, ciśnienia tętniczego i  centralnego ciśnienia żylnego, m.in.:
      • ITBV (objętość krwi wewnątrz klatki piersiowej): ocena obciążenia wstępnego serca
      • GED (globalna końcowa objętość rozkurczowa): ocena obciążenia wstępnego serca
      • EVLW (pozanaczyniowa woda płucna): wykrywanie przewodnienia
      • PVP (przepuszczalność naczyń płucnych): różnicowanie między przewodnieniem sercowym i  pozasercowym
      • CFI (wskaźnik czynności serca): ocena skurczu komorowego
      • SVV (zmienność objętości wyrzutowej): duża zmienność przy niedoborze płynów, ocena odpowiedzi na płynoterapię
    • Z  użyciem tego systemu nie można zmierzyć ciśnienia i  oporu w  tętnicy płucnej, PCWP ani saturacji mieszanej krwi żylnej.

Wskazania do skierowania do szpitala

  • W  każdym podejrzeniu objawowego lub zagrażającego wstrząsu

Leczenie

Cele leczenia

  • Celem leczenia wszystkich form wstrząsu jest przywrócenie odpowiedniej perfuzji w  końcowych odcinkach układu krążenia.
  • W  ten sposób w  miarę możliwości przerwanie błędnego koła wstrząsu i  uniknięcie niewydolności (wielo-) narządowej i  zgonu

Ogólne informacje o leczeniu

  • Podstawą leczenia wstrząsu jest:
    • płynoterapia4  
    • w  razie potrzeby dodatkowa farmakoterapia z  użyciem substancji wazoaktywnych w  celu ustabilizowania ciśnienia tętniczego i  perfuzji
    • zapewnienie odpowiedniego natlenienia, przeważnie wymagana intubacja i  wentylacja mechaniczna
  • Po ustaleniu przyczyny wstrząsu należy jak najszybciej zastosować leczenie przyczynowe, np. :2

Elementy leczenia wstrząsu

  • Podaż płynów
    • istotna część leczenia wstrząsu w  celu2:
      • zwiększenia pojemności minutowej serca
      • poprawy perfuzji mikronaczyniowej
    • Reakcję układu krążenia na podaż płynów można sprawdzić testem obciążenia płynami.
    • Test obciążenia płynami zawiera cztery elementy, które należy uprzednio zdefiniować2:
      1. rodzaj płynu
        • najlepiej krystaloidy (dobrze tolerowane, tanie)
      2. szybkość podawania i  ilość
        • zazwyczaj 300–500  ml w  ciągu 20–30  minut
      3. cel testu
        • np. wzrost ciśnienia tętniczego (alternatywnie obniżenie częstości akcji serca lub wzmożone wydzielanie moczu)
      4. ustalenie limitów bezpieczeństwa
        • Na przykład górnej granicy ośrodkowego ciśnienia żylnego, aby uniknąć najczęstszego powikłania, jakim jest obrzęk płuc.
    • Alternatywnie można wykonać manewr biernego uniesienia kończyn dolnych (Passive Leg Raise, PLR) w  celu przeprowadzenia autotransfuzji.
    • Szybka podaż płynów jest co prawda jedną ze składowych początkowego leczenia wstrząsu (szczególnie we wstrząsie septycznym), jednak w  dalszym przebiegu należy unikać potencjalnie szkodliwego przeciążenia płynami.
  • Substancje wazoaktywne
    • Podawanie leków wazoaktywnych jest wskazane, jeżeli pomimo podaży płynów nie uzyskano odpowiedniego ciśnienia tętniczego/pojemności minutowej serca.
    • Ciśnienie tętnicze należy normalizować indywidualnie; zasadniczo w  ramach leczenia początkowego należy dążyć do średniego ciśnienia tętniczego >>65  mmHg1.
    • dostępne substancje2
      • katecholaminy
        • noradrenalina (głównie stymulacja alfa)
        • adrenalina (stymulacja alfa i  beta)
        • dobutamina (głównie stymulacja beta)
        • dopamina (głównie stymulacja beta)
      • inhibitory fosfodiesterazy (dodatnie działanie inotropowe i  rozszerzające naczynia krwionośne)
      • środki uwrażliwiające na Ca (dodatnie działanie inotropowe i  rozszerzające naczynia krwionośne)
      • leki rozszerzające naczynia krwionośne (azotany, nitroprusydek)
  • Tlenoterapia
    • natychmiastowe podanie tlenu przez maskę lub sondę nosową w  celu optymalizacji podaży tlenu
    • zazwyczaj wymagana wczesna intubacja i  wentylacja mechaniczna

Fazy leczenia wstrząsu

  • Przebieg leczenia wstrząsu dzieli się na cztery fazy2:
    1. Faza przywrócenia funkcji życiowych
      • osiągnięcie pozwalającego na utrzymanie przy życiu ciśnienia tętniczego i  pojemności minutowej serca
      • działania ratujące życie ukierunkowane na przyczynę (np. PCI)
    2. Faza optymalizacji
      • zapewnienie wystarczającego transportu tlenu
      • monitorowanie i  optymalizacja czynności serca/pojemności minutowej serca, saturacji mieszanej krwi żylnej i  poziomu mleczanu
    3. Faza stabilizacji
      • wsparcie czynności narządów
      • zminimalizowanie powikłań
    4. Deeskalacja
      • odstawienie leków wazoaktywnych
      • ujemne bilansowanie płynów

Specjalistyczne leczenie wstrząsu

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Powikłania

  • Uszkodzenia narządów, niewydolność wielonarządowa i  zgon

Przebieg i  rokowanie

  • Pomimo stosowania nowoczesnych metod leczenia na oddziałach intensywnej opieki medycznej rokowania u  pacjentów we wstrząsie są w  dalszym ciągu złe.
  • Wskaźnik śmiertelności wśród pacjentów we wstrząsie septycznym wynosi niemal 60%5.
  • Spadek śmiertelności pacjentów we wstrząsie kardiogennym z  ponad 60% do poniżej 50%, głównie z  powodu wyższych wskaźników PCI6

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

Quellen

Leitlinien

  • European Society of Intensive Care Medicine. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Stand 2014. ncbi.nlm.nih.gov

Literatur

  1. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2014; 40: 1795-1815. doi:10.1007/s00134-014-3525-z  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25392034/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25392034/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Vincent J, De Backer D. Circulatory Shock. N Engl J Med 2013; 369: 1726-1734. doi:10.1056/NEJMra1208943  http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra1208943" href="http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra1208943" target="_blank">DOI
  3. Hendy A, Bubenek-Turconi S. Diagnosis and Hemodynamic Monitoring of Circulatory Shock: Current and Future Trends. JCCM 2016; 2: 115-123. doi:10.1515/jccm-2016-0018  http://dx.doi.org/10.1515/jccm-2016-0018" href="http://dx.doi.org/10.1515/jccm-2016-0018" target="_blank">DOI
  4. Rochwerg B, Alhazzani W, Sindi A, et al. Fluids in Sepsis and Septic Shock Group. Fluid resuscitation in sepsis: a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med. 2014;161: 347. PubMed
  5. Fleischmann C, Thomas–Rueddel D, Hartmann M, et al. Hospital Incidence and Mortality Rates of Sepsis: An Analysis of Hospital Episode (DRG) Statistics in Germany From 2007 to 2013. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 159–66. doi:10.3238/arztebl.2016.0159  http://dx.doi.org/10.3238/arztebl.2016.0159" href="http://dx.doi.org/10.3238/arztebl.2016.0159" target="_blank">DOI
  6. Jeger R, Radovanovic D, Hunziker P, et al. Ten-year trends in the incidence and treatment of cardiogenic shock. Ann Int Med 2008; 149: 618-26. doi:10.7326/0003-4819-149-9-200811040-00005  http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-149-9-200811040-00005" href="http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-149-9-200811040-00005" target="_blank">DOI

Autor*innen

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
A41; A419; F43; F430; O08; O080; O083; O75; O750; O751; O754; R57; R570; R571; R578; R579  Wstrząs; T78; T780; T782; T79; T794; T80; T802; T805; T81; T811; T88; T882; T886
Kardiogent sjokk Sjokk Schock
Wstrząs Wstrząs hipowolemiczny Wstrząs kardiogenny Wstrząs obturacyjny Wstrząs dystrybucyjny Wstrząs anafilaktyczny Wstrząs septyczny Sepsa Niewydolność krążenia Niedociśnienie Katecholaminy Mleczan Cewnikowanie tętnicy płucnej
Wstrząs
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Zagrażająca życiu, uogólniona postać ostrej niewydolności krążenia powiązana z  nieodpowiednim wykorzystaniem tlenu przez komórki. Częstość występowania: Występuje nawet u  1/3 pacjentów na oddziałach intensywnej terapii. Najczęściej wstrząs septyczny, a  następnie wstrząs kardiogenny i  hipowolemiczny.
Pierwsza pomoc/Nagłe wypadki
Wstrząs
/link/4c69c325a2fe471298eb789ceb810521.aspx
/link/4c69c325a2fe471298eb789ceb810521.aspx
wstrzas
SiteDisease
Wstrząs
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)
pl
pl
pl