Regional content

Content

Informacje ogólne

• Echokardiografia to badanie ultrasonograficzne serca potocznie nazywane „echem serca”.
• Najważniejsza nieinwazyjna procedura obrazowania serca
  • kilka milionów badań rocznie
  • dostępne w całym kraju na oddziałach i w gabinetach kardiologicznych
    • stacjonarne urządzenia wysokiej klasy do zróżnicowanej diagnostyki
    • małe, mobilne urządzenia do badań w nagłych wypadkach
  • brak ekspozycji na promieniowanie (w przeciwieństwie do kardio-TK)
  • stosunkowo niskie wydatki na aparaturę techniczną (zwłaszcza w porównaniu z kardiologicznym rezonansem magnetycznym)
• Dostarcza między innymi następujących informacji:
  • wymiary jam serca
  • grubość ścian serca
  • globalna i odcinkowa funkcja skurczowa i rozkurczowa
  • struktura i funkcja zastawek serca
  • obecność zmian patologicznych (skrzeplin, wegetacji, guzów, wysięku osierdziowego)
  • naczynia doprowadzające i odprowadzające (żyła główna, żyły płucne, aorta, tętnica płucna)
• Badania mogą być wykonywane z zewnątrz przez ścianę klatki piersiowej (przezklatkowe) lub przez przełyk (przezprzełykowe).
  • Badanie przezklatkowe jest zwykle określane jako TTE (Transthoracic Echocardiography – echokardiografia przezklatkowa).
  • Badanie przezprzełykowe jest zwykle nazywane TEE (Transesophageal Echocardiography – echokardiografia przezprzełykowa).
• Większość badań jest wykonywana jako TTE, 5–10% jako TEE (patrz poniżej specjalne wskazania do TEE).
• Zazwyczaj przeprowadzane przez kardiologów, ale szkolenie i certyfikacja są również możliwe dla osób niebędących kardiologami (przede wszystkim lekarzy medycyny rodzinnej, chorób wewnętrznych, anestezjologów, kardiochirurgów).

Wskazania

• Badanie funkcji skurczowej lewej komory (left ventricle – LV)
• w przypadku objawów klinicznych wskazujących na możliwą chorobę kardiologiczną
• Ponowna ocena w przypadku stwierdzenia niewydolności serca, jeśli wyniki kliniczne ulegną zmianie. 
• w przypadku terapii potencjalnie kardiotoksycznej, przed jej rozpoczęciem i w trakcie leczenia
• przed jakimkolwiek zabiegiem kardiochirurgicznym
• przed operacją niekardiologiczną w celu oceny ryzyka operacyjnego w przypadku rozpoznanej choroby serca lub klinicznych objawów choroby serca 
• Badanie funkcji rozkurczowej lewej komory
  • pacjenci z klinicznymi objawami niewydolności serca i prawidłową funkcją skurczową w celu wyjaśnienia dysfunkcji rozkurczowej (niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową, Heart Failure with Preserved Ejection Fraction – HFPEF) 
• Badanie prawej komory serca
  • wspólna ocena podczas każdego badania echokardiograficznego
  • podejrzenie choroby prawej komory serca, nadciśnienie płucne
• Wady zastawek serca/protezy zastawek
  
  • kliniczne podejrzenie wady zastawek
  • diagnostyka współistniejących wad zastawkowych w innych chorobach serca
  • wykluczenie lub wykrycie wady zastawki przed operacją serca
  • badanie kontrolne w przypadku klinicznego podejrzenia progresji choroby zastawek
• kliniczne podejrzenie dysfunkcji protezy lub zapalenia wsierdzia
• kontrola interwencji cewnikowych i operacji na zastawkach 
• Infekcyjne zapalenie wsierdzia (infective endocarditis – IE)
  • kliniczne podejrzenie IE
  • TEE w przypadku dodatniego wyniku TTE, w celu wyjaśnienia powikłań związanych z zapaleniem wsierdzia (m.in. ropnie) lub w przypadku pogorszenia stanu klinicznego
  • TEE w przypadku ujemnego wyniku TTE, ale uzasadnionego klinicznego podejrzenia IE
• Przewlekły zespół wieńcowy
  • odcinkowe zaburzenia kurczliwości ścian serca
  • echokardiografia obciążeniowa w celu wykrycia indukowanego niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej
  • echokardiografia obciążeniowa w celu oceny żywotności mięśnia sercowego przed planowaną rewaskularyzacją
• Kardiomiopatie
  • kliniczne podejrzenie kardiomiopatii lub kliniczne objawy niewydolności serca
  • badanie bezpośrednich krewnych pacjentów z pierwotną kardiomiopatią
  • ponowna ocena w przypadku zmian klinicznych lub w celu prowadzenia terapii
• Niewydolność prawokomorowa
• podejrzenie zaburzeń funkcji prawej komory, np. zawał prawej komory serca, arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy – ARVC), ostra zatorowość płucna, serce płucne, wrodzone przetoki
• diagnostyka przyczyn nadciśnienia płucnego, nieinwazyjna ocena tętniczego ciśnienia płucnego w celu kontroli leczenia nadciśnienia płucnego
• Choroby osierdzia
  • podejrzenie wysięku osierdziowego/tamponady osierdzia lub zwężenia 
  • postępowanie i ocena skuteczności (diagnostycznej lub terapeutycznej) punkcji osierdzia
• Guzy serca
• kliniczne podejrzenie guza serca
• rozpoznana podstawowa choroba nowotworowa z częstymi przerzutami do serca
• Badanie dużych tętnic
  • podejrzenie choroby aorty (np. rozwarstwienie aorty, ostry zespół aortalny)
• Nadciśnienie tętnicze
  • wstępna i kontrolna ocena powikłań narządowych w zakresie serca potwierdzonego nadciśnienia tętniczego
• Diagnostyka zatoru kardiogennego
  • badanie TTE i TEE w przypadku podejrzenia zatoru kardiogennego
• Arytmie serca
  • w łagodnych arytmiach i przy podejrzeniu strukturalnych wad serca
  • przy ponownym wystąpieniu migotania/trzepotania przedsionków
  • TEE u pacjentów przed kardiowersją migotania/trzepotania przedsionków >48 h i antykoagulacją
  • przy arytmiach komorowych i przeżyciu nagłej śmierci sercowej
• Wady wrodzone serca
  • przy podejrzeniu wady wrodzonej (procedura obrazowania pierwszego wyboru)
  • wizualizacja przetok za pomocą echokardiografii kontrastowej
  • monitorowanie okołozabiegowe za pomocą TEE podczas zabiegów kardiochirurgicznych i interwencyjnych procedur cewnikowania
• Echokardiografia w ostrych stanach kardiologicznych (TTE i/lub TEE)
  
  • ostra duszność/ostry ból w klatce piersiowej/niestabilność hemodynamiczna
  • najważniejsza diagnostyka różnicowa ze wskazaniem do echokardiografii ratunkowej:
    • zawał mięśnia sercowego/niedokrwienie serca
    • zatorowość płucna
    • tamponada osierdzia
    • ostra dysfunkcja zastawek serca 
  • rozwarstwienie aorty
  • podejrzenie zapalenia wsierdzia
  • wykluczenie zakrzepu przed kardiowersją
  • uraz klatki piersiowej
  • Definicja echokardiografii ratunkowej: kwalifikowana diagnostyka wykonywana przez lekarzy, którzy potrafią samodzielnie i odpowiedzialnie przeprowadzić, udokumentować, zinterpretować i ocenić badanie.¹
  • preferowane wykonanie za pomocą nowoczesnego ultrasonografu lub laptopa
    • Tak zwane urządzenia kieszonkowe nie spełniają standardów echokardiografii ratunkowej ze względu na ograniczenia tych urządzeń.
• Kontrola procedur interwencyjnych
  • Powodzenie nowoczesnych procedur interwencyjnych w dużej mierze zależy od monitorowania i prowadzenia za pomocą obrazowania.
  • w ramach procedur zamykania przetrwałego otworu owalnego (patent foramen ovale – PFO)/ubytku przegrody międzyprzedsionkowej (atrial septal defect – ASD), klipsowanie w niedomykalności zastawki mitralnej i trójdzielnej, zamknięcie jamy uszka lewego przedsionka, implantacja protez zastawkowych, zamykanie przecieków okołozastawkowych 

Przygotowanie pacjenta

Echokardiografia przezklatkowa (TTE)

• Standardowe badanie TTE jest bezbolesne i pozbawione ryzyka.
  • W związku z tym nie jest wymagana udokumentowana zgoda (świadoma zgoda jest wymagana na echokardiografię obciążeniową i/lub kontrastową).
• Badanie w pozycji bocznej na lewej stronie, górna część ciała lekko uniesiona, lewe ramię za głową
  • W ten sposób powiększa się przestrzenie między żebrami, zapewniając lepszą możliwość obrazowania.
• Zastosowanie 3 elektrod na skórę do wyprowadzenia EKG
  • Zapis EKG jest niezbędny podczas badania.
• Specjalne stoły do echokardiografii z wycięciem na wysokości klatki piersiowej z lewej strony ułatwiające dostęp głowicy USG.
• Zastosowanie żelu do USG w celu ułatwienia przenikania fal ultradźwiękowych między głowicą a skórą pacjenta
• W razie potrzeby należy zastosować manewry wdechu i wydechu z zatrzymaniem powietrza w celu zoptymalizowania warunków obrazowania.
• Czas trwania badania w zależności od potrzeb diagnostyki ok. 15–30 minut

Echokardiografia przezprzełykowa (TEE)

• Wywiad lekarski pod kątem dysfagii i chorób przełyku (zwężenia, uchyłki, guzy, przebyte operacje)²
• Poinformowanie pacjenta o znieczuleniu miejscowym gardła i sedacji (nie prowadzić pojazdów przez co najmniej 12 godzin po badaniu)²
• Wymagana udokumentowana świadoma zgoda
• Co najmniej 4 (lepiej 6) godziny na czczo przed badaniem (klarowne płyny dozwolone do 2 godzin przed badaniem)²
• Badanie w pozycji bocznej na lewej stronie
• Zastosowanie 3 elektrod na skórę do wyprowadzenia EKG
  • Zapis EKG jest niezbędny do rozpoczęcia badania.
• Dostęp żylny
• Monitorowanie nasycenia tlenem za pomocą pulsoksymetrii
• Znieczulenie gardła, np. za pomocą lidokainy w aerozolu
• Sedacja, np. za pomocą midazolamu, podawanego dożylnie w sposób frakcjonowany, zwykle w dawce 1–5 mg
• W razie potrzeby tlen przez sondę nosową

Techniki badania echokardiograficznego

• Podstawowe techniki echokardiograficzne stosowane w każdym standardowym badaniu:
  • echokardiografia w trybie M (badanie 1-wymiarowe)
  • echokardiografia 2D (dwuwymiarowy obraz w przekroju)
  • echokardiografia dopplerowska: pomiar prędkości przepływu i gradientów przezzastawkowych
  • badanie obrazowe Doppler kolor: kolorowa prezentacja przepływów w naczyniach
• Rozszerzone badanie standardowe obecnie często obejmuje również:
  • doppler tkankowy (badanie szybkości skurczu/odkształcenia tkanki mięśnia sercowego)
  • echokardiografia 3D (przestrzenne odwzorowanie struktur, wielkości i funkcji)
• Specjalne aplikacje echokardiograficzne stosowane w przypadku konkretnych potrzeb diagnostycznych:
  • echokardiografia kontrastowa
  • echokardiografia obciążeniowa
  • echokardiografia przezprzełykowa (TEE) 

Echokardiografia w trybie M

• Najprostszy rodzaj echokardiografii
  • Era echokardiografii rozpoczęła się wraz z rozwojem techniki badania jednowymiarowego trybu M w latach 50-tych XX wieku.
  • nadal regularnie stosowany
• Głowica ultrasonograficzna emituje tylko pojedynczą wiązkę dźwięku (tym samym nie powstaje obraz w przekroju).
• Ultradźwięki odbite od tkanki są prezentowane w czasie.
  • W ten sposób wizualizowane są wzorce ruchu, np. zastawek i ścian serca (motion = M)
  • bardzo dobra rozdzielczość czasowa
• Grubość ścian serca i średnica jam serca są zwykle określane w trybie M.

Echokardiografia 2D

• Głowica emituje wiele wiązek ultradźwięków.
• Generowanie dwuwymiarowego obrazu w przekroju
• Rozdzielczość czasowa (ok. 40–80 obrazów/s) umożliwia odwzorowanie sekwencji ruchów struktur serca na obrazie 2D.
• Możliwe odwzorowanie całego serca na obrazach przekrojowych
• Funkcja zoom, ale także szczegółowe odwzorowanie poszczególnych struktur
• Najważniejsza podstawowa technika echokardiograficzna

Echokardiografia dopplerowska/kolorowa echokardiografia dopplerowska

• Do określenia prędkości przepływu krwi można wykorzystać metodę dopplerowską.
• Stosuje się różne techniki dopplerowskie:
  • CW Doppler
    • Ciągła (continuous wave – CW) transmisja i odbiór sygnałów dźwiękowych; mierzone są wszystkie prędkości wzdłuż wiązki dźwiękowej.
    • rejestrowanie nawet dużych prędkości przepływu
  • PW Doppler
    • Doppler fali pulsacyjnej (pulse waved – PW), w przeciwieństwie do CW Dopplera, umożliwia pomiar prędkości przepływu krwi w małym obszarze zwanym objętością próbki dopplerowskiej.
    • Wada: wysokie prędkości przepływu nie mogą być rejestrowane.
  • Doppler kolor
    • rodzaj dopplera fali pulsacyjnej
    • Prędkości przepływu w wielu objętościach pomiarowych są oznaczone kolorami.
    • Umożliwia kolorową wizualizację przepływu krwi, w szczególności również niewydolność zastawek i przetok.
  • podstawowe zastosowanie badań dopplerowskich:
    • pomiar gradientów ciśnienia (zwężenia zastawek, przetoki)
    • określanie powierzchni otworu w zwężeniu zastawki
    • prezentacja niewydolności zastawek
    • wizualizacja i kwantyfikacja przetok

Techniki oceny szybkości skurczu i odkształcenia tkanki mięśnia sercowego

• Nowe techniki umożliwiają pomiar i kwantyfikację ruchu oraz odkształcenia tkanki mięśnia sercowego.
• Dodatkowe informacje na temat odcinkowej i globalnej czynności mięśnia sercowego
• Dostępne techniki to:
  • tkankowa echokardiografia dopplerowska
    • rejestracja ruchu tkanek poprzez przetwarzanie sygnału Dopplera
  • Speckle Tracking (śledzenie plamki)³
    • Na obrazie 2D identyfikowane są charakterystyczne wzory (plamki) i śledzone są zmiany ich wzajemnego położenia (speckle tracking – śledzenie plamki).

Echokardiografia 3D

• Przestrzenne obrazowanie struktur serca w czasie rzeczywistym za pomocą specjalnych głowic matrycowych
• Rejestrowanie zestawów danych objętościowych do analiz ilościowych
• Korzyści kliniczne w zakresie następujących aspektów⁴:
  • pomiar objętości jam serca i określenie masy ścian serca bez konieczności przyjmowania geometrycznych założeń
  • określenie odcinkowego ruchu ściany lewej komory serca i kwantyfikacja dyssynchronii 
  • przestrzenna prezentacja zastawek serca
  • ocena wolumetryczna regurgitacji i przetok poprzez badanie obrazowe Doppler kolor 3D
  • echokardiografia obciążeniowa 3D 
• Badanie przezklatkowe i przezprzełykowe
• TEE 3D w czasie rzeczywistym jest również ważne, szczególnie w przypadku kontroli nowych interwencyjnych procedur cewnikowania.⁵

Echokardiografia kontrastowa

• Wybór środka kontrastowego zależy od potrzeb diagnostycznych.
  • Najprostszym kontrastem stosowanym w echokardiografii jest wstrząśnięty roztwór soli fizjologicznej, wstrząśnięta mieszanina krwi i soli fizjologicznej w następującym celu:
    • obrazowanie przetok (np. PFO, ASD)
    • wzmocnienie sygnału niedomykalności zastawki trójdzielnej badaniu dopplerem fali ciągłej 
  • Echokardiograficzne środki kontrastowe to zawiesiny pęcherzyków gazu w otoczce lipidowej lub białkowej, które przechodzą przez mikrokrążenie płucne (pęcherzyki składające się ze stabilnej otoczki z fosfolipidów lub albuminy i gazu, który jest trudno rozpuszczalny w osoczu):
    • łatwiejsza wizualizacja jamy lewej komory serca, zwłaszcza w warunkach obniżonej echogeniczności
      • Ułatwia to pomiar objętości i frakcji wyrzutowej (EF).
    • lepsza wizualizacja zarysu wsierdzia w ramach echokardiografii obciążeniowej
    • lepsze wykrywanie lewostronnych zakrzepów i guzów
    • ocena perfuzji mięśnia sercowego i rezerwy wieńcowej (w połączeniu z echokardiografią obciążeniową z adenozyną)

Echokardiografia obciążeniowa

• Zob. artykuł Echokardiografia obciążeniowa.
• Wykonanie badania echokardiograficznego podczas obciążenia i po zwiększonym wysiłku serca w celu określenia, czy u badanego występuje niedokrwienie mięśnia sercowego.
• Możliwe są różne rodzaje obciążenia:
  • ćwiczenia na ergometrze rowerowym w pozycji półsiedzącej
  • bez nachylenia bocznego (pacjent może lepiej stąpać)
  • z bocznym nachyleniem (lepsze warunki echogenne, zwłaszcza od strony szczytowej)
  • obciążenie farmakologiczne:
    • dobutamina
    • adenozyna 
• Echokardiografia obciążeniowa z wykorzystaniem ergometrii i środków farmakologicznych mają porównywalną wartość diagnostyczną.
• Ważne wskazania
  • wykrywanie niedokrwienia przy podejrzeniu choroby wieńcowej
  • dalsze postępowanie w przypadku rozpoznanej choroby wieńcowej
  • oceny żywotności mięśnia sercowego w celu wyjaśnienia potrzeby rewaskularyzacji
  • zaawansowana ocena czynności serca i hemodynamiki w obecności zaburzeń rytmu serca
  • ocena niedomykalności zastawek
    • ocena niedomykalności zastawki mitralnej pod wpływem obciążenia
    • zmiana gradientu przezzastawkowego i ciśnienia w tętnicy płucnej w zwężeniu zastawki mitralnej
    • ocena ciężkości w przypadku „niskiego gradientu” w zwężeniu zastawki aortalnej
    • wyjaśnienie dysfunkcji protezy

Echokardiografia przezprzełykowa (TEE)

• Przezprzełykowe badanie serca
• Lepsza jakość obrazowania przedsionków (zwłaszcza uszka lewego przedsionka), przegrody międzyprzedsionkowej, zastawek, proksymalnego odcinka aorty i łuku aorty 
  • komora zwykle lepiej oceniana w echu przezklatkowym (TTE)!
• Ważne wskazania⁶:
  • infekcyjne zapalenie wsierdzia
  • źródła materiału zatorowego
  • niedomykalność zastawek, szczególnie w obszarze zastawki mitralnej i aortalnej
  • ocena protez zastawkowych
  • tętniak/rozwarstwienie aorty 
• Wyjaśnienia w kontekście medycyny ratunkowej i intensywnej terapii oraz badań śródoperacyjnych
• Kontrola interwencji cewnikowych, takich jak przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej (transcatheter aortic valve implantation – TAVI), klipsowanie w przypadku ciężkiej niedomykalności zastawki mitralnej lub trójdzielnej, zamykanie zastawek przedsionkowych, zamykanie PFO, zamykanie przetok (np. ASD, VSD)^5,7

Standardowe badanie przezklatkowe – wykonanie, pomiar, diagnoza

• Każde badanie echokardiograficzne powinno spełniać określone minimalne standardy.
• W zależności od nakładów można dokonać następującego rozróżnienia: 
  1. badanie standardowe – badanie całego serca w standardowych płaszczyznach przekroju
  2. rozszerzone badanie standardowe z wykorzystaniem nowszych technik, takich jak tkankowa echokardiografia dopplerowska, echokardiografia 3D
  3. specjalne badania echokardiograficzne (echokardiografia obciążeniowa, echokardiografia kontrastowa, TEE)
  4. badanie ukierunkowane
     • odpowiedź na konkretne pytania (np. przy dalszym postępowaniu, w medycynie ratunkowej)

Standardowe badanie przezklatkowe

Ogólne informacje

• Cel: w przypadku większości pytań klinicznych wystarczająca jest ocena komór, przedsionków, zastawek serca, osierdzia, naczyń doprowadzających i odprowadzających w odniesieniu do takich kryteriów jak:
  • wymiary
  • morfologia
  • funkcja 

Miejsca przyłożenia głowicy ultrasonograficznej

• W trakcie badania cztery okna echokardiograficzne (tzw. projekcje):
  1. koniuszkowe (nad koniuszkiem serca)
  2. przymostkowe (głowica obok mostka, w przybliżeniu w punkcie Erba)
  3. podmostkowe (głowica na nadbrzuszu)
  4. nadmostkowe (głowica nad rękojeścią mostka) 

Standardowe przekroje

• Skanowanie z okna koniuszkowego
  • „projekcja 4-jamowa”: lewa i prawa komora, lewy i prawy przedsionek, zastawka mitralna i trójdzielna
  • „projekcja 5-jamowa”: lewa i prawa komora, lewy i prawy przedsionek, odpływ lewej komory/zastawka aortalna
  • „projekcja 3-jamowa”: lewa komora, lewy przedsionek, odpływ lewej komory/zastawka aortalna
  • „projekcja 2-jamowa”: lewa komora, lewy przedsionek
• Skanowanie z okna przymostkowego
  • oś długa przymostkowa
    • lewa komora, lewy przedsionek, zastawka mitralna, droga odpływu lewej komory, zastawka aortalna, aorta wstępująca, prawa komora
  • oś krótka przymostkowa
    • lewa komora, lewy przedsionek, zastawka mitralna, zastawka aortalna, droga odpływu prawej komory, zastawka płucna, tętnica płucna
• Skanowanie z okna podmostkowego
  • żyła główna dolna, napływ z żyły wątrobowej
• Skanowanie z okna nadmostkowego
  • łuk aorty, prawa tętnica płucna

Mierzone wielkości

• Wymiary komór i przedsionków (pomiary średnicy i określenie objętości)
• Globalna i odcinkowa funkcja skurczowa lewej komory (w tym określenie frakcji wyrzutowej lewej komory), funkcja rozkurczowa lewej komory
• Globalna i odcinkowa funkcja skurczowa prawej komory
• Grubość ścian komór
• Morfologia i funkcja zastawek serca
• Oszacowanie skurczowego ciśnienia w tętnicy płucnej (możliwe w przypadku niedomykalności zastawki trójdzielnej) 
• Średnica pnia aorty i tętnicy wstępującej
• Średnica żyły głównej dolnej

Wartości standardowe⁸

• Średnica LV (rozkurczowa)
  • kobiety: 38–52 mm
  • mężczyźni: 42–58 mm
• Objętość LV (rozkurczowa)
  • kobiety: 29–61 ml/m²
  • mężczyźni: 34–74 ml/m²
• Frakcja wyrzutowa LV (ejection fraction – EF)
  • kobiety: 54–74%
  • mężczyźni: 52–72%
• Grubość przegrody
  • kobiety: 6–9 mm
  • mężczyźni: 6–10 mm
• Grubość tylnej ściany
  • kobiety: 6–9 mm
  • mężczyźni: 6–10 mm 
• Masa LV (tryb M)
  • kobiety: 43–95 g/m²
  • mężczyźni: 49–115 g/m²
• Objętość LA
  • kobiety: 16–34 ml/m²
  • mężczyźni: 16–34 ml/m²

Dokumentacja wyników

• Badania echokardiograficzne muszą być bezwzględnie udokumentowane.
• Minimalne wymagania dotyczące pisemnych wyników standardowego badania
  • imię i nazwisko badającego
  • nazwa instytucji
  • imię i nazwisko pacjenta
  • data urodzenia pacjenta
• wskazanie i pytanie diagnostyczne
• oznaczenie aparatu ultradźwiękowego
• parametry pomiarowe
  • odczyty bezpośrednie
  • obliczone zmierzone wartości
• postawienie diagnozy
• zawarcie odpowiedzi na zadane pytanie
• wskazania do dodatkowych badań 

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Echokardiografia