MEDIBAS
  2. Tematy kliniczne
  3. Choroby zakaźne
  4. Objawy
  5. Gorączka o nieznanej przyczyni...

Gorączka o nieznanej przyczynie

Last published: 23.06.2023  |  Last revised: 15.01.2025  |  Last updated: 15.01.2025
:    : 
: 365
  • Gorączka o nieznanej przyczynie
  • FUO
  • Fever of unknown origin
  • Gorączka
  • 18FDG–PET/CT
  • FUO
  • 18FDG–PET/CT
  • Goraczka o nieznanej przyczynie
  • Goraczka

Informacje ogólne

Definicja

  • Utrzymująca się lub nawracająca gorączka, której podłoża nie udało się ustalić w rozsądnym czasie pomimo wysokiej jakości diagnostyki wstępnej (ambulatoryjnej lub szpitalnej).1

Klasyfikacja

  • Klasyfikację FUO (fever of unknown origin) wielokrotnie modyfikowano, biorąc pod uwagę różne kryteria, również ze względu na stały rozwój procedur diagnostycznych.2-6
  • Obecnie stosowany jest następujący podział:17
    • Klasyczna FUO (zmodyfikowana)
    • Szpitalna FUO
      • Gorączka stwierdzona u pacjentów hospitalizowanych, którzy nie gorączkowali w momencie przyjęcia do szpitala.
    • FUO w niedoborach odporności
    • FUO związana z podróżą

Epidemiologia

  • W krajach rozwiniętych najbardziej prawdopodobną przyczyną FUO jest niezakaźna choroba zapalna, a w krajach rozwijających się najczęstszą przyczyną jest zakażenie.8
  • Nierzadko przyczyną gorączki o nieznanej przyczynie jest niewykryty nowotwór złośliwy, szczególnie u osób starszych.
  • W badaniach prowadzonych w Europie Środkowej wykazano w następujące przyczyny występowania FUO:
    • zakażenia: 10–20%
    • niezakaźne choroby zapalne: 25–30%
    • nowotwory złośliwe: 10–15%
    • inne przyczyny: 5–10%
    • przyczyna nieustalona pomimo pełnej diagnostyki: 30–50%.

ICD–10

  • R50 Gorączka o innej lub nieznanej przyczynie (febris causae ignotae).
    • R50.0 Gorączka z dreszczami.
    • R50.1 Gorączka ciągła.
    • R50.8 Inna określona gorączka.
    • R50.9 Gorączka, nieokreślona.

Diagnostyka

Zagadnienia diagnostyczne

  • FUO jest jednym z największych wyzwań diagnostycznych w medycynie.9
  • Bardziej prawdopodobną przyczyną FUO jest występująca powszechnie choroba o nietypowych objawach niż rzadko występująca choroba.
  • Im dłużej trwa gorączka, tym większe prawdopodobieństwo przyczyny niezakaźnej.10
  • Nie są dostępne żadne ogólnie przyjęte standardy diagnostyczne.11
  • U znacznej liczby pacjentów nie udaje się ustalić przyczyny mimo szerokiego zakresu diagnostyki.7

Diagnostyka różnicowa

Ścieżka diagnostyczna

  • Opublikowano różne algorytmy diagnostyczne dotyczące oceny pacjenta z FUO.13-17
  • Algorytmy należy dostosowywać indywidualnie do pacjenta, ponieważ nie u wszystkich pacjentów zalecane są wszystkie badania.13
  • Podczas badania należy zwrócić szczególną uwagę na potencjalne wskazówki diagnostyczne (Potential Diagnostic Clues – PDC).18
    • PDC definiuje się jako wszystkie objawy i wyniki badań, które wskazują na możliwe rozpoznanie.7
    • Są one pomocne w wyborze i ustaleniu kolejności dalszych procedur diagnostycznych.12 
  • W ostatnich latach coraz większe znaczenie w diagnostyce FUO, po wstępnych podstawowych badaniach, zyskuje badanie 18FDG–PET/CT (wykrywające zwiększony metabolizm glukozy w nowotworach, infekcjach i niezakaźnych stanach zapalnych).12,19
    • Czułość 86–98%, swoistość 52–85%.1
    • Wykazano wyższość tego badania nad innymi procedurami obrazowymi.1
    • Ujemny wynik badania 18FDG–PET/CT zwiększa prawdopodobieństwo samoistnej remisji gorączki.1

Możliwa struktura ustalania przyczyny7

  • Gorączka o nieznanej przyczynie ≥38,3°C, utrzymująca się przez ≥3 tygodnie.
  • Wywiad lekarski i badanie fizykalne.
  • Odstawienie antybiotyków i kortykosteroidów, odstawienie lub zmiana wszystkich innych leków – jeśli podejrzewana jest gorączka wywoływana przez leki.
  • Wykluczenie immunosupresji (ujemny test na HIV, immunoglobuliny w normie, brak neutropenii).
  • Podstawowe badania:
  • Uwzględnienie PDC (Potential Diagnostic Clues) z przeprowadzonego kilkukrotnie wywiadu lekarskiego/badania przedmiotowego i podstawowych badań laboratoryjnych i obrazowych.
    • Jeśli istnieją PDC: dalsza diagnostyka w kierunku prawdopodobnych rozpoznań i ewentualnie postawienie diagnozy.
    • Brak PDC: FDG–PET/CT, w razie dodatniego wyniku biopsja (do badania histologicznego/mikrobiologicznego) i dalsza diagnostyka, ewentualnie postawienie diagnozy (badanie FDG-PET/CT nie jest dostępne w POZ).
  • Przy dalszym braku rozpoznania:
    • stan stabilny: postawa czujnego wyczekiwania (nowe PDC w przebiegu gorączki)
    • stan niestabilny: dalsza (inwazyjna) diagnostyka, próba leczenia.

Zalecane czynności w celu ustalenia przyczyny

  • Potwierdzić gorączkę (wykluczyć gorączkę wywoływaną sztucznie).
  • Dokładny, kilkukrotny wywiad lekarski
    • wywiad rodziny, pochodzenie i etniczność pacjenta
    • wszystkie stosowane leki i narkotyki (także medycyna alternatywna)
    • narażenia: podróże, praca, hobby, zwierzęta, zachowania seksualne.
  • Szczegółowe badanie przedmiotowe, w szczególności:
    • cała skóra i błony śluzowe
    • uzębienie, gardło, zatoki przynosowe, tętnice skroniowe
    • wszystkie dostępne węzły chłonne, wątroba, śledziona
    • jądra, prostata
    • kobiety: badanie ginekologiczne.
  • Odstawienie lub zamiana wszystkich leków przy podejrzeniu gorączki wywoływanej lekami (nawet jeśli były dobrze tolerowane przez wiele lat).
  • Pobranie surowicy krwi.
  • Rozważenie konsultacji przypadku przez zespół interdyscyplinarny: przed diagnostyką inwazyjną, przed próbą leczenia (specjalista chorób zakaźnych, reumatolog/immunolog, hematoonkolog).

Niezalecane czynności w celu ustalenia przyczyny

  • Terapia przeciwdrobnoustrojowa i immunomodulacyjna u stabilnego pacjenta.
  • Terapia przeciwdrobnoustrojowa bez wcześniejszego pobrania materiału do diagnostyki (w razie potrzeby również inwazyjnej).
  • Leczenie ogólnoustrojowe glikokortykosteroidami bez potwierdzonego lub bardzo prawdopodobnego rozpoznania (leczenie glikokortykosteroidami nie powinno opóźniać badań histologicznych).
  • Testy serologiczne w kierunku zakażenia (zwłaszcza pakiety badań) bez podejrzenia zakażenia na podstawie wywiadu lekarskiego, stanu pacjenta lub podstawowych badań.

Zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

  • Przeprowadzenie szczegółowej diagnostyki u specjalisty, wykonanie badań niedostępnych w POZ.
    • Konsultacja z zespołem interdyscyplinarnym.
  • Pogorszenie stanu klinicznego pacjenta.

Leczenie

  • U stabilnych pacjentów preferowana jest postawa czujnego wyczekiwania.
  • Nieswoiste leczenie rzadko prowadzi do wyleczenia i może opóźnić prawidłowe rozpoznanie.12
  • Należy zatem unikać empirycznej terapii przeciwdrobnoustrojowej z wyjątkiem następujących grup pacjentów:9
    • z neutropenią
    • z obniżoną odpornością
    • w ciężkim stanie.
  • Niewskazana jest również empiryczna terapia glikokortykosteroidami, z rzadkimi wyjątkami (np. podejrzenie olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic/zapalenia tętnic skroniowych).18
  • Stosowanie NLPZ może być przydatne co najwyżej do łagodzenia objawów.

Rokowanie

  • W starszych badaniach śmiertelność wynosi 12–35%.13
  • W nowszym badaniu śmiertelność była znacznie niższa i wynosiła 7% (śmiertelność zależy od etiologii: nowotwory: 38%, infekcje: 5,4%, inne przyczyny: 4,7%, zapalenia niezakaźne: 1,9%).20
  • Z kolei u pacjentów, u których ostatecznie nie rozpoznano podłoża gorączki, rokowania są korzystne, a śmiertelność niska.7

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Źródła

  • Zaborowski P. Gorączka o nieznanej przyczynie, Interna Szczeklika, aktualizacja 10.08.2022, mp.pl, dostęp: 19.10.2023.

Wytyczne

  • Polskie tłumaczenie wytycznych: Marciniak–Stępak P. Postępowanie w przedłużającej się i nawracającej gorączce o nieznanej przyczynie, mp.pl, dostęp: 19.10.2023.

Piśmiennictwo

  1. Haidar G., Singh N. Fever of Unknown Origin, N Engl J Med 2022, 386: 463-77, doi: 10.1056/NEJMra2111003, DOI
  2. Petersdorf R., Beeson P. Fever of unexplained origin: report on 100 cases, Medicine (Baltimore) 1961, 40: 1-30, doi:10.1097/00005792–196102000–00001, DOI
  3. Durack D, Street A. Fever of unknown origin–reexamined and redefined, Curr Clin Top Infect Dis 1991, 11: 35-51, pmid:1651090, PubMed
  4. Knockaert D., Vanderschueren S., Blockmans D., et al. Fever of unknown origin in adults: 40 years on, J Intern Med 2003, 253: 263-75, doi:10.1046/j.1365-2796.2003.01120, DOI
  5. Vanderschueren S., Knockaert D., Adriaenssens T., et al. From prolonged febrile illness to fever of unknown origin: the challenge continues, Arch Intern Med. 2003, 163(9): 1033-41, www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Ergönül O., Willke A., Azap A., Tekeli E. Revised definition of ‘fever of unknown origin’: limitations and opportunities, J Infect. 2005, 50(1): 1-5, www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Mulders–Manders C., Simon A., Bleeker–Rovers C. Fever of unknown origin, Clin Med 2015, 15: 280-4, doi:10.7861/clinmedicine.15–3–280, DOI
  8. Brown I., Finnigan N.A. Fever of Unknown Origin, aktualizacja: 25.08.2021, In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, styczeń 2022, www.ncbi.nlm.nih.gov, dostęp: 18.05.2022.
  9. David A., Quinlan J. Fever of Unknown Origin in Adults. Am Fam Physician 2022, 105: 137-43, www.aafp.org
  10. Cunha B.A. Fever of unknown origin: focused diagnostic approach based on clinical clues from the history, physical examination, and laboratory tests, Infect Dis Clin North Am. 2007, 21(4): 1137-87, xi. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Fusco F., Pisapia R., Nardiello S. Fever of unknown origin (FUO): which are the factors influencing the final diagnosis? A 2005–2015 systematic review, BMC Infectious Diseases 2019, 19: 653, doi:10.1186/s12879-019-4285-8, DOI
  12. Wright W., Auwaerter G. Fever and Fever of Unknown Origin: Review, Recent Advances, and Lingering Dogma, Open Forum Infect Dis 2020, 7: ofaa132. doi:10.1093/ofid/ofaa132, DOI
  13. Unger M., Karanikas G., Kerschbaumer A., et al. Fever of unknown origin (FUO) revised. Wien Klin Wochenschr 2016, 128: 796–801, doi:10.1007/s00508-016-1083-9, DOI
  14. Gaeta G., Fusco F., Nardiello S. Fever of unknown origin: a systematic review of the literature for 1995-2004, Nucl Med Commun 205-11, 27: 2006, doi:10.1097/00006231-200603000-00002, DOI
  15. Naito T., Mizooka M., Mitsumoto F., et al. Diagnostic workup for fever of unknown origin: a multicenter collaborative retrospective study, BMJ Open. 2013, 3:e003971, www.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Bleeker–Rovers C.P., Vos F.J., de Kleijn E.M., et al. A prospective multicenter study on fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol, Medicine (Baltimore), 2007, 86(1): 26-38, www.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Mourad O., Palda V., Detsky A. A comprehensive evidence–based approach to fever of unknown origin,  Arch Intern Med 2003, 163: 545-51, doi:10.1001/archinte.163.5.545, DOI
  18. Cunha B., Lortholary O., Cunha C. Fever of Unknown Origin: A Clinical Approach, Am J Med 2015, 128: P1138.E1–1138.E15. doi:10.1016/j.amjmed.2015.06.001, DOI
  19. Gafter–Gvili A., Raibman S., Grossman A., et al. 18FFDG-PET/CT for the diagnosis of patients with fever of unknown origin, QJM 2015, 108: 289-98, doi:10.1093/qjmed/hcu193, DOI
  20. Vanderschueren S., Eyckmans T., De Munter P., et al. Mortality in patients presenting with fever of unknown origin, Acta Clinica Belgica 2014, 69: 12-6,doi:10.1179/0001551213Z.0000000005, DOI
  21. Varghese G.M., Trowbridge P., Doherty T. Investigating and managing pyrexia of unknown origin in adults, BMJ. 2010, 341:C5470, www.ncbi.nlm.nih.gov

Opracowanie

  • Sławomir Chlabicz (redaktor)
  • Aleksandra Danieluk (recenzent)
  • Michael Handke (recenzent/redaktor)

Link lists

Powiązane artykuły

Informacje dla pacjentów

Może Cię zainteresować

Skonsultuj temat z innym lekarzem

Authors

Previous authors

Updates

Gallery

Snomed

Click to edit