Informacje ogólne

Definicja

• Bruceloza to zoonoza wywoływana przez bakterie z rodzaju Brucella
• Choroba ta znana jest również jako gorączka falująca, gorączka maltańska, choroba Banga lub gorączka śródziemnomorska (NIE: rodzinna gorączka śródziemnomorska!).
• Choroba przenoszona jest przez zakażone zwierzęta, zwłaszcza zwierzęta hodowlane.
• Patogen ten jest szczególnie rozpowszechniony na Bliskim Wschodzie, w Afryce, Azji i Ameryce Łacińskiej.
• W Europie Północnej i Zachodniej choroba jest rzadka i najczęściej przywożona przez podróżujących.
• Bruceloza charakteryzuje się bardzo nieswoistym, zróżnicowanym obrazem klinicznym z cykliczną gorączką i różnymi objawami narządowymi¹.
• Choroba ta została również sklasyfikowana jako potencjalna broń biologiczna.

Częstość występowania

• Obszary endemiczne to region śródziemnomorski, Bliski i Środkowy Wschód, Półwysep Arabski, Ameryka Łacińska, Afryka i Azja.
  • w Europie: Portugalia, Hiszpania, południowe Włochy, Grecja i Turcja
• Co roku na całym świecie rejestruje się 500 000 nowych zakażeń, choć liczba ta jest prawdopodobnie niedoszacowana.

Etiologia i patogeneza

• Bruceloza to zoonoza wywoływana przez bakterie z rodzaju Brucella. Tylko niektóre bakterie z tej grupy mogą prowadzić do zakażenia u ludzi¹:
  • B. melitensis (gorączka maltańska), u kóz i owiec
    • najczęstszy patogen zakażeń u ludzi¹
  • B. suis, u świń
  • B. abortus (choroba Banga), u bydła
  • B. canis, u psów (rzadko)
• Są to opcjonalnie wewnątrzkomórkowe, tlenowe, Gram-ujemne bakterie.
  • W temperaturze otoczenia patogen może przetrwać od kilku dni do kilku tygodni, np. w mleku lub wodzie, ale także w glebie.
  • Środek dezynfekujący lub ogrzewanie powyżej 60°C przez 10 minut zabija patogen.
    • Podejrzaną żywność należy podgrzewać w temperaturze 72°C przez co najmniej 2 minuty.
• Do zakażenia ludzi dochodzi poprzez zakażone zwierzęta, głównie hodowlane. Rezerwuar bakterii to głównie bydło, świnie, kozy i owce¹.
  • Opisano przenoszenie przez zwierzęta domowe (np. psy) lub dzikie zwierzęta, np. lisy lub sarny.
  • Bezpośrednia transmisja z człowieka na człowieka jest bardzo rzadka. Możliwa jest ona np. podczas karmienia piersią, przezłożyskowo, poprzez przeszczepy, transfuzje lub, bardzo rzadko także przez stosunki seksualne.
• Zakaźne płyny ustrojowe obejmują m. in. krew, mocz, nasienie, płyn owodniowy, łożysko i wydzieliny połogowe¹
• Do zakażenia może dojść przez przewód pokarmowy, spojówki, drogi oddechowe lub uszkodzoną skórę¹.
• Typowe drogi przenoszenia to¹:
  • spożycie skażonej żywności, np. niepasteryzowane mleko i produkty mleczne, surowe mięso
  • bezpośredni kontakt z zakażonymi zwierzętami
  • przeniesienie w laboratorium
• Po przedostaniu się do układu limfatycznego patogen może rozprzestrzeniać się hematogennie i zakażać prawie wszystkie narządy.
• W zajętych narządach mogą tworzyć się ziarniniaki zapalne. 

Czynniki predysponujące¹

• Kontakt z potencjalnie zakażonymi zwierzętami, zwłaszcza w wywiadzie zawodowym:
  • hodowcy i opiekunowie zwierząt
  • lekarze weterynarii
  • pracujący w zawodach związanych z przetwórstwem mięsa
• podróżowanie do lub przybywanie z obszarów endemicznych
• spożycie produktów z surowego mleka lub innych potencjalnie skażonych produktów pochodzenia zwierzęcego (np. surowe mięso), zwłaszcza na obszarach endemicznych lub jeśli zostały tam wyprodukowane.
• pracownicy laboratoriów

ICD-10

• A23 Choroba zakaźna wywołana przez Brucella [bruceloza]
  • A23.0 Bruceloza wywołana przez Brucella melitensis
  • A23.1 Bruceloza wywołana przez Brucella abortus
  • A23.2 Bruceloza wywołana przez Brucella suis
  • A23.3 Bruceloza wywołana przez Brucella canis
  • A23.8 Inne postacie brucelozy
  • A23.9 Bruceloza, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Ponieważ objawy brucelozy są bardzo nieswoiste, chorobę można potwierdzić jedynie za pomocą diagnostyki laboratoryjnej.

Diagnostyka różnicowa

• Ze względu na nieswoiste i różnorodne objawy możliwa jest duża liczba rozpoznań w ramach diagnostyki różnicowej.
• Należą do nich np. inne choroby zakaźne, nowotworowe, hematologiczne, reumatyczne, psychiczne lub ortopedyczne¹.
• Zobacz także artykuł Gorączka o nieznanej przyczynie. 

Wywiad lekarski

• Klinicznie choroba może być bardzo zmienna i niecharakterystyczna, co utrudnia rozpoznanie. W większości przypadków zakażenie przebiega bezobjawowo.
• Ważne jest, aby zidentyfikować możliwe czynniki ryzyka w celu rozważenia możliwości wystąpienia brucelozy^,.
  • Kontakt z potencjalnie zakażonymi zwierzętami, zwłaszcza w wywiadzie zawodowym:
    • hodowcy i opiekunowie zwierząt
    • lekarze weterynarii
    • pracujący w zawodach związanych z przetwórstwem mięsa
  • podróżowanie do lub przybywanie z obszarów endemicznych
  • spożycie produktów z surowego mleka lub innych potencjalnie skażonych produktów pochodzenia zwierzęcego (np. surowe mięso), zwłaszcza, jeśli zostały one tam wyprodukowane.
  • pracownicy laboratoriów
• Okres wylęgania wynosi od 5 do 60 dni.
• Subkliniczna postać brucelozy (90% zakażeń)
  • wykrycie swoistych przeciwciał bez objawów klinicznych
• Ostra i podostra postać brucelozy¹
  • powolny lub nagły początek objawów
  • nieswoiste objawy ogólne
    • gorączka, nocne poty
    • bóle głowy
    • bóle mięśni i bóle stawów
    • zmęczenie, osłabienie
    • nudności, wymioty, bóle brzucha, zaparcia, brak apetytu
    • kaszel, ból gardła
  • cykliczna gorączka przez okres do 3 tygodni, możliwe kilkudniowe przerwy bez gorączki
• Przewlekła bruceloza (przebieg choroby powyżej 1 roku)¹
  • ok. 5% pacjentów z ostrym/podostrym przebiegiem choroby
  • Zwłaszcza jeśli zakażenia nie rozpozna się lub nie leczy się go odpowiednio.
  • nieswoiste objawy ogólne z pogorszeniem stanu ogólnego, skłonność do pocenia się, objawy depresji
  • rzadko gorączka, hepatosplenomegalia
• Zakażenia zlokalizowane¹
  • głównie w kościach i stawach, np. zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenie stawów, septyczne zapalenie kaletki maziowej, zapalenie trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej
  • zapalenie jąder i najądrzy
  • zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu (neurobruceloza) z objawami neurologicznymi
  • ból głowy, ból pleców
  • zajęcie nerwów mózgowych
  • polineuropatia, radikulopatia
  • paraplegia
  • udar
  • ropień
  • depresja
  • zapalenie wsierdzia
  • zakażenie szpiku kostnego z pancytopenią
  • śródmiąższowe zapalenie płuc, ziarniniaki płuc, zajęcie węzłów chłonnych okołotchawiczych z objawami ze strony układu oddechowego (kaszel, duszność)
  • zapalenie błony naczyniowej oka
  • zajęcie śledziony
  • ropnie
  • zmiany skóry (np. osutka plamisto-grudkowa, rumień guzowaty)
  • zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej, zapalenie wątroby, ropień wątroby

Badanie przedmiotowe¹

• Badanie przedmiotowe może nie wykazać zupełnie żadnych zmian patologicznych. 
• Paramentry życiowe
  • cykliczna gorączka przez kilka tygodni
• Możliwe wyniki badania przedmiotowego to hepatomegalia, splenomegalia lub limfadenopatia
• Ponadto w przypadku zajęcia narządów mogą wystąpić objawy w odpowiednim układzie narządów, np. np. 
  • wyniki w badaniu stawów, takie jak zapalenie stawów
  • deficyty neurologiczne w neurobrucelozie
  • szmery w sercu w przypadku zapalenia wsierdzia
  • zapalenie błony naczyniowej oka
  • zapalenie jąder i najądrzy
  • nieprawidłowości skórne, np. rumień guzowaty 

Badanie uzupełniające

• Badania krwi¹
  • niedokrwistość, leukopenia lub pancytopenia
  • podwyższone CRP i szybkość opadania erytrocytów
  • podwyższony poziom transaminaz i/lub fosfatazy alkalicznej
  • podwyższone stężenie LDH
• W przypadku zajęcia narządów mogą pojawić się określone wyniki badań, np. zapalenie stawów kręgosłupa lub zapalenie trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej w badaniach obrazowych. 

Diagnostyka u specjalisty

• Do rozpoznania choroby wymagane jest potwierdzenie w laboratoryjnych badaniach diagnostycznych. W tym zakresie zalecana jest konsultacja z laboratorium.
• Potwierdzenia obecności patogenów w posiewie
  • Ponieważ wykrycie patogenu w posiewie jest trudne, laboratorium powinno zostać poinformowane o podejrzewanym rozpoznaniu. 
  • Czułość wynosi tylko ok. 50–70%.
  • Patogen rośnie powoli i wymagany jest długi okres hodowli. Możliwości wykrycia można spodziewać się najwcześniej po 3–5 dniach.
  • W celu przeprowadzenia diagnostyki należy rozważyć m. in.: 
    • posiewy krwi, wielokrotnie, zwłaszcza w fazach gorączki 
    • posiewy z innego materiału
• Testy serologiczne^,
  • Możliwe są różne metody wykrywania za pomocą testów serologicznych.
  • Przeciwciała aglutynujące stają się wykrywalne zazwyczaj od 2. tygodnia choroby. W przypadku podejrzenia ostrej fazy zakażenia, przy początkowo ujemnym wyniku, niezbędne jest powtórzenie badania w celu oceny dynamiki miana.
  • Fałszywie dodatnie wyniki mogą pojawić się wskutek krzyżowych reakcji wrażliwości z np. przeciwciałami przeciwko Salmonella lub Yersinia.
  • Potwierdzeniem ostrego procesu chorobowego jest co najmniej czterokrotny wzrost miana w próbkach pobranych w odstępie 2–4 tygodni. Pomocne w różnicowaniu fazy zakażenia jest również oznaczenie przeciwciał w klasach IgM i IgG.
  • Przeciwciała mogą pozostać wykrywalne przez lata.
• PCR
  • Możliwe jest również bezpośrednie wykrycie bakterii Brucella metodą PCR.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia zachorowania należy skierować pacjenta do specjalisty.

Obowiązek zgłaszania

Podejrzenie lub rozpoznanie brucelozy podlega zgłoszeniu telefonicznemu oraz na druku ZLK–1 (w formie elektronicznej lub papierowej).

Leczenie ¹

Cele terapii

• Eliminacja zakażenia

Ogólne informacje o terapii

• Chorobę leczy się antybiotykami, przy czym leczenie jest zwykle prowadzone w poradni specjalistycznej¹.
• Ważne jest, aby motywować pacjentów do stosowania leków, ponieważ nawroty są częste, jeśli leczenie jest niewłaściwe¹.

Leczenie farmakologiczne

• Leczenie obejmuje kilkutygodniową antybiotykoterapię skojarzoną¹.
  • W tym przypadku zaleca się przede wszystkim połączenie doksycykliny z ryfampicyną, streptomycyną lub gentamycyną.
    • Połączenie doksycykliny i streptomycyny wykazuje najlepsze efekty w badaniach, ale połączenie doksycykliny i ryfampicyny ma tę zaletę, że może być podawane doustnie
      .
  • Terapia trwa zwykle co najmniej 6 tygodni. 

Możliwe zalecane schematy leczenia w przypadku dorosłych²

• Doksycyklina 100 mg doustnie 2 x dziennie przez 6 dni
  • plus ryfampicyna 600 mg doustnie 1 x dziennie przez 6 tygodni
  • lub plus streptomycyna 15 mg/kg m.c. domięśniowo 1 x dziennie przez 2–3 tygodnie (redukcja dawki u osób dorosłych w wieku powyżej 50 lat)
  • lub plus gentamycyna 3–5 mg/kg m.c. dożylnie 1 x dziennie przez 7–10 dni
• Alternatywnie 
  • doksycyklina 100 mg doustnie 2 x dziennie przez 8 tygodni plus kotrimoksazol doustnie 160 + 800 mg 2 x dziennie przez 8 tygodni
  • lub ryfampicyna 600 mg doustnie 1 x dziennie przez 6 tygodni plus cyprofloksacyna doustnie 750 mg 2 x dziennie przez 6 tygodni

Schemat leczenia w przypadku dzieci

• U dzieci, u których doksycyklina jest przeciwwskazana, należy rozważyć np. połączenia: ryfampicyny z kotrimoksazolem (od 6 lat), ryfampicyny z gentamycyną lub kotrimoksazolu (od 6 lat) z gentamycyną^1-2.
• W przypadku powikłań, takich jak zapalenie wsierdzia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub ropnie układu kostnego, potrójne skojarzenie składające się np. z doksycyliny, ryfampicyny i gentamycyny lub streptomycyny. Należy również rozważyć dłuższy czas trwania terapii. Kotrimoksazol lub cyprofloksacyna mogą stanowić alternatywę dla doksycykliny lub ryfampicyny^,.
• W przypadku zapalenia wsierdzia lub zajęcia kości mogą być konieczne środki chirurgiczne.

Zapobieganie

• Zapobieganie w zakresie weterynarii
  • zwalczanie brucelozy u zwierząt hodowlanych (w tym szczepienie)
• Profilaktyka narażenia
  • żywność (zwłaszcza na obszarach endemicznych lub importowana z obszarów endemicznych)
    • unikanie, pasteryzowanie lub gotowanie surowego mleka lub produktów mlecznych 
    • unikanie jedzenia surowego mięsa
    • podejrzana żywność powinna być podgrzewana w temperaturze min. 72°C przez co najmniej 2 minuty.
  • narażenie w związku z wykonywaną pracą (w szczególności hodowcy zwierząt, lekarze weterynarii, pracownicy przemysłu przetwórstwa mięsnego i laboratoriów)
    • środki ochrony indywidualnej (odzież ochronna, rękawice, mycie i dezynfekcja rąk, pielęgnacja skóry) 
    • higiena stajni
  • zapobieganie przeniesienia z człowieka na człowieka (bardzo rzadkie)
    • kobiety chore na brucelozę nie powinny karmić piersią. 
    • krew, mocz, nasienie, płyn owodniowy, łożysko i wydzieliny połogowe mogą być zakaźne.
• Dostępna jest szczepionka dla zwierząt, ale jeszcze nie dla ludzi¹.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Okres wylęgania wynosi od 5 do 60 dni, ale opisano również znacznie dłuższe okresy¹.
• Choroba może mieć przebieg subkliniczny (90% przypadków), ostry, podostry lub przewlekły (5% przypadków ostrych/podostrych).
• Nawroty są stosunkowo częste, zwłaszcza w przypadku niewłaściwego leczenia^1,3.

Powikłania

• Zasadniczo bruceloza i powikłania z nią związane mogą dotyczyć każdego narządu i każdego układu organizmu^1,4.
  • układ sercowo-naczyniowy
  • układ moczowo-płciowy
  • ośrodkowy układ nerwowy
  • szpik kostny
  • układ mięśniowo-szkieletowy
  • przewód pokarmowy, układ wątrobowo-żółciowy
  • płuco
  • tworzenie się ropni, np. wątroba, rdzeń kręgowy, śledziona lub tarczyca

Rokowanie

• Przy odpowiednim leczeniu rokowanie jest zazwyczaj dobre¹.
• Śmiertelność w przypadku nieleczonej brucelozy wynosi mniej niż 2%, zwykle u pacjentów z zapaleniem wsierdzia spowodowanym brucelozą lub neurobrucelozą^,.

Dalsze postępowanie

• Częstotliwość i zakres badań w ramach dalszego postępowania zależą od przebiegu choroby i objawów ze strony narządów.
• Regularne badania kontrolne są ważne m. in. w celu zmotywowania pacjenta do przestrzegania leczenia¹.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Bruceloza