Informacje ogólne

Definicja

• Ostre zapalenie jelit wywołane przez bakterie Yersinia
• Zoonoza, w przypadku której najważniejszym rezerwuarem są świnie.
  • Główną drogą zakażenia jest spożycie surowej wieprzowiny.
•  Obraz kliniczny
  • ostre zapalenie jelit z bólem w jamie brzusznej, gorączką i biegunką
  • u dzieci w wieku szkolnym/młodzieży możliwe zapalenie węzłów chłonnych krezki i zapalenie końcowego odcinka jelita krętego (rzekome zapalenie wyrostka robaczkowego)
  • zapalenie gardła i objawy grypopodobne częściej u dorosłych
  • możliwe choroby wtórne: 
    • reaktywne zapalenie stawów
    • rumień guzowaty
    • zespół jelita drażliwego
• Jersinioza jest — po zakażeniach Campylobacter i Salmonellą — jedną z najczęstszych bakteryjnych chorób przewodu pokarmowego w Niemczech
  • W Polsce uznawana za dość rzadką. 

Częstość występowania

• Yersinia występuje na całym świecie.
• W Europie Środkowej rocznie odnotowuje się ok. 2–3 przypadki choroby na 100 000 mieszkańców.
  
  • w tym około 30% leczonych na oddziałach szpitalnych
• W Polsce ok. 20-30 przypadków rocznie, uznawana za rzadką, może być niedodiagnozowana. 
• Zanieczyszczone mięso
  • W 2017 r. bakterię Yersinia wykryto w 8,3% próbek wieprzowiny w UE¹.
• Patogeny.
  • >90% przypadków Y. enterocolitica ze szczepu bioserotypu 4/O:3
• Wiek
  • mediana wieku: 16 lat.
• Płeć
  • Nieco częściej dotyka mężczyzn.
• Regiony
  • częstsze występowanie w regionach wiejskich.

Etiologia i patogeneza

• Yersinia jest Gram-ujemną bakterią w kształcie pręcika z rodziny Enterobacteriaceae i obejmuje głównie trzy gatunki chorobotwórcze dla ludzi²:
  • Y. enterocolitica i Y. pseudotuberculosis jako drobnoustroje jelitowe
  • Y. pestis jako czynnik wywołujący dżumę
• Rezerwuar patogenów
  • świnia jest najważniejszym rezerwuarem zwierzęcych, patogennych dla człowieka wariantów Yersinia
  • Yersinia enterocolitica występuje także u bydła i niektórych gryzoni
  • w przypadku Yersinia pseudotuberculosis prawdopodobnie najważniejszym rezerwuarem są dzikie zwierzęta.
• Drogi przenoszenia
  • zakażenia zwykle przenoszone jest przez żywność
    • główny czynnik ryzyka to spożycie (surowej) wieprzowiny
  • zanieczyszczona woda pitna lub myta nią żywność również mogą być źródłem zakażeń
  • Bezpośrednie przenoszenie patogenów ze zwierzęcia na człowieka lub z człowieka na człowieka odgrywa niewielką rolę.
• Yersinia może nadal namnażać się w temperaturze 4°C.
  • Przechowywanie w lodówce może zwiększyć liczbę drobnoustrojów w skażonej żywności, a tym samym ryzyko zakażenia.

Patogeneza³

• Doustne spożycie patogenu, zwykle poprzez skażone mięso wieprzowe
• Przenikanie patogenów przez nabłonek jelita cienkiego do tkanki limfatycznej
• Namnażanie w krezkowych węzłach chłonnych
• W początkowej fazie fagocytowane bakterie Yersinia przeżywają w makrofagach i mogą się tam dalej replikować
• Rozwój reakcji zapalnych w tkance limfatycznej z uszkodzeniami błony śluzowej jelit
• Możliwa wtórna infestacja narządów wewnętrznych przy bakteriemii.

Czynniki ryzyka

• Zdecydowanie największy czynnik ryzyka: spożywanie surowej wieprzowiny (tatar, mięso mielone)
• Wyjątkowo silny związek między spożywaniem surowej wieprzowiny a chorobami u dzieci w wieku poniżej 2 lat
  • szczególna podatność prawdopodobnie z powodu jeszcze niedostatecznie ukształtowanego układu immunologicznego
• Inne czynniki ryzyka w przypadku dzieci, jednak tylko ze słabą korelacją
  • kontakt z ptakami
  • zabawa w piaskownicy
    • kwestia źródła zakażenia jest niejasna: kontakt z odchodami zwierzęcymi lub z innymi zakażonymi dziećmi?
• Reaktywne zapalenie wielostawowe jest szczególnie częste u osób z dodatnim HLA-B27⁴.

ICD-10

• A04 Inne bakteryjne zapalenia jelit
  • A04.6 Zapalenie jelit wywołane przez Yersinia enterocolitica
• A28 Inne odzwierzęce choroby bakteryjne, niesklasyfikowane gdzie indziej
  • A28.2 Jersinioza pozajelitowa

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy obraz kliniczny w związku z konsumpcją surowej wieprzowiny w wywiadzie lekarskim
• Potwierdzenie rozpoznania poprzez bezpośrednie wykrycie patogenu za pomocą posiewu z materiału pobranego od pacjenta (stolec, materiał z biopsji węzłów chłonnych itp., krew)

Diagnostyka różnicowa

• U młodszych dzieci zakażenie Yersinia jest trudne do odróżnienia od innych zakaźnych zapaleń żołądka i jelit.
• U starszych dzieci i młodszych dorosłych obraz kliniczny z powiększonymi węzłami chłonnymi krezki może przypominać ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (rzekome zapalenie wyrostka robaczkowego spowodowane bólem w prawej stronie dolnej części brzucha w przypadku zapalenia końcowego odcinka jelita krętego)⁵.
• Wystąpienie objawów przewlekłych chorób zapalnych jelit
• Zespół jelita drażliwego

Wywiad lekarski

• Obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany.
• Okres wylęgania zwykle od 3 do 7 dni
  • im większa liczba spożytych patogenów, tym krótszy czas do wystąpienia objawów⁶.
• U dzieci w wieku poniżej 5 lat
  • biegunka, ból brzucha i gorączka 
  • rzadko krwawa biegunka.
• U starszych dzieci
  • ciężka biegunka, krwawa u 20–50% pacjentów i bolesne parcie na stolec⁷
  • u nastolatków objawy z bólem w prawej dolnej części brzucha mogą przypominać objawy zapalenia wyrostka robaczkowego („rzekome zapalenie wyrostka robaczkowego“)
  • nudności i wymioty występują rzadziej
  • do 20% pacjentów doświadcza bólu gardła⁸.
• U dorosłych
  • w tym przypadku objawy żołądkowo-jelitowe są mniej wyraźne
  • zwiększona częstość występowania zapalenia gardła i objawów grypopodobnych
  • możliwe poinfekcyjne reakcje immunologiczne w postaci reaktywnego zapalenia stawów lub rumienia guzowatego.
• Czas trwania biegunki
  • może wynosić od kilku dni do kilku miesięcy⁸
• Okres zakaźności
  • Wydalanie bakterii z kałem może utrzymywać się przez długi czas po uzyskaniu poprawy klinicznej.
  • Zakaźność przez stolec zwykle przez 2–3 tygodnie

Badanie przedmiotowe

• Biegunka, gorączka
• Ból jamy brzusznej, szczególnie w prawym dolnym kwadrancie
• Możliwe zaczerwienienie łuków podniebiennych gardła
• Ewentualnie zapalenie stawów lub rumień guzowaty
  • rumień guzowaty z guzkami i ostrym zapaleniem tkanki podskórnej po stronie prostowników podudzia, stawów kolanowych i skokowych.

Badania uzupełniające

• Bezpośrednie wykrycie patogenów poprzez posiew z materiału pobranego od chorej osoby
  • posiew kału
  • coraz większe rozpowszechnienie szybkich testów PCR
• W szpitalu posiewy krwi w przypadku gorączki
• Test serologiczny
  • możliwość potwierdzenia rozpoznania, zwłaszcza w przypadku powikłań
  • Maksymalne miano osiąga się po 2–3 tygodniach po wystąpieniu choroby.
  • wykrywalność przeciwciał Yop (Yersinia outer proteins) w przypadku reaktywnego zapalenia stawów

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku ciężkiego przebiegu skierowanie do szpitala (rzadko)

Zgłoszenie

• Podlega w Polsce obowiązkowi zgłoszenia do Państwowej Inspekcji Sanitarnej.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie zachowawcze, zwłaszcza z substytucją płynów i elektrolitów
• Zwykle jest to choroba ustępująca samoistnie
• Leczenie antybiotykami tylko w ciężkich przypadkach i w przebiegach septycznych  
• Ból stawów i rumień guzowaty mają podłoże immunologiczne i nie są wskazaniem do leczenia antybiotykami.

Zalecenia dla pacjentów

• Wraz z wystąpieniem biegunki oraz, jeśli choroba przyjęła postać o średnim nasileniu, zaleca się przyjmowanie dużej ilości płynów.
• Zwłaszcza w przypadku dzieci, oprócz uzupełniania płynów, niezbędne są źródła energii i elektrolity
  • w tym celu należy stosować odpowiednie preparaty elektrolitowe z cukrem i solami, dpstępne a aptekach (doustny roztwór nawadniający).

Leczenie farmakologiczne

• W przypadku ostrego zakażenia Yersinia zwykle nie należy stosować leczenia przeciwbakteryjnego.
• W przypadku ciężkiej postaci choroby lub braku poprawy klinicznej, leczenie przeciwdrobnoustrojowe powinno być prowadzone przy użyciu następujących substancji, w zależności od obrazu klinicznego (biorąc pod uwagę badanie oporu):
  • zapalenie jelit
    • ciprofloksacyna (1 g na dobę doustnie lub 800 mg na dobę dożylnie przez 5–7 dni) lub
    • kotrimoksazol (1920 mg/dobę doustnie lub dożylnie przez 5–7 dni)
  • bakteriemia
    • ceftriakson (2 g/dobę dożylnie przez 7–14 dni) lub
    • ciprofloksacyna (1 g na dobę doustnie lub 800 mg na dobę dożylnie przez 7–14 dni)
• Nie ma dowodów na to, że wczesna antybiotykoterapia może zapobiegać chorobom wtórnym, takim jak reaktywne zapalenie stawów lub rumień guzowaty⁹.
• Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów:
  • szczególna ostrożność u osób starszych i pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
  • niekojarzenie z glikokortykosteroidami
  • niezalecane jako leczenie pierwszego rzutu w zakażeniach o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu

Zapobieganie

• Porady dotyczące ochrony przed zakażeniami Yersinia:
  • podgrzewanie mięsa (wieprzowego) przed spożyciem do temperatury co najmniej 70°C przez co najmniej 2 minuty
  • unikanie przenoszenia bakterii z surowego mięsa na inne produkty spożywcze
    • uwaga: „zanieczyszczenie krzyżowe” przez ręce, deski do krojenia lub noże!
  • szczególnie wrażliwe grupy osób, w tym małe dzieci, kobiety w ciąży, osoby starsze i osoby z osłabionym układem immunologicznym, powinny unikać spożywania surowego mięsa.
  • dokładne mycie rąk wodą z mydłem po każdej wizycie w toalecie, po kontakcie z przypuszczalnie zanieczyszczonymi przedmiotami (np. np. pieluchami), przyborami i powierzchniami roboczymi w kuchni oraz przed przygotowywaniem posiłków
    • nie prowadzi do całkowitej eliminacji, ale do znacznego zmniejszenia stężenia bakterii na dłoniach.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg i rokowanie

• Przeważnie samoograniczający się przebieg, bez poważnych powikłań.
• W rzadkich przypadkach mogą wystąpić choroby wtórne, takie jak reaktywne zapalenie stawów lub rumień guzowaty.
• Chociaż mogą wystąpić poważne powikłania, śmiertelność jest bardzo niska.
• Pacjenci zarażają tak długo, jak długo utrzymują się objawy i patogeny są wydalane ze stolcem, zwykle od 2 do 3 tygodni.

Powikłania

• Jersinioza może prowadzić do powikłań jelitowych, pozajelitowych i immunologicznych^6,10.
• Reakcje immunologiczne¹⁰
• reaktywne zapalenie stawów (zespół Reitera)
  • Dyskomfort w stawach występuje u około 2% pacjentów, zwykle w okresie od 1 do 2 tygodni po wystąpieniu objawów jelitowych.
  • Objawy zwykle ustępują po upływie od 1 do 4 miesięcy.
• rumień guzowaty
  • Zmiany pojawiają się po upływie 2–20 dni po pierwszej gorączce i zwykle ustępują w ciągu 1 miesiąca.
• W związku z Y. enterocolitica odnotowano następujące objawy kliniczne¹⁰:
  • rzekome zapalenie wyrostka robaczkowego
  • limfadenopatia krezkowa
  • reaktywne zapalenie stawów
  • rumień guzowaty
  • bakteriemia, z posocznicą
  • zapalenie gardła
  • zapalenie skóry
  • zapalenie mięśnia sercowego
  • kłębuszkowe zapalenie nerek
• Pacjenci z hemochromatozą, hemoglobinopatiami i innymi stanami związanymi z obciążeniem żelazem są bardziej narażeni na powikłania pozajelitowe i ciężki przebieg choroby¹¹.
  • Żelazo zwiększa zjadliwość bakterii.
  • Zaobserwowano, że pacjenci z obciążeniem żelazem są bardziej podatni na zakażenia Yersinia enterocolitica i pseudotuberculosis w wyniku leczenia deferoksaminą.
    • W przypadku gorączki, szczególnie w połączeniu z bólem brzucha lub zapaleniem jelit, leczenie deferoksaminą powinno zostać przerwane.
• Posocznica
  
  • Rozwój posocznicy obserwuje się głównie u dzieci poniżej 1. roku życia oraz u osób starszych i z obniżoną odpornością¹².
  • Przy posocznicy występuje wysoka śmiertelność pomimo leczenia.
    • 34–50% przy Y. enterocolitica¹⁰
• Nieuzasadniona jest operacja w przypadku podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego (rzekomego zapalenia wyrostka robaczkowego)

Dalsze postępowanie

Kontrola

• Nie jest potrzebne wykonanie testów kontrolnych.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Zakażenie Yersinia