Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Utrzymujący się spadek ciśnienia tętniczego:
  • skurczowego o co najmniej ≥20 mmHg (≥30 mmHg w przypadku nadciśnienia tętniczego w pozycji leżącej)
  • rozkurczowego o co najmniej ≥10 mmHg
  • w ciągu 3 minut po przyjęciu pozycji pionowej.
• Oprócz klasycznej definicji, dodatkowa definicja ma 2 warianty:
  • I. Początkowa hipotonia ortostatyczna: przejściowy spadek ciśnienia tętniczego w ciągu 15 sekund po aktywnym przyjęciu pozycji pionowej
    • ciśnienie skurczowe >40 mmHg i/lub
    • ciśnienie rozkurczowe >20 mmHg.
  • II. Opóźniona hipotonia ortostatyczna: spadek ciśnienia tętniczego zgodnie z klasyczną definicją później niż 3 minuty od przyjęcia pozycji pionowej.

Epidemiologia

• Hipotonia ortostatyczna może wystąpić we wszystkich grupach wiekowych.
• Współczynnik chorobowości wynosi 5% w normalnej, zdrowej populacji.¹
• Częste występowanie u osób starszych²
  • Szczególnie w przypadku chorób przewlekłych lub złego ogólnego stanu fizycznego.³
• Współczynnik chorobowości wzrasta z około 4%, u osób w wieku 50–59 lat do około 19% w przypadku osób w wieku ≥80 lat.⁴
• Oprócz wieku, współczynnik chorobowości jest silnie uzależniony od chorób podstawowych, np.:⁵
  • starsi pacjenci 10‒30%
  • cukrzyca typu 1: 8%
  • cukrzyca typu 2: 7%
  • choroba Parkinsona: 37‒58%
  • otępienie z ciałami Lewy’ego: 30‒50%
  • atrofia wieloukładowa: 75%
  • izolowana niewydolność autonomiczna: 100%.

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Hipotonię ortostatyczną można podzielić pod względem etiologii na przyczyny strukturalne (neurogenne) i funkcjonalne (nieneurogenne).⁶
  • Etiologie neurogenne: przewlekła niewydolność autonomiczna przy:⁶
    • pierwotnych zaburzeniach neurodegeneracyjnych (np. chorobie Parkinsona, atrofii wieloukładowej, izolowanej niewydolności autonomicznej)
    • wtórnych zmianach neurologicznych (np. w cukrzycy, przewlekłej chorobie nerek, amyloidozie).
  • Etiologie nieneurogenne:⁶
    • zmniejszona objętość krwi (odwodnienie, krwawienie)
    • inotropowa i/lub chronotropowa niewydolność serca
    • leki: np. rozszerzające naczynia krwionośne, moczopędne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne.

Patogeneza

Prawidłowa odpowiedź hemodynamiczna

• W pozycji leżącej rozkład krwi w organizmie jest równomierny. Wstawanie związane jest z gromadzeniem się 500–1000 ml krwi żylnej w nogach i narządach jamy brzusznej.⁷
  • W większości gromadzenie krwi w żyłach w ciągu pierwszych 10 sekund po wstaniu.⁵
• Spadek żylnego odpływu wstecznego i ciśnienia napełniania serca⁸
  • Następnie zmniejszenie ilości krwi wypompowywanej przez serce i spadek ciśnienia tętniczego.
  • Stymulacja baroreceptorów w aorcie i tętnicach szyjnych.
• Aktywacja układu współczulnego i hamowanie układu przywspółczulnego⁸
  • Skurcz naczyń obwodowych.
  • Wzrost częstości akcji serca.
  • Zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego.
• Bezwarunkowy odruch żylno–tętniczkowy ze skurczem naczyń w mięśniach, skórze i tkance tłuszczowej.⁶
• Aktywacja mechanizmów neurohumoralnych, głównie części współczulnej, nasilenie wydzielania wazopresyny⁸
  • Stymulacja układu renina–angiotensyna–aldosteron.
  • Wydzielanie noradrenaliny.
• Skutki działania mechanizmów kompensacyjnych:⁷
  • Spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o 5–10 mmHg.
  • Wzrost rozkurczowego ciśnienia tętniczego o 5–10 mmHg.
  • Zwiększenie częstości akcji serca o 10–25 uderzeń/minutę.

Patofizjologia

• Nieodpowiednia reakcja 1 z powyższych fizjologicznych mechanizmów kompensacyjnych może prowadzić do hipotonii ortostatycznej.
• Głównym patomechanizmem hipotonii ortostatycznej jest niewystarczający skurcz naczyń za pośrednictwem układu współczulnego.⁵
• Przeważnie również zaburzenie autonomicznego unerwienia serca ze zmniejszonym wzrostem częstości akcji serca w pozycji stojącej. 
• Inne możliwe mechanizmy to zmniejszona objętość wewnątrznaczyniowa, zmniejszony odpływ zwrotny żylny lub niezdolność do zwiększenia objętości wyrzutowej serca.⁷
• Ostatecznie spadek ciśnienia tętniczego może wywołać zmniejszoną perfuzję mózgu z:
  • objawami takimi jak osłabienie, zawroty głowy, nudności, zaburzenia widzenia, itp.
  • omdleniem.

Czynniki predysponujące

• Sytuacyjne czynniki predysponujące:⁸
  • ciepło 
  • odpoczynek w łóżku (szczególnie w przypadku osób starszych) 
  • posiłek (częściej po posiłku) 
  • pora dnia (częściej rano). 

Uwagi diagnostyczne

• Hipotonia ortostatyczna jest często zaburzeniem niedodiagnozowanym.⁹
• Nie u wszystkich pacjentów z hipotonią ortostatyczną występują objawy.⁷
• Hipotensja ortostatyczna może:
  • być bezobjawowa
  • powodować nietolerancję ortostatyczną 
    • Nietolerancja ortostatyczna oznacza nasilający się brak tolerancji pozycji stojącej z powodu uczucia senności lub osłabienia. Z czasem mogą występować zawroty głowy obecne po pionizacji, szczególnie nasilone rano, lub inne objawy takie jak bóle dławicowe, trudności w oddychaniu, kołatania serca lub nudności.
  • może stanowić przyczynę upadków spowodowanych przez omdlenia.
• Przypuszcza się, że w szczególności początkowa hipotonia ortostatyczna (patrz definicja powyżej) jest często pomijaną przyczyną omdleń.

ICD–10

• I95 Niedociśnienie.
  • I95.0 Samoistne niedociśnienie tętnicze.
  • I95.1 Niedociśnienie tętnicze ortostatyczne.
  • I95.2 Niedociśnienie tętnicze spowodowane przez leki.
  • I95.8 Inne niedociśnienie tętnicze.
  • I95.9 Niedociśnienie tętnicze, nieokreślone.

Wywiad

Na co należy zwrócić szczególną uwagę?

• Wywiad lekarski ma ogromne znaczenie diagnostyczne
  • wcześniej istniejące choroby
  • szczegółowy opis objawów.

Wcześniejsze choroby

• Powszechnie występujące schorzenia towarzyszące hipotonii ortostatycznej:^1,6,10
  • nadciśnienie tętnicze
  • zaburzenia neurodegeneracyjne (np. choroba Parkinsona)
  • niewydolność serca
  • cukrzyca
  • choroby nerek
  • zaburzenia autoimmunologiczne.

Wcześniej przyjmowane leki

• Leki zwiększające ryzyko:
  • leki hipotensyjne (diuretyki, leki rozszerzające naczynia krwionośne) 
  • leki przeciwdepresyjne 
  • alfa–blokery.

Objawy

• Typowe, ciężkie objawy:⁵
  • zawroty głowy
  • zaburzenie wzroku
  • upadki
  • omdlenia.
• Bardziej łagodne objawy:⁵
  • osłabienie
  • zmęczenie
  • zaburzenie funkcji poznawczych.
• Inne możliwe objawy:⁵
  
  • ból głowy 
  • ból szyi 
  • ból barku 
  • ból w klatce piersiowej 
  • kołatanie serca 
  • duszność.

Badanie fizykalne

W praktyce lekarza rodzinnego

• Wstępna ocena przedmiotowa powinna obejmować:
  • badanie fizykalne, w tym badanie neurologiczne 
  • EKG 
  • rutynowe badania laboratoryjne 
  • pomiary ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i stojącej.
• W razie potrzeby dalsze badania w ramach oceny omdleń (więcej informacji można znaleźć w artykule omdlenia).

Badanie ogólne

• Ogólne badanie fizykalne pod kątem możliwych chorób podstawowych:
  • zabarwienie skóry (niedokrwistość) 
  • suchy język, fałdy skórne (odwodnienie) 
  • chód małymi krokami, hipomimia, drżenie (choroba Parkinsona) ,
  • obrzęk kończyn dolnych (niewydolność serca, przewlekła niewydolność żylna) 
  • nieprawidłowe ciśnienie tętnicze (nadciśnienie tętnicze) 
  • objawy przekrwienia płuc (niewydolność serca),
  • wrażenie wibracji (polineuropatia np. przy cukrzycy). 

EKG

• Sugeruje leżącą u podłoża chorobę serca.
• Patrz także artykuł Lista kontrolna EKG.

Badania laboratoryjne

• Podstawowe badania laboratoryjne (morfologia krwi, elektrolity, parametry funkcji nerek, glukoza, HbA1c, TSH.

Pomiar ciśnienia tętniczego w przypadku podejrzenia hipotonii ortostatycznej 

• W przypadku podejrzenia hipotonii ortostatycznej pierwszym krokiem jest zwykle wykonanie tzw. testu Schellonga (nazwanego tak na cześć internisty Fritza Schellonga, 1891–1953).
• Zalecane jest nieinwazyjne, automatyczne rejestrowanie ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca. 
  • Alternatywnie pomiar ciśnienia tętniczego poprzez minutowy ręczny pomiar tętna i ciśnienia tętniczego. 
• Pomiary ciśnienia tętniczego wykonuje się najpierw w pozycji leżącej, a następnie w pozycji stojącej w okresie co najmniej 3 minut.
  • W razie potrzeby dłużej, jeśli istnieje podejrzenie opóźnionej hipotonii ortostatycznej.
• Ocena testu Schellonga:
  • Wykrycie objawowej hipotonii ortostatycznej 
    • Odtworzenie odpowiednich objawów w przypadku dodatniego wyniku testu Schellonga (spadek ciśnienia tętniczego skurczowego ≥20 mmHg – lub przy nadciśnieniu tętniczym ciśnienia skurczowego ≥30 mmHg – i/lub rozkurczowego ≥10 mmHg po 3 minutach).
  • Opóźniona hipotonia ortostatyczna
    • Pomimo formalnie ujemnego wyniku testu Schellonga, podejrzenie hipotonii ortostatycznej jest uzasadnione, jeśli wkrótce po wstaniu występuje kliniczna nietolerancja ortostatyczna.
      • W zależności od stanu nawodnienia pacjenta, nie zawsze spełnione są kryteria hipotonii ortostatycznej (spadek ciśnienia tętniczego ≥20/10 mmHg lub ≥30/10 mmHg w przypadku nadciśnienia tętniczego w pozycji leżącej).

U specjalisty

• Jeśli pomimo ujemnego wyniku testu Schellonga podejrzewa się hipotonię ortostatyczną, należy wykonać test pochyleniowy (czas trwania 3 minuty lub 10 minut).

Wykonanie testu pochyleniowego

• Protokół wykonania testu pochyleniowego przy podejrzeniu hipotonii ortostatycznej:⁹ 
  • Badanie w cichym pomieszczeniu, temperatura 20–24°C, opróżnienie pęcherza moczowego przed badaniem. 
  • 5 minut odpoczynku w pozycji leżącej. 
  • Bierne prostowanie do kąta 60–80 stopni przez 3 minuty. 
  • Ze względu na wyniki fałszywie dodatnie, nie jest zalecana prowokacja farmakologiczna (nitrogliceryna lub izoproterenol).
  • Jeśli wystąpią objawy, należy powrócić do pozycji leżącej na plecach.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do neurologa lub kardiologa w przypadku podejrzenia choroby podstawowej.

Wskazania do hospitalizacji

• Ewentualnie w celu wykonania testu pochyleniowego, jeśli jest on dostępny tylko w szpitalu.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• U większości pacjentów hipotonia ortostatyczna przebiega bezobjawowo.¹⁰
  • Brak jasnych wytycznych dotyczących postępowania z bezobjawowymi pacjentami.¹⁰
• Wskazanie do leczenia wynika przede wszystkim z określenia nasilenia i częstości występowania objawów.⁶
• Leczenie opiera się głównie na:¹¹
  • unikaniu czynników ryzyka 
  • prostych zasadach postępowania ogólnego i postępowania fizykalnego. 
• W przypadku pacjentów, którzy nie reagują dobrze na ogólne środki, można zastosować dodatkowe leki.

Cele leczenia

• Do celów leczenia należą:⁹
  • poprawa odporności 
  • poprawa jakości życia 
  • unikanie urazów. 
• Osiągnięcie docelowego ciśnienia tętniczego nie jest samo w sobie celem leczenia hipotonii ortostatycznej.

Środki ogólne

• Ważne jest edukowanie pacjentów o chorobie i szkolenie ich w zakresie wykonywania i przestrzegania ogólnych środków postępowania.

Unikanie sytuacji wyzwalających objawy¹¹

• Pozycji stojącej przy wysokich temperaturach. 
• Gorących kąpieli. 
• Obfitych posiłków. 
• Wysiłku fizycznego bezpośrednio po jedzeniu.  
• Alkoholu. 

Odpowiednie spożycie płynów i soli¹¹

• 2–3 l płynu na dobę.
• Około 10 gramów soli kuchennej na dobę. 
• W przypadku hipotonii poposiłkowej korzystne jest szybkie napicie się zimnej wody.
• Picie 0,5l wody przed wstaniem z łóżka. 

Postępowanie fizykalne¹¹

• Powolne, stopniowe wstawanie. 
• Unikanie nagłego wstawania rano. 
• Leżenie z uniesioną górną częścią ciała (zmniejszenie diurezy w nocy). 
• Fizyczne ćwiczenia kontrujące (np. krzyżowanie nóg, przysiad). 
• Pończochy uciskowe. 
• Bandaże na brzuch. 
• Lekki trening mięśni nóg i brzucha. 
• Trening z kijkami. 

Leczenie farmakologiczne

Odstawienie dotychczas stosowanych leków zawierających substancje wazoaktywne

• Pierwszym krokiem w przypadku hipotonii ortostatycznej wywołanej lekiem jest odstawienie tego leku, ale dowody na skuteczność takiego podejścia są umiarkowane.¹¹ 
• Należy okresowo wykonywać 24–godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego. 
• Inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny (sartany) i antagoniści wapnia są prawdopodobnie w mniejszym stopniu niż beta–blokery i diuretyki tiazydowe przyczyną hipotonii ortostatycznej.¹¹

Opcje farmakoterapii

• Istnieje wiele – w różnym stopniu przebadanych – substancji do leczenia farmakologicznego.
• Szczególnie ważne są midodryna i fludrokortyzon.¹²
• Fludrokortyzon
  • mineralokortykosteroid
  • zwiększa zatrzymanie sodu w nerkach i zwiększa objętość płynów¹¹
  • dawkowanie fludrokortyzonu 0,1–0,2 mg na dobę.
• Midodryna
  • obwodowo działający agonista receptorów alfa
  • przydatne uzupełnienie, szczególnie w przypadku niewydolności autonomicznej¹¹
  • zwiększa ciśnienie tętnicze w pozycji leżącej i stojącej, łagodzi objawy hipotonii ortostatycznej¹¹
  • dobra skuteczność u niektórych pacjentów¹¹
  • dawkowanie: 5–10 mg 3 x na dobę.
• Inne substancje i ich najważniejsze wskazania
  • oktreotyd (analog somatostatyny): w przypadku hipotonii poposiłkowej 
  • desmopresyna: w przypadku nocnego wielomoczu
  • erytropoetyna: w przypadku niedokrwistości
  • kofeina: w przypadku hipotonii poposiłkowej.
• Jeśli terapia pierwszego rzutu okaże się nieskuteczna, można rozważyć indywidualne próby leczenia różnymi substancjami.

Przebieg i rokowanie

• Niespójne dane dotyczące prognostycznego znaczenia hipotonii ortostatycznej.
• Opisano powiązanie z podwyższonym ryzykiem:^6,13
  • zgonu
  • niewydolności serca
  • udaru.
• Nie jest jednak jasne, czy hipotonia ortostatyczna jest rzeczywiście niezależnym czynnikiem ryzyka.⁶

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Niskie ciśnienie tętnicze zależne od pozycji.