Informacje ogólne

• Otępienie to ogólny termin określający szereg przewlekłych, postępujących chorób degeneracyjnych, które charakteryzują się:
  • nabytym upośledzeniem funkcji poznawczych
  • zaburzoną kontrolą emocji
  • ograniczeniami w wykonywaniu czynności dnia codziennego
• Otępienie z ciałami Lewy'ego (DLB — dementia with Lewy bodies)
  • charakteryzuje się gromadzeniem ciał Lewy'ego we wrażliwych obszarach mózgu (patrz sekcja Etiologia i patogeneza).
  • główne cechy kliniczne¹:
    • wyraźne fluktuacje poziomu funkcji poznawczych, zwłaszcza uwagi i czuwania
    • omamy wzrokowe (zazwyczaj bardzo wyraźne i szczegółowe)
    • objawy zespołu parkinsonowskiego
    • zaburzenia zachowania podczas snu (fazy REM)

Częstość występowania

• Informacje na temat częstości występowania otępienia z ciałami Lewy’ego są bardzo zróżnicowane: 
  • 0–5% ogólnej populacji
  • 0–30,5% wszystkich pacjentów z otępieniem
    • według badań neuropatologicznych do 15% hospitalizowanych pacjentów z otępieniem i <10% wszystkich pacjentów z otępieniem
    • do 40% pacjentów z chorobą Alzheimera jednocześnie wykazuje zmiany charakterystyczne dla otępienia z ciałami Lewy'ego
• W wielu przypadkach otępienie z ciałami Lewy'ego pozostaje nierozpoznane lub rozpoznanie jest błędne (zwykle jako otępienie typu Alzheimera)¹
  • u nawet 50% pacjentów z rozpoznanym otępieniem typu Alzheimera badania post mortem ujawniają zmiany typowe dla otępienia ciał Lewy'ego²

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Etiologia nie jest znana
• Możliwy udział²:
  • toksycznej agregacji białek
  • nieprawidłowej fosforylacji
  • tworzenia organicznych nitrozwiązków
  • procesów zapalnych
  • stresu oksydacyjnego
  • dysfunkcji lizosomalnej

Ciała Lewy'ego

• Ciała Lewy'ego to wewnątrzneuronalne eozynofilowe inkluzje nieprawidłowo pofałdowanej zagregowanej alfa-synukleiny - białka cytoplazmatycznego, które oddziałuje na pęcherzyki synaptyczne
  • ma ono działanie neurotoksyczne i koreluje ze stopniem uszkodzenia nerwów, zarówno w zespole parkinsonowskim, jak i w otępieniu z ciałami Lewy'ego i innych chorobach neurodegeneracyjnych
• Ciała Lewy'ego zostały po raz pierwszy opisane w otępieniu parkinsonowskim
  • histopatologicznie otępienie parkinsonowskie i otępienie z ciałami Lewy'ego są bardzo podobne.

Czynniki predysponujące

• Zaawansowany wiek
• Płeć męska
• Otępienie z ciałami Lewy'ego prawdopodobnie dzieli pewne genetyczne czynniki ryzyka zarówno z chorobą Alzheimera (ApoE4), jak i zespołem parkinsonowskim z otępieniem (SNCA, SCARB2)
• W rzadkich przypadkach może być dziedziczone jako choroba autosomalnie dominująca wraz z zespołem parkinsonowskim - mutacja w genie SNCA 
• Dysfunkcja autonomiczna
  • przedłużająca się reakcja ortostatyczna (przedłużające się niedociśnienie podczas wstawania) wydaje się być czynnikiem ryzyka szybszej progresji otępienia z ciałami Lewy'ego

ICD-10

• F02 Otępienie w przebiegu innych chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
  • F02.3 Otępienie w chorobie Parkinsona
  • F02.8 Otępienie w przebiegu innych chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
• G31 Inne zwyrodnieniowe choroby układu nerwowego, niesklasyfikowane gdzie indziej
  • G31.8 Inne określone choroby zwyrodnieniowe układu nerwowego
    • Obejmuje: otępienie z ciałami Lewy'ego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne Konsorcjum LBD

• LBD = otępienie z ciałami Lewy'ego (ang. Dementia with Lewy Bodies)
• Sekcję opracowano na postawie tego źródła¹

• Prawdopodobne otępienie z ciałami Lewy'ego:
  • ≥2 główne cechy kliniczne (z biomarkerami lub bez) 
  • 1 główna cecha kliniczna i ≥1 główny biomarker
• Możliwe otępienie z ciałami Lewy'ego:
  • 1 główna cecha kliniczna bez biomarkerów diagnostycznych
  • ≥1 główny biomarker
• Cechy przemawiające przeciwko otępieniu z ciałami Lewy'ego
  • inne choroby, które mogą stanowić przyczynę obrazu klinicznego, w tym zmiany naczyniowo-mózgowe i inne odchylenia w TK lub RM głowy
  • parkinsonizm jako jedyna cecha kliniczna, który występuje w fazie zaawansowanego otępienia

Diagnostyka różnicowa

• Majaczenie
• Otępienie w chorobie Parkinsona
  • bardzo podobne do LBD
  • rozróżnienie ma charakter klasyfikacyjny: przy otępieniu w chorobie Parkinsona objawy zespołu parkinsonowskiego występują co najmniej 1 rok przed pojawieniem się otępienia, w LBD odstęp czasu między początkiem zespołu parkinsonowskiego a wystąpieniem otępienia jest krótszy
• Inne postaci otępienia (więcej informacji w artykule: Objawy otępienia)
  
  • choroba Alzheimera
  • otępienie naczyniopochodne
  • otępienie czołowo-skroniowe
• Zanik wieloukładowy
• Choroby, w których głównym objawem jest hipotonia ortostatyczna, np. zespół Bradbury'ego-Egglestona
• Objawy polekowe
  • leki antycholinergiczne
  • leki nasenne
  • neuroleptyki
  • opioidy
  • beta-blokery
  • leki przeciwdrgawkowe
  • leki przeciwhistaminowe
  • glikokortykosteroidy

Wywiad lekarski

• Początek objawów
  • może przypominać majaczenie
  • zazwyczaj występuje splątanie, deficyty uwagi, objawy psychiatryczne i upośledzenie funkcji poznawczych o zmiennym nasileniu
  • objawy mogą wahać się od łagodnych do ciężkich w tym samym dniu
  • choroba często zaczyna się od zaburzeń snu REM z koszmarami sennymi i gwałtownymi ruchami
• Objawy zespołu parkinsonowskiego
  • w około 75% przypadków
  • często sztywność, rzadziej drżenie
  • spowolnienie ruchów, drobne kroki, postawa w pochyleniu do przodu
• Omamy
  • wzrokowe
    • u 70–80% chorych
    • często bardzo szczegółowe, nierzadko w postaci ludzi lub zwierząt
  • słuchowe
• Urojenia
  • występują u 50–60% pacjentów. Szczególnie częste jest uczucie, że w pokoju znajduje się jeszcze inna osoba
• Zaburzenia pamięci
  • występują nieco później w przebiegu choroby, nie tak ewidentne wyrażone jak w chorobie Alzheimera
• Funkcje wykonawcze
  • zdolność do planowania, koordynowania, regulowania, zarządzania i wykonywania złożonych operacji umysłowych jest zwykle upośledzona już na wczesnym etapie
• Zaburzenia depresyjne
• Zaburzenia snu
  
  • podobne jak w przypadku zespołu parkinsonowskiego
  • narastająca senność i trudności z utrzymaniem stanu czuwania
  • przerażające sny i gwałtowne ruchy podczas snu REM
• Nadwrażliwość na neuroleptyki
  • wielu pacjentów z LBD wykazuje nadwrażliwość na klasyczne neuroleptyki i wiele atypowych neuroleptyków, a próby podawania mogą prowadzić do pogorszenia parkinsonizmu, wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego i zgonu
    • te działania niepożądane mogą być nieodwracalne i wiążą się z 2 do 4 razy wyższą śmiertelnością
• Należy odnotować zaburzenia psychiczne, objawy behawioralne i upośledzenie radzenia sobie w życiu codziennym - w tym celu pomocne są odpowiednie skale
  • skala Cornell oceny depresji umożliwia dodatkową ocenę nastrojów depresyjnych u pacjentów z otępieniem.
  • pozostałe skale do diagnostyki zaburzeń depresyjnych można znaleźć w artykule o depresji

Badanie przedmiotowe

• Badanie lekarskie
  • standardowe badanie fizykalne ze wstępną oceną wzroku i słuchu
  • badanie neurologiczne
  • test Schellonga: pacjenci z otępieniem z ciałami Lewy'ego często nie wykazują wyraźnych objawów reakcji ortostatycznych, nawet jeśli ich ciśnienie tętnicze znacznie spada po pionizacji

Testy neuropsychologiczne

• Ilościowa ocena deficytów poznawczych już na etapie wstępnego rozpoznania, np.:
  • krótka skala oceny stanu psychicznego (MMSE)
  • DemTect
  • TFDD
  • MoCA
  • test rysowania zegara
• W przypadku otępienia łagodnego lub niejednoznacznego testy te wykazują jednak małą czułość i nie nadają się do diagnostyki różnicowej innych otępień

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Badania laboratoryjne, zakres zależny od obrazu klinicznego:
  
  • morfologia krwi
  • elektrolity (Na, K, Ca)
  • glukoza
  • TSH
  • OB lub CRP
  • AST
  • GGTP
  • kreatynina
  • mocznik
  • witamina B12
• EKG

Diagnostyka specjalistyczna

• Zalecana jest diagnostyka specjalistyczna w przypadku podejrzenia choroby (neurolog, psychiatra)

Diagnostyka różnicowa

• Badania obrazowe
  • w diagnostyce różnicowej zaleca się wykonanie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego głowy
    • preferowany RM ze względu na większą czułość i brak narażenia na promieniowanie w porównaniu z TK
  • badanie PET lub SPECT w celu wykrycia deficytu dopaminergicznego można stosować w klinicznie niejasnych przypadkach w diagnostyce różnicowej
• Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR)
• Badanie neuropsychologiczne
• EEG
  • może pomóc w różnicowaniu chorób neurodegeneracyjnych i nieneurodegeneracyjnych
  • nie zaleca się rutynowego wykonywania w diagnostyce chorób otępiennych
• Poradnictwo genetyczne
  • tylko w przypadku podejrzenia rodzinnego otępienia typu Alzheimera (FAD)
  • nie jest przydatna do rozpoznania otępienia z ciałami Lewy'ego

Leczenie²

Cele leczenia

• Zapewnienie najlepszej możliwej jakości życia dla chorych i ich bliskich
• Poprawa funkcji poznawczych
• Łagodzenie pojawiających się zaburzeń zachowania i nastroju

Leczenie farmakologiczne

• Unikanie substancji antycholinergicznych
  
  • parasympatykolityki (takie jak amitryptylina, tiotropium, skopolamina i oksybutynina) należą do najczęstszych przyczyn nasilenia zaburzeń poznawczych

Inhibitory cholinoesterazy

• Skuteczność inhibitorów cholinoesterazy w otępieniu z ciałami Lewy'ego nie została w pełni udowodniona
• Istnieją dowody na to, że rywastygmina łagodzi objawy behawioralne, a donepezil może poprawiać funkcje poznawcze, objawy behawioralne i ogólny obraz kliniczny
• Działania niepożądane
  • w indywidualnych przypadkach inhibitory cholinoesterazy mogą nasilać objawy zespołu parkinsonowskiego, takie jak sztywność i problemy z równowagą
  • w badaniach klinicznych nie uzyskano jednak żadnych znaczących dowodów potwierdzających takie działanie w odniesieniu do całej populacji chorych⁶

Antagonista receptora NMDA: memantyna

• Antagonista NMDA zarejestrowany do leczenia umiarkowanego do ciężkiego otępienia typu Alzheimera
• Skuteczność w chorobach z ciałami Lewy'ego
  • według metaanalizy opartej na 7 randomizowanych badaniach kontrolowanych z udziałem łącznie 431 osób z chorobą z ciałami Lewy'ego memantyna nie miała wpływu na funkcje motoryczne ani poznawcze, ale poprawiała ogólny obraz kliniczny, a w podgrupie pacjentów z LBD także objawy behawioralne⁷
• Bezpieczeństwo i tolerancja
  • jest dobrze tolerowana
  • częste działania niepożądane: zawroty głowy, ból głowy, omamy

Neuroleptyki

• U pacjentów z LBD przeciwwskazane są klasyczne neuroleptyki i wiele atypowych neuroleptyków, ponieważ mogą one nasilać objawy zespołu parkinsonowskiego i wywoływać napady senności
• Neuroleptyki, które można stosować w otępieniu z ciałami Lewy'ego, to klozapina i — przy słabiej udokumentowanej skuteczności — kwetiapina
  • należy stosować je w jak najmniejszych dawkach i przez jak najkrótszy czas
  • należy ściśle monitorować przebieg leczenia

Leki przeciwdepresyjne

• Mogą być wskazane w przypadku występowania objawów depresji i lęku
• Dobrym wyborem są wybiorcze inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny
  • sertralina: początkowo 50 mg/d, w zależności od odpowiedzi w razie potrzeby stopniowo zwiększać dawkę (maksymalnie 200 mg/d)
• Należy szczególnie unikać trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych ze względu na ich działanie przeciwcholinergiczne

Lewodopa

• Odpowiedź na lewodopę w lagodzeniu objawów parkinsonizmu u pacjentów z LBD jest niewielka (ok. 1/3 pacjentów z otępieniem z ciałami Lewy'ego reaguje na L-dopę)

Przebieg, powikłania i rokowanie²

Przebieg

• Wczesnym objawem mogą być zaburzenia snu, głównie fazy REM, któe mogą wystąpić kilka lat przed pojawieniem się innych objawów choroby. Pacjenci jednak rzadko zgłaszają ten objaw.
• Omamy wzrokowe z częściowym wglądem (inaczej niż np. w ostrych zaburzeniach psychotycznych).
• Otępieniu z ciałami Lewy'ego często towarzyszą objawy pozapiramidowe, głównie sztywność, rzadziej drżenie.
• Częste wahania poziomu czujności i uwagi, ewentualnie z epizodami splątania
• Zaburzenia pamięci pojawiają się stosunkowo późno, podczas gdy funkcjonowanie w życiu codziennym stopniowo się pogarsza
• Dysfagia z niebezpieczeństwem zachłyśnięcia
• Wyraźna dysfunkcja autonomiczna w przypadku długotrwałej hipotonii ortostatycznej i ryzyka zaburzeń świadomości
• Podobnie jak inne formy otępienia, otępienie z ciałami Lewy'ego jest postępującą chorobą, która rozwija się przez kilka lat:
  • czas trwania choroby jest bardzo zmienny
  • w miarę postępu choroby pojawia się coraz więcej nowych objawów
  • większość pacjentów jest całkowicie zależna od opieki innych osób w końcowym stadium choroby

Powikłania

• Podwyższone ryzyko:
  • zachłyśnięcia
  • infekcji
  • niedożywienia
  • upadku
  • złamania szyjki kości udowej
  • majaczenia
  • zaparć
  • wystąpienie działań niepożądanych neuroleptyków - zaburzenia pozapiramidowe oraz ryzyko pojawienia się złośliwego zespołu neuroleptycznego!

Rokowanie

• Otępienie jest jedną z głównych przyczyn zgonów po chorobach sercowo-naczyniowych i nowotworach
  • najczęstszą bezpośrednią przyczyną zgonu u pacjentow z otępieniem jest zapalenie płuc
• Postęp choroby i śmiertelność w otępieniu z ciałami Lewy'ego i chorobie Alzheimera są prawdopodobnie zbliżone
  • średni czas trwania choroby od wystąpienia objawów do zgonu wynosi ok. 5–8 lat

Dalsze postępowanie¹

• Regularne kontrole:
  
  • stanu somatycznego i neurologicznego
  • funkcji poznawczych
  • ocena zaburzeń zachowania i objawów psychicznych
  • EKG
  • badanie w kierunku hipotonii ortostatycznej (test Schellonga)
  • skuteczności farmakoterapii: czy kontynuacja leczenia jest nadal wskazana? który objaw jest najbardziej wyraźny?
• W przypadku przeprowadzania testów neuropsychologicznych w ocenie przebiegu choroby lub skuteczności leczenia należy w miarę możliwości zachować wystarczający pomiędzy nimi odstęp (co najmniej 6 miesięcy lub wcześniej w przypadku szybkiej progresji)
• Z reguły nie ma potrzeby wykonywania badań obrazowych mózhowia głowy w ramach rutynowej obserwacji, jedynie w przypadku nietypowego przebiegu klinicznego można rozważyć poszerzenie diagnostyki

Informacje dla pacjentów

Rozmowy z pacjentami i opiekunami

• Włączenie bliskich pacjenta w planowanie działań diagnostycznych i terapeutycznych
• Udzielamie pacjentowi szczegółowych nformacji o rokowaniu, o ile chory wyraźnie sobie tego życzy
• Zaproponowanie kontaktu z grupami wsparcia dla pacjentów i ich krewnych

Zdolność do prowadzenia pojazdów

• W przypadku rozpoznania otępienia należy poinformować pacjentów, że choroba ta z upływem czasu prowadzi do utraty zdolności do prowadzenia pojazdów, nawet jeśli w momencie rozpoznania pacjent wciąż posiada takie umiejętności
  • należy dołożyć starań, aby w odpowiednim czasie chory z własnej woli powstrzymał się od prowadzenia pojazdów mechanicznych, decyzja ta może wymagać wielokrotnych rozmów
  • pouczenie powinno być udokumentowane pisemnie
• Wywiad bezpośredni i od opiekunów chorego
  • błędy podczas prowadzenia pojazdu
  • brak pewności na drodze
  • sytuacje ocierające się o wypadek
  • drobne wykroczenia, poważne wypadki
  • stosowane mechanizmy kompensacji i unikania
  • dystans przejechany w ciągu roku
• Ewentualnie dalsze badania
  • badanie neuropsychologiczne
  • symulator jazdy
  • jazda egzaminacyjna

Praktyczne wskazówki w opiece nad pacjentem z otępieniem

• Utrzymywanie porządku: ważne rzeczy powinny być trzymane zawsze w jednym, stałym miejscu, dzięki czemu pacjent będzie lepiej zorientowany
• Zapewnienie dobrego oświetlenia, również w nocy
• Ułożenie dziennego planu zajęć, najlepiej powtarzalnego - zapewnienie systematyczności i rutyny
• Zapewnienie dostępu do kalendarza i zegara - w widocznym miejscu, latwego do odczytu
• Tworzenie prostych list rzeczy do zrobienia
• Przekazanie pisemnych instrukcji dotyczących prostych środków bezpieczeństwa
• Karteczki z informacją, gdzie znajdują się najczęściej używane przedmioty
• Odpowiednio ukierunkowana aktywizacja społeczna pacjenta w ciągu dnia może prowadzić do unormowania rytmu dobowego (właściwa proporcja pomiędzy snem w godzinach dziennych i nocnych)