Informacje ogólne^1-4

Definicja

• Otępienie czołowo-skroniowe, znane również chorobą Picka, to grupa zaburzeń otępiennych spowodowanych postępującą atrofią w obszarach płata czołowego i/lub płata skroniowego (zwyrodnienie czołowo-skroniowe, FTD)
• Zazwyczaj na wczesnych etapach dominują zmiany w zachowaniu i osobowości, bezkrytyczna i obojętna postawa oraz niewielki wgląd w chorobę, chociaż pamięć jest początkowo zachowana.

Klasyfikacja

• Wariant behawioralny (bvFTD, klasyczne FTD)
  • około 50% wszystkich przypadków otępienia czołowo-skroniowego
  • stopniowy początek pojawiania się objawów, przebieg postępujący
    • zaburzenia zachowania i osobowości, słabiej wyrażone pogorszenie pamięci
    • niekiedy odhamowanie seksualne, niedostosowane społecznie zachowania, brak krytycyzmu
    • w badaniu przedmiotowym objawy deliberacyjne, objawy zespołu parkinsonowskiego i zespołu móżdżkowego
  • średni czas trwania choroby to około 10 lat
• Warianty z zaburzeniem mowy (pierwotna postępująca afazja, PPA)
  • otępienie semantyczne
    • około 20% przypadków otępienia czołowo-skroniowego
    • zanik przedniej części płatów skroniowych i podstawy płatów czołowych
      • zanik lewego płata skroniowego - afazja głównym elementem obrazu klinicznego
      • zanik prawego płata skroniowego - przeważające w obrazie klinicznym zaburzenia zachowania
    • wielomówność i ubogie słownictwo o niewielkiej wartości informacyjnej, mowa płynna, struktura gramatyczna zwykle zachowana
  • postępująca afazja bez płynności mowy
    • zanik mózgu obejmujący lewy płat skroniowy i czołowy półkuli dominującej
    • zaburzenie płynności mowy z zachowanym rozumieniem
    • agramatyczne wypowiedzi, trudności w powtarzaniu, czytaniu i pisaniu
    • w późniejszym okresie choroby  zaburzenia zachowania
    • w badaniu przedmiotowym objawy deliberacyjne, czasem nietrzymanie moczu, w późniejszym stadium objawy parkinsonowskie, które mogą być asymetryczne
  • wariant logopeniczny

Epidemiologia⁴

• Najczęstsza forma otępienia u osób poniżej 50. roku życia
• Czwarte w kolejności najczęściej występujące otępienie po chorobie Alzheimera, otępieniu naczyniowym i otępieniu z ciałami Lewy'ego
  • około 3–9% wszystkich pacjentów z otępieniem cierpi na otępienie czołowo-skroniowe
• W Europie i USA częstość występowania wynosi około 4‒15 przypadków na 100 000 osób przed 65. rokiem życia
• Średni wiek wystąpienia choroby wynosi od 50 do 60 lat, jednakże może wystąpić w przedziale wiekowym od 25 do 90 lat

Etiologia i patogeneza

Czynniki genetyczne

• Około 30% pacjentów z otępieniem czołowo-skroniowym ma dodatni lekarski wywiad rodzinny w kierunku FTD lub innej choroby neurodegeneracyjnej
  • u około 10% prawdopodobne występuje dziedziczenie autosomalne dominujące
  • dziedziczność behawioralnego otępienia czołowo-skroniowego wynosi ok. 48% i jest wyższa niż w przypadku wariantów z afazją
• 5–10% wszystkich przypadków FTD i większość wszystkich przypadków z dziedziczeniem autosomalnie dominującym można powiązać z mutacjami w trzech genach:
  • genie MAPT (Microtubule Associated Protein Tau)
  • genie GRN (kodującym progranulinę)
  • genie C9ORF72 (Chromosom-9-Open-Reading-Frame-72) (związek ze stwardnieniem zanikowym bocznym i SLA z FTD)

Patogeneza

• Wyraźny zanik korowy, często asymetryczny — czołowy i/lub skroniowy
• Charakterystyczne zmiany histopatologiczne
  • zaniki neuronów
  • glejoza
  • balonowate neurony (komórki Picka)
  • srebrochłonne wtręty neuronalne (ciałka Picka), zawierające patologicznie zmienione białka, np. tau.

Czynniki predysponujące

• Przypadki otępienia czołowo-skroniowego lub innych chorób neurodegeneracyjnych w rodzinie
• Czynniki ryzyka chorób otępiennych⁵
  
  • osoby z niskim poziomem wykształcenia
  • czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego
    • nadciśnienie tętnicze
    • palenie
    • otyłość/hiperlipidemia
    • cukrzyca
  • ubytek słuchu
  • depresja
  • brak aktywności fizycznej
  • brak kontaktów społecznych
  • nadmierne spożywanie alkoholu
  • Choroby układu krążenia
  • Uraz czaszkowo-mózgowy
  • zanieczyszczenie powietrza

ICD-10

• G31.0 Zanik mózgu ograniczony
  • w tym otępienie czołowo-skroniowe, choroba Picka, postępująca afazja izolowana

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Otępienie czołowo-skroniowe często początkowo objawia się zmianami osobowości i zachowania, które nie od razu sugerują otępienie - nierzadko więc chorobę rozpoznaje się dopiero po latach od pojawienia się pierwszych zmian
• Kryteria rozpoznania otępienia czołowo-skroniowego McKhanna

  1. zaburzenia zachowania lub deficyt poznawczy:

     • wczesne, postępujące zmiany osobowości i zachowania z niewłaściwymi działaniami i reakcjami

     • wczesne, postępujące zaburzenia językowe przejawiające się zaburzeniami ekspresji mowy lub trudnościami w rozumieniu słów i nazywaniu

     • powyższe objawy wpływają na funkcjonowanie społeczne i aktywność zawodową

  2. powolny początek i postępujący przebieg

  3. brak innych prawdopodobnych przyczyn uszkodzenia układu nerwowego mogących być powodem objawów

  4. wykluczenie majaczenia

  5. wykluczenie zaburzeń psychicznych

Wariant behawioralny

• Zmienione wzorce reakcji emocjonalnych, które utrzymują się lub powtarzają
• Odhamowanie
  • zachowania niestosowne społecznie, np. śmiech w nieodpowiednim momencie, agresja, sugestywność seksualna
  • utrata manier i etykiety
  • impulsywne, pochopne lub lekkomyślne zachowanie
• Apatia i ociężałość
• Zanik współczucia lub empatii
  • zmniejszona zdolność reagowania na potrzeby i uczucia innych
  • ograniczone zainteresowanie życiem społecznym, zaangażowanie lub bliskość
• Perseweracja, zachowania stereotypowe lub kompulsywne/rytualne
  • proste powtarzalne ruchy
  • złożone, kompulsywne lub zrytualizowane zachowanie
  • stereotypie językowe
• Hiperoralność i zmiany nawyków żywieniowych
  • zmienione preferencje dotyczące niektórych produktów spożywczych
  • objadanie się, zwiększone spożycie alkoholu i tytoniu
  • wkładanie do ust lub jedzenie niejadalnych rzeczy
• Upośledzenie funkcji wykonawczych z początkowo często względnie dobrze zachowanymi funkcjami pamięci i orientacji wzrokowo-przestrzennej

Semantyczny wariant PPA

• Brak zrozumienia znaczenia słów, pytania o znaczenie zwykłych i znanych słów
• Mowa przeważnie płynna, ale z trudnościami w zapamiętywaniu imion, nieprecyzyjnych wyrażeń i wyjaśnień
• Choroba rozwija się stopniowo i ostatecznie pojawiają się objawy podobne do objawów wariantu behawioralnego.

Niepłynny/agramatyczny wariant PPA

• Zasadniczo objawia się stopniowo narastającymi problemami z mową.
• Agramatyzm: zaburzenia produkcji mowy charakteryzujące się zanikiem struktur gramatycznych
• Utrudniona, urywana mowa z niespójnymi błędami fonetycznymi i niewyraźną mową (apraksja mowy)
• Upośledzone rozumienie zdań o złożonej składni
• Zachowane rozumienie pojedynczych słów i rozpoznawanie obiektów
• Niektóre osoby z tym wariantem PPA mogą mieć również trudności z zależną od woli mimiką twarzy. Ewentualnie mogą nie być w stanie świadomie przełykać.
• Niepłynny wariant PPA może być związany z rozwojem nietypowego zespołu parkinsonowskiego.

Logopeniczny wariant PPA

• Trudności ze znalezieniem pojedynczych słów w mowie spontanicznej
• Upośledzona zdolność powtarzania zdań i zwrotów
• Parafrazy fonematyczne w mowie spontanicznej
• Zachowane funkcje motoryczne mowy
• Brak jawnego agramatyzmu

Możliwe towarzyszące objawy zespołu parkinsonowskiego

• Drżenie spoczynkowe
• Chód małymi kroczkami, nieregularny wzorzec chodu, ewentualnie zastyganie
• Ograniczona mimika
• Dysartria z hipofonią i osłabioną mową
• Dysfagia, ślinotok

Diagnostyka różnicowa

• Informacje na temat różnicowania poszczególnych postaci otępienia można znaleźć w artykule: Objawy otępienia
  • odróżnienie otępienia czołowo-skroniowego od innych procesów neurodegeneracyjnych jest często trudne, szczególnie we wczesnych stadiach choroby
  • jedną z cech wyróżniających jest anozognozja, która jest zwykle nasilona w otępieniu czołowo-skroniowym (niezdolność do świadomego postrzegania swojej choroby i związanych z nią ograniczeń)
• Inne pierwotne zwyrodnieniowe choroby z otępieniem
  • choroba Alzheimera
  • otępienie z ciałami Lewy’ego
  • choroba Huntingtona z otępieniem
  • zespół parkinsonowski z otępieniem
• Otępienie naczyniopochodne
• Otępienie wtórne
  • otępienie związane z nadużywaniem alkoholu (niedobór witaminy B1)
  • otępienie z powodu niedoboru witamin (witaminy B1, B2, B6, B12)
  • wirusowe lub bakteryjne zapalenie mózgu (wirus opryszczki, kiła, HIV, borrelia)
  • guz mózgu
  • uraz głowy (otępienie bokserskie)
  • wodogłowie normotensyjne
  • krwiak podtwardówkowy
  • choroba Creutzfeldta-Jakoba
• Zaburzenia psychiczne
  • depresja
  • zaburzenia afektywne dwubiegunowe
  • zaburzenie obsesyjno-kompulsywne
• Uzależnienia
• Inne schorzenia 
  • majaczenie
    • ostre splątanie spowodowane chorobami somatycznymi, stresem psychicznym lub działaniami niepożądanymi leków
  • upośledzenie wzroku i słuchu
  • niedoczynność tarczycy
• Objawy polekowe
  • leki antycholinergiczne
  • leki nasenne
  • neuroleptyki
  • opioidy
  • beta-blokery
  • leki przeciwdrgawkowe
  • leki przeciwhistaminowe
  • glikokortykosteroidy

Wywiad lekarski

• Ze względu na anozognozję, kluczowy jest wywiad lekarski uzyskany od osób trzecich — krewnych i opiekunów pacjenta
• Wczesnymi objawami są zazwyczaj utrata empatii i zainteresowań, niedostosowane społecznie zachowanie i zmiany w nawykach żywieniowych, natomiast wzorzec objawów może się znacznie różnić u poszczególnych pacjentów³

Badanie przedmiotowe

• Badanie lekarskie
  • standardowe badanie fizykalne ze wstępną oceną wzroku i słuchu
  • badanie neurologiczne

Testy neuropsychologiczne

• Testy ilościowe i oceniające progresję deficytów poznawczych:
  • krótka skala oceny stanu psychicznego (MMSE)⁶
  • DemTect
  • TFDD
  • MoCA
  • test rysowania zegara
• W przypadku otępienia łagodnego lub niejednoznacznego testy te wykazują jednak małą czułość i nie nadają się do diagnostyki różnicowej innych otępień
  
  • w przypadku otępienia czołowo-skroniowego testy te są początkowo mało pomocne, ponieważ pamięć i orientacja pozostają w dużej mierze nienaruszone przez długi czas

Testy funkcji płata czołowego

• Dzięki szczegółowym badaniom neuropsychologicznym już we wczesnej fazie można wykryć lub scharakteryzować typowe zaburzenia funkcji wykonawczych, deficyty językowe oraz deficyty uwagi i pamięci
• Łatwe do wykonania testy
  • FAB: Frontal Assessment Battery — do oceny objawów czołowych
  • Quick EXIT: skrócony wariant testu Executive Interview (EXIT)

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Badania laboratoryjne, zakres zależny od obrazu klinicznego:
• morfologia krwi
• elektrolity (Na, K, Ca)
• glukoza
• TSH
• CRP
• AST, ALT
• GGTP
• kreatynina
• mocznik
• witamina B12
• diagnostyka serologiczna kiły
• diagnostyka serologiczna HIV
• HbA1c
• FT3, FT4
• przeciwciała przeciwtarczycowe (anty-TPO, anty-TG, anty-TSHR)
• kwas foliowy

• EKG

Diagnostyka specjalistyczna

• Zalecana jest diagnostyka specjalistyczna w przypadku podejrzenia choroby (neurolog, psychiatra)

Diagnostyka różnicowa

• Badania obrazowe
  • w diagnostyce różnicowej zaleca się wykonanie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego głowy
    • preferowany RM ze względu na większą czułość i brak narażenia na promieniowanie w porównaniu z TK
  • badanie PET lub SPECT w celu wykrycia deficytu dopaminergicznego można stosować w klinicznie niejasnych przypadkach w diagnostyce różnicowej
• Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR)
• Badanie neuropsychologiczne
• EEG
  • może pomóc w różnicowaniu chorób neurodegeneracyjnych i nieneurodegeneracyjnych
  • nie zaleca się rutynowego wykonywania w diagnostyce chorób otępiennych
• Poradnictwo i badania genetyczne
  • w podejrzeniu dziedzicznego otępienia czołowo-skroniowego (dodatni lekarski wywiad rodzinny)

Leczenie

• Brak obecnie leczenia przyczynowego
• Leczenie objawowe powinno być dostosowane do konstelacji objawów i problemów pacjenta oraz stopnia zaawansowania choroby
• W przypadku zaburzeń zachowania i objawów psychicznych priorytetem powinno być postępowanie niefarmakologiczne 

Cele leczenia

• Zapewnienie najlepszej możliwej jakości życia dla chorych i ich bliskich
• Poprawa funkcji poznawczych
• Łagodzenie pojawiających się zaburzeń zachowania i nastroju

Farmakoterapia

• Więcej informacji na temat profilu działania i zagrożeń związanych z poszczególnymi substancjami i klasami leków można znaleźć w artykule Zaburzenia zachowania i objawy psychiczne w otępieniu
• Brak leczenia przyczynowego
• Leczenie objawowe
  • inhibitory acetylocholinesterazy są zwykle nieskuteczne, mogą zaostrzać objawy
  • brak potwierdzonych korzyści ze stosowania memantyny
  • w łagodzeniu objawów można stosować trazodon, SSRI

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zwykle w ciągu kilku lat od rozpoznania objawy choroby ulegają stopniowemu nasileniu, pojawia się coraz więcej zaburzeń poznawczych. Większość chorych w końcowych stadiach choroby wymaga intensywnej opieki.

Powikłania

• Podwyższone ryzyko:
  • zakażeń, zwłaszcza zapalenia płuc
  • dysfagii i zachłyśnięcia
  • niedożywienia
  • upadków i złamania szyjki kości udowej
  • majaczenia

Rokowanie

• Otępienie zasadniczo wiąże się ze znaczną śmiertelnością i uznaje się je za jedną z głównych przyczyn zgonów po chorobach sercowo-naczyniowych i nowotworach
  • najczęstszą bezpośrednią przyczyną śmierci pacjentów z otępieniem jest zapalenie płuc
• Wczesny początek choroby wiąże się z gorszym rokowaniem
• W otępieniu czołowo-skroniowym rokowanie różni się w zależności od podtypu³
  • otępienie czołowo-skroniowe w połączeniu z chorobą neuronu ruchowego charakteryzuje się najgorszym rokowaniem; zgon często następuje w ciągu 3‒5 lat
  • przeżycie u osób z otępieniem semantycznym zwykle przekracza 10 lat od rozpoznania

Dalsze postępowanie

• Regularne kontrole:
  
  • stanu somatycznego i neurologicznego
  • funkcji poznawczych
  • ocena zaburzeń zachowania i objawów psychicznych
  • skuteczności farmakoterapii: czy kontynuacja leczenia jest nadal wskazana? który objaw jest najbardziej wyraźny?
• W przypadku przeprowadzania testów neuropsychologicznych w ocenie przebiegu choroby lub skuteczności leczenia należy w miarę możliwości zachować wystarczający pomiędzy nimi odstęp (co najmniej 6 miesięcy lub wcześniej w przypadku szybkiej progresji)
• Z reguły nie ma potrzeby wykonywania badań obrazowych mózhowia głowy w ramach rutynowej obserwacji, jedynie w przypadku nietypowego przebiegu klinicznego można rozważyć poszerzenie diagnostyki

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjenta?

• Wyjaśnienie i wsparcie emocjonalne
• Włączenie bliskich pacjenta w planowanie działań diagnostycznych i terapeutycznych
• Informacja o rokowaniu, o ile pacjent wyraża na to swoją zgodę.
• Zaproponowanie kontaktu z grupami wsparcia dla pacjentów z FTD i ich krewnych.
• Informacje na temat zdolności do prowadzenia pojazdów (więcej szczegółów w artykule Objawy otępienia)
  • Odhamowanie, które często występuje w przypadku otępienia czołowo-skroniowego, prowadzi do szczególnie ryzykownych zachowań za kierownicą.
  • Może to prowadzić do utraty zdolności do prowadzenia pojazdów w bardzo wczesnym stadium choroby.

Praktyczne wskazówki w opiece nad pacjentem z otępieniem

• Utrzymywanie porządku: ważne rzeczy powinny być trzymane zawsze w jednym, stałym miejscu, dzięki czemu pacjent będzie lepiej zorientowany
• Zapewnienie dobrego oświetlenia, również w nocy
• Ułożenie dziennego planu zajęć, najlepiej powtarzalnego - zapewnienie systematyczności i rutyny
• Zapewnienie dostępu do kalendarza i zegara - w widocznym miejscu, latwego do odczytu
• Tworzenie prostych list rzeczy do zrobienia
• Przekazanie pisemnych instrukcji dotyczących prostych środków bezpieczeństwa
• Karteczki z informacją, gdzie znajdują się najczęściej używane przedmioty
• Odpowiednio ukierunkowana aktywizacja społeczna pacjenta w ciągu dnia może prowadzić do unormowania rytmu dobowego (właściwa proporcja pomiędzy snem w godzinach dziennych i nocnych)