Content

Informacje ogólne

Definicja

• Krwiak podtwardówkowy (Subdural haematoma, SDH) to nagromadzenie krwi w przestrzeni podtwardówkowej, między oponą twardą a pajęczynówką, najczęściej zlokalizowane na wypukłości półkul mózgu
• Jest najczęstszym rodzajem urazowego krwotoku wewnątrzczaszkowego.
• Krwiak podtwardówkowy może wystąpić jako postać:
  1. ostra: w ciągu 72 godzin (często po urazie czaszkowo-mózgowym)
  2. podostra: 3–20 dni po urazie
  3. przewlekła: rozwija się przez kilka tygodni (często u starszych pacjentów w wyniku niewielkiego urazu, np. przy leczeniu przeciwkrzepliwym)
• Ostry krwiak podtwardówkowy
  • często w związku z ciężkim urazem mózgu
  • wykrywany u 1 na 4 pacjentów przyjętych w stanie śpiączki z powodu urazu głowy
• Przewlekły krwiak podtwardówkowy
  
  • często rozwija się stopniowo w ciągu kilku tygodni po urazie, z powoli narastającymi objawami
  • często prowadzi do objawów zlateralizowanych, ale może również powodować rozproszone objawy mózgowe, szczególnie u osób starszych
• Pourazowe krwotoki wewnątrzczaszkowe, takie jak krwiak podtwardówkowy, są pilnym wskazaniem do operacji, jeśli towarzyszą im deficyty neurologiczne.

Częstość występowania

• Głównie u osób starszych i uzależnionych od alkoholu.
• Zapadalność szacuje się na 5 - 20 przypadków na 100 000 osób rocznie
  • polskie badanie wykazało zapadalność wynoszącą 15,27 na 100 000 osób rocznie.¹
• W grupie wiekowej 70–79 lat zapadalność jest 5 razy wyższa.
• Prawdopodobieństwo wystąpienia pourazowego krwotoku śródczaszkowego jest niższe u dzieci niż u dorosłych.
  • Specyfikę dla wieku dziecięcego stanowi krwawienie podtwardówkowe wynikające z przemocy wobec dzieci (np. nieprzypadkowy uraz czaszkowo-mózgowy), która dotyczy głównie dzieci w pierwszych 3 latach życia; często składają się z powstałych w niejednym momencie, ciężkich, połączonych urazów wewnątrzczaszkowych i często towarzyszą im masywne rozproszone uszkodzenia tkanki mózgowej.
  • W przypadku krwawienia podtwardówkowego u dzieci zawsze należy brać pod uwagę możliwość urazu nieprzypadkowego oraz pamiętać o zespole dziecka maltretowanego!
    • Zespół dziecka potrząsanego (Shaken baby syndrome) - gwałtowne przyspieszenia i hamowania głowy powodują przemieszczanie mózgu w czaszce i uszkodzenie żył mostkowych; niemowlęta szczególnie podatne z powodu słabej stabilizacji głowy przez niedojrzałe mięśnie szyi.

Etiologia i patogeneza

• Krwotoki podtwardówkowe i krwiaki są powodowane nie tylko przez poważne urazy czaszki, ale także przez drobne urazy głowy lub upadki, szczególnie u osób starszych i osób przyjmujących leki przeciwkrzepliwe.
• Patogeneza
  • Krwotoki podtwardówkowe są zwykle spowodowane pęknięciem żył mostkowych przebiegających między oponą twardą a pajęczynówką, w wyniku gwałtownego impulsu ruchu podczas urazu.
  • Uszkodzenie mózgu następuje w wyniku bezpośredniego ucisku tkanki nerwowej, spowodowanego narastającym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym lub miejscowym uszkodzeniem śródmiąższowym mózgu. 
• Nawracające krwotoki
  • Prowadzą do wzrostu krwiaka i stopniowo do objawowego ucisku półkul.
  • Występuje znaczny wzrost aktywności fibrynolitycznej w płynie krwiaka, co zwiększa ryzyko ponownego krwawienia.
• Ostry krwiak podtwardówkowy
  • Często wiąże się ze znacznym uszkodzeniem mózgu.
• Przepuklina
  • Krwiaki podtwardówkowe mogą zagrażać życiu, poprzez wzrost ciśnienia śródczaszkowego i przemieszczenie struktur mózgu, prowadzące do niedokrwienia oraz wgłobienia mózgu (uwięźnięcia górnego lub dolnego).
• Przewlekły krwiak podtwardówkowy
  • Małe krwiaki podtwardówkowe zwykle ulegają samoistnej resorpcji.
  • Osoby starsze są bardziej podatne na przewlekły przebieg; występowanie zaniku mózgu (np. przy zaburzeniu związanym ze spożywaniem alkoholu lub otępieniu) prowadzi do zwiększonego napięcia żył mostowych, a tym samym do ryzyka, że nawet niewielki uraz spowoduje pęknięcie tych naczyń.

Czynniki predysponujące

• Zanik mózgu
• Zaburzenie związane ze spożywaniem alkoholu
• Podeszły wiek
• Zwiększone ryzyko upadku
• Zaburzenia krzepnięcia (wrodzone lub nabyte), małopłytkowość
• Leczenie przeciwkrzepliwe
  • według danych międzynarodowych OR 3,68 dla warfaryny, OR 1,73 dla NOAK²
• Leki hamujące agregację płytek krwi
  • OR 1,24 dla kwasu acetylosalicylowego, OR 1,87 dla klopidogrelu²
  • OR 4,0 dla kwasu acetylosalicylowego i warfaryny, OR 7,93 dla klopidogrelu i warfaryny² 
• Niemowlęctwo – niedojrzałe mięśnie szyi, duża ruchomość głowy i stosunkowo duża objętość przestrzeni podpajęczynówkowej,
• Padaczka
• Choroby wątroby z upośledzeniem syntezy czynników krzepnięcia
• Hemodializa długoterminowa.

ICD-10

• S06 Uraz śródczaszkowy
  • S06.5 Urazowy krwotok podtwardówkowy
• I62 Inne krwotoki śródczaszkowe nieurazowe
  • I62.0 Krwotok pod oponą twardą (ostry) (nieurazowy)
  • I62.9 Krwotok mózgowy (nieurazowy), nieokreślony

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wywiad lekarski dostarcza wstępnych wskazówek na obecność krwiaka podtwardówkowego, chociaż w ostrej fazie nie jest możliwe rozróżnienie między krwiakiem zewnątrzoponowym (nadtwardówkowym) i podtwardówkowym.
• Rozpoznanie potwierdza TK czaszki.

Różnicowanie

• Guz mózgu
• Otępienie
• Udar mózgowy
• Krwiak nadtwardówkowy
• Krwotok podpajęczynówkowy
• Krwotok śródmózgowy (krwiak śródmiąższowy)
• Uraz czaszkowo-mózgowy (bez krwawienia), stłuczenie mózgu
• Polimialgia reumatyczna i zapalenie tętnic czaszkowych
• Zatrucie lekami
• Depresja

Wywiad lekarski

• Czasami uzyskiwany od osób trzecich.

Leki przeciwzakrzepowe

• NLPZ, inhibitory płytek krwi, leki przeciwkrzepliwe
• W razie potrzeby terapię należy natychmiast przerwać.

Ostry krwiak podtwardówkowy

• Często spowodowany upadkiem, skutkami przemocy lub wypadkiem drogowym
• Objawy wzrostu ciśnienia śródczaszkowego:
  • silny, narastający ból głowy
  • nudności i wymioty
  • senność, narastające zmęczenie
  • pogorszenie kontaktu z otoczeniem
  • narastające zaburzenia świadomości.
• Objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu:
  • osłabienie lub niedowład jednej strony ciała
  • zaburzenia mowy (np. trudności w wypowiadaniu lub rozumieniu słów)
  • zaburzenia czucia
  • zaburzenia widzenia
  • zaburzenia koordynacji i równowagi.

Podostry krwiak podtwardówkowy

• Objawy pojawiają się zwykle między 4. a 7. dniem po urazie.

Przewlekły krwiak podtwardówkowy

• Często bezobjawowe lub z łagodnymi, zmiennymi objawami, które pojawiają się dopiero po kilku tygodniach lub miesiącach od urazu.
• Od 30 do 50% poszkodowanych nie pamięta urazu (głównie drobnego).
• Zawroty i bóle głowy (często codzienne, niekiedy nasilające się rano).
• Często objawy niespecyficzne, np.:
  • zmęczenie, zwiększone zapotrzebowanie na sen
  • zawroty głowy, mdłości, wymioty
  • dezorientacja
  • zaburzenia pamięci i inne deficyty poznawcze.

Badanie fizykalne

Świadomość i orientacja

• Zaburzenia świadomości (Skala Glasgow)
• Objawy napadu padaczkowego (utrata przytomności na kilka sekund do kilku minut? drgawki toniczno-kloniczne? przygryzienie języka?)
• Orientacja przestrzenna i czasowa?

Ogniskowe deficyty neurologiczne

• Reakcja źrenic? światło, konwergencja? Anizokoria i spowolniona reakcja mogą wskazywać na narastające ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
• Niedowład mięśni gałki ocznej? Podwójne widzenie? Oczopląs?
• Niedowłady? napięcie mięśniowe? odruchy?
• Zaburzenia czucia?
• Zaburzenia chodu, zwiększona tendencja do upadków?
• Zaburzenia mowy, np. afazja?
• Zaburzenia mowy lub połykania?

Inne objawy

• Objawy związane z urazem głowy: ból i tkliwość skóry głowy w miejscu urazu, rana, otarcia lub krwiak skóry głowy? Obrzęk tkanek miękkich głowy? Ból szyi po urazie (możliwe współistniejące uszkodzenie kręgosłupa szyjnego)?
• Objawy ogólnoustrojowe w ciężkim przebiegu (późne): zaburzenia oddychania, nieprawidłowe ciśnienie tętnicze, zwolnienie czynności serca (bradykardia)?

Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Testy laboratoryjne
  • krzepnięcie krwi, w razie potrzeby INR przy leczeniu przeciwkrzepliwym
  • w celu wykluczenia możliwych rozpoznań w kontekście diagnostyki różnicowej:
    • poziom glukozy we krwi
    • elektrolity
    • CRP
    • morfologię krwi
  • przy podejrzeniu olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic: p-ANCA, c-ANCA; jeśli miano jest dodatnie, dalsze różnicowanie, np. przeciwciało przeciwko dwuniciowemu DNA w przypadku podejrzenia TRU.

Diagnostyka u specjalisty

• Rozpoznanie jest potwierdzane za pomocą TK czaszki.
  • Z czasem przewlekły krwiak podtwardówkowy zmienia swój wygląd w TK z hiperdensyjnego (świeża krew i skrzepy krwi) na izodensyjny, a następnie na hipodensyjny (płyn bez tworzenia skrzepów). Proces ten trwa od 2 do 4 tygodni³.
  • Nawracający krwotok w obrębie istniejącego krwiaka pojawia się w TK w postaci naprzemiennych obszarów hipodensyjnych i hiperdensyjnych⁴.
• RM jest ew. zalecany w późniejszym przebiegu w celu oceny rokowania lub oceny istniejących zaburzeń neurologicznych bez patologicznych wyników TK.

Wskazania do hospitalizacji

• Pacjenci powinni być zawsze kierowani na oddział neurologii/neurochirurgii w celu ustalenia, czy istnieją wskazania do leczenia chirurgicznego.

Leczenie

Cele terapii

• Zapobieganie wtórnemu uszkodzeniu mózgu, ograniczenie ryzyka trwałych deficytów neurologicznych oraz niedopuszczenie do zagrażających życiu powikłań związanych z wgłobieniem mózgu (np. pod namiot móżdżku lub do otworu wielkiego).

Ogólne informacje o terpii

• Podstawową metodą terapii jest interwencja chirurgiczna, wskazana w przypadku dużego krwiaka wywołującego efekt masy, znacznego przemieszczenia struktur mózgu w linii pośrodkowej, objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego lub pogarszającego się stanu neurologicznego pacjenta.
• Konieczna może być normalizacja zaburzeń krzepnięcia, aby zapobiec progresji choroby
  • dotyczy to przede wszystkim fazy ostrej
  • trapię przeciwpłytkową lub lekami przeciwkrzepliwymi należy natychmiast przerwać, a w razie potrzeby nawet zneutralizować
  • monitorowanie PTT, trombocytów, fibrynogenu i, w razie potrzeby, INR. 
• Leczenie zachowawcze możliwe w niektórych przypadkach.

Terapia zachowawcza

• Podejście polegające na wyczekiwaniu, głównie w przypadku małych, bezobjawowych krwiaków podtwardówkowych, gdy nie występuje istotny efekt masy, stan neurologiczny pacjenta jest stabilny, nie obserwuje się progresji krwiaka
  • powtarzane badanie neurologiczne i, w razie potrzeby, badania kontrolne TK.

Leczenie operacyjne

• Leczenie chirurgiczne polega na ewakuacji krwiaka podtwardówkowego przez otwór trepanacyjny lub kraniotomię (rzadko), zależnie od wielkości, charakteru i przebiegu klinicznego krwiaka.
• Zmniejsza ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
• Zmniejsza zarówno ryzyko nawrotu, jak i śmiertelność, bez zwiększania ryzyka powikłań.
• Nawrót wymagający leczenia występuje w około 10% przypadków.
  • Pierwsza śródokresowa analiza randomizowanego badania kontrolowanego wskazuje na możliwy ochronny wpływ adiuwantowego podawania deksametazonu⁵.

Kraniotomia

• Wskazania do zabiegu różnią się w zależności od dynamiki krwawienia oraz stanu neurologicznego pacjenta
  • uwzględnia sie asymetrię źrenic (np. anizokoria) lub nagły rozwój deficytów ogniskowych oraz wyniki TK głowy
• Najczęściej w pojedynczych przypadkach z krwiakami wielokomorowymi lub w ostrych, dużych krwiakach.

Trepanacja poprzez wykonanie otworu trepanacyjnego (burr hole craniostomy)

• Może być bezpiecznie wykonywana w znieczuleniu miejscowym (np. u pacjentów obciążonych kardiologicznie)..
• Trepanacja otworowa (jedno-, dwu- lub dwuotworowa) stanowi procedurę wyjściową, którą można łączyć z różnymi technikami:
  • z irygacją śródoperacyjną albo bez niej
  • z założeniem drenu albo bez drenu
    • drenaż podokostnowy daje lepsze wyniki niż drenaż podtwardówkowy⁶
  • z utworzeniem kilku otworów w połączeniu z płukaniem i drenażem
  • z utworzeniem kilku otworów i ciągłym pooperacyjnym płukaniem.
• Korzyści
  
  • częstotliwość nawrotów 2–22%
  • dobre wyniki pooperacyjne w 75–90% przypadków.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Ostry, podostry lub przewlekły (zobacz sekcja Definicja)

Powikłania

• Trwałe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego i stany zagrażające życiu z powodu zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, ryzyko dyslokacji struktur mózgowia, w tym wgłobienia. 

Rokowania

Przewlekły krwiak podtwardówkowy

• Mniejsze krwiaki mogą ulec samoistnemu wchłonięciu.
• Jeśli interwencja terapeutyczna ma miejsce zanim krwiak doprowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego i przesunięcia linii środkowej, prawdopodobieństwo pełnego powrotu do zdrowia jest wysokie.
• Duże krwiaki mogą powodować trwałe uszkodzenia. Ryzyko jest największe w przypadku osób starszych.
• Nieleczony, duży krwiak może prowadzić do śmierci.
• Leczenie:
• Daje dobre wyniki w 80–90% przypadków.
• Około. 10% nawrotów
• Zakażenie z ropniakiem podtwardówkowym występuje w mniej niż 1% przypadków.

Ostry krwiak podtwardówkowy

• Według różnych źródeł śmiertelność wynosi od 35% do 80%.
• Wiele osób, które przeżyły, ma upośledzone funkcje mózgu.
• Młodsi pacjenci mają znacznie lepsze rokowania niż pacjenci starsi.

Dalsze postępowanie

• Po zabiegu terapeutycznym zdecydowanie zaleca się ścisłe monitorowanie neurologiczne z częstymi badaniami TK.
• Szczególną uwagę należy zwrócić na napady drgawek. Zwiększają one ryzyko trwałych deficytów czynnościowych.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• krwiak podtwardówkowy

Ilustracje