Informacje ogólne

Definicja

• Krwiak nadtwardówkowy (epiduralny; epidural hematoma - EDH) definiuje się jako nagromadzenie krwi między oponą twardą a wewnętrzną powierzchnią kości czaszki.
• Krwiaki nadtwardówkowe zwykle występują w następstwie urazów głowy (czaszkowo-mózgowych).
• Mogą one wystąpić w postaci ostrej (60%), podostrej (30%) lub przewlekłej (10%).
• Jest stanem zagrożenia życia; bezwzględnie pilne wskazanie do operacji neurochirurgicznej.

Częstość występowania

• W przypadku ok. 2% urazowych obrażeń głowy dochodzi do krwiaków nadtwardówkowych¹, częstość występowania wzrasta wraz z dotkliwością urazów.
• Krwiaki nadtwardówkowe występują częściej u młodszych osób, ponieważ wraz z wiekiem opona twarda jest ściślej połączona z czaszką. Choroba występuje rzadko u osób w wieku powyżej 50–60 lat.
• Występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet, w stosunku 4:1.
• ZachorowalnośĆ w Polsce wynosi 4,06/100 000/rok.²

Etiologia i patogeneza

• U dorosłych
  • Krwiak nadtwardówkowy ma w większości przypadków etiologię urazową (85–90% przypadków).
  • Najczęściej dochodzi do uszkodzenia tętnicy oponowej środkowej w następstwie złamania kości czaszki¹, co prowadzi do gromadzenia się krwi w przestrzeni nadtwardówkowej.
  • Złamanie kości czaszki współistnieje w około 75–95% przypadków krwiaka nadtwardówkowego.
• U dzieci
  • krwiaki nadtwardówkowe występują najczęściej w następstwie ciężkiego urazu głowy, w którym dochodzi do oddzielenia okostnowej warstwy opony twardej od kości czaszki oraz uszkodzenia znajdujących się w tej okolicy naczyń krwionośnych.
  • Uwaga: zespół dziecka maltretowanego!
• Krwiaki nadtwardówkowe żylne, np. w przypadku uszkodzenia zatoki mózgowej, są rzadsze i powodują przewlekły obraz kliniczny.
• Umiejscowienie krwawienia tętniczego
  • Rozprzestrzenianie się krwiaka jest zwykle ograniczone przez linie szwów, gdzie opona twarda jest mocno przymocowana do czaszki³.
• Najczęściej zajęty jest obszar skroniowo-ciemieniowy i tętnica oponowa środkowa (66%).
• Około 5% przypadków jest spowodowanych krwawieniem w dole tylnym czaszki.

Czynniki predysponujące

• Uraz czaszkowo-mózgowy (traumatic brain injury — TBI) z dużą energią (np. wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości, urazy sportowe).
• Mniejsza podatność czaszki na odkształcenia u starszych dzieci i dorosłych
• Leczenie przeciwkrzepliwe/leczenie przeciwpłytkowe
• Wrodzone i nabyte zaburzenia krzepnięcia
• Wady rozwojowe naczyń krwionośnych
• Nadciśnienie tętnicze
• Alkoholizm
• Zespół dziecka maltretowanego.

ICD-10

• I62.1 Nieurazowy krwotok nad oponą twardą
• S06.4 Krwotok nadtwardówkowy

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Klasyczny wywiad lekarski wskazuje na chorobę, a badanie TK potwierdza rozpoznanie.

Diagnostyka różnicowa

• Urazy głowy, uraz czaszkowo-mózgowy, stłuczenie mózgu
• Udar mózgu i TIA
• Padaczka
• Krwiak podtwardówkowy
• Krwotok podpajęczynówkowy
• Krwiak śródmózgowy
• Zakrzepica zatok żylnych mózgu
• Anizokoria o innej przyczynie
• Neuropatia alkoholowa

Wywiad lekarski

• W klasycznym wywiadzie lekarskim pojawia się uraz czaszkowo-mózgowy z tymczasową utratą przytomności. Jednak w przypadku ciężkiego krwotoku pacjenci pozostają nieprzytomni.
• Połowa pacjentów doświadcza nasilenia objawów po upływie minut do godzin (okres bezobjawowy/poprawy - lucid interval), powodem jest zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe¹.
• Objawy 
  • bóle głowy, narastający, silny
  • nudności i wymioty
  • drgawki
  • narastające zaburzenia świadomości
  • napady padaczkowe (rzadko)
• Ostatecznie dochodzi do wystąpienia ogniskowych objawów neurologicznych oraz zaburzeń świadomości (do śpiączki)
  • z powodu narastającego efektu masy, przemieszczenia struktur mózgu w linii pośrodkowej oraz, w zaawansowanych przypadkach, uwięźnięcie (wgłobienia) mózgu.

Badanie przedmiotowe

• Objawy zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego
  • ogniskowe objawy neurologiczne, niedowład połowiczy (zwykle przeciwstronny do krwiaka), zaburzenia czucia i mowy
  • zaburzenia świadomości, splatanie, śpiączka
  • anizokoria z brakiem reakcji źrenicy na światło po tej samej stronie; rozszerzona źrenica jest poważnym objawem i wskazuje na potrzebę szybkiej operacji⁴.
  • w przypadku wgłobienia często można zaobserwować objaw Cushinga (wzrost ciśnienia tętniczego, bradykardia i osłabienie oddychania)
    • późny objaw.

Badanie uzupełniające

• Ocena stanu świadomości: skala Glasgow (Glasgow Coma Scale — GCS)^2–3
• Ew. czas protrombinowy INR.

Diagnostyka u specjalisty

• W szpitalu pierwszym wyborem jest TK.
  • Krwiak nadtwardówkowy świeży w TK bez kontrastu widoczny jest jako hiperdensyjny, dwuwypukły (soczewkowaty) zbiornik krwi, najczęściej zlokalizowany w okolicy skroniowej lub ciemieniowej; zazwyczaj nie przekracza szwów czaszkowych.
  • Często dochodzi do złamania kości czaszki w tym samym regionie, ew. do innych uszkodzeń mózgu.
• RM mózgu
  • RM jest bardziej czuły niż TK w wykrywaniu krwotoków mózgowych
    • charakterystyka sygnału zależy od wieku krwiaka i zmian zachodzących w hemoglobinie.
• Badania krwi
  • w celu oceny przyczyn leżących u podstaw
  • Hb, trombocyty, leukocyty, CRP, INR, ALT, ALP, GGTP, elektrolity, kreatynina, glukoza.

Wskazania do hospitalizacji

• Natychmiastowa hospitalizacja, najlepiej w ośrodku z personelem posiadającym doświadczenie w neurochirurgii
• W przypadku niestabilnego stanu klinicznego transport z lekarzem medycyny ratunkowej.

Terapia

Cele terapii

• Celem jest zapewnienie przeżycia pacjenta i zapobieganie późnym następstwom neurologicznym.

Ogólne informacje o terapii

• Zabezpieczyć drogi oddechowe i krążenie (postępowanie jak w przypadku urazu czaszkowo-mózgowego).
• Celem operacji w trybie pilnym jest usunięcie krwiaka, zatrzymanie krwawienia, zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego i zapobieganie nieodwracalnemu uszkodzeniu mózgu i zgonowi.
• W indywidualnych przypadkach, w których pacjenci dobrze reagują na wstępne środki stabilizujące i obniżające ciśnienie śródczaszkowe, leczenie zachowawcze może być wystarczające (o ile nie ma krwotoku powodującego efekt masy i przesunięcia w linii pośrodkowej).
• Jeśli pacjent jest w szpitalu, w którym jednak nie ma oddziału neurochirurgii: 
  • o ile pozwala na to stan pacjenta: transfer do najbliższego szpitala z doświadczeniem neurochirurgicznym⁵
  • jeśli czas transportu na oddział neurochirurgiczny jest długi, a stan pacjenta gwałtownie się pogarsza, można wykonać otwór trepanacyjny (trepanację) na podstawie umiejscowienia krwiaka w TK (pod kierunkiem neurochirurga udzielającego wskazówek przez telefon!).
• Po wypisie ze szpitala wskazane jest badanie przesiewowe w kierunku nowych przypadków chorób psychicznych lub ich pogorszenia.⁶

Operacja

• Kraniotomia i usunięcie krwiaka
  • Wskazanie opiera się na poziomie świadomości pacjenta (GCS), stanie neurologicznym, objawach źrenicowych i wynikach diagnostyki obrazowej¹.
• Trepanacja
  • Może być wykonywana w niektórych przypadkach i może ratować życie, jeśli nie istnieje dostęp do specjalistycznej procedury neurochirurgicznej⁷.

Inne formy terapii

• Pacjenci nieprzytomni powinni zostać zaintubowani, jeśli GCS wynosi <9, nawet przed transportem.
• Pacjentów ze podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym należy tymczasowo, w celu zmniejszenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego, leczyć następującymi środkami:
  • diuretyki osmotyczne (np. mannitol, hipertoniczny roztwór soli)
  • hiperwentylacja
  • uniesienie górnej części ciała: wezgłowie należy podnieść o 30 stopni.
  • znieczulenie ogólne/sedacja - zmniejsza ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
• Leki przeciwpadaczkowe w przypadku napadu drgawek.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Duże krwiaki nadtwardówkowe stanowią bezpośrednie zagrożenie życia ze względu na ryzyko rozwoju wgłobienia mózgu, w tym wgłobienia przez wcięcie namiotu móżdżku (wgłobienie podnamiotowe boczne) oraz wgłobienia migdałków móżdżku do otworu wielkiego, prowadzącego do ucisku rdzenia przedłużonego.
• Krwawienie do tylnego dołu czaszki jest szczególnie poważne; postęp choroby jest powolny, jednak po wystąpieniu dekompensacji neurologicznej pogorszenie stanu chorego jest często gwałtowne, a czas od utraty przytomności do zgonu może być bardzo krótki.⁸.

Powikłania

• Następstwa/późne następstwa neurologiczne lub zgon
• W fazie rekonwalescencji wielu pacjentów cierpi na bóle głowy, zawroty głowy, niepokój, niestabilność emocjonalną, problemy z koncentracją i zmęczenie
• Możliwe napady padaczkowe.

Rokowanie

• Śmiertelność wynosi od 5% do 50%, w zależności od stanu świadomości.
• Na ogół przy szybkim i odpowiednim leczeniu rokowanie jest dobre (śmiertelność: 10% w przypadku dorosłych oraz 5% w przypadku dzieci).
• Rokowanie jest najlepsze w przypadku młodszych pacjentów.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Pacjenci i ich rodziny powinni zostać poinformowani, że jest to poważna choroba, która wymaga szybkiego leczenia, a współpraca ze strony pacjenta i rodziny jest bardzo ważna.

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Krwotok nadtwardówkowy

Ilustracje

Krwiak nadtwardówkowy