Informacje ogólne
Definicja
- Krwiak nadtwardówkowy definiuje się jako nagromadzenie krwi między oponą twardą a kością czaszki.
- Krwiaki nadtwardówkowe zwykle występują w kontekście urazów głowy (urazów czaszkowo-mózgowych).
- Mogą one wystąpić w postaci ostrej (60%), podostrej (30%) lub przewlekłej (10%).
- Bezwzględnie pilne wskazanie do operacji
Częstość występowania
- W przypadku ok. 2% urazowych obrażeń głowy dochodzi do krwiaków nadtwardówkowych1, częstość występowania wzrasta wraz z dotkliwością urazów.
- Krwiaki nadtwardówkowe występują częściej u młodszych osób, ponieważ wraz z wiekiem opona twarda jest ściślej połączona z czaszką. Choroba występuje rzadko u osób w wieku powyżej 50–60 lat.
- Występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet, w stosunku 4:1.
Etiologia i patogeneza
- U dorosłych
- U dorosłych w 85–90% przypadków występują przyczyny urazowe, w których tętnica oponowa środkowa zostaje uszkodzona w wyniku złamania kości czaszki1.
- Złamanie kości czaszki występuje w 75–95% przypadków.
- U dzieci
- U dzieci krwiaki nadtwardówkowe występują zwykle po ciężkim urazie osi podłużnej czaszki, w którym okostna opony twardej zostaje oddzielona od czaszki, a naczynia krwionośne zostają oderwane.
- Uwaga: zespół dziecka maltretowanego!
- Krwiaki nadtwardówkowe żylne, np. w przypadku uszkodzenia zatoki mózgowej, są rzadsze i powodują przewlekły obraz kliniczny.
- Umiejscowienie krwawienia tętniczego
- Rozprzestrzenianie się krwiaka jest zwykle ograniczone przez linie szwów, gdzie opona twarda jest mocno przymocowana do czaszki2.
- Najczęściej zajęty jest obszar skroniowo-ciemieniowy i tętnica oponowa środkowa (66%).
- Około 5% przypadków jest spowodowanych krwawieniem w dole tylnym czaszki.
Czynniki predysponujące
- Uraz czaszkowo-mózgowy (traumatic brain injury — TBI)
- Leczenie przeciwkrzepliwe/leczenie zakrzepicy
- Koagulopatia, zaburzenia miesiączkowania
- Wady rozwojowe naczyń krwionośnych
- Nadciśnienie tętnicze
- Alkoholizm
- Zespół dziecka maltretowanego
ICD-10
- I62.1 Nieurazowy krwotok nad oponą twardą
- S06.4 Krwotok nadtwardówkowy
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Klasyczny wywiad lekarski wskazuje na chorobę, a badanie TK potwierdza rozpoznanie.
Diagnostyka różnicowa
- Urazy głowy, uraz czaszkowo-mózgowy
- Udar mózgu i TIA
- Padaczka
- Krwiak podtwardówkowy
- Krwotok podpajęczynówkowy
- Anizokoria o innej przyczynie
- Neuropatia alkoholowa
Wywiad lekarski
- W klasycznym wywiadzie lekarskim pojawia się uraz czaszkowo-mózgowy z tymczasową utratą przytomności. Jednak w przypadku ciężkiego krwotoku pacjenci pozostają nieprzytomni.
- Połowa pacjentów doświadcza nasilenia objawów po upływie minut do godzin („okres bezobjawowy”) z powodu zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego1.
- bóle głowy
- nudności i wymioty
- drgawki
- narastające zaburzenia świadomości
- ostatecznie objawy niewydolności ogniskowej i utrata przytomności/śpiączka
- z powodu przemieszczenia na linii środkowej i ewentualnie górnego/dolnego uwięźnięcia (przepuklina)
Badanie przedmiotowe
- Objawy zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego
- ogniskowe objawy neurologiczne, niedowład połowiczy
- zaburzenia świadomości lub śpiączka
- Anizokoria z brakiem reakcji źrenicy na światło po tej samej stronie, rozszerzoną źrenicą jest poważnym objawem i wskazuje na potrzebę szybkiej operacji3.
- W przypadku wgłobienia często można zaobserwować odruch Cushinga (wzrost ciśnienia tętniczego, bradykardia i osłabienie oddychania).
Badanie uzupełniające
- Ocena stanu świadomości: skala Glasgow (Glasgow Coma Scale — GCS)2–3
- Ew. czas protrombinowy INR
Diagnostyka u specjalisty
- W szpitalu pierwszym wyborem jest TK.
- Krwiaki nadtwardówkowe wydają się hyperdensyjne, dwuwypukłe (w kształcie soczewki) i są zwykle zlokalizowane skroniowo lub ciemieniowo.
- Często dochodzi do złamania kości czaszki w tym samym regionie, ew. do innych uszkodzeń mózgu.
- RM mózgu
- RM jest bardziej czuły niż TK w wykrywaniu krwotoków mózgowych.
- Badania krwi
- w celu oceny przyczyn leżących u podstaw
- Hb, trombocyty, leukocyty, CRP, INR, ALT, ALP, GGTP, elektrolity, kreatynina, glukoza
Wskazania do hospitalizacji
- Natychmiastowa hospitalizacja, najlepiej z personelem posiadającym doświadczenie w dziedzinie neurochirurgii
- W towarzystwie lekarza medycyny ratunkowej
Terapia
Cele terapii
- Celem jest zapewnienie przeżycia pacjenta i zapobieganie późnym następstwom neurologicznym.
Ogólne informacje o terapii
- Zabezpieczyć drogi oddechowe i krążenie (postępowanie jak w przypadku urazu czaszkowo-mózgowego)
- Celem operacji w trybie pilnym jest usunięcie krwiaka, zatrzymanie krwawienia, zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego i zapobieganie nieodwracalnemu uszkodzeniu mózgu i zgonowi.
- W indywidualnych przypadkach, w których pacjenci dobrze reagują na wstępne środki stabilizujące i obniżające ciśnienie śródczaszkowe, leczenie zachowawcze może być wystarczające (o ile nie ma krwotoku powodującego efekt masy i przesunięcia na linii środkowej).
- Jeśli pacjent jest już w szpitalu, w którym jednak nie ma oddziału neurochirurgii:
- O ile pozwala na to stan pacjenta: transfer do najbliższego szpitala z doświadczeniem neurochirurgicznym4
- Jeśli czas transportu na oddział neurochirurgiczny jest długi, a stan pacjenta gwałtownie się pogarsza, można wykonać otwór trepanacyjny (trepanację) na podstawie umiejscowienia krwiaka w TK (pod kierunkiem neurochirurga udzielającego wskazówek przez telefon!).
Operacja
- Kraniotomia i usunięcie krwiaka
- Wskazanie opiera się na poziomie świadomości pacjenta (GCS), stanie neurologicznym, objawach źrenicowych i wynikach diagnostyki obrazowej1.
- Trepanacja
- Może być wykonywana w niektórych przypadkach i może ratować życie, jeśli nie istnieje dostęp do specjalistycznej wiedzy neurochirurgicznej5.
Inne formy terapii
- Pacjenci nieprzytomni powinni zostać zaintubowani, jeśli GCS wynosi <9, nawet przed transportem.>
- Pacjentów ze podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym należy tymczasowo w celu zmniejszenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego leczyć następującymi środkami:
- diuretyki osmotyczne (np. mannitol, hipertoniczny roztwór soli)
- hiperwentylacja
- Uniesienie górnej części ciała: wezgłowie należy podnieść o 30 stopni.
- Znieczulenie ogólne/sedacja zmniejsza ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
- Leki przeciwpadaczkowe w przypadku napadu drgawek
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Duże krwiaki nadtwardówkowe mogą stanowić zagrożenie dla życia ze względu na wysokie ryzyko bocznej przepukliny we wcięcie namiotu (uwięźnięcie górne) i uwięźnięcia rdzenia przedłużonego w otworze wielkim (uwięźnięcie dolne).
- Krwawienie do tylnego dołu czaszki jest szczególnie poważne. Postęp choroby jest powolny, ale czas między utratą przytomności a zgonem może być bardzo krótki6.
Powikłania
- Następstwa/późne następstwa neurologiczne lub zgon
- W fazie rekonwalescencji wielu pacjentów cierpi na bóle głowy, zawroty głowy, niepokój, niestabilność emocjonalną, problemy z koncentracją i zmęczenie.
Rokowanie
- Śmiertelność wynosi od 5% do 50%, w zależności od stanu świadomości.
- Na ogół przy szybkim i odpowiednim leczeniu rokowanie jest dobre (śmiertelność: 10% w przypadku dorosłych oraz 5% w przypadku dzieci).
- Rokowanie jest najlepsze w przypadku młodszych pacjentów.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
- Pacjenci i ich rodziny powinni zostać poinformowani, że jest to poważna choroba, która wymaga szybkiego leczenia i że współpraca ze strony pacjenta jest bardzo ważna.
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Krwiak nadtwardówkowy
Quellen
Literatur
- Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery 2006; 58:S7. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Huisman TA, Tschirch FT. Epidural hematoma in children: Do cranial sutures act as a barrier?. J Neuroradiol 2008; 36: 93-7. PubMed
- Cohen JE, Montero A, Israel ZH: Prognosis and clinical relevance of anisocoria-craniotomy latency for epidural hematoma in comatose patients. J Trauma 1996 Jul; 41(1): 120-2 PubMed
- Wester K: Decompressive surgery for "pure" epidural hematomas: does neurosurgical expertise improve the outcome? Neurosurgery 1999 Mar; 44(3): 495-500; discussion 500-2. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Nelson JA. Local skull trephination before transfer is associated with favorable outcomes in cerebral herniation from epidural hematoma. Acad Emerg Med 2011; 18:78. PubMed
- Bejjani GK, Donahue DJ, Rusin J, Broemeling LD: Radiological and clinical criteria for the management of epidural hematomas in children. Pediatr Neurosurg 1996 Dec; 25(6): 302-8 PubMed
Autoren
- Johannes Kühn, Arzt, Doktorand der Inneren Medizin, Freiburg