Regional content

Content

Informacje ogólne

• O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł opiera się na następujących źródłach: ^1-2

Definicja

• Uraz czaszkowo–mózgowy
  • Wynik bezpośredniego uderzenia lub gwałtownego zadziałania na mózgowie sił przyspieszenia lub hamowania, które doprowadziły do zaburzeń czynnościowych i/lub urazu mózgu i mogą być związane ze stłuczeniem lub urazem skóry głowy, kości czaszki, naczyń i/lub opony twardej.
• Otwarty uraz czaszkowo–mózgowy
  • Uszkodzenie sklepienia czaszki i opony twardej z wytworzeniem połączenia między mózgiem a zewnętrzną częścią czaszki.
• Stłuczenie czaszki
  • Uraz czaszki bez uszkodzenia mózgu.
• Pierwotne uszkodzenie mózgu (uraz pierwotny)
  • Bezpośrednie mechaniczne uszkodzenie tkanki mózgowej.
  • Czynnościowe upośledzenie lub częściowo nieodwracalne uszkodzenie neuronów.
• Wtórne uszkodzenie mózgu (uraz wtórny)
  • Powstaje w wyniku niekorzystnych patofizjologicznych reakcji na uraz pierwotny. Są to:
    • obrzęk mózgu
    • zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
    • krwawienie
    • napad padaczkowy
    • niedokrwienie
    • zakażenie.
  • Może być złagodzony przez szybkie i skuteczne leczenie, co jest głównym celem terapii urazów czaszkowo-mózgowych.

Ocena ciężkości urazów głowy^1-3

• Minimalny uraz czaszkowo–mózgowy
  • brak zaburzeń świadomości (skala śpiączki Glasgow, Glasgow Coma Scale – GCS, 15 punktów)
  • brak ogniskowych deficytów neurologicznych.
• Lekki uraz czaszkowo–mózgowy 
  
  • 13–15 punktów w skali GCS
  • krótkotrwała utrata przytomności i/lub krótkotrwała niepamięć wsteczna lub zmniejszenie zdolności reagowania
  • konieczne TK głowy w razie zmniejszenia GCS z 15 do 13–14 punktów w ciągu 2 godzin obserwacji.
• Umiarkowany uraz czaszkowo–mózgowy
  • 9–12 punktów w skali GCS
  • utrata przytomności <24 godzin z niepamięcią wsteczną od 1 do 24 godzin lub ogniskowe deficyty neurologiczne
  • w każdym przypadku przyjęcie do szpitala i TK głowy.
• Ciężki uraz czaszkowo–mózgowy
  • 3–8 punktów w skali GCS
  • utrata świadomości trwająca dłużej niż 24 godziny z niepamięcią wsteczną >1 dnia
  • leczenie na oddziale neurochirurgicznym lub oddziale intensywnej terapii.

Ocena ciężkości wstrząśnienia mózgu³

• Wstrząśnienie mózgu (commotio cerebri) to zaburzenie czynności mózgu wywołane zamkniętym urazem głowy, które może powodować:
  
  • zaburzenia stanu świadomości
  • bóle głowy
  • zawroty głowy
  • zaburzenia równowagi
  • nudności
  • wymioty
  • zaburzenia snu
  • nadwrażliwość na bodźce słuchowe lub wzrokowe
  • utrudnione zapamiętywanie
  • kłopoty z koncentracją.
• Ocena stopnia wstrząśnienia mózgu według Amerykańskiej Akademii Neurologicznej:
  • I – lekki
    • brak utraty przytomności
    • przemijający stan splątania (≤15 minut).
  • II – umiarkowany
    • brak utraty przytomności
    • przemijający stan splatania (>15 minut)
    • krótkotrwała niepamięć wsteczna.
  • III – ciężki
    • każda utrata przytomności.

Epidemiologia

• Roczny wskaźnik przyjęć do szpitala na skutek urazu czaszkowo–mózgowego: około 5 na 1000
  • w tym około 10% umiarkowanych do poważnych urazów czaszkowo–mózgowych
  • około 1% ze skutkiem śmiertelnym.

ICD–10

• S00.0–S00.9 Powierzchowny uraz głowy.
• S01.0–S01.9 Otwarta rana głowy.
• S02.0–S02.9 Złamanie kości czaszki i twarzoczaszki.
• S03.0–S03.5 Zwichnięcie, skręcenie i naderwanie stawów i więzadeł głowy.
• S04.0–S04.9 Uraz nerwów czaszkowych.
• S05.0–S05.9 Uraz oka i oczodołu.
• S06 Uraz śródczaszkowy.
  • S06.0 Wstrząśnienie.
  • S06.1 Urazowy obrzęk mózgu.
  • S06.2 Rozlany uraz mózgu.
    • S06.20 Rozlane uszkodzenie mózgu i móżdżku, nieokreślone.
    • S06.21 Rozlane stłuczenia mózgu.
    • S06.22 Rozlane stłuczenie móżdżku.
    • S06.23 Mnogie krwiaki śródmózgowe i móżdżkowe.
    • S06.28 Inne rozlane uszkodzenia mózgu i móżdżku.
  • S06.3 Ogniskowy uraz mózgu.
    • S06.30 Ogniskowe uszkodzenie mózgu i móżdżku, nieokreślone.
    • S06.31 Ogniskowe stłuczenie mózgu.
    • S06.32 Ogniskowe stłuczenie móżdżku.
    • S06.33 Ogniskowy krwiak mózgowy.
    • S06.34 Ogniskowy krwiak móżdżku.
    • S06.38 Inne ogniskowe uszkodzenia mózgu i móżdżku.
  • S06.4 Krwotok nadtwardówkowy.
  • S06.5 Urazowy krwotok podtwardówkowy.
  • S06.6 Urazowy krwotok podpajęczynówkowy.
  • S06.7 Uraz śródczaszkowy z długotrwałym okresem nieprzytomności.
  • S06.8 Inne urazy śródczaszkowe.
  • S06.9 Uraz śródczaszkowy, nieokreślony.
• S07.0–S07.9 Uraz zmiażdżeniowy głowy.
• S08.0–S08.9 Amputacja urazowa części głowy.
• S09.0–S09.9 Inne i nieokreślone urazy głowy.

Diagnostyka

Diagnostyka różnicowa

Złamanie kości czaszki

• Złamanie czaszki zwiększa ryzyko ostrego krwotoku wewnątrzczaszkowego o 80–400 razy.
• U około 1/4 dorosłych ze złamaniem kości czaszki występuje lub rozwija się krwiak wewnątrzczaszkowy, ale tylko połowa osób z krwiakiem ma złamanie kości czaszki.

Krwotok nadtwardówkowy

• Krwotok między oponą twardą a sklepieniem czaszki.
• Typowy jest uraz czaszkowo–mózgowy z krótkotrwałą utratą przytomności. Po upływie minut do godzin („przerwa jasna”, lucidum intervallum – u 30% pacjentów) pojawiają się objawy i objawy wskazujące na rosnące ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ból głowy, nudności i wymioty, narastające zaburzenia świadomości, deficyty ogniskowe i śpiączka).

Krwotok mózgowy

• Krwotok śródmózgowy powstaje w wyniku stłuczenia i rozerwania mózgu lub jako ewolucja ognisk stłuczenia mózgu.
• Zawsze związany ze zniszczeniem tkanki nerwowej i z nagłymi ogniskowymi deficytami neurologicznymi spowodowanymi wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego z zaburzeniami perfuzji.

Ostry krwotok podtwardówkowy

• Z powodu urazowego uszkodzenia zatok żylnych opony twardej lub uchodzących do nich naczyń żylnych powierzchni mózgu lub stłuczenia i rozerwania mózgu.
• Objawy jak w krwotoku nadtwardówkowym, ale odstęp czasu przed wystąpieniem pierwszych objawów jest krótszy (zobacz również: ostry krwotok nadtwardówkowy).

Przewlekły krwiak podtwardówkowy

• Występuje najczęściej u osób starszych oraz u osób nadużywających alkoholu lub poddanych terapii przeciwzakrzepowej; zwykle wywołany przez uraz czaszkowo–mózgowy.
  • Do powstania przewlekłego krwiaka podtwardówkowego może doprowadzić nawet minimalny uraz czaszkowo–mózgowy.
  • Czas do wystąpienia pierwszych objawów często wynosi od 3 tygodni do kilku miesięcy.
• Typowe objawy (najczęściej powoli narastające):
  • ból głowy
  • uczucie zmęczenia
  • zwiększona senność
  • dezorientacja
  • deficyty funkcji poznawczych, np. zaburzenia pamięci
  • afazja
  • ataksja
  • skłonność do upadków
  • napady drgawkowe
  • ogniskowe deficyty neurologiczne.

Wywiad lekarski

Znaczenie wywiadu zebranego od świadków

• Podawany mechanizm wypadku zwykle wskazuje na rozpoznanie urazu czaszkowo–mózgowego, jednak zmieniony stan świadomości może powodować, że poszkodowany nie pamięta zdarzenia.
• Obraz kliniczny incydentu mózgowo–naczyniowego lub napadu drgawkowego, psychozy lub intoksykacji może maskować dodatkową obecność urazu czaszkowo–mózgowego.

Mechanizm wypadku

• Szczegółowy opis wypadku
  • Upadek, uderzenie, cięcie, strzał?
  • Uraz o wysokiej czy niskiej energii?
• Czy inne części ciała są uszkodzone?
• Czas urazu.
• Przyczyna wypadku
  • Skłonność do upadków.
  • Intoksykacja (np. alkohol, narkotyki, leki).
  • Zaburzenia świadomości spowodowane inną chorobą, np. omdlenia, hipoglikemia.
    • Czy wystąpiły po urazie, czy były jego przyczyną?
  • Dalsza diagnostyka różnicowa, patrz artykuł utrata świadomości/zaburzenia świadomości.

Objawy

• Rozwój objawów po urazie. Czy stan pacjenta się zmienił?
• Zaburzenia świadomości po wypadku
  • Jeśli tak, to jak długo trwały?
  • Utrzymujące się i/lub nasilające się?
• Amnezja
  • Wsteczna i/lub postępująca.
• Splątanie.
• Wahania stanu psychicznego.
• Bóle. Intensywność w skali od 0 do 10.
• Nudności.
• Wymioty.
• Napady drgawkowe przed lub po wypadku.
• Porażenia.
• Zaburzenia czucia.
• Upośledzenie wzroku lub słuchu o nowym początku.
• Wyciek z nosa lub wyciek z ucha (krew i/lub płyn mózgowo–rdzeniowy).

Istniejące wcześniej choroby i przyjmowane leki

• Urazy mózgowo–czaszkowe w wywiadzie.
• Interwencje chirurgiczne na ośrodkowym układzie nerwowym.
• Większe ryzyko krwawień, np. leki przeciwzakrzepowe.
• Padaczka.

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

• Uwaga: w razie podejrzenia urazu kręgosłupa szyjnego: nie należy przenosić osoby, chyba, że jest to absolutnie konieczne.
• Szybka diagnoza i leczenie, zwłaszcza w przypadku zdezorientowanych lub nieprzytomnych pacjentów!
• Objawy podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego lub niedokrwienia mózgu.
• Ciężkie obrażenia innych narządów: klatka piersiowa, brzuch, miednica, kończyny.

Ocena ABCDE

• AB – airway/breathing – drogi oddechowe, oddychanie
  • Utrudnione oddychanie z powodu wymiotów, cofania się języka lub ciała obcego? „Zobacz, poczuj i usłysz” czy osoba oddycha. Szybki, nieregularny oddech (możliwa oznaka urazu mózgu)?
• C – circulation – krążenie
  • Tętno i ciśnienie tętnicze; w przypadku podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego: wzrost ciśnienia tętniczego, spowolnienie tętna.
• D – disability – ocena zaburzeń świadomości
  • Czy pacjent reaguje na ból lub mowę?
  • Skala AVPU lub GCS.
• E – exposure – ekspozycja pacjenta
  • Odsłonięcie i zbadanie innych obszarów ciała.

Wstępne badanie neurologiczne

• Źrenice
  • rozmiar
  • symetria
  • reakcja na światło.
• Kończyny
  • pozycja
  • ruch
  • napięcie mięśniowe
  • reakcja na ból.
• Czaszka
  • palpacja całej czaszki, ale konieczna ostrożność przy badaniu zmian otwartych
  • uszkodzenie szyi.
• Poziom świadomości w skali śpiączki Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS).

Objawy i wyniki badania w kierunku ciężkiego urazu głowy

• Zaburzenia świadomości
  • utrata przytomności trwająca dłużej niż 5 minut
  • narastające zaburzenia świadomości po chwilowym przejaśnieniu.
• Napady drgawkowe.
• Porażenia.
• Cechy stłuczenia, krwiaka lub urazów tkanek miękkich głowy, ewentualnie wyczuwalne wgniecenie w czaszce.
• Utrzymujące się lub nasilające się splątanie i niepokój ruchowy.

Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe

• Prowadzi do zaburzeń perfuzji.
• Powikłanie zagrażające życiu: wgłobienie migdałków móżdżku do otworu wielkiego (foramen magnum)
  
  • ucisk pnia mózgu i przerwanie przepływu płynu mózgowo–rdzeniowego
  • objawy
    • zaburzenia świadomości
    • anizokoria
    • niedowład
    • podwyższone ciśnienie tętnicze i bradykardia (odruch Cushinga)
    • nieregularne oddychanie.

Złamanie podstawy czaszki

• Krwiak okularowy.
• Wypływ krwi lub płynu mózgowo–rdzeniowego z nosa, oczodołów lub uszu.
• Ewentualne zaburzenia czynności nerwów czaszkowych, np. zaburzenia wzroku lub słuchu, niedowład mięśni oka.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Ewentualnie diagnostyka laboratoryjna, jeśli nie jest wymagane natychmiastowe przyjęcie do szpitala
  • morfologia krwi
  • układ krzepnięcia
    • wskaźnik Quicka
    • aPTT
    • INR
  • glukoza we krwi
  • elektrolity
  • mocznik, kreatynina.

Inne badania uzupełniające

• Do wykonania w szpitalu lub AOS:
  • ewentualnie ocena stanu spożycia alkoholu (patrz artykuł nadmierne spożycie alkoholu)
  • ewentualnie badania przesiewowe pod kątem narkotyków.

Leczenie

Postępowanie wstępne

Środki ogólne

• Osoba chora nie powinna nic jeść ani pić.
• Ułożenie pacjenta
  
  • Unieruchomić kręgosłup szyjny (np. ortopedyczny kołnierz szyjny) do czasu definitywnego wykluczenia urazu kręgosłupa szyjnego.
  • Krążenie ma pierwszeństwo przed obrzękiem mózgu.
    • W przypadku niskiego ciśnienia tętniczego i tachykardii w razie potrzeby ułożenie płaskie, ewentualnie ułożenie jak przy wstrząsie.
    • Jeśli krążenie jest stabilne, podnieść górną część ciała o 30 stopni (pozycja anty–Trendelenburga przy unieruchomieniu kręgosłupa).
• Wybite zęby można umieścić w mleku UHT lub wilgotnych okładach z roztworem soli fizjologicznej.
• Po badaniu neurologicznym z uwzględnieniem GCS
  • Ewentualnie środki przeciwbólowe (uwaga: depresja oddechowa w przypadku opioidów!); szczegóły w artykule zasady kontroli bólu.
  • W przypadku splątania i niepokoju w razie potrzeby sedacja (szczegóły patrz artykuł ostre splątanie).

Nieprzytomna osoba z urazem mózgowo–czaszkowym

• W przypadku urazu wielonarządowego klatka piersiowa i brzuch mają pierwszeństwo przed ośrodkowym układem nerwowym (OUN).
• Podawanie tlenu
  • 100% tlenu przez maskę tlenową ze zbiornikiem tlenu.
• Wentylacja
  • intubacja w przypadku wszystkich ciężkich urazów mózgu (GCS <9).
• Dostęp dożylny, ewentualnie korekta hipowolemii.
• Unikać niedociśnienia tętniczego
  • nie należy obniżać ciśnienia tętniczego poniżej 110 mmHg.
• Obserwacja
  • ciśnienie tętnicze i tętno
  • wysycenie krwi tlenem
  • temperatura ciała (uwaga: hipertermia!)
  • stan neurologiczny, w tym GCS.

Wskazania do hospitalizacji

• Natychmiastowe skierowanie na TK czaszki i w razie potrzeby monitorowanie w warunkach szpitalnych:
  • Umiarkowany do ciężkiego uraz mózgowo–czaszkowy (patrz sekcja ocena ciężkości urazów głowy).
  • GCS <13.
  • Zmniejszenie GCS z 15 do 13–14 punktów w ciągu 2 godzin obserwacji.
  • Podejrzenie złamania z wgłobieniem lub otwartego złamania czaszki.
  • Objawy wskazujące na złamanie podstawy czaszki.
  • Pourazowy napad drgawek.
  • Ogniskowy deficyt neurologiczny (np. różnica między źrenicami).
  • Powtarzające się wymioty po urazie.
  • Oznaki wskazujące na zaburzenia krzepnięcia (wywiad lekarski, także od osób trzecich, „paszport leczenia przeciwzakrzepowego”, szpitalne karty informacyjne, nieustępujące krwawienie z powierzchownych urazów, itp.).
  • Epizod zaburzenia świadomości lub amnezja po urazie oraz:
    • wiek ≥65 lat lub
    • mechanizm wypadkowy z oddziaływaniem dużej siły (np. zderzenie pieszego lub rowerzysty z pojazdem mechanicznym, wypadek motocyklowy, upadek z >1 metra wysokości lub 5 stopni schodów)
    • amnezja wsteczna obejmująca okres powyżej 30 minut, dotycząca wydarzeń bezpośrednio przed urazem
    • u dzieci i młodzieży, jeśli utrata przytomności trwa co najmniej 5 sekund.
• Hospitalizacja powinna mieć miejsce również w przypadku:
  • Dzieci i młodzieży
    • mechanizm wypadkowy z dużym oddziaływaniem siły, z zaburzeniami świadomości lub bez nich
    • oznaki złamania kości czaszki
    • wzrastający obwód głowy.
  • Niemowląt
    • „objaw zachodzącego słońca” (objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego): spojrzenie w dół przy otwartych powiekach
    • napięte ciemiączko.
  • Zmiennych lub nasilających się objawów.
  • Uporczywego bólu głowy.
  • Objawów oponowych.
  • Podejrzenia intoksykacji.
  • Innych obrażeń, zwłaszcza kilku narządów.
  • Wstrząsu.
  • Oznak, że uraz nie powstał w wyniku wypadku (np. przemoc wobec dzieci).
  • Niepewności przy klasyfikacji ciężkości urazu czaszkowo–mózgowego lub możliwych rozpoznań różnicowych.
  • Podejrzenia nowej choroby jako przyczyny upadku (np. padaczka, zdarzenie niedokrwienne).

Ilustracje

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Ciężki uraz czaszkowo–mózgowy.