Informacje ogólne
- O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł opiera się na następujących źródłach: 1-2
Definicja
- Uraz czaszkowo–mózgowy
- Wynik bezpośredniego uderzenia lub gwałtownego zadziałania na mózgowie sił przyspieszenia lub hamowania, które doprowadziły do zaburzeń czynnościowych i/lub urazu mózgu i mogą być związane ze stłuczeniem lub urazem skóry głowy, kości czaszki, naczyń i/lub opony twardej.
- Otwarty uraz czaszkowo–mózgowy
- Uszkodzenie sklepienia czaszki i opony twardej z wytworzeniem połączenia między mózgiem a zewnętrzną częścią czaszki.
- Stłuczenie czaszki
- Uraz czaszki bez uszkodzenia mózgu.
- Pierwotne uszkodzenie mózgu (uraz pierwotny)
- Bezpośrednie mechaniczne uszkodzenie tkanki mózgowej.
- Czynnościowe upośledzenie lub częściowo nieodwracalne uszkodzenie neuronów.
- Wtórne uszkodzenie mózgu (uraz wtórny)
- Powstaje w wyniku niekorzystnych patofizjologicznych reakcji na uraz pierwotny. Są to:
- obrzęk mózgu
- zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
- krwawienie
- napad padaczkowy
- niedokrwienie
- zakażenie.
- Może być złagodzony przez szybkie i skuteczne leczenie, co jest głównym celem terapii urazów czaszkowo-mózgowych.
- Powstaje w wyniku niekorzystnych patofizjologicznych reakcji na uraz pierwotny. Są to:
Ocena ciężkości urazów głowy1-3
- Minimalny uraz czaszkowo–mózgowy
- brak zaburzeń świadomości (skala śpiączki Glasgow, Glasgow Coma Scale – GCS, 15 punktów)
- brak ogniskowych deficytów neurologicznych.
- Lekki uraz czaszkowo–mózgowy
- 13–15 punktów w skali GCS
- krótkotrwała utrata przytomności i/lub krótkotrwała niepamięć wsteczna lub zmniejszenie zdolności reagowania
- konieczne TK głowy w razie zmniejszenia GCS z 15 do 13–14 punktów w ciągu 2 godzin obserwacji.
- Umiarkowany uraz czaszkowo–mózgowy
- 9–12 punktów w skali GCS
- utrata przytomności <24 godzin z niepamięcią wsteczną od 1 do 24 godzin lub ogniskowe deficyty neurologiczne
- w każdym przypadku przyjęcie do szpitala i TK głowy.
- Ciężki uraz czaszkowo–mózgowy
- 3–8 punktów w skali GCS
- utrata świadomości trwająca dłużej niż 24 godziny z niepamięcią wsteczną >1 dnia
- leczenie na oddziale neurochirurgicznym lub oddziale intensywnej terapii.
Ocena ciężkości wstrząśnienia mózgu3
- Wstrząśnienie mózgu (commotio cerebri) to zaburzenie czynności mózgu wywołane zamkniętym urazem głowy, które może powodować:
- zaburzenia stanu świadomości
- bóle głowy
- zawroty głowy
- zaburzenia równowagi
- nudności
- wymioty
- zaburzenia snu
- nadwrażliwość na bodźce słuchowe lub wzrokowe
- utrudnione zapamiętywanie
- kłopoty z koncentracją.
- Ocena stopnia wstrząśnienia mózgu według Amerykańskiej Akademii Neurologicznej:
- I – lekki
- brak utraty przytomności
- przemijający stan splątania (≤15 minut).
- II – umiarkowany
- brak utraty przytomności
- przemijający stan splatania (>15 minut)
- krótkotrwała niepamięć wsteczna.
- III – ciężki
- każda utrata przytomności.
- I – lekki
Epidemiologia
- Roczny wskaźnik przyjęć do szpitala na skutek urazu czaszkowo–mózgowego: około 5 na 1000
- w tym około 10% umiarkowanych do poważnych urazów czaszkowo–mózgowych
- około 1% ze skutkiem śmiertelnym.
ICD–10
- S00.0–S00.9 Powierzchowny uraz głowy.
- S01.0–S01.9 Otwarta rana głowy.
- S02.0–S02.9 Złamanie kości czaszki i twarzoczaszki.
- S03.0–S03.5 Zwichnięcie, skręcenie i naderwanie stawów i więzadeł głowy.
- S04.0–S04.9 Uraz nerwów czaszkowych.
- S05.0–S05.9 Uraz oka i oczodołu.
- S06 Uraz śródczaszkowy.
- S06.0 Wstrząśnienie.
- S06.1 Urazowy obrzęk mózgu.
- S06.2 Rozlany uraz mózgu.
- S06.20 Rozlane uszkodzenie mózgu i móżdżku, nieokreślone.
- S06.21 Rozlane stłuczenia mózgu.
- S06.22 Rozlane stłuczenie móżdżku.
- S06.23 Mnogie krwiaki śródmózgowe i móżdżkowe.
- S06.28 Inne rozlane uszkodzenia mózgu i móżdżku.
- S06.3 Ogniskowy uraz mózgu.
- S06.30 Ogniskowe uszkodzenie mózgu i móżdżku, nieokreślone.
- S06.31 Ogniskowe stłuczenie mózgu.
- S06.32 Ogniskowe stłuczenie móżdżku.
- S06.33 Ogniskowy krwiak mózgowy.
- S06.34 Ogniskowy krwiak móżdżku.
- S06.38 Inne ogniskowe uszkodzenia mózgu i móżdżku.
- S06.4 Krwotok nadtwardówkowy.
- S06.5 Urazowy krwotok podtwardówkowy.
- S06.6 Urazowy krwotok podpajęczynówkowy.
- S06.7 Uraz śródczaszkowy z długotrwałym okresem nieprzytomności.
- S06.8 Inne urazy śródczaszkowe.
- S06.9 Uraz śródczaszkowy, nieokreślony.
- S07.0–S07.9 Uraz zmiażdżeniowy głowy.
- S08.0–S08.9 Amputacja urazowa części głowy.
- S09.0–S09.9 Inne i nieokreślone urazy głowy.
Diagnostyka
Diagnostyka różnicowa
Złamanie kości czaszki
- Złamanie czaszki zwiększa ryzyko ostrego krwotoku wewnątrzczaszkowego o 80–400 razy.
- U około 1/4 dorosłych ze złamaniem kości czaszki występuje lub rozwija się krwiak wewnątrzczaszkowy, ale tylko połowa osób z krwiakiem ma złamanie kości czaszki.
Krwotok nadtwardówkowy
- Krwotok między oponą twardą a sklepieniem czaszki.
- Typowy jest uraz czaszkowo–mózgowy z krótkotrwałą utratą przytomności. Po upływie minut do godzin („przerwa jasna”, lucidum intervallum – u 30% pacjentów) pojawiają się objawy i objawy wskazujące na rosnące ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ból głowy, nudności i wymioty, narastające zaburzenia świadomości, deficyty ogniskowe i śpiączka).
Krwotok mózgowy
- Krwotok śródmózgowy powstaje w wyniku stłuczenia i rozerwania mózgu lub jako ewolucja ognisk stłuczenia mózgu.
- Zawsze związany ze zniszczeniem tkanki nerwowej i z nagłymi ogniskowymi deficytami neurologicznymi spowodowanymi wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego z zaburzeniami perfuzji.
Ostry krwotok podtwardówkowy
- Z powodu urazowego uszkodzenia zatok żylnych opony twardej lub uchodzących do nich naczyń żylnych powierzchni mózgu lub stłuczenia i rozerwania mózgu.
- Objawy jak w krwotoku nadtwardówkowym, ale odstęp czasu przed wystąpieniem pierwszych objawów jest krótszy (zobacz również: ostry krwotok nadtwardówkowy).
Przewlekły krwiak podtwardówkowy
- Występuje najczęściej u osób starszych oraz u osób nadużywających alkoholu lub poddanych terapii przeciwzakrzepowej; zwykle wywołany przez uraz czaszkowo–mózgowy.
- Do powstania przewlekłego krwiaka podtwardówkowego może doprowadzić nawet minimalny uraz czaszkowo–mózgowy.
- Czas do wystąpienia pierwszych objawów często wynosi od 3 tygodni do kilku miesięcy.
- Typowe objawy (najczęściej powoli narastające):
- ból głowy
- uczucie zmęczenia
- zwiększona senność
- dezorientacja
- deficyty funkcji poznawczych, np. zaburzenia pamięci
- afazja
- ataksja
- skłonność do upadków
- napady drgawkowe
- ogniskowe deficyty neurologiczne.
Wywiad lekarski
Znaczenie wywiadu zebranego od świadków
- Podawany mechanizm wypadku zwykle wskazuje na rozpoznanie urazu czaszkowo–mózgowego, jednak zmieniony stan świadomości może powodować, że poszkodowany nie pamięta zdarzenia.
- Obraz kliniczny incydentu mózgowo–naczyniowego lub napadu drgawkowego, psychozy lub intoksykacji może maskować dodatkową obecność urazu czaszkowo–mózgowego.
Mechanizm wypadku
- Szczegółowy opis wypadku
- Upadek, uderzenie, cięcie, strzał?
- Uraz o wysokiej czy niskiej energii?
- Czy inne części ciała są uszkodzone?
- Czas urazu.
- Przyczyna wypadku
- Skłonność do upadków.
- Intoksykacja (np. alkohol, narkotyki, leki).
- Zaburzenia świadomości spowodowane inną chorobą, np. omdlenia, hipoglikemia.
- Czy wystąpiły po urazie, czy były jego przyczyną?
- Dalsza diagnostyka różnicowa, patrz artykuł utrata świadomości/zaburzenia świadomości.
Objawy
- Rozwój objawów po urazie. Czy stan pacjenta się zmienił?
- Zaburzenia świadomości po wypadku
- Jeśli tak, to jak długo trwały?
- Utrzymujące się i/lub nasilające się?
- Amnezja
- Wsteczna i/lub postępująca.
- Splątanie.
- Wahania stanu psychicznego.
- Bóle. Intensywność w skali od 0 do 10.
- Nudności.
- Wymioty.
- Napady drgawkowe przed lub po wypadku.
- Porażenia.
- Zaburzenia czucia.
- Upośledzenie wzroku lub słuchu o nowym początku.
- Wyciek z nosa lub wyciek z ucha (krew i/lub płyn mózgowo–rdzeniowy).
Istniejące wcześniej choroby i przyjmowane leki
- Urazy mózgowo–czaszkowe w wywiadzie.
- Interwencje chirurgiczne na ośrodkowym układzie nerwowym.
- Większe ryzyko krwawień, np. leki przeciwzakrzepowe.
- Padaczka.
Badanie fizykalne
Informacje ogólne
- Uwaga: w razie podejrzenia urazu kręgosłupa szyjnego: nie należy przenosić osoby, chyba, że jest to absolutnie konieczne.
- Szybka diagnoza i leczenie, zwłaszcza w przypadku zdezorientowanych lub nieprzytomnych pacjentów!
- Objawy podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego lub niedokrwienia mózgu.
- Ciężkie obrażenia innych narządów: klatka piersiowa, brzuch, miednica, kończyny.
Ocena ABCDE
- AB – airway/breathing – drogi oddechowe, oddychanie
- Utrudnione oddychanie z powodu wymiotów, cofania się języka lub ciała obcego? „Zobacz, poczuj i usłysz” czy osoba oddycha. Szybki, nieregularny oddech (możliwa oznaka urazu mózgu)?
- C – circulation – krążenie
- Tętno i ciśnienie tętnicze; w przypadku podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego: wzrost ciśnienia tętniczego, spowolnienie tętna.
- D – disability – ocena zaburzeń świadomości
- Czy pacjent reaguje na ból lub mowę?
- Skala AVPU lub GCS.
- E – exposure – ekspozycja pacjenta
- Odsłonięcie i zbadanie innych obszarów ciała.
Wstępne badanie neurologiczne
- Źrenice
- rozmiar
- symetria
- reakcja na światło.
- Kończyny
- pozycja
- ruch
- napięcie mięśniowe
- reakcja na ból.
- Czaszka
- palpacja całej czaszki, ale konieczna ostrożność przy badaniu zmian otwartych
- uszkodzenie szyi.
- Poziom świadomości w skali śpiączki Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS).
Objawy i wyniki badania w kierunku ciężkiego urazu głowy
- Zaburzenia świadomości
- utrata przytomności trwająca dłużej niż 5 minut
- narastające zaburzenia świadomości po chwilowym przejaśnieniu.
- Napady drgawkowe.
- Porażenia.
- Cechy stłuczenia, krwiaka lub urazów tkanek miękkich głowy, ewentualnie wyczuwalne wgniecenie w czaszce.
- Utrzymujące się lub nasilające się splątanie i niepokój ruchowy.
Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
- Prowadzi do zaburzeń perfuzji.
- Powikłanie zagrażające życiu: wgłobienie migdałków móżdżku do otworu wielkiego (foramen magnum)
- ucisk pnia mózgu i przerwanie przepływu płynu mózgowo–rdzeniowego
- objawy
- zaburzenia świadomości
- anizokoria
- niedowład
- podwyższone ciśnienie tętnicze i bradykardia (odruch Cushinga)
- nieregularne oddychanie.
Złamanie podstawy czaszki
- Krwiak okularowy.
- Wypływ krwi lub płynu mózgowo
-–rdzeniowego z nosa, oczodołów lub uszu. - Ewentualne zaburzenia czynności nerwów czaszkowych, np. zaburzenia wzroku lub słuchu, niedowład mięśni oka.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Ewentualnie diagnostyka laboratoryjna, jeśli nie jest wymagane natychmiastowe przyjęcie do szpitala
.- morfologia krwi
- układ krzepnięcia
- glukoza we krwi
- elektrolity
- mocznik, kreatynina.
Inne badania uzupełniające
- Do wykonania w szpitalu lub AOS:
- ewentualnie ocena stanu spożycia alkoholu (patrz artykuł nadmierne spożycie alkoholu)
- ewentualnie badania przesiewowe pod kątem narkotyków.
Leczenie
Postępowanie wstępne
Środki ogólne
- Osoba chora nie powinna nic jeść ani pić.
- Ułożenie pacjenta
- Unieruchomić kręgosłup szyjny (np. ortopedyczny kołnierz szyjny) do czasu definitywnego wykluczenia urazu kręgosłupa szyjnego.
- Krążenie ma pierwszeństwo przed obrzękiem mózgu.
- W przypadku niskiego ciśnienia tętniczego i tachykardii w razie potrzeby ułożenie płaskie, ewentualnie ułożenie jak przy wstrząsie.
- Jeśli krążenie jest stabilne, podnieść górną część ciała o 30 stopni (pozycja anty–Trendelenburga przy unieruchomieniu kręgosłupa).
- Wybite zęby można umieścić w mleku UHT lub wilgotnych okładach z roztworem soli fizjologicznej.
- Po badaniu neurologicznym z uwzględnieniem GCS
- Ewentualnie środki przeciwbólowe (uwaga: depresja oddechowa w przypadku opioidów!); szczegóły w artykule zasady kontroli bólu.
- W przypadku splątania i niepokoju w razie potrzeby sedacja (szczegóły patrz artykuł ostre splątanie).
Nieprzytomna osoba z urazem mózgowo–czaszkowym
- W przypadku urazu wielonarządowego klatka piersiowa i brzuch mają pierwszeństwo przed ośrodkowym układem nerwowym (OUN).
- Podawanie tlenu
- 100% tlenu przez maskę tlenową ze zbiornikiem tlenu.
- Wentylacja
- intubacja w przypadku wszystkich ciężkich urazów mózgu (GCS <9).
- Dostęp dożylny, ewentualnie korekta hipowolemii.
- Unikać niedociśnienia tętniczego
- nie należy obniżać ciśnienia tętniczego poniżej 110 mmHg.
- Obserwacja
- ciśnienie tętnicze i tętno
- wysycenie krwi tlenem
- temperatura ciała (uwaga: hipertermia!)
- stan neurologiczny, w tym GCS.
Wskazania do hospitalizacji
- Natychmiastowe skierowanie na TK czaszki i w razie potrzeby monitorowanie w warunkach szpitalnych:
- Umiarkowany do ciężkiego uraz mózgowo–czaszkowy (patrz sekcja ocena ciężkości urazów głowy).
- GCS <13.
- Zmniejszenie GCS z 15 do 13–14 punktów w ciągu 2 godzin obserwacji.
- Podejrzenie złamania z wgłobieniem lub otwartego złamania czaszki.
- Objawy wskazujące na złamanie podstawy czaszki.
- Pourazowy napad drgawek.
- Ogniskowy deficyt neurologiczny (np. różnica między źrenicami).
- Powtarzające się wymioty po urazie.
- Oznaki wskazujące na zaburzenia krzepnięcia (wywiad lekarski, także od osób trzecich, „paszport leczenia przeciwzakrzepowego”, szpitalne karty informacyjne, nieustępujące krwawienie z powierzchownych urazów, itp.).
- Epizod zaburzenia świadomości lub amnezja po urazie oraz:
- wiek ≥65 lat lub
- mechanizm wypadkowy z oddziaływaniem dużej siły (np. zderzenie pieszego lub rowerzysty z pojazdem mechanicznym, wypadek motocyklowy, upadek z >1 metra wysokości lub 5 stopni schodów)
- amnezja wsteczna obejmująca okres powyżej 30 minut, dotycząca wydarzeń bezpośrednio przed urazem
- u dzieci i młodzieży, jeśli utrata przytomności trwa co najmniej 5 sekund.
- Hospitalizacja powinna mieć miejsce również w przypadku:
- Dzieci i młodzieży
- mechanizm wypadkowy z dużym oddziaływaniem siły, z zaburzeniami świadomości lub bez nich
- oznaki złamania kości czaszki
- wzrastający obwód głowy.
- Niemowląt
- „objaw zachodzącego słońca” (objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego): spojrzenie w dół przy otwartych powiekach
- napięte ciemiączko.
- Zmiennych lub nasilających się objawów.
- Uporczywego bólu głowy.
- Objawów oponowych.
- Podejrzenia intoksykacji.
- Innych obrażeń, zwłaszcza kilku narządów.
- Wstrząsu.
- Oznak, że uraz nie powstał w wyniku wypadku (np. przemoc wobec dzieci).
- Niepewności przy klasyfikacji ciężkości urazu czaszkowo–mózgowego lub możliwych rozpoznań różnicowych.
- Podejrzenia nowej choroby jako przyczyny upadku (np. padaczka, zdarzenie niedokrwienne).
- Dzieci i młodzieży
Ilustracje
Krwiak nadtwardówkowy
Krwiak podtwardówkowy
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Źródła
Piśmiennictwo
- Haydel M.J. Assessment of traumatic brain injury, acute, BMJ Best Practice, dostęp: 22.01.2022, aktualizacja: 25.05.2021, bestpractice.bmj.com
- Jones M. Mild traumatic brain injury, BMJ Best Practice, dostęp: 22.01.2022, aktualizacja: 09.04.2021, bestpractice.bmj.com
- Radek A., Radek M. Urazy czaszkowo-mózgowe, Neurologia po Dyplomie 2016, 11(1): 7-15, podyplomie.pl
Opracowanie
- Krzysztof Studziński (recenzent)
- Tomasz Tomasik (redaktor)
- Thomas M. Heim (recenzent/redaktor)