Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu (International Association for the Study of Pain – IASP) definiuje ból jako „nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia”.
• Doświadczanie bólu wymaga świadomości i uwagi i nigdy nie jest wolne od emocjonalnego zabarwienia.
• Rozpoznawanie istotnego klinicznie bólu oraz leczenie i monitorowanie wyników leczenia, jest obowiązkiem wynikającym z przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia dotyczącego standardu organizacyjnego leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych.¹

Biopsychospołeczny model bólu

• Ból jest spowodowany interakcją czynników biologicznych i psychospołecznych. Należą do nich np.:
  • nocycepcja
    • aktywacja obwodowych nerwów czuciowych w wyniku uszkodzenia tkanki
  • miejscowe i ogólnoustrojowe czynniki metaboliczne, np. na poziomie:
    • mediatorów zapalnych
    • hormonów stresu
    • układu odpornościowego
    • układu endorfinowego
    • układu endokannabinoidowego
  • modulacja bólu w OUN (bramkowanie):
    • czynniki emocjonalne
    • oczekiwanie i ocena bólu
    • warunkowanie (pamięć bólu).
• Czynniki emocjonalne mogą wzmacniać lub zdominować doświadczanie bólu na poziomie ośrodkowego układu nerwowego, np. lęk, depresja.

Ból ostry 

Epidemiologia

Ból przewlekły

• Współczynnik chorobowości: 15–20%
  
  • Współczynnik chorobowości różni się w zależności od przyczyny i definicji.
  • Mniej więcej co 5 osoba odwiedzająca gabinet lekarza rodzinnego zgłasza przewlekły ból, zazwyczaj w różnych lokalizacjach.
• Szczególnie częste są przewlekłe:
  • bóle barku i bóle szyi (33–45%)
  • bóle pleców (ryzyko zachorowania w ciągu całego życia: 27%)
    • z czego około 13% z przewagą komponentu neuropatycznego
  • bóle stawów (19–28%).
• Ból neuropatyczny stanowi około 7% wszystkich przewlekłych zaburzeń bólowych.
• Około 13% wszystkich pacjentów z cukrzycą odczuwa ból w wyniku neuropatii cukrzycowej.
• Rozległy przewlekły ból występuje u około 8% populacji. Więcej informacji można znaleźć w artykułach fibromialgia i dolegliwości pod postacią somatyczną.

Inne częste zespoły bólowe

• Ból głowy:
  • napięciowy ból głowy
  • migrena
  • szyjnopochodny ból głowy
  • klasterowy ból głowy (rzadziej). 
• Ból brzucha:
  • ostry brzuch
  • ostry ból brzucha u dzieci
  • przewlekły nawracający ból brzucha u dzieci.
• Ból zębów i ból żuchwy lub szczęki.
• Ból gardła.
• Ból w nowotworach złośliwych.

Rodzaje bólu

• Klasyfikacja według patomechanizmu.
• Konieczne środki terapeutyczne mogą znacznie różnić się w zależności od dominującej formy bólu i choroby podstawowej lub urazu.
• Następujące 3 rodzaje bólu mogą występować pojedynczo lub równolegle:
  • nocyceptywny: somatyczny, trzewny
  • neuropatyczny
  • ból w zaburzeniach pod postacią somatyczną (ból nocyplastyczny).

Ból nocyceptywny

• Mechaniczne, chemiczne lub termiczne uszkodzenie tkanki prowadzi do bezpośredniego pobudzenia wolnych zakończeń nerwowych (receptorów bólu, nocyceptorów).
  • Uwalniane w wyniku tego mediatory zapalne i neuropeptydy prowadzą do miejscowej hiperalgezji.
• Ból somatyczny
  • Wywodzi się z nocyceptorów w skórze, tkance łącznej, mięśniach, okostnej.
  • Charakterystyka bólu: tępy, wwiercający się, ciągnący, kłujący.
  • W większości przypadków dobrze zlokalizowany.
• Ból trzewny
  • Wywodzi się z nocyceptorów w otrzewnej, mięśniach narządów wewnętrznych, sercu.
  • Często pojawia się w wyniku kompresji, rozciągania, nacieku.
  • Charakterystyka bólu: tępy, uciskający, kurczowy.
  • Raczej trudny do zlokalizowania.
  • Często promieniuje na dermatomy (ból rzutowany).

Ból neuropatyczny

• Uszkodzenie obwodowych lub ośrodkowych struktur neuronalnych prowadzi do upośledzenia transmisji lub do spontanicznego generowania bodźców bólowych.
• Charakterystyka bólu: palący, przeszywający, „jak rażenie prądem”, ciągnący.
• Wrażenia towarzyszące: dyzestezje, parestezje, hipo– lub hiperestezje, allodynia.
• Postaci
  • Neuropatie obwodowe w obrębie nerwów obwodowych, jako mono– lub polineuropatie, np.:
    • neuropatia cukrzycowa
    • autonomiczna neuropatia obwodowa.
  • Neuralgia: ból dermatomu w obszarze zaopatrywanym przez jeden lub więcej nerwów lub splotów, np.:
    • neuralgia popółpaścowa
    • nerwoból nerwu trójdzielnego.
  • Ból z ucisku na nerw, np.:
    • zespół cieśni nadgarstka
    • radikulopatia, np. w uszkodzeniu krążka lędźwiowego.
  • Ból neuropatyczny ośrodkowy, np. przy:
    • urazach rdzenia kręgowego lub chorobach rdzenia
    • stwardnieniu rozsianym
    • zespole parkinsonowskim.
  • Deaferentacja i ból fantomowy:
    • z powodu całkowitego lub częściowego przerwania przewodnictwa nerwowego, np. w wyniku amputacji
    • patogeneza związana głównie z ośrodkowym układem nerwowym, z patologicznymi procesami przebudowy na poziomie rdzenia kręgowego i mózgu (neuroplastyczność)
    • komponent deaferentacji może być również obecny w innych formach bólu, np. w przypadku radikulopatii z częściową utratą włókien nerwowych.
  • Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego (complex regional pain syndrome – CRPS): neuropatia z towarzyszącymi objawami głównie wegetatywnymi, np. po urazach:
    • typ I: bez uszkodzeń w obrębie układu nerwowego
    • typ II: z uszkodzeniem układu nerwowego (kauzalgia).

Ból nocyplastyczny lub ból w zaburzeniach pod postacią somatyczną

• Niejasne rozgraniczenie pojęć bólu „nocyplastycznego”, „pod postacią somatyczną”, „funkcjonalnego” i „idiopatycznego”.
• Ból nocyplastyczny zgodnie z definicją IASP z 2017 roku: „Ból wynikający z zaburzonej nocycepcji, bez jednoznacznych dowodów na istniejące lub grożące uszkodzenie tkanek, które aktywuje obwodowe nocyceptory i bez dowodów na chorobę powodującą ból lub uszkodzenie układu somatosensorycznego”.²
• Zaburzenia pod postacią somatyczną oznaczają, że nie można ustalić organicznej przyczyny dolegliwości.
  • Im więcej miejsc, w których odczuwany jest ból i im częściej się one zmieniają, tym większe jest prawdopodobieństwo wysokiego udziału czynników psychospołecznych w rozwoju bólu.
• Ból pod postacią somatyczną jest niezależnym obrazem klinicznym, podtypem zaburzenia pod postacią somatyczną.
  • Pacjenci z bólem pod postacią somatyczną zwykle odczuwają znaczny stres psychiczny.
• Ból może również występować jako dominujący objaw innego zaburzenia psychicznego, np.:
  • depresji
  • uogólnionego zaburzenia lękowego
  • zespołu stresu pourazowego.
• Na percepcję i filtrowanie bólu w mózgu zawsze wpływają procesy emocjonalne i poznawcze, nawet w przypadku wyraźnie nocyceptywnej lub neuropatycznej przyczyny bólu.
  • Orientacyjny podział na ból organiczny i ból pod postacią somatyczną (nocyplastyczny) może być zatem uzasadniony jedynie ze względów pragmatycznych.
  • Wobec wszystkich pacjentów z bólem niezbędne jest podejście integralne, biopsychospołeczne.
• Kluczową rolę w chronifikacji bólu odgrywają złożone interakcje psychoneurologiczne.

Trudności diagnostyczne

• Pacjenci zgłaszający ból zazwyczaj go odczuwają.
• Rzadko udają, że odczuwają ból lub samodzielnie go wywołują.
  • Jak na przykład w zespole Münchhausena.
  • Nasilony ból zgłaszany przez pacjentów, np. podczas ubiegania się o świadczenie rentowe, jest często bardzo trudny do odróżnienia od bólu o wysokiej intensywności.
• Nie wszyscy pacjenci odczuwający ból go zgłaszają.
  • Błędna ocena może wynikać z upośledzenia funkcji poznawczych i zdolności do komunikacji werbalnej, np. w otępieniu.
  • Niewerbalna manifestacja bólu i innych nieprzyjemnych odczuć, takich jak lęk, głód lub nudności, może być podobna.
  • U pacjentów z otępieniem ból może wyzwalać albo nasilać zaburzenia zachowania i objawy psychiczne. Ból jako podstawowa przyczyna jest często nierozpoznany.
  • Więcej informacji można znaleźć w artykule ocena i kontrola bólu w otępieniu.
• Różne przyczyny i rodzaje bólu – nocyceptywny, neuropatyczny, nocyplastyczny/pod postacią somatyczną – wymagają odmiennego podejścia do terapii.
  • Decydujące znaczenie dla powodzenia terapii ma więc jak najdokładniejsza diagnostyka.

ICD–10

• F45.0 Zaburzenie z somatyzacją.
  • F45.4 Uporczywe bóle psychogenne.
    • F45.40 Uporczywe zaburzenie bólowe pod postacią somatyczną.
    • F45.41 Przewlekłe zaburzenie bólowe z czynnikami somatycznymi i psychicznymi.
• R52 Ból niesklasyfikowany gdzie indziej.
  • R52.0 Ból ostry.
  • R52.1 Przewlekły ból nieustępujący.
  • R52.2 Inny ból przewlekły.
  • R52.9 Ból, nieokreślony.
• G50–G59 Zaburzenia obejmujące nerwy, korzenie nerwów rdzeniowych i sploty nerwowe.
• G60–G64 Polineuropatie i inne zaburzenia obwodowego układu nerwowego.

Diagnostyka różnicowa

• Ból należy zawsze interpretować jako potencjalny sygnał ostrzegawczy przed zagrożeniami, którym można zapobiec, takimi jak:
  • nowotwór złośliwy
  • proces zapalny
  • złamanie
  • zakażenie
  • ucisk nerwu
  • przedawkowanie leku.

Wywiad 

Informacje ogólne

• Obserwacja pacjenta podczas rozmowy:
  • Postawa ciała.
  • Czy ruchy, mimika i gesty odpowiadają opisowi bólu?
  • Czy objawy zmieniają się w chwilach napięcia emocjonalnego?
  • Które pytania wywołują poruszenie emocjonalne?
  • Czy podczas opisywania negatywnych i pozytywnych doświadczeń pacjent okazuje adekwatne emocje?

Opis bólu

Umiejscowienie bólu

• Należy poprosić o pokazanie dokładnej lokalizacji i obszaru promieniowania bólu.
  • Ewentualnie poprosić o narysowanie ich na schemacie ciała.
• Gdzie ból jest najsilniejszy?
• Neuralgia może być zazwyczaj bardzo precyzyjnie zlokalizowana przez chorego.
• W ośrodkowym bólu wzgórzowym bolesny jest dla pacjenta kwadrant ciała albo cała połowa ciała.
• Zespoły uciskowe korzeni nerwowych zwykle promieniują do dermatomów kończyny górnej lub dolnej.
  • Nie zawsze objęty jest cały dermatom.
  • Promieniowanie może sięgać np. tylko do łydki.
  • Jednak przekroczenie granic dermatomu zwykle wskazuje na promieniowanie rzekomokorzeniowe, np. zespół mięśnia gruszkowatego lub chorobę zwyrodnieniową stawów kręgowych.
• W CRPS (zespół wieloobjawowego bólu miejscowego) występuje większe nasilenie objawów w okolicy dystalnej, niezależnie od lokalizacji pierwotnego urazu.
• W przypadku bólu związanego z układem współczulnym, ból może obejmować całą kończynę lub kwadrant ciała.
• Ból o różnym i zmiennym umiejscowieniu
  • zazwyczaj zaburzenie bólowe pod postacią somatyczną lub depresja
  • sporadycznie polineuropatia lub neuroborelioza
  • rozproszone umiejscowienie bólu w wielu lokalizacjach (panalgesia) jest charakterystycznym objawem chronifikacji.

Zależność od wysiłku

• Chromanie przestankowe w PAD: zmniejszenie nasilenia bólu po zatrzymaniu się („choroba wystaw sklepowych”).
• Chromanie przestankowe rdzeniowe w stenozie kanału kręgowego: zmniejszenie nasilenia bólu podczas siedzenia i przodozgięcia.
• Nieswoisty ból pleców zwykle ustępuje w trakcie odpoczynku.

Czas trwania bólu

• Ból napadowy?
• Ból ciągły?
• Obydwa typy łącznie?
• Liczba dni bez bólu w miesiącu
  • Decydujące kryterium szczególnie przy bólu głowy.
• W typowej neuralgii, np. nerwobólu nerwu trójdzielnego napady bólu trwające tylko ułamki sekund (tic doloreux).
• Zmiany neurogenne: przeważnie ból ciągły z dodatkowymi napadami lub bez nich.

Pora dnia

• Ból w przebiegu chorób zapalnych i mięśniowych jest często mniej dokuczliwy w nocy niż w ciągu dnia (odciążenie).
• W przypadku bólu neurogennego jest odwrotnie.
• Bóle w okolicy kręgosłupa o maksymalnym nasileniu w nocy mogą również wskazywać na guzy lub przerzuty.

Początek i rozwój bólu

• Nagły czy stopniowy początek?
• Nagłe czy stopniowe nasilenie bólu na przestrzeni lat?
• Od kiedy ból jest tak silny jak obecnie?
• Stopniowe lub nagłe zmiany jakości lub lokalizacji bólu w przebiegu choroby
  • Nagła zmiana jakości lub promieniowania bólu może być sygnałem alarmowym nowej, potencjalnie niebezpiecznej przyczyny bólu, np. guza mózgu, krwotoku wewnątrzczaszkowego, wypadnięcie krążka międzykręgowego, miejscowego zakażenia, bólu paranowotworowego.
• Neuralgie i uciski korzeni nerwowych
  • Zwykle intensywny ból o nagłym początku.
• Nieswoisty ból pleców
  • Zwykle nasila się stopniowo i skokowo.
  • Początek bólu często przed wieloma laty i zwykle nie można go dokładnie określić po wielu latach przyjmowania leków przeciwbólowych.
• Ból neurogenny i ból w przebiegu choroby kręgosłupa lub nowotworu
  • Zwykle nasila się z czasem.
• Nawracający przebieg ze stopniowym nasilaniem się objawów – charakterystyczny dla chorób ogólnoustrojowych, np.:
  • kolagenozy
  • osteoporozy.
• Wcześniejsze (spontaniczne) remisje?
  • Ważne z punktu widzenia oceny skuteczności terapii.

Charakterystyka bólu

• Ból neuropatyczny, np.:
  • przeszywający
  • parzący
  • piekący
  • nasilający się pod wpływem dotyku.
• Pulsująco–tętniący, np.:
  • migrena
  • ból zapalny (np. w zapaleniu stawów).
• Mrowiące parestezje albo zaburzenia czucia, np.:
  • polineuropatie zapalne
  • polineuropatie.
• Ból prowokowany: ból już przy lekkim dotyku lub bodźcach termicznych
  • typowy dla neuralgii popółpaścowej lub pourazowej.

Natężenie bólu

• Znany wcześniej ból jako czynnik porównawczy, np. ból po ekstrakcji zęba lub ostrym urazie.
• Numeryczna, wizualna lub werbalna skala analogowa od 0 do 10
  • Wybór skali ma drugorzędne znaczenie.
  • W wielu sytuacjach sprawdza się także uproszczona klasyfikacja od 0 = brak bólu do 3 = bardzo silny ból.

Objawy towarzyszące

• Zależność od wysiłku?
• Zależne od bólu?
• Związek czasowy z przyjmowaniem leków?
• Cechy wskazujące na chorobę ogólnoustrojową:
  • internistyczne (np. reumatyczne, kolagenoza)
  • onkologiczne (ból paranowotworowy?)
  • neurologiczne (np. stwardnienie rozsiane)
  • psychiczne (np. depresja).
• Mogą ułatwić przypisanie bólu do zmian, które można zlokalizować.
• Uszkodzenia korzeni nerwowych:
  • zaniki odruchów
  • zaburzenia czuciowe
  • porażenia.
• Migrena:
  • nudności i wymioty 
  • światłowstręt
  • nadwrażliwość na dźwięki
• Klasterowy ból głowy:
  • jednostronna ptoza
  • łzawienie
  • wyciek z nosa.
• CRPS:
  • zmiana barwy skóry
  • obrzęk
  • utrata siły
  • charakterystyczne zaburzenia koordynacji.
• Polineuropatia:
  • zmniejszone czucie powierzchowne
  • upośledzone odczuwanie wibracji.
• Ból mięśni i kręgów:
  • postawa spoczynkowa i unikająca z określonymi zaburzeniami statyki: blokada stawu krzyżowo–biodrowego z zaburzeniami barku po przeciwnej stronie.
• Objawy odległe od uszkodzeń spowodowane złożonymi, zaburzonymi sekwencjami ruchów
  • np. epicondylitis radialis z powodu używania nieodpowiednich kul łokciowych.
• Ogólne i wegetatywne objawy towarzyszące:
  • nudności i wymioty (migrena)
  • zaburzenia snu (np. polineuropatia, ból nowotworowy)
  • brak apetytu (np. choroby nowotworowe).

Choroby wcześniejsze i współistniejące

• Choroby, które mogą powodować ból lub wpływać na jego przebieg, to np.:
  • cukrzyca
  • polineuropatie
  • choroby nowotworowe
  • zaburzenia endokrynologiczne, np. zaburzenia czynności tarczycy
  • choroby metaboliczne, np. dyslipidemia
  • zaburzenia autoimmunologiczne np.: reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, kolagenozy.
• Choroby i niewydolność narządów należy uwzględnić w leczeniu farmakologicznym ze względu na to, że mogą stanowić przeciwwskazania lub wymagać dostosowania dawki lub rodzaju leków. Odnośne choroby i zaburzenia obejmują np.:
  • niewydolność nerek
  • zaburzenia czynności wątroby
  • astmę
  • jaskrę
  • rozrost gruczołu krokowego
  • zaparcia
  • uzależnienie od alkoholu lub inne uzależnienia.

Wcześniejsze leczenie

• Należy zapytać o wszystkie wcześniejsze terapie farmakologiczne i niefarmakologiczne oraz prowadzoną rehabilitację.
• Zakończone powodzeniem czy niepowodzeniem?
• Wywiad dotyczący przyjmowanych leków u pacjentów z bólem przewlekłym i częstymi niepowodzeniami leczenia
  • Jakie inne leki pacjent przyjmował jednocześnie? (np. nasenne, uspokajające, terapia lęku lub depresji).

Informacje o pacjentach

Życiorys i zawód

• Podstawowe informacje na temat biografii, sytuacji osobistej i zawodowej.
• Społeczny wpływ choroby na relacje z bliskimi osobami.
• Pozytywne skutki choroby?
• Aktywności w pracy i czasie wolnym, których pacjent nie jest już w stanie wykonywać z powodu choroby.
• Wpływ na sytuację zawodową i finansową.
• Wcześniejsza emerytura?
  • Powody?
• Niezdolność do pracy – od jak dawna?
  • Liczba dni nieobecności z powodu bólu w ciągu ostatnich 6 miesięcy?
• Charakterystyka pracy:
  • stres fizyczny i psychiczny
  • zagrożenia w miejscu pracy (np. przez maszyny, pojazdy).
• Perspektywy w pracy? (np. umowa o pracę na czas nieokreślony)
  • Czy pacjenci mogą kontynuować zatrudnienie nawet z ograniczeniami fizycznymi?
  • Dotychczasowe środki rehabilitacji i reintegracji: zakończone powodzeniem czy niepowodzeniem?
  • Bezrobocie: od jak dawna i z jakich powodów?
• Toczące się postępowanie emerytalne lub odszkodowawcze?
  • Odszkodowanie po wypadku?
  • Spór sądowy z dotychczasowym pracodawcą?
  • Ubezpieczenie dodatkowe, np. ubezpieczenie od niezdolności do pracy?
  • Czy pacjent został zmuszony do przejścia na emeryturę przez osobę trzecią?

Postrzeganie choroby i oczekiwania pacjentów dotyczące powrotu do zdrowia

• „Jak Pan/Pani sądzi, jaka jest przyczyna Pana/Pani bólu?“
• „Jaki wpływ ma, Pana/Pani zdaniem, stres fizyczny?”
• „Jaki wpływ ma, Pana/Pani zdaniem, stres psychiczny?”
• Z jakich źródeł korzystali pacjenci przy formułowaniu swoich opinii?
  • Należy poinformować o wiarygodności różnych źródeł (np. Internetu).
• Nierealistycznie wysokie oczekiwania dotyczące leczenia korelują z mniej korzystnym rokowaniem.

Standaryzowane kwestionariusze

• Mogą stanowić uzupełnienie wywiadu lekarskiego u pacjentów z bólem.
• Następujące instrumenty zostały zwalidowane w różnych obszarach diagnostycznych i sprawdziły się w praktyce:
  • Pain Disability Index (PID).
  • Ustrukturyzowany wywiad dotyczący bólu przewlekłego (SICS).
  • Dzienniczek bólu prowadzony przez 1 tydzień – dokumentowanie:
  • • nasilenia (liczbowa skala oceny): 1–10
    • czasu trwania
    • leków
    • aktywności
    • nastroju
    • ograniczeń w funkcjonowaniu.

Badanie fizykalne

• Szczegółowe informacje na temat badania przedmiotowego można znaleźć w artykułach dotyczących poszczególnych chorób powodujących ból.
• Badanie fizykalne:
  • Ukierunkowane na dolegliwości, w tym objawy towarzyszące (patrz wyżej), i zależne od wcześniejszych badań.
  • Szczególnie w przypadku różnicowania diagnostycznego między bólem nocyceptywnym a neuropatycznym konieczne jest przeprowadzenie orientacyjnego lub bardziej szczegółowego badania, w zależności od obszaru układu nerwowego, w którym występuje ból.
    • Badanie czucia (dotyk, temperatura, wibracje) .
    • Odruchy.
    • Motoryka (siła, koordynacja).
    • Czynność nerwów czaszkowych.
• Obserwacja zachowań (np. zachowania unikające).
• Badania czynnościowe (np. badanie ruchomości) w celu udokumentowania wartości wyjściowych do kontroli przebiegu.

Badania uzupełniające

Badania laboratoryjne

• W zależności od choroby podstawowej; więcej szczegółów można znaleźć w odpowiednich artykułach.

Badania obrazowe

• Z reguły nie są konieczne, tylko np. w podejrzeniu:
  • potencjalnie niebezpiecznego przebiegu, którego można uniknąć
  • choroby, która może wymagać leczenia inwazyjnego, np. nowotworu złośliwego
  • procesu chorobowego w mózgu lub rdzeniu kręgowym.

Środki i zalecenia

Diagnostyka specjalistyczna

• Badanie neurofizjologiczne
  • dodatnie wyniki mogą potwierdzać neuropatię
  • jednak ujemne wyniki jej nie wykluczają.
• Biopsja skóry
  • do wczesnego wykrywania uszkodzeń nerwów w niektórych chorobach neurologicznych, np. neuropatii małych włókien (więcej szczegółów w artykule neuropatie obwodowe)
  • przy dodatnim wyniku ewentualnie również do celów kontroli przebiegu.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W podejrzeniu podstawowej choroby ogólnoustrojowej – skierowanie na przykład do:
  • neurologa
  • endokrynologa
  • reumatologa
  • diabetologa
  • ortopedy.
• Jeżeli wyraźne rozróżnienie między bólem neuropatycznym a nocyceptywnym nie jest możliwe ze względu na obraz kliniczny (neurolog).
• W przypadku zaawansowanej chronifikacji: leczenie w zespole interdyscyplinarnym
  • lekarze różnych specjalizacji, np. anestezjolog i neurolog
  • psychiatra
  • ewentualnie fizjoterapeuta.
• W razie konieczności przeprowadzenia inwazyjnej diagnostyki lub terapii.
• W złożonych przypadkach i/lub niepowodzeniach dotychczasowej terapii należy skierować pacjenta do poradni leczenia bólu.

Lista kontrolna w przypadku skierowania do specjalisty

Wskazania do hospitalizacji

• Sytuacja zagrożenia życia (uraz, ostra dekompensacja choroby narządowej).
• W przewlekłym bólu w celu intensyfikacji:
  • leczenia interdyscyplinarnego
  • terapii multimodalnej
  • rehabilitacji.

Podstawowe zasady leczenia

• Głównie ukierunkowane na przyczynę i mechanizm bólu 
  • Aby uzyskać bardziej szczegółowe informacje na temat leczenia bólu, należy zapoznać się z odpowiednimi artykułami dotyczącymi choroby podstawowej powodującej ból, np.:
    • ból pleców
    • przewlekły ból podbrzusza u kobiet
    • napięciowy ból głowy
    • reumatoidalne zapalenie stawów
    • paliatywne leczenie bólu.
  • Ból neuropatyczny reaguje na terapie o innych mechanizmach działania niż ból nocyceptywny; więcej szczegółów można znaleźć w artykule ból neuropatyczny.
  • Ból pod postacią somatyczną również wymaga innego podejścia niż ból nocyceptywny.
    • Zobacz artykuł dolegliwości pod postacią somatyczną.
  • Większość poniższych informacji dotyczy bólu z przewagą komponentu nocyceptywnego.
• Należy zwrócić uwagę na wiek pacjenta i choroby współistniejące.
  • W przypadku osób starszych i pacjentów z otępieniem należy wziąć pod uwagę specyfikę związaną z wiekiem i chorobą; więcej informacji można znaleźć w artykule ocena bólu i kontrola bólu w otępieniu.
• Często wskazane jest połączenie metod niefarmakologicznych i farmakologicznych.
• W szczególności w bólu przewlekłym przed przepisaniem leków powinno się wyczerpać możliwości stosowania środków niefarmakologicznych.
  • W ostrym bólu leki mogą być konieczne jako pierwsze działanie zapewniające szybką ulgę.
• Aktywne zaangażowanie pacjentów wzmacnia ważne czynniki odporności psychicznej
  • niezależność
  • doświadczenia związane z poczuciem własnej sprawczości.

Postępowanie lecznicze

• Indywidualny plan leczenia
  • Sformułowanie celów wspólnie z pacjentem:
    • łagodzenie bólu, np. poprawa o 30% w bólu ocenianym za pomocą skali analogowej
    • jakość życia
    • funkcjonowanie
    • nastrój
    • uczestnictwo w życiu społecznym, prywatnym i zawodowym
    • ograniczenie spożycia leków przeciwbólowych.
  • Włączenie pacjenta w podejmowanie decyzji
    • omówienie z pacjentem możliwych korzyści i ryzyka związanych z terapią, np. opioidami, w porównaniu z innymi opcjami leczenia farmakologicznego, a także z opcjami leczenia niefarmakologicznego. 
• Ustrukturyzowana opieka nad pacjentem
  • Regularne spotkania w celu monitorowania przebiegu i, w razie potrzeby, dostosowanie terapii.

Metody niefarmakologiczne

• Działania aktywujące, np. gimnastyka, joga, pilates, pływanie.
• Ewentualnie trening czynnościowy: fizjoterapia, ergoterapia.
• Rozmowy wspierające przynoszące ulgę i podtrzymujące na duchu. 
• Psychoterapia (np. terapia poznawczo–behawioralna, hipnoterapia, psychoterapia ciała, terapia tańcem/muzyką/sztuką).
• Techniki relaksacyjne i unikanie stresu (np. relaksacja mięśni według Jacobsona, trening autogenny, medytacja).
• Metody fizykalne:
  • terapia zimnem
  • terapia ciepłem
  • kąpiele
  • leczenie bodźcami (np. akupunktura/akupresura, moksa, refleksologia, bańki, pijawki)
  • masaż i terapia manualna
  • zastosowanie radonu³
    • skuteczność najlepiej udowodniona w chorobach zapalnych i zwyrodnieniowych stawów
  • terapie z zastosowaniem prądu elektrycznego i pola magnetycznego
    • doświadczenie wskazujące na skuteczność leczenia bólu, ale brak dowodów z badań kontrolowanych
    • galwanizacja (np. kąpiele elektryczno–wodne Stangera) 
    • jonoforeza (np. z miejscowymi środkami znieczulającymi lub NLPZ)
    • prądy o niskiej częstotliwości (np. diadynamika, TENS, inwazyjne zabiegi elektrostymulacji)
    • terapie dynamicznym polem magnetycznym.
• Dieta
  • Unikanie nadwagi/otyłości 
    • Jedyny środek, który, jak udowodniono, pozytywnie wpływa na przebieg choroby zwyrodnieniowej stawów.
  • Nie unikać całkowicie rozpoznanych czynników wyzwalających migreny, ale stopniowo przyzwyczajać się do nich w niewielkiej ilości. Przykłady czynników wyzwalających: czerwone wino, żółty ser, banany, azotany, glutaminian sodu.
• Dalsze działania:
  • grupy wsparcia
  • rehabilitacja: ambulatoryjnie, (częściowo) stacjonarnie
  • pomoc w uzyskaniu doradztwa w zakresie świadczeń socjalnych (uprawnienia emerytalne, pomoc finansowa, itp.).

Farmakoterapia

• Kryteria doboru leków:
  • przyczyna bólu
  • natężenie bólu
  • ryzyko
  • interakcje.
• Należy wziąć pod uwagę wiek leczonej osoby.
  • Ograniczenia czynności narządów i zaburzenia metabolizmu mogą zwłaszcza u starszych pacjentów powodować zmianę skuteczności i tolerancji leków przeciwbólowych.
  • Ewentualnie ocena czynności nerek i wątroby. 
• Indywidualne dostosowanie dawki.
• Start low, go slow!
  • Odstępstwo od tej zasady tylko w przypadku konieczności natychmiastowego złagodzenia bardzo silnego bólu ostrego.
• Regularne monitorowanie możliwych działań niepożądanych.
• Próba odstawienia po usunięciu przyczyny bólu
  • Opioidy należy odstawiać stopniowo.
    • Zmniejszać dawkę wyjściową o 10% dziennie.
    • Dotyczy to również innych leków przeciwbólowych po długotrwałym leczeniu.
• W szczególności w uporczywym bólu:
  • Preferować podawanie w postaci o przedłużonym uwalnianiu.
• Leki stosowane doraźnie
  • Szybko wchłaniające się, krótkodziałające preparaty przeznaczone wyłącznie do łagodzenia ostrego i silnego bólu oraz w fazie dobierania dawki.
  • Ewentualnie w celu zapobiegania ograniczeniom ruchowym związanym z bólem, np. przed gimnastyką lub transportem pacjenta.
  • Jeśli pacjent regularnie stosuje leki doraźne, należy je w miarę możliwości ograniczyć, intensyfikując terapię lekami o przedłużonym działaniu.
  • Należy zwrócić uwagę na wysokie ryzyko uzależnienia w przypadku opioidów o normalnym uwalnianiu.

Ból nocyceptywny

• Drabina analgetyczna WHO
  • I. Analgetyki nieopioidowe.
  • II. Opioidy o niskiej sile działania (oraz leki ze stopnia 1.).
  • III. Silnie działające opioidy (oraz leki ze stopnia 1.) w skojarzeniu z koanalgetykami, szczególnie w przypadku bólu neuropatycznego).
• Większość leków stopnia 1. przynosi korzyści, o ile są wystarczająco bezpieczne, np. pod względem działań niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego, ale w zależności od indywidualnego profilu ryzyka na początku leczenia przydatne mogą być również opioidy.
• Jeśli skuteczność jest porównywalna, preferowana jest terapia z mniejszą liczbą działań niepożądanych.
• Np. przy krwawieniu z przewodu pokarmowego w wywiadzie, od samego początku należy preferować opioid w miejsce leku przeciwzapalnego, nawet jeśli np. nasilenie lub etiologia bólu przemawia za podaniem NLPZ.

Ból neuropatyczny

• Pierwszy wybór: leki przeciwpadaczkowe, leki przeciwdepresyjne.
• Drugi wybór: plastry z lidokainą lub kapsaicyną.
• Trzeci wybór: długo działające opioidy, iniekcje toksyny botulinowej.

Ból pod postacią somatyczną (nocyplastyczny)

• Ewentualnie leki przeciwdepresyjne.
• Bez opioidów!
  • Zasadniczo dotyczy to bólu będącego objawem zaburzeń psychicznych, np. zaburzeń bólowych pod postacią somatyczną.
• Więcej szczegółów w artykule zaburzenia pod postacią somatyczną.

Leki nieopioidowe

Paracetamol

• W bólu o lekkim lub umiarkowanym nasileniu bez przyczyny zapalnej.
• Lepiej tolerowany niż NLPZ u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem owrzodzeń i krwawień z przewodu pokarmowego.
• Tylko do krótkotrwałego leczenia.
• Unikać przedawkowania.
  • najczęstsza przyczyna zatruć lekami.
• Zachować szczególną ostrożność w:
  • zaburzeniach czynności wątroby i nerek
  • niedożywieniu
  • odwodnieniu
  • nadużywaniu alkoholu.

NLPZ, w tym inhibitory COX–2 i kwas acetylosalicylowy

• Tylko do krótkotrwałego leczenia, szczególnie w przypadku bólu o etiologii zapalnej
  • najlepiej nie dłużej niż 7 dni
  • maksymalnie 4 tygodnie.
• Niskie dawki, w razie potrzeby w połączeniu z innymi lekami przeciwbólowymi.
• Prawdopodobnie najczęstsza przyczyna chorób wtórnych wywołanych przez leki.
• Zachować szczególną ostrożność w:
  • zwiększonym ryzyku sercowo–naczyniowym
  • zaburzeniach krzepnięcia
  • upośledzonej czynności nerek lub wątroby
  • owrzodzeniach przewodu pokarmowego.
• Niewielkie różnice w profilu ryzyka poszczególnych substancji
  • Ryzyko zawału mięśnia sercowego wydaje się być istotnie wyższe w przypadku diklofenaku niż w przypadku ibuprofenu lub naproksenu.
  • Ryzyko żołądkowo–jelitowe wydaje się niższe w przypadku ibuprofenu niż w przypadku innych klasycznych NLPZ.
• Leki z grupy IPP zmniejszają ryzyko krwawienia z żołądka, ale nie krwawienia z jelita.
• U pacjentów ze stężeniem kreatyniny w surowicy powyżej 2,5 mg/dl (>220 mcmol/l) nie należy stosować NLPZ oraz inhibitorów COX–2.
• Inhibitory COX–2
  • Celekoksyb, parekoksyb, etorykoksyb.
  • Wbrew oczekiwaniom, w przeprowadzonych badaniach nie wykazano większego bezpieczeństwa inhibitorów COX–2 nad klasycznymi NLPZ w zakresie wpływu na śluzówkę żołądka.
  • Ogólne ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych nie jest niższe niż w przypadku klasycznych NLPZ.

Metamizol⁴

• Działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i spazmolityczne, ale słabe przeciwzapalne.
• Wskazania:
  • ostry, silny ból, którego nie można zwalczyć innymi środkami
  • jak dotąd brak dowodów na skuteczność w leczeniu bólu przewlekłego.
• Potencjalne ciężkie działania niepożądane:
  • agranulocytoza
  • spadek ciśnienia tętniczego
  • reakcje alergiczne
  • uszkodzenie wątroby.
• Należy wykonać morfologię krwi przed rozpoczęciem leczenia metamizolem i w ciągu pierwszych 7 dni po jego rozpoczęciu.
  • Badanie powtarzać co 1–3 miesiące.
• Pacjenta oraz, w razie potrzeby, jego krewnych i/lub opiekunów, należy poinformować o objawach ostrzegawczych wskazujących na agranulocytozę (natychmiastowe zgłoszenie się do lekarza!):
  • gorączka
  • ból gardła
  • zmiany zapalne błony śluzowej.
• Należy zachować ostrożność przy podawaniu dożylnym.
  • Wstrzykiwać bardzo powoli lub lepiej w postaci krótkiego wlewu podawanego przez 30–45 minut z kontrolą ciśnienia tętniczego.
  • Metamizolu nie podaje się już domięśniowo (również w postępowaniu ratunkowym).

Opioidy

• Stosowane głównie w leczeniu silnego lub bardzo silnego bólu
  • Dłużej niż 3 miesiące tylko po uzyskaniu pierwotnej odpowiedzi.
  • Należy omówić z pacjentami korzyści i ryzyko związane z opioidową terapią przeciwbólową w porównaniu z innymi opcjami leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego.
  • Ponowna ocena w przypadku osłabienia działania:
    • progresja choroby
    • rozwój tolerancji
    • hiperalgezja wywołana opioidami
    • błędne stosowanie, nadużywanie lub uzależnienie od substancji.
• Powyżej pewnej dawki opioidów o niskiej sile działania, dalsze podwyższanie dawki nie zwiększa skuteczności przeciwbólowej, a jedynie nasila działania niepożądane.
  • Niska dawka opioidu o dużej sile działania może być lepiej tolerowana niż wysoka dawka opioidu o małej sile działania i porównywalnym działaniu przeciwbólowym.
• Połączenie opioidów o niskiej sile działania (stopień 2. według WHO) z silnymi opioidami (stopień 3. według WHO) nie ma uzasadnienia farmakologicznego.
  • Jeśli wymagane jest podanie opioidu na żądanie, należy wybrać lek, który jest już stosowany jako lek podstawowy.
    • Ewentualnie zmiana leków podstawowych.
• Przy wyborze opioidowego leku przeciwbólowego należy wziąć pod uwagę: 
  • choroby współistniejące
  • przeciwwskazania do stosowania systemów transdermalnych lub przyjmowania doustnego
  • profil działań niepożądanych leku
  • preferencje pacjenta.

Leczenie zgodnie z ustalonym harmonogramem

• Leczenie należy prowadzić zgodnie z ustalonym harmonogramem i ukierunkowaniem na czas działania stosowanego preparatu.
• Jeśli nie jest konieczne szybkie złagodzenie silnego bólu, należy rozpocząć od niskiej dawki początkowej.
  • U pacjentów starszych i z wieloma chorobami współistniejącymi ewentualnie tylko 25–50% standardowej dawki początkowej.
  • Ewentualnie zwiększać dawkę w zależności od nasilenia bólu.
  • Niezbędna dawka zależy wyłącznie od skuteczności i tolerancji w ocenie pacjenta.
  • Przekroczenie dawki 120 mg na dobę dawki równoważnej morfiny tylko w wyjątkowych przypadkach; sprawdzić wcześniej: wskazania, inne opcje terapii, możliwe nadużywanie!

Zakończenie próby leczenia

• Leczenie opioidowymi lekami przeciwbólowymi należy stopniowo odstawiać, jeśli w trwającej maksymalnie 12 tygodni fazie dostosowania dawki:
  • nie zostały osiągnięte indywidualne cele terapii z punktu widzenia pacjenta i/lub osoby prowadzącej leczenie albo
  • jeżeli wystąpią działania niepożądane, których nie można odpowiednio leczyć lub których pacjent nie jest w stanie tolerować.

Zakończenie terapii trwającej >12 tygodni

• Długotrwałe leczenie opioidowymi lekami przeciwbólowymi należy stopniowo odstawiać, jeżeli:
  • Leczenie nie spełnia już indywidualnych celów.
  • Z punktu widzenia chorego i/lub osoby leczącej wystąpią działania niepożądane, których nie można już w wystarczającym stopniu opanować lub których pacjent nie jest w stanie tolerować.
  • Indywidualne cele terapii zostały osiągnięte za pomocą innych środków medycznych.
  • Pacjent nadużywa przepisanych opioidowych leków przeciwbólowych pomimo współleczenia przez specjalistów ds. uzależnień.

Przerwa w przyjmowaniu leków

• Po 6 miesiącach rozważyć przerwę w przyjmowaniu leków
  
  • po pierwotnej odpowiedzi
  • redukcja dawki i/lub próba odstawienia.

Rotacja opioidów (zmiana na inny opioid)

• Ewentualne wskazania:
  • niewystarczająca analgezja
  • zaparcia wywołane opioidami
  • hiperalgezja wywołana opioidami
  • oporne na leczenie nudności, wymioty, zmęczenie, zatrzymanie moczu, świąd, splątanie, omamy i reakcja skórna na plaster (transdermalny system terapeutyczny – TTS)
  • interakcje z lekami lub zaburzenia czynności wątroby i/lub nerek.

Zaparcia wywołane opioidami

• Leczenie podstawowe
  • dostosowanie diety i ilości płynów
  • dużo aktywności fizycznej.
• Profilaktyka lekami przeczyszczającymi, w razie potrzeby przez cały czas trwania leczenia.
• Rotacja opioidów?
• Zmiana postaci?
• Klasy środków przeczyszczających:
  • Działanie osmotyczne: makrogol jako lek pierwszego wyboru.
  • Antyresorpcyjne i wydzielnicze, np. pikosiarczan sodu, bisakodyl, preparaty senesu.
  • Skojarzenie z antagonistą receptorów opioidowych: np. skojarzenie w stałej dawce oksykodonu i naloksonu maksymalnie 40 mg/20 mg 2 x na dobę (nalokson może osłabiać działanie przeciwbólowe w dawkach wyższych niż dopuszczone; dostępne są preparaty skojarzone naloksonu z oksykodonem).
  • Obwodowo działający antagoniści receptorów opioidowych (PAMORA): metylonaltrekson, naldemedyna.
  • Więcej szczegółów przedstawiono w artykule zaparcia.
• W przypadku niewystarczającej odpowiedzi: zmiana klasy leków lub połączenie środków przeczyszczających o różnym mechanizmie działania

Nudności i wymioty

• Profilaktyka farmakologiczna od samego początku.
• Po 2–4 tygodniach należy sprawdzić wskazania do leczenia przeciwwymiotnego.
• Klasy leków przeciwwymiotnych:
  • leki przeciwhistaminowe, np. difenhydramina do 50 mg co 8 godzin
  • neuroleptyki, np. haloperidol 0,2–1,0 mg doustnie co 8 godzin lub lewomepromazyna 1–5 mg doustnie (krople) co 12 godzin
  • prokinetyki, np. metoklopramid: 10 mg doustnie co 4–6 godzin  
  • ondansetron 4–8 mg doustnie co 12 godzin.

Depresja oddechowa i skurcz oskrzeli

• Można ich uniknąć, stosując następujące postępowanie:
  • wybór niskiej dawki początkowej
  • ostrożne zwiększanie dawki
  • unikać podawania razem z innymi lekami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy, np. z pregabaliną lub gabapentyną
  • należy zwrócić uwagę na choroby współistniejące, np. astmę lub POChP.

Inne działania niepożądane

• Zaburzenia opróżniania pęcherza.
• Zmęczenie, senność, zwiększone ryzyko upadku.
• Spowolnienie poznawcze.
• Zaburzenia snu (ale głównie efekt nasenny).
• Koszmary senne.
• Depresja.
• Dysfunkcja seksualna.
• Zaburzenia endokrynologiczne.
• Rzadko stany splątania, objawy psychotyczne.

Zaburzenia psychiczne

• W zaburzeniach psychicznych związanych z opioidami rozważyć:
  • redukcję dawki
  • rotację opioidów
  • stopniowe odstawianie.

Uzależnienie

• Wszystkie opioidy mogą prowadzić do uzależnienia fizycznego, jak również do wykształcenia się tolerancji.

Przeciwwskazania do stosowania opioidów

• Zaburzenia pod postacią somatyczną.
• Fibromialgia.
• Inne zaburzenia pod postacią somatyczną/czynnościowe, np. zespół jelita drażliwego.
• Przewlekłe zapalenie trzustki.
• Nieswoiste zapalenia jelit.
• Inne zaburzenia psychiczne, zwłaszcza przy dużym nasileniu choroby lub gdy głównym objawem jest przewlekły ból.
• Schorzenia pierwotnie związane z bólem głowy, takie jak:
  • napięciowy ból głowy
  • migrena
  • klasterowy ból głowy.
• Uzależnienia, szkodliwe używanie substancji.
• Przekazywanie leków osobom nieupoważnionym.
• Niekontrolowane przyjmowanie leków.
• Brak chęci lub niezdolność do przestrzegania planu leczenia.

Zespół odstawienny

• Aby uniknąć objawów odstawienia:
  • Nie należy przerywać stosowania leku nagle, lecz powoli zmniejszać jego dawkę.
  • Unikać efektu „ból końca dawki” (end–of–drug failure) z powodu zbyt długich odstępów między dawkami.
  • Preferować preparaty o przedłużonym uwalnianiu.
  • Opioidy o szybkim uwalnianiu tylko w fazie zwiększania dawki i w sytuacjach, w których nie można szybko opanować ostrego, silnego bólu innymi środkami.
  • Podawanie podpoliczkowe lub donosowe charakteryzujące się bardzo szybkim wchłanianiem, jest uzasadnione tylko w przypadku nowotworowego bólu przebijającego i nie jest dopuszczone poza tym wskazaniem.

W razie wykształcenia się tolerancji

• Ewentualnie zwiększenie dawki, zmiana opioidu lub jego odstawienie pod nadzorem specjalistów zajmujących się leczeniem uzależnień/leczeniem bólu.

W hiperalgezji wywołanej opioidami

• Stopniowa redukcja dawki i/lub odstawienie opioidu pod nadzorem specjalistów zajmujących się leczeniem uzależnień/leczeniem bólu.

Podanie przezskórne

• Wskazane tylko w przypadku stabilnego przebiegu bólu z niewielkimi wahaniami nasilenia 
  • Podanie przezskórne jest zasadniczo podaniem pozajelitowym i wymaga zachowania szczególnej czujności co do bezpieczeństwa stosowania leku.
  • Nawet po usunięciu plastra, podwyższone stężenie w surowicy może utrzymywać się przez 24–48 godzin.
  • Oprócz typowych dla opioidów działań niepożądanych, mogą wystąpić reakcje skórne.

Inne substancje

• Inne substancje działające na ośrodkowy układ nerwowy, np. środki nasenne i uspokajające
  • Zmniejszenie dawki lub odstawienie przed rozpoczęciem terapii opioidami.

Kannabinoidy

• Substancje czynne z Cannabis sativa (konopi siewnych):
  • delta–9–tetrahydrokannabinol (THC)
  • kannabidiol (CBD).⁵
• Według metaanalizy skuteczność kannabinoidów w leczeniu przewlekłego bólu potwierdzono w badaniach, których jakość jest umiarkowana.⁶
• W opublikowanych w listopadzie 2019 roku brytyjskich wytycznych NICE NG144 Cannabinoids⁷ odradza się stosowanie kannabinoidów w leczeniu przewlekłego bólu, z wyjątkiem CBD w ramach badań klinicznych.
• Metaanaliza przeprowadzona przez American Academy of Neurology (AAN)⁸ oraz inne systematyczne metaanalizy kontrolowanych badań ⁹ dowodzą umiarkowanej, ale istotnej redukcji bólu:
  • W warunkach stosowania delta–9–THC, czasami w połączeniu z CBD, u pacjentów z:
    • bólem ośrodkowym w stwardnieniu rozsianym
    • neuropatii czuciowej związanej z HIV
    • bólu neuropatycznym spowodowanym innymi uszkodzeniami nerwów.
  • W warunkach stosowania syntetycznego kannabinoidu w grupie mieszanej pacjentów z przewlekłym bólem neuropatycznym.
• W 2 badaniach z udziałem pacjentów z neuropatią cukrzycową nie wykazano istotnej różnicy między działaniem przeciwbólowym delta–9–THC/CBD i placebo.
• Znaczenie kannabinoidów w leczeniu bólu neuropatycznego budzi kontrowersje.
• Meta–metaanaliza opublikowana w 2018 roku obejmowała 23 systematyczne metaanalizy dotyczące kannabinoidów w leczeniu bólu.¹⁰
  • W ogólnym ujęciu autorzy doszli do następującego wniosku: „Nie ma pewności, czy kannabinoidy mają działanie przeciwbólowe, a jeśli tak, to w przypadku bólu neuropatycznego i prawdopodobnie z niewielkimi korzyściami”.
• Podobne wnioski przedstawili autorzy przeglądu systematycznego z roku 2023:¹¹
  • „Kanabidoidy zmniejszają ból przewlekły i poprawiają jakość snu, ale wielkość efektu ma wątpliwe znaczenie. Kanabidoidy nie wpływają na ból ostry i ból nowotworowy, a zwiększają ryzyko innych niż poważne działań niepożądanych. Szkodliwe działania kanabidoidów wydają się przeważać nad potencjalnymi korzyściami”.
• Więcej informacji przedstawiono w artykule leki zawierające kannabinoidy.

Leczenie skojarzone

• NLPZ + paracetamol w ostrym bólu
  • niskie dawki składników jako alternatywa z mniejszą liczbą działań niepożądanych względem monoterapii wyższymi dawkami
  • np. ibuprofen 200 mg + paracetamol 500 mg
  • nie stosować dłużej niż 3 dni (uwaga: nasilenie działań niepożądanych).
• Analgetyk nieopioidowy + opioid.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Znaczenie czynników psychospołecznych.
• Aktywne strategie radzenia sobie z trudnymi sytuacjami
  
  • Zbyt częste wystawianie zwolnienia lekarskiego może wzmacniać u pacjenta zachowania unikające i bierność.
    • Oba te czynniki mogą sprzyjać chronifikacji bólu.
  • Ewentualnie rozmowy z członkami rodziny
    • Wyręczanie pacjenta cierpiącego z powodu bólu w określonych czynnościach, promuje chronifikację bólu.
• Należy określić realistyczne cele terapii.
• Prowadzenie pojazdów mechanicznych i bezpieczeństwo pracy w trakcie stosowania opioidów
  • Przed rozpoczęciem leczenia opioidowymi lekami przeciwbólowymi należy przedstawić pacjentowi poparte wiarygodnymi danymi wyjaśnienia na temat aspektów terapii związanych z uczestniczeniem w ruchu drogowym i bezpieczeństwem w miejscu pracy.
  • Ustawa Prawo o Ruchu Drogowym z dnia 20 czerwca 1997 roku z późn. zm. (Art. 45. Pkt 1.1)¹² zabrania: kierowania pojazdem, prowadzenia kolumny pieszych, jazdy wierzchem lub pędzenia zwierząt osobie w stanie nietrzeźwości, w stanie po użyciu alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu.
    • Opioidy są zaliczane do tej kategorii substancji, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2014 roku.
  • Nie należy wykonywać czynności zawodowych o nieznanym ryzyku lub zwiększonym potencjale ryzyka.
    
    • Ewentualnie konsultacje z lekarzem medycyny pracy.
• Pośredniczenie w poradnictwie socjalno–medycznym (kontakt z opieką społeczną).
• Lokalne grupy samopomocy.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Ból i leczenie bólu.
• Ostry ból pleców.
• Przewlekły ból kręgosłupa.
• Ból spowodowany wypadnięciem krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.
• Ból stawu.
• Ból kilku stawów.
• Ból głowy.
• Przewlekły ból podbrzusza u kobiet.
• Ostry ból w okolicy boku tułowia.

Ilustracje