Content

Informacje ogólne

• Opieka paliatywna to aktywne leczenie, pielęgnacja i wspieranie nieuleczalnie chorych pacjentów, u których głównym celem terapeutycznym jest poprawa jakości życia
• Trzy fazy leczenia paliatywnego
  1. Ograniczona czasowo faza rehabilitacji
     • ostatnie miesiące, rzadko lata, w których zasadniczo możliwe jest normalne życie pomimo choroby
     • celem jest przywrócenie lub długoterminowe utrzymanie mobilności i funkcjonowania pacjenta
     • holistyczne podejście do terapii ze wsparciem psychospołecznym i duchowym
  2. Faza terminalna
     • ostatnie tygodnie, czasem miesiące, w których — pomimo dobrego leczenia bólu i kontroli objawów — choroba coraz bardziej ogranicza aktywność pacjenta
  3. Faza końcowa (faza umierania)
     • ostatnie (3–7) dni życia

Ból

• Ból definiuje się jako nieprzyjemne odczucie zmysłowe i emocjonalne, które pojawia się w wyniku rzeczywistego lub potencjalnego uszkodzenia tkanki. Odczuwanie bólu jest zawsze subiektywne i wiąże się z dyskomfortem.
• W medycynie paliatywnej często używa się terminu „ból totalny” (total pain). Termin ten odnosi się do wielowymiarowego cierpienia pacjenta pod koniec życia, które wpływa na fizyczny, psychologiczny, społeczny i duchowy wymiar człowieka.

Klasyfikacja bólu

• Więcej informacji w artykule: Leczenie bólu

Według mechanizmu powstawania

• Ból nocyceptywny
  • somatyczny ból nocyceptywny
  • trzewny ból nocyceptywny.
• Ból neuropatyczny
• Ból neuroplastyczny
• Często występują formy mieszane bólu
  
  • ostre rozgraniczenie nigdy nie jest możliwe
  • wobec wszystkich pacjentów z bólem niezbędne jest podejście integralne, biopsychospołeczne

Według czasu trwania

• Ból ostry: czas trwania nieprzekraczający 3 miesięcy
• Ból przewlekły: czas trwania powyżej 3 miesięcy
• W opiece paliatywnej funkcjonują pojęcia bólu podstawowego i przebijającego
  • ból podstawowy - o średnim poziomie natężenia występujący przez >12 godzin na dobę
  • bóle przebijające - przemijające bóle u chorych z bólem przewlekłym, który jest prawidłowo leczony
    • zwykle mają ten sam charakter i lokalizację co ból podstawowy
    • wpływają niekorzystnie na jakość życia pacjenta, są czynnikiem ryzyka depresji
    • częstość występowania u chorych z nowotworem waha się od 40% do 80%
    • ma nasilenie silne i bardzo silne
    • trwa od 1-360 minut
    • bóle przebijające można podzielić na:
      • spontaniczne - idiopatyczne
      • incydentalne - spowodowane określoną czynnością
        • zależne od woli - podczas wykonywania czynności takich jak np. chodzenie, połykanie
        • mimowolne - w trakcie aktywności przebiegającej niezależnie od woli pacjenta np. kichanie, kaszel
        • jatrogenne - podczas wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych lub leczniczych
  • ból końca dawki - ból pojawiający się regularnie pod koniec działania podstawowej analgezji
    • obecnie nie jest zaliczany do bólu przebijającego
    • wynika ze zbyt niskiej dawki leku przeciwbólowego i występuje u chorych źle leczonych, z niedostateczną analgezją

BÓL PODSTAWOWY		czas trwania: >12 h dziennie średni poziom natężenia
BÓLE PRZEBIJAJĄCE	SPONTANICZNE	czas trwania: 1-360 min silny lub bardzo silny poziom natężenia zwykle ta sama etiologia, lokalizacja oraz charakter co ból podstawowy
	INCYDENTALNE zależne od woli mimowolne jatrogenne

Częstość występowania

• U około 50% pacjentów z nowotworem złośliwym występuje uciążliwy ból
  • w zaawansowanych stadiach chorób nowotworowych około 70% pacjentów odczuwa ból wymagający leczenia

Przyczyny bólu

• Ból związany z guzem
  • około 70% zespołów bólowych w chorobach nowotworowych jest związanych z obecnością guza
  • zmiany we wzorcu bólu są zwykle spowodowane wzrostem guza pierwotnego lub przerzutami
• Ból związany z terapią
  • w około 20% przypadków
  • jako następstwo radioterapii, zabiegu chirurgicznego lub terapii systemowej, np. terapii hormonalnej albo chemoterapii
• Ból niezwiązany z guzem:
  • choroba niedokrwienna serca
  • choroba zwyrodnieniowa stawów i inne choroby zwyrodnieniowe
  • ból neuroplastyczny
  • ogólne osłabienie/atrofia mięśni
  • odleżyny
  • zaparcia
  • zapalenie błony śluzowej

Ocena bólu

• Intensywność i zakres diagnostyki etiologii bólu zależy od:
  • stadium choroby
  • potencjalnych korzyści i szkód wynikających z leczenia
• Pacjentom należy oszczędzić czasochłonnych i nieprzyjemnych badań, które przyczyniają się jedynie do drobnych korekt terapii

Wywiad lekarski dotyczący bólu

• Więcej informacji w artykule: Leczenie przeciwbólowe
• Ocena bólu powinna obejmować aspekt fizyczny, psychiczny, duchowy i społeczny 
• Elementy bólu, które należy obowiązkowo uwzględnić w wywiadzie przedstawiono w tabeli

LOKALIZACJA I PROMIENIOWANIE BÓLU	ustalenie wszystkich lokalizacji bólu i obszarów jego promieniowania, pomocne może być oznaczenie obszarów bólu na tzw. body chart - schemacie sylwetki pacjenta
WZORZEC CZASOWY BÓLU	początek bólu, czas trwania w ciągu doby, częstość występowania bólu, obecność bólu na przestrzeni czasu, obecność bólu przebijającego
NATĘŻENIE BÓLU	patrz sekcja: ocena natężenia zwykle oceniane według wystandaryzowanych skal, w zależności od stanu ogólnego pacjenta
CHARAKTER BÓLU	typ palący, piekący, kłujący, tępy w przypadku cech bólu neuropatycznego należy ustalić szczegółowo jego elementy - parestezje, alodynia, bóle przeszywające itd.
CZYNNIKI NASILAJĄCE	np. proces jedzenia, ruchy, kaszel
CZYNNIKI ŁAGODZĄCE	uwzględnienie efektu przeciwbólowego wymienionych czynników, czas trwania i tolerancji
WPŁYW BÓLU NA FUNKCJONOWANIE	wpływ bólu na codzienną aktywność oraz wypoczynek nocny
CIERPIENIE SPOŁECZNE, PSYCHICZNE, DUCHOWE	ocena wielowymiarowości dolegliwości bólowych dla chorego
OBECNOŚĆ BÓLÓW PRZEBIJAJĄCYCH	jeśli bóle przebijające są obecne, należy dokonać ich odrębnej oceny według niniejszej tabeli, należy wziąć pod uwagę ocenę efektu przeciwbólowego dotychczasowego leczenia
EFEKT DOTYCHCZASOWEGO LECZENIA PRZECIWBÓLOWEGO	jeśli stosowano analgezję, należy ustalić jej zakres i odnotować efekt - dawkowanie, stopień łagodzenia bólu, czas działania leków, ewentualne objawy niepożądane leczenia

Dodatkowe informacje

• Stadium zaawansowania choroby podstawowej
• Wcześniejsza i aktualna terapia przeciwnowotworowa
• Choroby współistniejące
• Ogólna sytuacja pacjenta
• funkcje somatyczne i poznawcze
• używanie alkoholu i/lub innych substancji psychoaktywnych obecnie i w wywiadzie

Ocena natężenia bólu

• U większości chorych w stanie średnim i dobrym przydatne jest badanie za pomocą kwestionariusza objawów, w którym oprócz bólu odnotowuje się również inne objawy fizyczne oraz problemy psychospołeczne lub duchowe:
  • HOPE (Hospice and Palliative Care Evaluation Symptoms), lista kontrolna objawów w opiece hospicyjnej i paliatywnej) 
  • POS (Palliative Care Outcome Scale), skala oceny efektów opieki paliatywnej)
  • ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale), skala oceny objawów Edmonton)
    • zawiera 10 wzrokowo-analogowych skal składających się z dwóch przeciwstawnych biegunów (najmniejsze i największe natężenie objawu)
    • chory zaznacza natężenie bólu, aktywności, nudności, depresji, lęku, senności, apetytu, samopoczucia, duszności, zaparcia stolca i wymiotów
• Najbardziej popularnymi i najczęściej stosowanymi skalami do oceny natężenia bólu u pacjentów przytomnych są skala obrazkowa,  numeryczna (NRS), analogowa (VAS) lub słowna (VRS)
  • skala słowna (VRS)
    • 0 - ból nie występuje
    • 1 - ból lekki
    • 2 - ból umiarkowany
    • 3 - ból silny
    • 4 - ból bardzo silny 
    • 5 - ból nie do wytrzymania
  • skala numeryczna (NRS)
    • od 0-10, gdzie 0 - ból nie występuje, 10 - ból nie do zniesienia
  • skala wizualno-analogowa (VAS)
    • odcinek o długości 100mm, na którym pacjent zaznacza nasilenie bólu,  początek skali - brak bólu, koniec skali - ból nie do zniesienia
  • skala obrazkowa
    • skala składająca się ze schematycznie przedstawionych twarzy (radosna - brak bólu, zapłakana - silny ból)
• W przypadku pacjentów w ograniczonym kontakcie lub z zaburzeniami funkcji poznawczych określenie natężenia bólu może być problematyczne
  • najlepszym źródłem informacji są opiekunowie i rodzina pacjenta
  • należy zwrócić uwagę na sygnały niewerbalne pacjenta: grymasy, jęki, mimikę, niepokój oraz objawy wegetatywne - potliwość, tachykardię, wahania ciśnienia tętniczego
  • więcej szczegółów można znaleźć w artykule Ocena bólu i kontrola bólu w otępieniu

•  

Badanie przedmiotowe

• Podczas badania fizykalnego należy dokładnie ocenić obszar bólu w celu wykrycia ewentualnych patologii
  • stnadardowe badanie przedmiotowe wraz z badaniem neurologicznym
• Więcej informacji na temat różnicowania bólu neuropatycznego od innych rodzajów bólu można znaleźć w artykule: Ból neuropatyczny

Badania uzupełniające

• U pacjentów z zaaansowanym nowotworem diagnostykę należy ograniczyć jedynie do tych mających wpływ na dalsze postępowanie, uwzględniając obecny stan ogólny pacjenta, mając na uwadze unikanie procedur przynoszących cierpienie 
• Podstawowe badania laboratoryjne
  • morfologia krwi
  • parametry stanu zapalnego
  • kreatynina, wapń i fosfataza alkaliczna
  • poziom glukozy we krwi
• Badania obrazowe
  
  • badanie RTG
  • TK/RM 
  • USG

Leczenie niefarmakologiczne

• Działania niefarmakologiczne są często możliwe tylko w ograniczonym zakresie w opiece paliatywnej i tylko w fazie ograniczonej czasowo rehabilitacji
• Techniki układania chorego
  • w przypadku rzężeń należy unikać układania na boku oraz z uniesioną górną częścią ciała, nie doprowadzać do przeprostu głowy
• Trening funkcjonalny
  • fizjoterapia
  • ergoterapia
• Psychoterapia (psychoonkologia)
  • metody psychodynamiczne
  • hipnoterapia
  • metody kreatywne: muzykoterapia, terapia przez sztukę
• Trening relaksacyjny
  • relaksacja mięśni według Jacobsona
  • trening autogenny
  • redukcja stresu oparta na uważności (Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR)
  • medytacja
  • biofeedback
• Metody fizykalne
  • terapia zimnem
  • terapia ciepłem
  • leczenie bodźcowe (np. akupunktura/akupresura, refleksologia)
  • masaż i terapia manualna
  • elektroterapia
    • galwanizacja (np. kąpiele elektryczno-wodne Stangera)
    • jonoforeza (np. z miejscowymi środkami znieczulającymi lub NLPZ)
    • prądy o niskiej częstotliwości (np. diadynamika, TENS, inwazyjne procedury elektrostymulacji)

Leczenie farmakologiczne

Zasady leczenia przeciwbólowego

Drabina analgetyczna WHO

• Podstawową zasadę leczenia bólu nocyceptywnego stanowi drabina analgetyczna WHO
  • należy dostosować wybór leku do sytuacji klinicznej pacjenta i w ocenie bólu opierać się na szczegółowym wywiadzie (patrz wyżej)
  • w miarę możliwości należy preferować doustną drogę podania leków

BÓL ŁAGODNY (1-3 NRS) I stopień drabiny analgetycznej WHO	analgetyki nieopioidowe NLPZ paracetamol metamizol nefopam	+ ewentualnie koanalgetyki
BÓL UMIARKOWANY (4-6 NRS) II stopień drabiny analgetycznej WHO	słaby opioid tramadol kodeina dihydrokodeina niskie dawki silnego opioidu morfina do 30mg/d oksykodon do 20mg/d	+ ewentualnie koanalgetyki + leki z I stopnia drabiny
BÓL SILNY (6-10 NRS) III stopień drabiny analgetycznej WHO	silny opioid morfina - silny opioid I rzutu oksykodon - silny opioid I rzutu fentanyl buprenorfina tapentadol metadon	+ ewentualnie koanalgetyki + leki z I stopnia drabiny

Rozpoczynanie leczenia

• Sposób rozpoczęcia leczenia zalezy od poziomu nasilenia bólu, stabu pacjenta i danych z wywiadu
• Ból łagodny (w skali NRS 1-3)
  • leki z pierwszego szczebla drabiny analgetycznej (paracetamol lub NLPZ)
  • szczegółowy opis leków poniżej
• Ból umiarkowany (w skali NRS 4-6)
  • leki z drugiego stopnia drabiny analgetycznej
    • słaby opioid
      • tramadol
      • kodeina
      • dihydrokodeina
      • więcej na temat leków poniżej
    • silny opioid w niskiej dawce 
      • morfina do 30mg/d
      • oksykodon do 20mg/d
• Ból umiarkowany do silnego (w skali NRS 6-10)
  • leki z trzeciego stopnia drabiny analgetycznej
    • morfina - silny opioid I rzutu
    • oksykodon - silny opioid I rzutu
    • fentanyl
    • buprenorfina
    • tapentadol
    • metadon
    • więcej na temat leków poniżej
  • leczenie rozpoczynamy preferencyjnie od podania morfiny lub oksykodonu, w miarę możliwości doustnie, w formie tabletek o kontrolowanym uwalnianiu
  • alternatywnie leczenie można rozpocząć od buprenorfiny lub fentanylu w formie transdermalnej
    • efekt przeciwbólowy pojawia się dopiero po około 12-24h od założenia plastra
  • metadon zaleca się stosować jedynie przez doświadczonych specjalistów medycyny paliatywnej, w warunkach szpitalnych

Zasady leczenia silnymi opioidami

• Leczenie rozpoczynami od niskich dawek i zwiększamy powoli metodą miareczkowania do dawek skutecznych
  • miareczkowanie za pomocą form p.o., s.c. lub i.v., o kontrolowanym uwalnianiu lub szybko działających
  • u pacjentów starszych i z wielochorobowością należy rozpoczynać leczenie od 25–50% standardowej dawki początkowej
  • miareczkowanie za pomocą preparatów morfiny o szybkim uwalnianiu
    • 5-10 mg co 4h
      • u osób starszych, w złym stanie ogólnym i/lub wyniszczonych 2,5-5mg
    • zwiększanie dawki o 25–50% co 1-2 dni
    • po osiągnięciu stałych dawek, zamiana na preparat o przedłużomym uwalnianiu
  • miareczkowanie w przypadku powoli narastającego bólu, preparatami o przedłużonym uwalnianiu
    • pacjent nieleczony wcześniej opioidami:
      • morfina 20-30mg/d
      • oksykodon 20mg/d
    • pacjent leczony wcześniej słabymi opioidami
      • morfina do 60mg/d
      • oksykodon do 40mg/d
    • alternatywnie
      • fentanyl przezskórnie od 12,5 ug/h
      • buprenorfina przezskórne od 35 ug/h
• Silne opioidy poza buprenorfiną (16mg/d) nie mają dawki pułapowej
• Leczenie przewlekłe po ustaleniu dawkowania powinno składać się z dawek podstawowych i dawek ratunkowych
  • lek podstawowy - lek podawany w regularnych odstępach czasu, zapewniający stałą analgezję
  • lek ratunkowy - lek podawany w bólach przebiajacych, na żądanie, krótkodziałające formy opioidów
    
    • opioidy w formie p.o., i.n. (donosowej) lub s.b. (podpoliczkowej) - forma podpoliczkowa i donosowa w przypadku fentanylu
    • jeśli pacjent podaje >3 dawki leku ratunkowego dziennie, należy zwiększyć dawkę leku podstawowego
    • w przypadku bólu incydentalnego, związanego z przewidywalną procedurą, należy podać lek około 30min przed rozpoczęciem czynności
    • zazwyczaj stosowana dawka w przypadku doustnych postaci o szybkim uwalnianiu wynosi około 1/6 całkowitej dawki dobowej preparatu o przedłużonym uwalnianiu
• Dołączenie koanalgetyku w przypadku bólu neuropatycznego
  • jako lek pierwszego rzutu - lek przeciwdrgawkowy (patrz sekcja: koanalgetyki)
• W przypadku nieoptymalnej analgezji lub wystąpienia działań niepożądanych może zajść konieczność zmiany jednego opioidu na inny, tzw. rotacji opioidów
  • w przypadku rotacji opioidów należy posługiwać się współczynnikami konwersji
  • zaleca się zacząć leczenie nowym opioidem od dawki nieco niższej niż wynika bezpośrednio z przeliczenia dawki

ROTACJA	PRZELICZNIK DAWKI
kodeina p.o. → morfina p.o.	10:1
tramadol p.o. → morfina p.o.	10:1
dihydrokodeina → morfina p.o.	10:1
morfina p.o. → oksykodon p.o.	1,5:1
morfina p.o. → buprenorfina tts	75:1
morfina p.o. → fentanyl tts	100:1
morfina p.o. → morfina s.c.	2:1
morfina p.o. → morfina i.v.	3:1

• Zmiana drogi podania opioidów
  • w przypadku pojawienia się konieczności zmiany drogi podania opioidu, np. morfiny, należy wykorzystać przeliczniki dawek:
    • w przypadku zmiany drogi podania z doustnej na podskórną należy zastosować 1/2 dawki
    • w przypadku zmiany drogi podania z doustnej na dożylną należy zastosować 1/3 dawki
• Niewydolność wątroby
  • u pacjentów z niewydolnością wątroby należy zredukować dawki opioidów i wydłużyć odstępy czasowe pomiędzy dawkami
  • opioidem z wyboru jest morfina
• Niewydolność nerek
  • buprenorfina nie ulega kumulacji w przypadku niewydolności nerek
  • u pacjentów dializowanych opioidem z wyboru jest buprenorfina, fentanyl lub metadon (opioidy lipofilne) - nie ulegają eliminacji w trakcie zabiegu hemodializy

Nieopioidowe leki przeciwbólowe

• Do nieopioidowych leków przeciwbólowych zaliczamy NLPZ, paracetamol, metamizol, flupirtynę i nefopam

Paracetamol

• Działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe
  • w bólu o lekkim lub umiarkowanym nasileniu bez podłoża zapalnego
  • bezpieczny u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wrzodów i krwawień z przewodu pokarmowego
  • zwykle przydatny w krótkotrwałym leczeniu
• Czas działania: około 4h, efekt po około 15-30 min po podaniu doustnym
• Dawkowanie:
  • dawka jednorazowa: 500-1000mg
  • dobowa dawka maksymalna - 4g
    • w przypadku pacjentów w wieku podeszłym - 3g
    • w przypadku pacjentów niedożywionych, z niedoborami, zakażonych HIV, z mukowiscydozą, nadużywających alkoholu - 2g
  • może być łączony z opioidami lub NLPZ
• Dostępne formy leku: preparaty doustne, ampułki, czopki, syrop, tabletki musujące
• Działania niepożądane: 
  • ból głowy
  • reakcje alergiczne
  • nudności i wymioty
  • uszkodzenie wątroby w przypadku stosowania długotrwałego

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

• Działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, antyagregacyjne, przeciwgorączkowe
• Hamowanie cyklooksygenazy (COX) i w wyniku tego powstawania prostaglandyn (PGE, przede wszystkim PGE₂)
  • izoforma COX-1: występuje w warunkach fizjologicznych, wykazuje efekt cytoprotekcyjny na śluzówki przewodu pokarmowego, reguluje funkcje płytek krwi
  • izoforma COX-2: bierze udział w aktywacji procesu zapalnego
  • większość preparatów z grupy NLPZ hamuje obie izoformy COX, ale niektóre z nich wykazują preferencję do zahamowania jednej z izoform - ma to wpływ na profil potencjalnych działań niepożądanych

NIESELEKTYWNE INHIBITORY COX	naproksen, ibuprofen, ketoprofen
PREFERENCYJNE INHIBITORY COX-1	indometacyna, ketorolak
PREFERENCYJNE INHIBITORY COX-2	diklofenak, meloksykam, nimesulid, nabumeton
SELEKTYWNE INHIBITORY COX-2	celekoksyb, etorykoksyb, waldekoksyb

• Działania niepożądane
  • zaburzenia dyspeptyczne
  • krwawienia z przewodu pokarmowego
  • perforacja przwodu pokarmowego
  • wzrost ciśnienia tętniczego
  • zawroty głowy
  • ból głowy
  • bezobjawowy wrost poziomu aminotransferaz
  • ryzyko zaostrzenia zastoinowej niewydolności serca
  • zwiększenie ryzyka krwawień i jednocześnie zwiększeni ryzyka zakrzepowo-zatorowego
• Należy stosować przez krótki okres - najlepiej nie dłużej niż 7 dni, maksymalnie 4 tygodnie
• Można łączyć preparaty z grupy NLPZ z paracetamolem, metamizolem, opioidami
• Nie należy łączyć różnych leków z grupy NLPZ
• W przypadku pacjentów o dużym ryzyku wystąpienia powikłań z zakresu przewodu pokarmowego należy rozważyc profilaktyczne włączenie leku z grupy IPP
  • należy pamiętać jednak, że zmniejszają ryzyko krwawienia z żołądka, ale nie krwawienia z jelita

Metamizol¹

• Zahamowanie COX-2 oraz COX-3 w OUN, aktywacja układu opioidoergicznego i zstępującego układu antynocyceptywnego
• Działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i spazmolityczne, słabo przeciwzapalne
• Zalecany doraźnie w przypadku ostrego, silnego bólu, którego nie udaje się złagodzić innymi środkami
• Czas działania: około 4h
• Dawkowanie:
  • dawka jednorazowa: 500-1000mg
  • dobowa dawka maksymalna - 3g
• Dostępne formy leku: preparaty doustne, ampułki, czopki
• Działania niepożądane:
  • objawy żołądkowo-jelitowe
  • nudności i wymioty
  • agranulocytoza (zapadalność szacuje się na 1/3000–1/1000, czyli znacznie więcej przypadków niż podaje producent)
  • spadek ciśnienia tętniczego (zwłaszcza po podaniu dożylnym)
  • reakcje alergiczne
• Zachować ostrożność przy podawaniu dożylnym (ryzyko spadku ciśnienia tętniczego)!
  • wstrzykiwać bardzo powoli lub lepiej w postaci krótkiego wlewu podawanego przez 30–45 minut, z kontrolą ciśnienia tętniczego

Flupirtyna

• Analgetyk nieopioidowy o działaniu ośrodkowym, selektywnie otwiera kanał potasowy (SNEPCO), hamuej aktywację receptorów NMDA, działa rozluźniająco na mięśnie szkieletowe
• Zapobiega przejściu bólu ostrego w przewlekły obniżając wrażliwość i wygaszając pamięć o bólu
• Szczególnie zalecana w leczeniu przeciwbólowym dolegliwości okolicy lędźwiowo-krzyżowej
•  Dawkowanie:
  • 100-200mg 2-3x dziennie
  • dawka maksymalna: 600mg
• Dostępne formy leku: doustna
• Działania niepożądane:
  •  zmęczenie
  • zawroty głowy
  • nudności i wymioty
  • zaparcia
  • brak apetytu

Nefopam

• Analgetyk nieopioidowy o działaniu ośrodkowym, hamujący zwrotny wychwyt serotoniny i noradrenaliny, działa chronotropowo i inotropowo dodatnio
• Działanie silniejsze niż NLPZ, może być stosowany w przypadku przeciwwskazań do podawania preparatów z tej grupy
• Dawkowanie:
  • 30-60mg 3x dziennie
• Działania niepożądane:
  • bezobjawowe zwiększenie aktywności aminotransferaz
  • nudności i wymioty
  • nadmierna potliwość
  • tachykardia
  • zawroty głowy
  • zaburzenia widzenia

Opioidowe leki przeciwbólowe

Słabe opioidy

• Do grupy słabych opioidów zaliczamy tramadol, kodeinę, dihydrokodeinę oraz morfinę (do 30mg/d) i oksykodon (do 20mg/d) w niskich dawkach
  • słabe opioidy mają w przeciwieństwie do silnych, dawki pułapowe
• Tramadol
  • słaby agonista receptorów κ, δ i μ, aktywuje zstępujący układ antynocyceptywny poprzez zwrotne hamowanie wychwytu noradrenaliny i serotoniny
  • aktywny metabolit powstaje przy udziale cytochromu CYP2D6
  • dawkowanie:
    • 50-150mg co 12h w postaci o przedłużonym uwalnianiu
    • 12,5-75mg co 4-6h w postaci o natychmiastowym uwalnianiu
    • maksymalna dawka dobowa: 400mg
  • działania niepożądane:
    • potliwość, nudności, wymioty, zawroty głowy, świąd, senność
    • obniża próg drgawkowy - niewskazany u pacjentów z padaczką
    • niewielki wpływ na pasaż przewodu pokarmowego
  • ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego: zwiększone ryzyko w połączeniu z lekami z grupy SSRI, SNRI, inhibitorów MAO
  • należy zachować ostrożność w przypadku podawania leków metabolizowanych przez cytochrom CYP2D6
    • citalopram, escitalopram, fluoksetyna, paroksetyna, sertralina
• Kodeina
  • agonista receptora opioidowego μ, metylowa pochodna morfiny
  • działanie przeciwbólowe i przeciwkaszlowe
  •  dawkowanie:
    • 30-60mg co 4-6h
    • maksymalna dawka dobowa: 300mg
  • działania niepożądane:
    • nudności, wymioty
    • zaparcia
• Dihydrokodeina
  • półsyntetyczna pochodna kodeiny, aktywny metabolit
  • działanie podobne do kodeiny
  • dawkowanie:
    • 60-120mg co 12h
    • maksymalna dawka dobowa: 240mg
  • działania niepożądane:
    • jak kodeina

Silne opioidy

• Morfina
  • czysty agonista receptorów κ, δ i μ, działanie ośrodkowe i obwodowe
  • efekt przeciwbólowy, przeciwkaszlowy, zmniejszający poczucie duszności
  • metabolizowana w procesie glukuronidacji w wątrobie
  • dostępne preparaty:
    • ampułki
    • tabletki o przedłużonym uwalnianiu
    • krople doustne
    • roztwór doustny
    • tabletki o szybkim uwalnianiu
  • dawkowanie:
    • miareczkowanie preparatami o szybkim uwalnianiu:
      • 5-10 mg co 4h
        • u osób starszych, w złym stanie ogólnym i/lub wyniszczonych 2,5-5mg
      • zwiększanie dawki o 25–50% co 1-2 dni
    • preparaty o przedłużonym uwalnianiu
      • dawki początkowe u wcześniej nieleczonych pacjentów: 20-30mg/d
      • dawki początkowe u wcześniej przyjmujących opioidy: 60mg/d
  • działania niepożądane:
    • zaparcia, nudności, wymioty
    • senność, zawroty głowy, zaburzenia równowagi
    • świąd skóry
    • suchość w jamie ustnej
    • zatrzymanie moczu
    • drgawki miokloniczne
• Oksykodon
  • czysty agonista receptorów κ i μ
  • metabolizowany przy udziale cytochromu CYP3A4 i CYP2D6
  • 1,5 raza silniejszy od morfiny
  • skuteczny szczególnie w bólu trzewnym
  • dostępne preparaty:
    • ampułki
    • roztwór doustny
    • tabletki o przedłużonym uwalnianiu
    • tabletki o przedłużonym uwalnianiu złożone z naloksonem
  • dawkowanie:
    • dawka początkowa 5-10mg co 12h
  • działania niepożądane:
    • jak innych opioidów, rzadziej niż morfina powoduje nudności, wymioty, koszmary senne, świąd
• Buprenorfina
  • półsyntetyczny opioid, częściowy agonista receptorów μ
  • metabolizowany do aktywnych metabolitów przy wykorzystaniu cytochromu CYP3A
  • 75 razy silniejszy od morfiny
  • efekt pułapowy przy dawce 16mg/d
  • dostępne preparaty
    • plastry
    • tabletki podjęzykowe
    • ampułki
  • dawkowanie:
    • dawka początkowa 17,5-35μg/h przezskórnie, stężenie zapewniające analgezję po 12-24h, stężenie maksymalne po 60-80h
    • zwiększenie dawki co 84-96h
  • niewydolność nerek nie wpływa na farmakokinetykę leku, brak konieczności modyfikacji dawki
  • po nagłym odstawieniu rzadko objawy odstawienne
  • działania niepożądane: nudności, wymioty, zaparcia, senność
• Fentanyl
  • syntetyczny analog opioidowy o powinowactwie do receptorów μ i słabo δ
  • metabolizowany przy użyciu cytochromu CYP3A4
    • w przypadku jednoczesnego podawania leków będących inhibitorami CYP3A4 zwiększa się ryzyko objawów przedawkowania
  • 100 razy silniejszy od morfiny
  • łatwo przenika przez barierę krew-mózg
  • dostępne preparaty:
    • plastry
    •  preparaty przezśluzówkowe
      • podpoliczkowe
      • donosowe
      • podjęzykowe
  • dawkowanie
    • ból stabilny
      • początkowo 12,5-25μg/h, stężenie zapewniające analgezję po 12h
      • zwiększenie dawki co 72h
    • bóle przebijające
      • w przypadku preparatów przezśluzówkowych, dawka ratunkowa nie zależy od dobowej dawki leku podstawowego
      • miareczkowanie od najmniejszej dawki, można powtórzyć po 30min, kolejne podanie od sumy dwóch poprzednich
      • nie nalezy przekraczać dawki 800μg na jeden epizod bólu przebijającego, przerwy między podaniami powinny wynosić co najmniej 4h
  • dobrze tolerowany w przypadku niewydolności nerek, nie ulega eliminacji podczas hemodializy
  • działania niepożądane:
    • typowe jak dla opioidów
    • objawy przedawkowania: zaburzenia oddychania, poczucie usztywnienia klatki piersiowej, hipotensja, bradykardia
• Tapentadol
  • agonista receptora μ i inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny (należy do grupy MOR-NRI)
  • metabolizowany w wątrobie
  • dostępne preparaty:
    • tabletki o przedłużonym uwalnianiu
  •  dawkowanie:
    • początkowo 50 mg co 12h, dawkę stopniowo zwiększać o 50-100mg co 3 dni
    • maksymalna dawka dobowa: 500 mg/d
  • brak konieczności dostosowania dawki w łagodnych zaburzeniach czynności wątroby i umiarkowanych zaburzeniach czynności nerek
  • działania niepożądane:
    • jak pozostałych opioidów
• Metadon
  • syntetyczny opioid, agonista receptorów δ i μ, antagonista receptorów NMDA, hamuje wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny
  • metabolizowany przy udziale cytochromu CYP2B6, CYP3A4, CYP2D6
    • wykazuje wiele interakcji lekowych
  • jako lek przeciwbólowy drugiego rzutu u pacjentów z niedostateczną kontrolą bólu przyjmujących duże dawki opioidów
  • wykorzystywany w terapii substytucyjnej u pacjentów uzależnionych od opioidów
  • może być stosowany u pacjentów z niewydolnością nerek, nie ulega eliminacji podczas hemodializy
  • dostępne preparaty: 
    • syrop
  •  dawkowanie:
    • zależne od wcześniej przyjmowanych dawek morfiny

•  

Koanalgetyki

• Koanalgetyki to leki uzupełniające, o pierwotnie innym zastosowaniu niż leczenie bólu
• Dzięki swoim właściwościom wpływają na mechanizmy zapalenia. neuropatii i nocycepcji
• Koanalgetyki są szczególnie wskazane w przypadku bólu neuropatycznego jako dodatek do leczenia opioidami
• Do koanalgetyków należą: leki przeciwdrgawkowe, leki pzeciwdepresyjne, glikokortykosteroidy, leki przeciwdepresyjne, bisfosfoniany, antagoniści NMDA, leki miejscowe i leki nowej generacji

Leki przeciwpadaczkowe

• Działają hamująco na nadktywność neuronalną występującą w wyniku uszkodzenia nerwów
• Leki I rzutu:
  • gabapentyna
    • początkowo 100-300mg, zwiększając co kilka dni o 100-300mg do dawki maksymalnej 3600mg/d w 3 dawkach podzielonych
  • pregabalina
    • początkowo 75-150mg, zwiększając stopniowo do maksymalnej dawki 600mg/d
    • mniejsze objawy niepożądane niż w przypadku gabapentyny, większa biodostępność
  • poprawiają działanie analgetyczne opioidów, niekiedy pozwalają na obniżenie ich dawek
• Leki II rzutu:
  • karbamazepina
    • obecnie ograniczona jedynie do leczenia neuralgii trójdzielnej
  • topiramat
  • kwas walproinowy
    • może być pomocny u pacjentów z zaburzeniami połykania - lek dostępny w postaci ampułek
  • lamotrygina
  • klonazepam
    • 2-6mg/d
    • może być pomocny u pacjentów z zaburzeniami połykania - lek dostępny w postaci ampułek

Leki przeciwdepresyjne

• W leczeniu bólu u pacjentów ze współistniejącymi zaburzeniami depresyjnymi oraz leczeniu bólu neuropatycznego
• Presynaptyczne blokowanie wychwytu amin biogennych w OUN i aktywowanie zstepujących dróg hamowania bólu
• Duloksetyna
  • także w monoterapii w przypadku neuropatii obwodowej
• Wenlafaksyna (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi)
• Amitryptylina
  
  • początkowo 10 mg, stopniowo zwiększane do 30-50mg/d
  • szczególnie w bólu związanym z uszkodzeniem rdzenia kręgowego
  • działanie antycholinergiczne
• Doksepina
  • w przypadku nietolerancji amitryptyliny
  • także w postaci kremu 5% w miejscowym leczeniu bólu neuropatycznego

Glikokortykosteroidy

• Hamują wytwarzanie mediatorów zapalnych, redukują zapalenie i obrzęk wokół guza
• Stosowane w bólu neuropatycznym, zapalnym, związanym z nadciśnieniem śródczaszkowym, kostnym, trzewnym
• Długotrwała terapia wiąże się z ryzykiem działań niepożądanych
• Deksametazon
  • 2-4mg p.o. w pojedynczej dawce porannej
  • w stanach naglących (ucisk rdzenia, wzrost ciśnienia śródczaszkowego) 16-24mg i.v.
• Prednizon: 5-60mg/d p.o.
• Metyloprednizolon: 125mg/d i.v.

Antagoniści receptora NMDA

• Blokery receptora NMDA, stosowane jako anestetyki, które w dawkach subanestetycznych mają działanie analgetyczne
• Ze względu na liczne potencjalne działania niepożądane i przeciwwskazania, terapię należy prowadzić w warunkach szpitalnych
• Wskazane w przypadku:
  • bólu neuropatycznego opornego na opioidy stosowane z lekami przecidwpresyjnymi/przeciwpadaczkowymi
  • szybkiego rozwoju tolerancji na morfinę
  • hiperalgezji opioidowej
• Substancje czynne
  • ketamina 
  • esketamina

Bisfosfoniany

• Analogi nieogranicznego pirofosforanu, działają poprzez hamowanie aktywności osteoklastów, indukcję ich apoptozy - działanie antyresorpcyjne
• Zastosowanie
  • hiperkalcemia w przebiegu choroby nowotworowej
  • zapobieganie powikłaniom kostnym w przebiegu zaawansowanej choroby nowotworowej (efekt występuje po około 2-3 miesiącach)
  • działanie analgetyczne w przypadku zajęcia kości w procesie nowotworowym
    • efekt analgetczny nie występuje u każdego pacjenta, należy więc oceniać odpowiedź przeciwbólową w tym wskazaniu
• Przeciwwskazane w przypadku niewydolności nerek (eGFR <30ml/min)
• Działania niepożądane: hipokalcemia, martwica żuchwy
• Dawkowanie:
  • kwas zoledronowy: 4mg i.v.
  • kwas pamidronowy: 60-90mg i.v.
  • w trakcie leczenia konieczna suplementacja wapnia i witaminy D

Leki miejscowe

• Lidokaina 5%
  • w postaci plastra, stosowanie 12h na dobę z 12h przerwą przez kilka tygodni
  • do stosowania wyłącznie w przypadku dobrze zlokalizowanego bólu neuropatycznego
  • działania niepożądane: rekacje miejscowe z podrażnienia
• Kapsaicyna 8%
  • w postaci plastra, stosowane przez 30-60 min
  • efekt przeciwbólowy do 3 miesięcy

Leki nowej generacji

• Denosumab
  • przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko ligandowi receptora RANK (Receptor Activator for Nuclear Factor κ B Ligand - RANKL), hamuje czynność osteoklastów zmniejszając resorpcje kości
  • zalecany w przypadku przezrutów osteolitycznych do kości lub hiperkalcemii w przebiegu choroby nowotworowej
  • dawkowanie: 120mg s.c. co 4 tygodnie
    • działania niepożądane: hipokalcemia, martwica żuchwy
    • w trakcie leczenia konieczna suplementacja wapnia i witaminy D
    • brak konieczności korekty dawkowania w przypadku niewydolności nerek
• Tanezumab
  • przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko białku NGF
  • w badaniach klinicznych powodował poprawę w zakresie bólu i sprawności

Kannabinoidy

• Więcej informacji przedstawiono w artykule: Kannabinoidy
• Substancje czynne z Cannabis sativa (konopi siewnych):
  • delta-9-tetrahydrokannabinol (THC)
  • kannabidiol (CBD)
• Słabe dowody na skuteczność 
• W bólu neuropatycznym:
  
  • bólu ośrodkowym w stwardnieniu rozsianym
  • neuropatii czuciowej związanej z HIV
  • bólu neuropatycznym spowodowanym uszkodzeniami nerwów

Procedury interwencyjne

• Zwykle w ramach leczenia szpitalnego lub współleczenia w poradni leczenia bólu
• Analgezja zabiegowa
  • podanie dokanałowo leku
  • blokada neurodestrukcyjna
  • neuroliza
  • termolezja
  • kriolezja
  • neuroliza podpajęczynówkowa
  • neuroliza zewnątrzoponowa
• Leczenie chirurgiczne
  • zabiegi odbarczające
    • stabilizacja przeznasadowa kręgosłupa/kości długich
    • wertebroplastyka/kyfoplastyka
  • zabiegi uszkadzające
    • neurotomia
    • gangliotomia
    • radikotomia
    • mielotomia
    • chorodotomia
  • techniki stymulacji
    • stymulacja nerwów obwodowych
    • stymulacja rdzenia kręgowego
    • stymulacja wzgórza
    • stymulacja śródmózgowia

Leczenie choroby nowotorowej

Radioterapia

• Często prowadzi do wyraźnej i szybkiej ulgi w bólu przy przeważnie dobrej tolerancji
• Radioterapię można rozważyć w przypadku:
  • przerzutów do kości powodujących ból (patrz wyżej)
  • zagrażającego ucisku rdzenia kręgowego z powodu przerzutów do kręgosłupa
  • bólu spowodowanego naciekaniem przez guz splotu nerwowego (np. pachy, pachwiny)
  • uszkodzenia obciążonych kości długich, w przypadku których istnieje ryzyko złamania
• Więcej informacji na temat terapii radiacyjnej można znaleźć w artykułach dotyczących poszczególnych chorób nowotworowych, np. Rak piersi, Rak prostaty, Rak płuc

Chemioterapia i immunoterapia

• Mogą pomóc złagodzić ból związany z guzem, np. poprzez zmniejszenie rozmiaru guza

Terapia hormonalna

• Niektóre ligandy receptorów hormonalnych wpływają na zachowanie proliferacyjne guza w określonych chorobach nowotworowych
• Złagodzenie bólu prawdopodobnie w wyniku zmniejszenia rozmiaru guza

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Jeśli ból nie jest leczony, mogą rozwinąć się inne dolegliwości wtórne:
  • nudności
  • zaburzenia lękowe
  • depresja
  • brak apetytu
  • zaburzenia snu
  • kacheksja
• Skuteczne leczenie bólu często może również złagodzić te dolegliwości

Inne obaszry opieki paliatywnej

• Nudności i wymioty
• Zaparcia
• Niedrożność przewodu pokarmowego o charakterze złośliwym
• Suchość ust
• Niedożywienie i odwodnienie
• Trudności w oddychaniu
• Depresja
• Lęk
• Majaczenie

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Leczenie bólu w opiece paliatywnej