Informacje ogólne

Epidemiologia¹

• Współczynnik chorobowości w odniesieniu do bólu zwiększa się z wiekiem.
  • w szczególności bólu przewlekłego
  • częściej u kobiet
• Według międzynarodowych badań od 49% do 86% wszystkich mieszkańców placówek opiekuńczych odczuwa ból.
• Według badania PAIN opartego na losowo wybranych 40 niemieckich placówek opiekuńczych wśród osób przebywających w zakładach opiekuńczych również odnotowano wysoki współczynnik chorobowości w odniesieniu do bólu²:
  • ból zgłaszało 55,8% osób bez poważnych zaburzeń poznawczych (MMSE ≥10).
  • Oznaki zachowań związanych z bólem rozpoznano u 54,5% pośród mieszkańców z poważnymi zaburzeniami poznawczymi (MMSE ≤9).

Podstawy opieki

• Odpowiednia opieka nad pacjentami w podeszłym wieku cierpiącymi z powodu bólu obejmuje między innymi1
  • systematyczna ocena bólu przy użyciu standardowych narzędzi, dostosowanych do grupy docelowej
  • rozpoczęcie leczenia bólu w przypadku nasilenia bólu w spoczynku od 3/10 i nasilenia bólu podczas wysiłku/ruchu powyżej 5/10 analogicznie do skali numerycznej (NRS)
  • profilaktyka i leczenie reakcji niepożądanych, związanych z lekami przeciwbólowymi
  • informacje, wytyczne i szkolenia dla pacjentów i ich krewnych, dostosowane do grup docelowych
• Leczenie bólu powinno opierać się na współpracy interdyscyplinarnej. Leczenie farmakologiczne powinno być prowadzone stopniowo i w połączeniu ze środkami niefarmakologicznymi.

Niedostateczne/nieprawidłowe leczenie¹

• Wciąż niedodiagnozowany i niewystarczająco leczony ból uznaje się za typowe wyzwanie u osób starszych i osób z otępieniem.

Czynniki ryzyka 

• Niewystarczające leczenie bólu dotyczy w szczególności pacjentów z zaawansowanym otępieniem typu Alzheimera w połączeniu z otępieniem naczyniowym.
• Wielochorobowość i pogorszony ogólny stan fizyczny mogą osłabiać skuteczność środków leczenia bólu. Może to być dotyczyć np.:
  • leków przeciwpadaczkowych w leczeniu bólu neuropatycznego
  • opioidów stosowanych w leczeniu bólu niereagującego na inne leki przeciwbólowe
• Pacjenci z zaawansowanym otępieniem w placówkach opiekuńczych są narażeni na wysokie ryzyko niedostatecznego lub nieprawidłowego leczenia bólu.

Skutki

• Niewystarczające leczenie bólu ma liczne konsekwencje dla pacjentów, krewnych i personelu. Konsekwencje to:
  • nasilające się objawy behawioralne 
  • zaburzenia snu
  • ryzyko obrażeń
  • upośledzone przyjmowanie pokarmu
  • utrata jakości życia i ograniczony udział w aktywności społecznej
  • Zakłada się, że nieleczony ból może również nasilać depresję i apatię⁴.
  • Często prowadzi to do błędnego koła bólu, braku snu i depresji, co z kolei nasila odczuwanie bólu.
• Największym wyzwaniem jest to, że typowe zachowanie związane z bólem może przypominać zachowanie związane z otępieniem. Może to prowadzić do podawania pacjentom środków uspokajających lub neuroleptycznych zamiast leków przeciwbólowych.
  • Więcej szczegółów można znaleźć w artykule Zaburzenia zachowania i objawy psychiczne w otępieniu.

Diagnostyka¹

Przyczyna bólu

• Przyczyny bólu u pacjentów z otępieniem mogą być różne, np.:
• choroby mięśni i układu szkieletowego
• nowotwory złośliwe
• uszkodzenia nerwów
• zmiany skórne
• zaburzenia dróg moczowych
• choroby przewodu pokarmowego
• choroby zębów, jamy ustnej i szczęki
• Obserwować mechanizm bólu. Często zaangażowanych jest kilka mechanizmów jednocześnie:
  • nocyceptywny: somatyczny, trzewny
  • neuropatyczny (więcej informacji patrz artykuł Ból neuropatyczny)
  • somatoformiczny (więcej szczegółów w artykule Dolegliwości pod postacią somatyczną)

Ocena bólu

• Właściwa ocena bólu jest warunkiem wstępnym jego odpowiedniego leczenia.
• Pacjenci z łagodnym otępieniem zwykle są w stanie informować o odczuwanym bólu.
• Pacjenci z umiarkowanym lub zaawansowanym otępieniem są często uwięzieni we własnym świecie i nie są w stanie opisać swoich dolegliwości.
• Informacje o bólu: osoby z otępieniem, zwłaszcza w zaawansowanym stadium, często nie są w stanie odpowiedzieć, gdzie, kiedy i w jaki sposób odczuwają ból.
  • Brakuje pamięci o bólu.
  • W przypadku ciężkiego otępienia dodatkowo mogą występować zaburzenia mowy i zachowania.
• Należy w miarę możliwości zaangażować krewnych i/lub opiekunów w wywiad lekarski i dalsze postępowanie.

Uproszczony wywiad lekarski

• Należy zadawać pytania, na które można odpowiedzieć „tak” lub „nie”.
• Odnosić się do obecnej sytuacji.
  • Nie należy przeciążać pamięci krótkotrwałej: unikać pytań o ból w ciągu ostatnich kilku dni lub tygodni.
• Pytania należy zadawać w języku potocznym zrozumiałym dla pacjenta.
• Sprawdzić zależność od ruchu: istotne pytania zadaje się podczas odpoczynku i aktywności.
• U pacjentów, którzy są jeszcze przynajmniej częściowo zdolni samodzielnie przekazywać informacje, uzupełnieniem wywiadu lekarskiego i dokumentacji bólu mogą być ustrukturyzowane kwestionariusze (np. Krótki Inwentarz Bólu (Brief Pain Inventory — BPI).

Skala Słowna (VRS)

• Najbardziej odpowiednia do pozyskiwania informacji na temat nasilenia obecnego bólu u pacjentów z otępieniem
  • Nawet osoby z otępieniem o umiarkowanym nasileniu, które nadal są w stanie się komunikować, mogą za jej pomocą przekazywać wiarygodne informacje na temat ich obecnej sytuacji bólowej.
• Jest często łatwiejsza w użyciu u pacjentów z otępieniem niż skale wizualne lub numeryczne.
  • np. w pięciostopniowym podziale na ból bardzo lekki, lekki, umiarkowany, silny i bardzo silny
  • Często możliwe jest jedynie przybliżone rozróżnienie, na przykład między bólem umiarkowanym, silnym i nieznacznym.
• Zawsze należy używać tej samej skali.

Niewerbalne oznaki bólu

• Wiele osób z otępieniem może wyrażać ból jedynie niewerbalnie.
  • Komunikaty niewerbalne są często niejednoznaczne, jeśli chodzi o ból. Mogą one również wskazywać na inne czynniki stresogenne lub dyskomfort, np.:
    • głód
    • wzmożone pragnienie (polidypsja)
    • świąd
    • wyczerpanie
    • nudności
    • wrażenia zapachowe lub smakowe
    • lęk
    • zdenerwowanie
    • wstyd
• Wyraz twarzy, np.:
  • grymasy
  • wykrzywianie twarzy
  • szybkie mruganie oczami
  • obniżone brwi i otwarte usta
  • zaciskanie zębów
  • marszczenie czoła
  • opadanie szczęki
  • zmrużone i/lub zamknięte oczy
  • zaciśnięte wargi
  • drganie mięśni twarzy
  • pionowe zmarszczki między brwiami
  • zez
• Odgłosy bólu, np.:
  • stękanie, wzdychanie
  • płacz, krzyk
  • chrząkanie, furczenia
  • jęczenie, wycie, sapanie
• Oddychanie, np.:
  • dyszenie
  • sapanie
  • zduszony głos
• Mowa ciała, np.:
  • postawa odciążająca
  • obrona
  • unikanie ruchu
  • napięcie
  • kołysanie się
  • ruchy wachlujące
  • bezcelowe, nieskoordynowane ruchy
• Zmiany w zachowaniu, np.:
  • zaburzenia łaknienia
  • zaburzenia snu
  • drażliwość
  • wycofanie
  • apatia
  • pobudzenie
  • chodzenie dookoła
  • niepokój
  • Opór wobec czynności pielęgnacyjnych może być łatwo zinterpretowany jako osobisty atak na opiekuna.
    • Jest to jeden z powodów, dla których opieka nad pacjentami z otępieniem wymaga szczególnie wysokich kompetencji u opiekunów.
    • Zindywidualizowane leczenie bólu u pacjentów z otępieniem wiąże się ze znacznym zmniejszeniem stresu u personelu opiekuńczego⁵.
  • Zachowania związane z bólem różnią się od zaburzeń zachowania i objawów psychicznych w otępieniu.
    • Niemniej jednak są one często mylone.
    • Ból lub inne czynniki stresogenne mogą nasilać swoiste dla otępienia zaburzenia zachowania i objawy psychiczne.
• Objawy wegetatywne
  • Bólowi mogą towarzyszyć:
    • pocenie się
    • zmiany ciśnienia tętniczego
    • tachykardia
    • płytki, przyspieszony oddech
    • mydriaza
    • zaczerwienienie lub bladość skóry
    • zawroty głowy
    • nudności/wymiotowanie
  • U pacjentów z otępieniem reakcje wegetatywne na ból są jednak często osłabione.

Narzędzia obserwacji

• Podstawowe informacje
  • U pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim otępieniem narzędzia te stanowią cenną pomoc w rozpoznawaniu bólu, jego klasyfikacji diagnostycznej i dalszym postępowaniu.
  • Opierają się one na zewnętrznej ocenie niewerbalnych sygnałów bólowych.
    • Nie mogą zatem dostarczyć tak wiarygodnych informacji na temat obecności, czasu trwania, nasilenia lub charakteru bólu, jak informacje werbalne od chorego, który jest w stanie takich informacji udzielić.
    • możliwość uzyskania fałszywie dodatnich wyników, np. w przypadku innych czynników stresogennych lub dyskomfortu (patrz wyżej)
    • Możliwość uzyskania fałszywie ujemnych wyników, tj. wartość 0 na skali nie wyklucza bólu.
• Skala oceny bólu u osób z zaawansowanym otępieniem (PAINAD)
  • pięć kategorii zachowań:
    1. oddychanie
    2. wokalizacje
    3. postawa ciała
    4. mimika
    5. reakcja pacjenta na pocieszanie
  • stosowanie przez przeszkolony personel specjalistyczny
• Skala bólu behawioralnego dla niekomunikujących się osób starszych (ECPA)
  • do tej pory skala zwalidowana głównie w placówkach opiekuńczych
  • W przypadku stosowania ambulatoryjnego warto zaangażować krewnych.
  • Jak dotąd nie ma ustalonego schematu oceny.
    • W związku z tym skalę ECPA można stosować tylko indywidualnie u osób z otępieniem, np. w ramach dalszego postępowania.
• Skala Doloplus-2
  • pełna wersja z 10 wymiarami
  • wersja skrócona z 5 wymiarami
    • werbalne wyrażanie bólu
    • postawa odciążająca w spoczynku
  • ochrona wrażliwych na ból obszarów ciała
    • aktywności społeczne
    • zaburzenia zachowania
  • stosowanie przez przeszkolony personel specjalistyczny
    • Na przykład przez lekarzy wraz z opiekunami, którzy powinni jak najlepiej poznać pacjentów.
• Obserwacyjna ocena bólu z Zurychu (ZOPA)
  
  • ocena bólu przy użyciu 13 cech behawioralnych podzielonych na cztery kategorie behawioralne:
    1. wokalizacje
    2. wyraz twarzy
    3. mowa ciała
    4. wskaźniki fizjologiczne
  • Informuje wyłącznie o obecności bólu.
    • brak możliwości stwierdzenia nasilenia bólu
  • Ocenę może wykonać również przeszkolony personel, który nie zna jeszcze pacjenta.
    • np. w ramach medycyny ratunkowej i intensywnej terapii
• Mobilisation-Observation-Behaviour-Intensity-Dementia Pain Scale (MOBID-2)⁶
  • skala oceny zwalidowana z udziałem pacjentów w norweskich zakładach opieki
  • Jest to jak dotąd jedyny zatwierdzony kwestionariusz oceny bólu dla pacjentów z otępieniem, który jest odpowiedni do określenia:
    • natężenia bólu
    • zmiany bólu
  • ocena bólu w różnych momentach obserwacji, w spoczynku i w ruchu
  • Wymaga ustandaryzowanego programu szkoleniowego dla personelu opiekuńczego.

Leczenie bólu w otępieniu¹

Ogólne informacje

• Głównie ukierunkowane na przyczynę i mechanizm bólu (patrz wyżej)
  • Szczegółowe informacje na temat leczenia bólu można znaleźć w odpowiednich artykułach, dotyczących choroby podstawowej wywołującej ból, np.:
    • Ostry ból pleców
    • Przewlekły ból dolnej części jamy brzusznej u kobiet
    • Napięciowy ból głowy
    • Reumatoidalne zapalenie stawów
    • Paliatywne leczenie bólu
  • W bólu neuropatycznym obowiązują inne zasady leczenia niż w bólu nocyceptywnym. Więcej szczegółów zob. artykuł Ból neuropatyczny.
  • Ból pod postacią somatyczną również wymaga innego podejścia niż ból nocyceptywny.
    • Opioidy są na przykład przeciwwskazane w bólu pod postacią somatyczną.
    • Więcej informacji na temat leczenia zespołów bólowych pod postacią somatyczną można znaleźć w artykule Dolegliwości pod postacią somatyczną.
  • Poniższe informacje dotyczą bólu z przewagą komponentu nocyceptywnego.
• Często wskazane jest połączenie metod niefarmakologicznych i farmakologicznych.
• W szczególności w bólu przewlekłym: przed przepisaniem leków należy wyczerpać możliwości stosowania środków niefarmakologicznych.
• Aktywny udział pacjentów wzmacnia ważne czynniki odporności psychicznej.
  • niezależność
  • doświadczenia związane z poczuciem własnej sprawczości
• W ostrym bólu leki mogą być konieczne jako pierwsze działanie zapewniające szybką ulgę w bólu.

Środki niefarmakologiczne

• Więcej informacji na temat stosowania terapii nielekowych u pacjentów z otępieniem można znaleźć w artykule Objawy otępienia.

Fizjoterapia

• Wiarygodne dowody na skuteczność metod biernych są znacznie mniej liczne w porównaniu do metod aktywnych.
  • Niemniej jednak przynoszą one ulgę niektórym osobom starszym i mogą być wykorzystywane do ich wspierania.
• Środki bierne
  • zastosowania zimna
  • krioterapia
  • zabiegi Kneippa
  • zastosowania ciepła
  • terapia ultradźwiękowa
  • przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS)
  • elektroterapia
  • akupunktura
  • terapia manualna
  • masaże
• Środki aktywne
  • ćwiczenia zwiększające:
    • siłę
    • wytrzymałość
    • elastyczność
    • ruchomość stawów
    • równowagę
    • sensomotorykę
  • Skuteczność: ćwiczenia ruchowe
    • Zmniejszają nasilenie bólu.
    • Poprawiają mobilność.
    • Poprawiają nastrój w depresji.
    • Zmniejszają ryzyko upadku.
    • Zmniejszają ryzyko przewlekłego bólu.
  • Przed ćwiczeniami może być konieczne zastosowanie środka uśmierzającego ból, np. zimna lub leku, w celu zmniejszenia ograniczeń ruchowych związanych z bólem.
  • aktywizująca opieka
    • Pomaga utrzymać i poprawić mobilność oraz umiejętności samoopieki.
  • w przypadku ograniczonej mobilności
    • częsta zmiana pozycji w celu profilaktyki odleżyn i przykurczów
    • zachęcanie pacjentów do pomocy
  • dostosowanie aktywności fizycznej do potrzeb i preferencji pacjenta
  • pełne wykorzystanie kinezyterapii i ergoterapii w ramach skierowania
  • organizowanie zajęć grupowych, takich jak np.:
    • gimnastyka
    • klub taneczny
    • qigong
    • Tai-Chi
    • joga
    • pilates
    • gimnastyka w wodzie

Psychoterapia

• Terapia poznawczo-behawioralna może pomóc w radzeniu sobie z chorobą i profilaktyce bólu.
• Jeśli pacjent sobie tego życzy, w ramach kontroli bólu można również uwzględnić opiekę duchową, np. poprzez zaangażowanie duszpasterzy.
• Terapia przez sztukę, taniec i muzykę
  • Decydującym czynnikiem jest to, czy pacjenci postrzegają te środki jako przyjemne, a tym samym łagodzące ból.
• Odprężenie i redukcja stresu, np.:
  • progresywna relaksacja mięśni według Jacobsona
  • trening autogenny
  • redukcja stresu oparta na uważności (MBSR)
  • joga
  • medytacja
  • biofeedback

Leki

• Podstawowymi kryteriami odpowiedniego doboru leków są przyczyna i nasilenie bólu z uwzględnieniem ryzyka i interakcji lekowych.
• Związane z wiekiem ograniczenia czynności narządów i zmiany metabolizmu mogą wpływać na skuteczność i tolerancję leków przeciwbólowych.
  • Sprawdzić czynność nerek i wątroby.
• Jeśli konieczne jest natychmiastowe złagodzenie bardzo silnego, ostrego bólu, można odejść od wypróbowanej podstawowej zasady „start low, go slow”.
• Regularne monitorowanie możliwych działań niepożądanych
• Próba odstawienia po usunięciu przyczyny bólu
  • Opioidy należy odstawiać stopniowo.
    • Zmniejszać dawkę wyjściową o 10% dziennie.
    • Dotyczy to również innych leków przeciwbólowych po długotrwałym leczeniu.
• W szczególności w uporczywym bólu
  • Preferować podawanie w postaci o przedłużonym uwalnianiu.
    • Należy zwrócić uwagę na ograniczone możliwości kontroli wolno metabolizowanych substancji czynnych.
  • stały poziom substancji czynnej dzięki odpowiednio wysokiemu dawkowaniu i unikaniu zbyt długich odstępów między dawkami
• Leki stosowane doraźnie
  • szybko wchłaniające się, krótko działające preparaty przeznaczone wyłącznie do łagodzenia ostrego i silnego bólu oraz w fazie dobierania dawki
  • ew. w celu zapobiegania ograniczeniom ruchowym związanym z bólem, np. przed gimnastyką leczniczą lub przenoszeniem z łóżka do łóżka
  • Jeśli pacjent regularnie stosuje leki doraźne, należy je w miarę możliwości ograniczyć, intensyfikując terapię długoterminową.
  • Należy zwrócić uwagę na wysokie ryzyko uzależnienia w przypadku opioidów o normalnym uwalnianiu.

Leki nieopioidowe

• Paracetamol
  • w bólu o lekkim lub umiarkowanym nasileniu bez przyczyny zapalnej
  • lepiej tolerowany niż NLPZ u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wrzodów i krwawień
  • tylko do krótkotrwałego leczenia
  • Unikać przedawkowania.
    • najczęstsza przyczyna zatruć lekami
  • Zachować szczególną ostrożność w przypadku:
    • zaburzeń czynności wątroby i nerek
    • niedożywienia
    • odwodnienia
    • nadużywania alkoholu
  • przykładowe dawkowanie: 1–2 x 500 mg/d
  • maksymalna dawka: 8 x 500 mg/d (≙ 4000 mg dawki dobowej)
• NLPZ, w tym inhibitory COX-2 
  • w przypadku bólu o etiologii zapalnej
  • tylko do krótkotrwałego leczenia
    • najlepiej nie dłużej niż 7 dni
    • maks. 4 tygodnie
  • niskie dawki, w razie potrzeby w połączeniu z innymi lekami przeciwbólowymi
  • prawdopodobnie najczęstsza przyczyna chorób wtórnych wywołanych przez leki
  • Zachować szczególną ostrożność w przypadku:
    • zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego
    • zaburzeń krzepnięcia
    • upośledzonej czynności nerek lub wątroby
    • owrzodzeń przewodu pokarmowego
  • niewielkie różnice w profilu ryzyka poszczególnych substancji
    • Ryzyko zawału mięśnia sercowego wydaje się być istotnie wyższe w przypadku diklofenaku niż w przypadku ibuprofenu lub naproksenu.
    • Ryzyko żołądkowo-jelitowe wydaje się niższe w przypadku ibuprofenu niż w przypadku innych klasycznych NLPZ.
  • Leki z grupy IPP zmniejszają ryzyko krwawienia z żołądka, ale nie krwawienia z jelita.
  • Pacjentom z eGFR <30 ml min lub poziomem>kreatyniny w surowicy >2,5 mg/dl nie należy przepisywać NLPZ ani inhibitorów COX-2.
  • przykładowe dawkowanie: naproksen 1–2 x 220 mg/d
  • maksymalna dawka: 3 x 220 mg/d (≙ 660 mg dawki dobowej)
  • inhibitory COX-2
  • Na etapie badań nad tymi lekami wyrażano nadzieję, że będą one łagodniejsze dla żołądka lub jelit niż klasyczne NLPZ, co jednak nie w pełni się potwierdziło.
  • Ogólne ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych nie jest niższe niż w przypadku klasycznych NLPZ.
  • oksykamy
    • Nie są zalecane u osób starszych ze względu na ich długi okres półtrwania i wynikające z tego ryzyko działań niepożądanych i akumulacji.
• Novaminsulfon (metamizol)⁷
  • działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i spazmolityczne, ale słabo przeciwzapalne
  • W silnym bólu, którego nie można zwalczyć innymi środkami.
  • potencjalnie śmiertelne działania niepożądane
    • agranulocytoza
    • spadek ciśnienia tętniczego
    • reakcje alergiczne
  • przykładowe dawkowanie: 1–2 x 500 mg/d
  • maksymalna dawka: 8 x 500 mg/d (≙ 4000 mg dawki dobowej)

Opioidy

• Odpowiednie do leczenia silnego lub bardzo silnego bólu
• Połączenie słabo działających (poziom 2 wg WHO) i silnie działających (poziom 3 wg WHO) opioidów nie jest farmakologicznie uzasadnione.
• Leczenie zgodnie z ustalonym harmonogramem, ukierunkowane na czas działania stosowanego preparatu
• Odpowiednia opieka jest ważnym czynnikiem warunkującym powodzenie leczenia, szczególnie w fazie początkowej.
• O ile nie jest konieczne szybkie uśmierzenie silnego bólu, należy rozpocząć od najniższej możliwej dawki terapeutycznej lub
  • od 25–50% zwykłej dawki początkowej u osoby dorosłej
  • Ewentualnie zwiększać dawkę w zależności od nasilenia bólu.
• Profilaktyczne podawanie środków przeczyszczających może osłabić zaparcia wywołane przez opioidy lub im zapobiec.
• Początkowe działania niepożądane opioidów to nudności i wymioty.
  • profilaktyka farmakologiczna w pierwszych 2 tygodniach leczenia
• Zaburzenia psychiczne: w przypadku zaburzeń psychicznych związanych z opioidami należy rozważyć następujące opcje:
  • zmniejszenie dawki opioidów
  • zmiana opioidu
  • stopniowe zastąpienie opioidów lekami przeciwbólowymi
• Depresji oddechowej i skurczu oskrzeli można uniknąć, stosując następujące środki:
  • wybór niskiej dawki początkowej
  • ostrożne zwiększanie dawki
  • unikanie podawania razem z innymi lekami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy, np. z pregabaliną lub gabapentyną
  • Należy zwrócić uwagę na choroby współistniejące, np. astmę lub POChP.
• Wszystkie opioidy mogą prowadzić do uzależnienia fizycznego, jak również do rozwoju tolerancji.
  • przeciwwskazane w uzależnieniach i zaburzeniach pod postacią somatyczną
  • Aby uniknąć objawów odstawienia:
    • Nie należy odstawiać leku nagle, lecz powoli zmniejszać jego dawkę.
    • Unikać efektu „bólu końca dawki” (end-of-dose failure) z powodu zbyt długich odstępów między dawkami.
  •  Preferować preparaty o przedłużonym uwalnianiu.
    • Opioidy o normalnym uwalnianiu podawać tylko w sytuacjach, w których nie można szybko złagodzić ostrego, silnego bólu innymi środkami.
    • Podawanie donosowe lub napoliczkowe, charakteryzujące się bardzo szybkim wchłanianiem, jest uzasadnione tylko w przypadku przebijającego bólu nowotworowego i nie jest dopuszczone poza tym wskazaniem.
• Inne działania niepożądane, które są szczególnie istotne u pacjentów w podeszłym wieku, np.:
  • zaburzenia opróżniania pęcherza
  • zmęczenie, senność, zwiększone ryzyko upadku
  • spowolnienie poznawcze
  • zaburzenia snu (ale głównie efekt nasenny)
    • koszmary senne
  • Depresja
  • dysfunkcje seksualne
  • zaburzenia endokrynologiczne
  • rzadko stany splątania, objawy psychotyczne
• Przykładowe dawkowanie
  • tramadol retard 2 x 50 mg (maksymalna dawka dobowa: 400 mg)
    • Uwaga: uwzględnić profil interakcji (np. zespół serotoninowy w połączeniu z lekami przeciwdepresyjnymi lub innymi lekami o działaniu serotoninergicznym)!
  • siarczan morfiny 10–30 mg doustnie/12 godzin
    • W razie potrzeby należy powoli zwiększać dawkę, aż do uzyskania wystarczającego efektu przeciwbólowego. Jedynymi czynnikami ograniczającymi dawkę są indywidualnie zmienne progi działań niepożądanych. Dzienna dawka ≤100 mg jest zwykle wystarczająca.

Konkretna procedura

1. Właściwa ocena bólu jest niezbędna przed rozpoczęciem jakiejkolwiek leczenia bólu. Należy użyć zweryfikowanego narzędzia do oceny bólu (np. PAINAD).
2. Odpowiednie leczenie podstawowych chorób somatycznych (zakażenie układu moczowego, ból zęba, wrzód itp.)
3. Jeśli zapewniono leczenie podstawowych przyczyn, należy najpierw rozważyć odpowiednie środki niefarmakologiczne, np.:
   • uspokajająca, pocieszająca, rozpraszająca komunikacja
   • masaże
   • muzykoterapia
   • dostosowanie środków pomocy
4. Należy stosować protokoły postępowania krok po kroku, np.:
   • na początku paracetamol w tabletkach (maks. dawka: 3 g/d)
   • Jeśli paracetamol nie wystarcza: morfina w tabletkach (maks. 20 mg/d)
   • u pacjentów z zaburzeniami połykania: podanie przezskórne, np. buprenorfina (maks. 10 mcg/h)
5. W bólu neuropatycznym można rozważyć:
• duloksetynę
• pregabalinę
• gabapentynę
• opioidy
• ewentualnie miejscowe leczenie kapsaicyną
• Więcej szczegółów zob. artykuł Ból neuropatyczny.
6. Ogólne zasady leczenia farmakologicznego
   • „Start low and go slow”: rozpoczęcie leczenia od najniższej skutecznej dawki i powolne jej zwiększanie.
   • oznaczenie parametrów wątrobowych i nerkowych: w razie potrzeby dostosowanie dawki
   • dokładne monitorowanie prawidłowego przyjmowania
   • dalsze postępowanie i ewentualnie dostosowanie terapii
     • Powtórzyć ocenę bólu z użyciem tego samego narzędzia 2–4 dni po rozpoczęciu leczenia.
   • Unikać stosowania leków przeciwzapalnych przez ponad 7 dni.
     • Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych wzrasta wraz z czasem trwania terapii.
   • Opracować plan próbnego odstawienia leków.

Informacje dla pacjentów

Edukacja i samopomoc

• Stanowi element odpowiedniej kontroli bólu.
• Kompleksowe informacje i wyjaśnienia przed rozpoczęciem leczenia na temat:
  • technik samopomocy, jak np. odprężenie, rozproszenie uwagi
  • przyczyn bólu
  • celów leczenia bólu
  • możliwości leczenia
• Uwzględniać oczekiwania pacjentów w zakresie kontroli bólu i leczenia farmakologicznego.
• Należy powtarzać ważne informacje w regularnych rozmowach i zachęcać pacjentów do podejmowania samodzielnych starań.
  • Należy wielokrotnie prosić pacjentów, aby nie znosili swojego bólu w milczeniu, ale informowali o nim.
    • Uświadomić pacjentom, że tylko wtedy będzie można ich leczyć i że istnieją sposoby na złagodzenie bólu, nawet bez leków.
  • Zachęcać pacjentów do samodzielnego radzenia sobie z bólem i korzystania z dostępnych zasobów.
• W miarę możliwości zaangażować krewnych.

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Otępienie
• Otępienie, porady dla bliskich