Współczynnik chorobowości w odniesieniu do bólu zwiększa się z wiekiem.
w szczególności bólu przewlekłego
częściej u kobiet
Według międzynarodowych badań od 49% do 86% wszystkich mieszkańców placówek opiekuńczych odczuwa ból.
Według badania PAIN opartego na losowo wybranych 40 niemieckich placówek opiekuńczych wśród osób przebywających w zakładach opiekuńczych również odnotowano wysoki współczynnik chorobowości w odniesieniu do bólu2:
ból zgłaszało 55,8% osób bez poważnych zaburzeń poznawczych (MMSE ≥10).
Oznaki zachowań związanych z bólem rozpoznano u 54,5% pośród mieszkańców z poważnymi zaburzeniami poznawczymi (MMSE ≤9).
Otępienie ma wpływ m. in. na przetwarzanie bólu w ośrodkowym układzie nerwowym, a tym samym na postrzeganie bólu i reakcje na ból.
Zmiany neuropatologiczne związane z otępieniem typu Alzheimera (AD) początkowo mają większy wpływ na przyśrodkowy niż na boczny układ przetwarzania bólu.
Oznacza to, że ocena, zabarwienie emocjonalne, klasyfikacja nasilenia bólu oraz oczekiwanie i postrzeganie bólu są silniej zaburzone niż somatosensoryczne funkcje lokalizacji bólu i percepcji nasilenia bodźca.
Pacjenci z otępieniem odczuwają lokalizację, nasilenie i jakość bólu, ale nie są w stanie odpowiednio zareagować i przetworzyć bólu emocjonalnie.
AD przyczynia się do tego, że próg bólu pozostaje niezmieniony, ale tolerancja na ból wzrasta.
Odruchy bólowe są zachowane.
U pacjentów z AD ból wywołuje normalne, a nawet nasilone reakcje mimiczne.
wyraz twarzy jako ważny wskaźnik bólu (więcej szczegółów poniżej)
W układzie limbicznym funkcje przyśrodkowego i bocznego układu bólowego zazębiają się. Być może dlatego bólowi u pacjentów z otępieniem często towarzyszą zmiany zachowania i objawy emocjonalne, takie jak depresyjność.
W piśmiennictwie opisano powiązania między bólem a pobudzeniem, agresją, objawami urojeniowymi, błądzeniem i oporem wobec opieki3.
Istnieją dowody na to, że otępienie typu Alzheimera może osłabiać oczekiwania pacjenta dotyczące skuteczności, a tym samym efekt placebo leku przeciwbólowego poprzez związane z chorobą zmiany w korze przedczołowej.
Chorzy wymagali wyższej dawki, aby osiągnąć taki sam efekt łagodzący ból, w porównaniu do osób bez deficytów przedczołowych.
Podstawy opieki
Odpowiednia opieka nad pacjentami w podeszłym wieku cierpiącymi z powodu bólu obejmuje między innymi1
systematyczna ocena bólu przy użyciu standardowych narzędzi, dostosowanych do grupy docelowej
rozpoczęcie leczenia bólu w przypadku nasilenia bólu w spoczynku od 3/10 i nasilenia bólu podczas wysiłku/ruchu powyżej 5/10 analogicznie do skali numerycznej (NRS)
profilaktyka i leczenie reakcji niepożądanych, związanych z lekami przeciwbólowymi
informacje, wytyczne i szkolenia dla pacjentów i ich krewnych, dostosowane do grup docelowych
Leczenie bólu powinno opierać się na współpracy interdyscyplinarnej. Leczenie farmakologiczne powinno być prowadzone stopniowo i w połączeniu ze środkami niefarmakologicznymi.
utrata jakości życia i ograniczony udział w aktywności społecznej
Zakłada się, że nieleczony ból może również nasilać depresję i apatię4.
Często prowadzi to do błędnego koła bólu, braku snu i depresji, co z kolei nasila odczuwanie bólu.
Największym wyzwaniem jest to, że typowe zachowanie związane z bólem może przypominać zachowanie związane z otępieniem. Może to prowadzić do podawania pacjentom środków uspokajających lub neuroleptycznych zamiast leków przeciwbólowych.
Właściwa ocena bólu jest warunkiem wstępnym jego odpowiedniego leczenia.
Pacjenci z łagodnym otępieniem zwykle są w stanie informować o odczuwanym bólu.
Pacjenci z umiarkowanym lub zaawansowanym otępieniem są często uwięzieni we własnym świecie i nie są w stanie opisać swoich dolegliwości.
Informacje o bólu: osoby z otępieniem, zwłaszcza w zaawansowanym stadium, często nie są w stanie odpowiedzieć, gdzie, kiedy i w jaki sposób odczuwają ból.
Brakuje pamięci o bólu.
W przypadku ciężkiego otępienia dodatkowo mogą występować zaburzenia mowy i zachowania.
Należy w miarę możliwości zaangażować krewnych i/lub opiekunów w wywiad lekarski i dalsze postępowanie.
Uproszczony wywiad lekarski
Należy zadawać pytania, na które można odpowiedzieć „tak” lub „nie”.
Odnosić się do obecnej sytuacji.
Nie należy przeciążać pamięci krótkotrwałej: unikać pytań o ból w ciągu ostatnich kilku dni lub tygodni.
Pytania należy zadawać w języku potocznym zrozumiałym dla pacjenta.
Sprawdzić zależność od ruchu: istotne pytania zadaje się podczas odpoczynku i aktywności.
U pacjentów, którzy są jeszcze przynajmniej częściowo zdolni samodzielnie przekazywać informacje, uzupełnieniem wywiadu lekarskiego i dokumentacji bólu mogą być ustrukturyzowane kwestionariusze (np. Krótki Inwentarz Bólu (Brief Pain Inventory — BPI).
Skala Słowna (VRS)
Najbardziej odpowiednia do pozyskiwania informacji na temat nasilenia obecnego bólu u pacjentów z otępieniem
Nawet osoby z otępieniem o umiarkowanym nasileniu, które nadal są w stanie się komunikować, mogą za jej pomocą przekazywać wiarygodne informacje na temat ich obecnej sytuacji bólowej.
Jest często łatwiejsza w użyciu u pacjentów z otępieniem niż skale wizualne lub numeryczne.
np. w pięciostopniowym podziale na ból bardzo lekki, lekki, umiarkowany, silny i bardzo silny
Często możliwe jest jedynie przybliżone rozróżnienie, na przykład między bólem umiarkowanym, silnym i nieznacznym.
Zawsze należy używać tej samej skali.
Niewerbalne oznaki bólu
Wiele osób z otępieniem może wyrażać ból jedynie niewerbalnie.
Komunikaty niewerbalne są często niejednoznaczne, jeśli chodzi o ból. Mogą one również wskazywać na inne czynniki stresogenne lub dyskomfort, np.:
głód
wzmożone pragnienie (polidypsja)
świąd
wyczerpanie
nudności
wrażenia zapachowe lub smakowe
lęk
zdenerwowanie
wstyd
Wyraz twarzy, np.:
grymasy
wykrzywianie twarzy
szybkie mruganie oczami
obniżone brwi i otwarte usta
zaciskanie zębów
marszczenie czoła
opadanie szczęki
zmrużone i/lub zamknięte oczy
zaciśnięte wargi
drganie mięśni twarzy
pionowe zmarszczki między brwiami
zez
Odgłosy bólu, np.:
stękanie, wzdychanie
płacz, krzyk
chrząkanie, furczenia
jęczenie, wycie, sapanie
Oddychanie, np.:
dyszenie
sapanie
zduszony głos
Mowa ciała, np.:
postawa odciążająca
obrona
unikanie ruchu
napięcie
kołysanie się
ruchy wachlujące
bezcelowe, nieskoordynowane ruchy
Zmiany w zachowaniu, np.:
zaburzenia łaknienia
zaburzenia snu
drażliwość
wycofanie
apatia
pobudzenie
chodzenie dookoła
niepokój
Opór wobec czynności pielęgnacyjnych może być łatwo zinterpretowany jako osobisty atak na opiekuna.
Jest to jeden z powodów, dla których opieka nad pacjentami z otępieniem wymaga szczególnie wysokich kompetencji u opiekunów.
Zindywidualizowane leczenie bólu u pacjentów z otępieniem wiąże się ze znacznym zmniejszeniem stresu u personelu opiekuńczego5.
Ból lub inne czynniki stresogenne mogą nasilać swoiste dla otępienia zaburzenia zachowania i objawy psychiczne.
Objawy wegetatywne
Bólowi mogą towarzyszyć:
pocenie się
zmiany ciśnienia tętniczego
tachykardia
płytki, przyspieszony oddech
mydriaza
zaczerwienienie lub bladość skóry
zawroty głowy
nudności/wymiotowanie
U pacjentów z otępieniem reakcje wegetatywne na ból są jednak często osłabione.
Narzędzia obserwacji
Podstawowe informacje
U pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim otępieniem narzędzia te stanowią cenną pomoc w rozpoznawaniu bólu, jego klasyfikacji diagnostycznej i dalszym postępowaniu.
Opierają się one na zewnętrznej ocenie niewerbalnych sygnałów bólowych.
Nie mogą zatem dostarczyć tak wiarygodnych informacji na temat obecności, czasu trwania, nasilenia lub charakteru bólu, jak informacje werbalne od chorego, który jest w stanie takich informacji udzielić.
możliwość uzyskania fałszywie dodatnich wyników, np. w przypadku innych czynników stresogennych lub dyskomfortu (patrz wyżej)
Możliwość uzyskania fałszywie ujemnych wyników, tj. wartość 0 na skali nie wyklucza bólu.
Skala oceny bólu u osób z zaawansowanym otępieniem (PAINAD)
pięć kategorii zachowań:
oddychanie
wokalizacje
postawa ciała
mimika
reakcja pacjenta na pocieszanie
stosowanie przez przeszkolony personel specjalistyczny
Skala bólu behawioralnego dla niekomunikujących się osób starszych (ECPA)
do tej pory skala zwalidowana głównie w placówkach opiekuńczych
W przypadku stosowania ambulatoryjnego warto zaangażować krewnych.
Jak dotąd nie ma ustalonego schematu oceny.
W związku z tym skalę ECPA można stosować tylko indywidualnie u osób z otępieniem, np. w ramach dalszego postępowania.
Skala Doloplus-2
pełna wersja z 10 wymiarami
wersja skrócona z 5 wymiarami
werbalne wyrażanie bólu
postawa odciążająca w spoczynku
ochrona wrażliwych na ból obszarów ciała
aktywności społeczne
zaburzenia zachowania
stosowanie przez przeszkolony personel specjalistyczny
Na przykład przez lekarzy wraz z opiekunami, którzy powinni jak najlepiej poznać pacjentów.
Obserwacyjna ocena bólu z Zurychu (ZOPA)
ocena bólu przy użyciu 13 cech behawioralnych podzielonych na cztery kategorie behawioralne:
wokalizacje
wyraz twarzy
mowa ciała
wskaźniki fizjologiczne
Informuje wyłącznie o obecności bólu.
brak możliwości stwierdzenia nasilenia bólu
Ocenę może wykonać również przeszkolony personel, który nie zna jeszcze pacjenta.
np. w ramach medycyny ratunkowej i intensywnej terapii
Przed ćwiczeniami może być konieczne zastosowanie środka uśmierzającego ból, np. zimna lub leku, w celu zmniejszenia ograniczeń ruchowych związanych z bólem.
aktywizująca opieka
Pomaga utrzymać i poprawić mobilność oraz umiejętności samoopieki.
w przypadku ograniczonej mobilności
częsta zmiana pozycji w celu profilaktyki odleżyn i przykurczów
zachęcanie pacjentów do pomocy
dostosowanie aktywności fizycznej do potrzeb i preferencji pacjenta
pełne wykorzystanie kinezyterapii i ergoterapii w ramach skierowania
organizowanie zajęć grupowych, takich jak np.:
gimnastyka
klub taneczny
qigong
Tai-Chi
joga
pilates
gimnastyka w wodzie
Psychoterapia
Terapia poznawczo-behawioralna może pomóc w radzeniu sobie z chorobą i profilaktyce bólu.
Jeśli pacjent sobie tego życzy, w ramach kontroli bólu można również uwzględnić opiekę duchową, np. poprzez zaangażowanie duszpasterzy.
Terapia przez sztukę, taniec i muzykę
Decydującym czynnikiem jest to, czy pacjenci postrzegają te środki jako przyjemne, a tym samym łagodzące ból.
Odprężenie i redukcja stresu, np.:
progresywna relaksacja mięśni według Jacobsona
trening autogenny
redukcja stresu oparta na uważności (MBSR)
joga
medytacja
biofeedback
Leki
Podstawowymi kryteriami odpowiedniego doboru leków są przyczyna i nasilenie bólu z uwzględnieniem ryzyka i interakcji lekowych.
Związane z wiekiem ograniczenia czynności narządów i zmiany metabolizmu mogą wpływać na skuteczność i tolerancję leków przeciwbólowych.
Sprawdzić czynność nerek i wątroby.
Jeśli konieczne jest natychmiastowe złagodzenie bardzo silnego, ostrego bólu, można odejść od wypróbowanej podstawowej zasady „start low, go slow”.
Regularne monitorowanie możliwych działań niepożądanych
Próba odstawienia po usunięciu przyczyny bólu
Opioidy należy odstawiać stopniowo.
Zmniejszać dawkę wyjściową o 10% dziennie.
Dotyczy to również innych leków przeciwbólowych po długotrwałym leczeniu.
W szczególności w uporczywym bólu
Preferować podawanie w postaci o przedłużonym uwalnianiu.
Należy zwrócić uwagę na ograniczone możliwości kontroli wolno metabolizowanych substancji czynnych.
stały poziom substancji czynnej dzięki odpowiednio wysokiemu dawkowaniu i unikaniu zbyt długich odstępów między dawkami
Leki stosowane doraźnie
szybko wchłaniające się, krótko działające preparaty przeznaczone wyłącznie do łagodzenia ostrego i silnego bólu oraz w fazie dobierania dawki
ew. w celu zapobiegania ograniczeniom ruchowym związanym z bólem, np. przed gimnastyką leczniczą lub przenoszeniem z łóżka do łóżka
Jeśli pacjent regularnie stosuje leki doraźne, należy je w miarę możliwości ograniczyć, intensyfikując terapię długoterminową.
Należy zwrócić uwagę na wysokie ryzyko uzależnienia w przypadku opioidów o normalnym uwalnianiu.
Leki nieopioidowe
Paracetamol
w bólu o lekkim lub umiarkowanym nasileniu bez przyczyny zapalnej
lepiej tolerowany niż NLPZ u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wrzodów i krwawień
Na etapie badań nad tymi lekami wyrażano nadzieję, że będą one łagodniejsze dla żołądka lub jelit niż klasyczne NLPZ, co jednak nie w pełni się potwierdziło.
Ogólne ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych nie jest niższe niż w przypadku klasycznych NLPZ.
oksykamy
Nie są zalecane u osób starszych ze względu na ich długi okres półtrwania i wynikające z tego ryzyko działań niepożądanych i akumulacji.
Nie należy odstawiać leku nagle, lecz powoli zmniejszać jego dawkę.
Unikać efektu „bólu końca dawki” (end-of-dose failure) z powodu zbyt długich odstępów między dawkami.
Preferować preparaty o przedłużonym uwalnianiu.
Opioidy o normalnym uwalnianiu podawać tylko w sytuacjach, w których nie można szybko złagodzić ostrego, silnego bólu innymi środkami.
Podawanie donosowe lub napoliczkowe, charakteryzujące się bardzo szybkim wchłanianiem, jest uzasadnione tylko w przypadku przebijającego bólu nowotworowego i nie jest dopuszczone poza tym wskazaniem.
Inne działania niepożądane, które są szczególnie istotne u pacjentów w podeszłym wieku, np.:
Uwaga: uwzględnić profil interakcji (np. zespół serotoninowy w połączeniu z lekami przeciwdepresyjnymi lub innymi lekami o działaniu serotoninergicznym)!
siarczan morfiny 10–30 mg doustnie/12 godzin
W razie potrzeby należy powoli zwiększać dawkę, aż do uzyskania wystarczającego efektu przeciwbólowego. Jedynymi czynnikami ograniczającymi dawkę są indywidualnie zmienne progi działań niepożądanych. Dzienna dawka ≤100 mg jest zwykle wystarczająca.
Konkretna procedura
Właściwa ocena bólu jest niezbędna przed rozpoczęciem jakiejkolwiek leczenia bólu. Należy użyć zweryfikowanego narzędzia do oceny bólu (np. PAINAD).
Odpowiednie leczenie podstawowych chorób somatycznych (zakażenie układu moczowego, ból zęba, wrzód itp.)
Jeśli zapewniono leczenie podstawowych przyczyn, należy najpierw rozważyć odpowiednie środki niefarmakologiczne, np.:
Corbett A, Husebo B, Malcangio M, Staniland A, Cohen-Mansfield J, Aarsland D, et al. Assessment and treatment of pain in people with dementia. Nature Rev Neurol 2012;8(5):264-74. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Kölzsch M, Wulff I, Ellert S et al. Deficits in pain treatment in nursing homes in Germany: a cross-sectional study. Eur J Pain 2012; 16: 439-46. PMID: 22337470 PubMed
Flo E, Gulla C, Husebo BS. Effective pain management in patients with dementia: benefits beyond pain? Drugs Aging 2014;31(12):863-71. PubMed
Husebo BS, Ballard C, Fritze F, Sandvik RK, Aarsland D. Efficacy of pain treatment on mood syndrome in patients with dementia: a randomized clinical trial. Int J Geriatr Psychiatry 2013; DOI: 10.1002/gps.4063. DOI
Aasmul I, Husebo BS, Flo E. Staff Distress Improves by Treating Pain in Nursing Home Patients With Dementia: Results From a Cluster-Randomized Controlled Trial. J Pain Symptom Manage 2016; 52:795-805. PMID: 27524403 PubMed
Husebo BS, Ostelo R, Strand LI. The MOBID-2 pain scale: Reliability and responsiveness to pain in patients with dementia. Eur J Pain 2014; doi:10.1002/ejp.507. DOI
Stammschulte T, Ludwig WD, Mühlbauer B et al. Metamizole (dipyrone)-associated agranulocytosis. An analysis of German spontaneous reports 1990-2012. Eur J Clin Pharmacol 2015; 71: 1129-38. PMID: 26169297 PubMed
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Ból przewlekły MMSE Wzmożona mimika twarzy Systematyczna ocena bólu Skala oceny nasilenia bólu Numeryczna skala oceny NRS Leczenie bólu Krótki Inwentarz Bólu Brief Pain Inventory BPI Niemiecki kwestionariusz bólu Werbalna skala opisowa VRS Ocena bólu w otępieniu BESD Skala oceny bólu u osób z zaawansowanym otępieniem Pain Assessment in Advanced Dementia PAINAD Obserwacyjny instrument oceny bólu u osób starszych z otępieniem BISAD Skala Dolopus-2
Współczynnik chorobowości w odniesieniu do bólu zwiększa się z wiekiem.
w szczególności bólu przewlekłego
częściej u kobiet
w szczególności bólu przewlekłego
Geriatria
Ocena bólu i kontrola bólu w otępieniu
/link/af739a52fcc9436daeffcc47a8fed8a4.aspx
/link/af739a52fcc9436daeffcc47a8fed8a4.aspx
ocena-bolu-ikontrola-bolu-w-otepieniuwotepieniu
SiteProfessional
Ocena bólu i kontrola bólu w otępieniu
K.Reinhardt@gesinform.de
Kanders@nhi.Reinhardt@gesinform.de (patched by linkmapper)no