Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Napięciowy ból głowy (tension–type headache – TTH) to ból głowy, który zwykle:¹
  • odczuwany jest obustronnie jako opasujący lub uciskowy 
  • pod względem intensywności oceniany jest jako łagodny lub umiarkowany 
  • nie nasila się podczas typowej aktywności fizycznej 
  • nie towarzyszą mu nudności (może występować nadwrażliwość na światło lub hałas).

Klasyfikacja wg ICHD–3

Epizodyczny ból głowy typu napięciowego (rzadki/częsty)¹

• A. Epidemiologia 
  • Rzadki: <10 napadów bólu głowy, występujących średnio rzadziej niż 1 dzień w miesiącu (mniej niż 12 dni w roku), spełniających kryteria od B do D.
  • Częsty: ≥10 epizodów bólu głowy, średnio od 1 do 14 dni w miesiącu przez >3 miesiące (≥12 i <180 dni w roku).
• B. Czas trwania bólu głowy od 30 minut do 7 dni.
• C. Co najmniej 2 z następujących cech:
  • lokalizacja obustronna
  • charakter bólu uciskający lub opasujący, nie pulsujący
  • natężenie bólu od małego do umiarkowanego.
  • Ból nie nasila się podczas typowej aktywności fizycznej, jak np. spacerowanie lub wchodzenie po schodach.
• D. Oba poniższe warunki są spełnione:
  • nie występują nudności ani wymioty
  • może występować światło– lub dźwiękowstręt, ale nie oba jednocześnie.

Przewlekły ból głowy typu napięciowego¹

• A. Ból głowy występujący średnio ≥15 dni w miesiącu przez >3 miesiące (≥180 dni w roku), spełniający kryteria od B do D.
• B. Ból głowy trwa od kilku godzin do kilku dni lub jest ciągły.
• C. Ból głowy wykazuje co najmniej 2 z następujących cech:
  • lokalizacja obustronna
  • charakter bólu uciskający lub opasujący, nie pulsujący
  • natężenie bólu od małego do umiarkowanego.
  • Ból nie nasila się podczas typowej aktywności fizycznej, jak np. spacerowanie lub wchodzenie po schodach.
• D. Oba poniższe warunki są spełnione:
  • Co najwyżej występuje 1 z objawów: łagodne nudności lub światło– albo dźwiękowstręt.
  • Nie występują wymioty ani nudności w stopniu od umiarkowanego do ciężkiego.

Epidemiologia

• Napięciowy ból głowy (TTH) jest najczęstszą postacią bólu głowy w badaniach epidemiologicznych.
• Ryzyko zachorowania w ciągu całego życia
  • w populacji ogólnej 30–78%.¹
• Chorobowość jednoroczna w zależności od płci
• kobiety: 10,3% z pełnymi kryteriami TTH (plus 18,0% z prawdopodobnym TTH)
• mężczyźni: 6,5% z pełnymi kryteriami TTH (plus 5,3% z prawdopodobnym TTH).
• Wiek
  • najczęściej w wieku produkcyjnym, później stałe zmniejszanie się
  • mniejszy współczynnik chorobowości u dzieci i młodzieży niż u dorosłych.
• Stosunek TTH epizodycznych do przewlekłych około 14:1.

Etiologia i patogeneza

• Napięciowy ból głowy (TTH) należy do pierwotnych bólów głowy.
• Dokładny patomechanizm TTH nie jest znany.¹
  • W epizodycznym TTH prawdopodobnie większą rolę odgrywają mechanizmy obwodowe.
  • W przewlekłym TTH – prawdopodobnie mechanizmy ośrodkowe. 
• Do możliwych omawianych mechanizmów należą:
  • zwiększona aktywacja punktów spustowych mięśni szyi z wtórną sensytyzacją ośrodkową
  • obciążenie psychiczne
  • zmieniona hemodynamika (zwiększona objętość krwi w obrębie mózgoczaszki, stosunkowo wyższe ciśnienie płynu mózgowo–rdzeniowego, zaburzenie odpływu żylnego)
  • zmiany w ośrodkowych strukturach przetwarzania bólu.

Czynniki predysponujące

• Istnieje niewiele badań dotyczących czynników ryzyka TTH, brak jednoznacznych dowodów.²

ICD–10

• G44 Inne zespoły bólu głowy.
  • G44.2 Ból głowy typu napięciowego.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad.
• Objawów nie można wytłumaczyć inną przyczyną.

Diagnostyka różnicowa

• W diagnostyce różnicowej napięciowych bólów głowy należy brać pod uwagę stany takie jak:
  • migrena
    • Pacjenci mogą mieć jednocześnie napięciowe bóle głowy i migrenę.
  • szyjnopochodny ból głowy
  • ból głowy spowodowany nadużywaniem leków przeciwbólowych
  • bóle głowy spowodowane nadużywaniem innych leków (np. antagonistów wapnia, różnych hormonów, antybiotyków, cyklosporyny).
  • dysfunkcja stawu skroniowo–żuchwowego 
  • olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (zapalenie tętnicy skroniowej/polimialgia reumatyczna)
  • guz śródczaszkowy
  • przewlekłe zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych
  • przewlekły krwiak podtwardówkowy
  • zakrzepica zatok żylnych lub żył mózgowych
  • rzekomy guz mózgu (idiopatyczne nadciśnienie śródczaszkowe, pseudotumor cerebri)
  • przewlekła jaskra
  • anomalia pogranicza czaszkowo–szyjnego (np. malformacja Arnolda–Chiariego, wgniecenie podstawy czaszki, procesy zapalne w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów)
  • przewlekłe zapalenie ogólnoustrojowe (np. malaria)
  • zaburzenia metaboliczne (np. ból głowy wysokościowy, w dializoterapii)
  • zespół bezdechu sennego
  • nadciśnienie tętnicze
  • uraz
  • depresja.

Kryteria diagnostyczne

• Dokładny wywiad ma kluczowe znaczenie.
• W ustaleniu rozpoznania i diagnostyce różnicowej pomocne są kryteria klasyfikacji ICHD–3, które charakteryzują się dużą wiarygodnością.
• Wysoka pewność diagnostyczna przy jednoczesnym uwzględnieniu objawów alarmowych wtórnego bólu głowy. 

Wywiad

Szczegółowy wywiad obejmuje między innymi pytania o:

• Początek objawów:
  • nagły
  • w krótkim czasie
  • stopniowo postępujący.
• Umiejscowienie:
  • określona okolica
  • jednostronne/obustronne
  • w TTH obustronne jak obręcz wokół głowy.
• Natężenie bólu:
  • dla TTH lekkie do umiarkowanego.
• Charakter bólu:
  • w TTH uciskający, opasujący. 
• Czas trwania i częstotliwość:
  • czas trwania TTH od 30 minut do 7 dni
  • liczba napadów/epizodów w miesiącu.
• Objawy towarzyszące:
  • brak nudności/wymiotów w TTH
  • nadwrażliwość na światło lub hałas możliwa w TTH, ale z definicji nie oba te objawy jednocześnie.
• Czynniki ryzyka:
  • wysiłek fizyczny nie prowadzi do nasilenia bólu w przypadku TTH.
• Wpływ na życie codzienne.
• Stosowane leki na ból głowy i ich skuteczność.
• Przebyte choroby somatyczne i psychiczne, choroby współistniejące i ich leczenie.
• Wywiad rodzinny.

Objawy alarmowe (tzw. czerwone flagi)

• Należy rozważyć wtórny ból głowy wymagający dalszej diagnostyki w przypadku następujących objawów alarmowych:
  
  • pierwszy epizod bólu głowy
  • ból głowy nowego typu
  • bardzo silny ból głowy (piorunujący ból głowy)
  • ciągły ból głowy
  • ból głowy o narastającej intensywności/częstości
  • podeszły wiek
  • nudności i wymioty bez wcześniej rozpoznanej migreny
  • zaburzenia świadomości
  • deficyty neurologiczne
  • objawy oponowe, gorączka
  • napad drgawek
  • zmiany osobowości
  • poprzedzający uraz
  • przebyta choroba nowotworowa
  • immunosupresja
  • leczenie przeciwkrzepliwe.

Badanie fizykalne

• Nierzadko zwiększona wrażliwość na ból przy palpacji mięśni głowy.¹
  • Badanie miejscowej tkliwości (niewielki ruch okrężny palca wskazującego i środkowego z jednoczesnym silnym naciskiem) mięśni czołowych, skroniowych, żwaczy, skrzydłowych, mostkowo–obojczykowo–sutkowych, płatowatych i czworobocznych.
• Ponadto badanie przedmiotowe służy przede wszystkim wykluczeniu przyczyn wtórnych bólów głowy i innych rozpoznań różnicowych.
• Badanie w ramach pierwszego diagnozowania przyczyn bólu głowy:
  • parametry życiowe: ciśnienie tętnicze/tętno, temperatura
  • neurologiczne: czynność nerwów czaszkowych, odruchy, czucie w podstawowych kategoriach, koordynacja i motoryka
  • cechy trójdzielno–autonomicznych bólów głowy (różnicowanie z klasterowym bólem głowy): ptoza, przekrwienie spojówek, łzawienie, zaburzenie drożności nosa
  • oczy: ból przy uciskaniu i przy ruchach gałek ocznych
  • odcinek szyjny kręgosłupa: ruchomość górnych segmentów odcinka szyjnego, wzmożone napięcie mięśniowe i bolesność uciskowa mięśni przykręgosłupowych
  • żuchwa i szczęka: ruchomość żuchwy, stan uzębienia i błon śluzowych
  • zatoki przynosowe: ból przy ucisku okolicy zatok
  • naczynia obwodowe: palpacja tętnic skroniowych.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

Dzienniczek bólu głowy

• Za pomocą dzienniczka bólu głowy pacjenci mogą dokumentować w czasie doświadczany ból głowy:
  • rodzaj i umiejscowienie bólu
  • objawy towarzyszące
  • działanie leków.

Badania laboratoryjne

• Parametry stanu zapalnego (OB, CRP, leukocyty) jeśli istnieje podejrzenie przyczyny zapalnej (np. olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych).

Diagnostyka specjalistyczna

TK/RM

• W napięciowym bólu głowy nie uzyskuje się typowych zmian w badaniach obrazowych, dlatego wskazaniem do ich przeprowadzenia jest dopiero podejrzenie wtórnego bólu głowy.

Nakłucie lędźwiowe

• Wykluczenie przewlekłego zapalenia opon mózgowoptozardzeniowych lub idiopatycznego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego (rzekomy guz mózgu, pseudotumor cerebri).

Polisomnografia

• Przy podejrzeniu zespół bezdechu sennego.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Nie jest wymagane, jeśli rozpoznanie napięciowego bólu głowy jest jednoznaczne.
• Skierowanie w przypadku niejednoznacznej etiologii (przyporządkowanie do pierwotnego bólu głowy) lub podejrzenia wtórnego bólu głowy.
• Skierowanie do szpitala w trybie nagłym z powodu podejrzenia wtórnego bólu głowy w przebiegu ciężkiej, ostrej choroby podstawowej (np. krwawienie, zakrzepica żylna, zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych)– patrz objawy alarmowe (czerwone flagi).

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie ostrych objawów.
• Zapobieganie napadom bólu.
• Usunięcie obaw pacjentów przed poważną chorobą.

Ogólne informacje o leczeniu

• Cele
  • leczenie ostrych TTH
  • profilaktyka TTH.
• Leczenie może obejmować:
  • środki niefarmakologiczne
  • środki farmakologiczne.
• W każdym przypadku wskazane jest, aby pacjenci prowadzili dzienniczek bólu głowy.

Leczenie stanów ostrych

Środki niefarmakologiczne

• Olejek mięty pieprzowej o stężeniu 10% w roztworze alkoholu etylowego stosowany zewnętrznie (na czoło i skronie) powoduje znaczne zmniejszenie napięciowych bólów głowy.
  • szybki początek działania
  • brak ogólnoustrojowych działań niepożądanych
  • niska cena.
• Może być stosowany kilka razy dziennie w zależności od potrzeb.

Środki farmakologiczne

• Istnieją zalecenia klasy I dla następujących substancji czynnych i ich dawek:
  • ASA 500–1000 mg
  • paracetamol 500–1000 mg
  • ibubuprofen 200–400 mg³
  • naproksen 500-1000 mg
  • metamizol 500–1000 mg
  • połączenie: ASA 250 mg + paracetamol 250 mg + kofeina 65 mg.
• Uwaga: przyjmowanie leków ≥10–15 dni w miesiącu grozi ryzykiem wystąpienia bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków!

Przewlekły ból głowy typu napięciowego

• Leczenie stanów ostrych odpowiada leczeniu epizodycznych TTH.
• Leki z reguły powinny być przyjmowane w najmniejszej skutecznej dawce.

Profilaktyka

• Wielodyscyplinarne programy leczenia obejmujące zarówno metody niefarmakologiczne jak i farmakologiczne, wykazują większą skuteczność niż pojedyncze metody leczenia.

Środki niefarmakologiczne

• Zalecenia dotyczące profilaktyki niefarmakologicznej odnoszą się przede wszystkim do przewlekłego TTH, metody te mogą być jednak stosowane również w przypadku epizodycznego TTH.
  • wyjaśnienie obrazu klinicznego jako podstawowe działanie
  • systematyczny trening wytrzymałościowy od 2 do 3 razy w tygodniu (jogging, pływanie, jazda na rowerze)
  • ćwiczenia relaksacyjne według Jacobsona (relaksacja progresywna)⁴
  • fizjoterapia, terapia manualna: ćwiczenia kręgosłupa szyjnego i mięśni barków, ćwiczenia rozciągające
    • brak jednoznacznych badań⁵, duża tolerancja
  • biofeedback
    • co najmniej 6–10 sesji
  • trening radzenia sobie ze stresem
  • akupunktura
    • brak standaryzowanej procedury, metaanaliza przemawia za korzyściami⁶, duża tolerancja. 

Środki farmakologiczne

• Zasadniczo stosowanie poza zarejestrowanymi wskazaniami (off label), ponieważ leki są zatwierdzone do specyficznych wskazań napięciowego bólu głowy.
• Leki pierwszego wyboru: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• amitryptylina 25–150 mg na dobę doustnie, najlepiej udokumentowane w badaniach
• doksepina 50–150 mg na dobę doustnie
• klomipramina 75–150 mg na dobę doustnie.
• Podczas stosowania tych leków należy przestrzegać następujących zasad:
  • stopniowo zwiększać dawki leków (np. zaczynając od 10–25 mg, powoli zwiększać np. co 10–25 mg/tydzień).
  • niekiedy celowe jest zwiększenie powyżej dawki średniej 50–75 mg
  • skuteczność leczenia można oceniać dopiero po 4–8 tygodniach
  • bez towarzyszących środków niefarmakologicznych, efekt uzyskany jest tylko w 40–45% przypadków.
    • Połączenie leku przeciwdepresyjnego i treningu radzenia sobie ze stresem jest skuteczniejsze, niż każda z tych metod stosowana osobno.
  • Możliwe działania niepożądane: zaburzenia rytmu serca, suchość w ustach, zaburzenia akomodacji, przyrost masy ciała, zaburzenia czynności pęcherza moczowego.
• Lek drugiego wyboru (niewiele badań, sprzeczne wyniki): mirtazapina⁷, wenlafaksyna⁸, kwas walproinowy, moklobemid, fluoksetyna, sulpiryd, topiramat, tyzanidyna, gabapentyna.
• Opioidy nie są zalecane.
• Toksyna botulinowa nie jest zalecana.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Zbyt częste przyjmowanie leków przeciwbólowych może samo w sobie prowadzić do przewlekłych bólów głowy.
• Ból głowy spowodowany nadużywaniem leków przeciwbólowych definiuje się jako przewlekły (≥15 dni w miesiącu) ból głowy w następstwie regularnego przyjmowania leków przeciwbólowych (co najmniej 10–15 dni w miesiącu, przez ≥3 miesiące).⁹
• Leczeniem z wyboru jest odstawienie leków, które może odbywać się w trybie ambulatoryjnym, w oddziale pobytu dziennego lub stacjonarnym (z porównywalną skutecznością).
• Odstawienie jest skuteczne i prowadzi do poprawy jakości życia.⁹
• Zobacz też artykuł ból głowy spowodowany przyjmowaniem leków przeciwbólowych.

Przebieg i rokowanie

• Napięciowe bóle głowy są uciążliwe, ale nie są niebezpieczne.¹⁰
• Nie wpływają na długość życia, większość chorych nie odczuwa istotnego upośledzenia trybu życia ani zdolności do pracy.¹⁰
• U większości pacjentów częstość epizodów zmniejsza się lub jest stała w czasie, a tylko u niewielkiego odsetka przechodzi w stan przewlekły.¹¹
• Ryzyko chronifikacji prawdopodobnie jest większe w przypadku często występujących bólów głowy typu napięciowego, w porównaniu z ich postacią z rzadkimi epizodami.

Dalsze postępowanie

• Dzienniczek bólów głowy  pomaga monitorować postęp leczenia i je modyfikować.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Napięciowy ból głowy.

Ilustracje

Źródła