Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Na potrzeby tego artykułu depresję w wieku podeszłym (depresję starczą) definiuje się jako depresje u osób w wieku 65 lat lub starszych.
• Przejawów depresji nie należy uważać za naturalny element starości.

Aspekty opieki

• Osoby w podeszłym wieku i cierpiące na choroby przewlekłe, zaburzenia poznawcze i niepełnosprawność fizyczną często doświadczają zespołów depresyjnych.
• Depresja - często w połączeniu ze stresorami psychospołecznymi - może nasilać objawy chorób somatycznych i prowadzić do niepełnosprawności fizycznej lub inwalidztwa.
• Depresja w starszym wieku jest niedodiagnozowana i niedostatecznie leczona.

Częstość występowania

• Depresja jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym w starszym wieku.¹
• Roczna chorobowość zaburzeń depresyjnych wśród osób starszych przebywających w placówkach opiekuńczych i innych instytucjach wynosi od 15% do 25%. 
  • W placówkach opieki do 50%
• U osób w wieku powyżej 75 lat:²
  • Punktowa chorobowość zaburzeń depresyjnych: 17,1%
  • Punktowa chorobowość epizodu depresyjnego (ciężkiej depresji): 7,2 %
• Starsi pacjenci w podstawowej opiece zdrowotnej: Chorobowość zaburzeń depresyjnych do 37%.
• Współczynnik chorobowości dla umiarkowanej depresji wynosi 4-13%.1-4% wszystkich osób starszych cierpi na ciężką depresję.
• W polskim badaniu POLSENIOR2 wykazano, że u osób w wieku podeszłym wystąpienie depresji można podejrzewać u 14,7% mężczyzn w grupie wiekowej 60-64 lata (minimum) do 48,6% w grupie kobiet w wieku 85–89 lat (maksimum).³
• Chorobowość i zapadalność cięzkiej depresji podwaja się po 70 roku życia.
  • Wskaźnik samobójstw (dokonane samobójstwo) stale rośnie wraz z wiekiem i jest najwyższy wśród osób w podeszłym wieku.
  • W roku 2016 w Polsce 12,1% prób samobójczych zakończonych zgonem podjęły osoby w wieku 70 lat i powyżej, a 38% osoby w wieku 50-69 lat.⁴
• Od 65. roku życia chorobowość dystymii (patrz artykuł depresja) spada.
  • Zapadalność w tej grupie wiekowej wynosi ok. 2%.
• Na depresję cierpi dwa razy więcej kobiet niż mężczyzn.
  • Wobec braku wiarygodnych danych epidemiologicznych nie jest jasne, czy wskaźniki występowania u obu płci wyrównują się w starszym wieku.

Etiologia i patogeneza

• Czynniki biologiczne
  • Predyspozycje genetyczne
  • Zmiany związane z wiekiem:
    • patologie naczyniowe
    • zmiany zanikowe mózgu
    • deficyty neuroendokrynne
• Czynniki psychospołeczne
  • Utrata: 
    • pozycji społecznej i funkcji
    • bliskich osób
    • sieci społecznej
    • sensu życia
    • zdrowia fizycznego i witalności
• Choroby współistniejące
  • Depresja może być częścią obrazu klinicznego lub występować jako reakcja na chorobę somatyczną.
  • Depresja występuje szczególnie często w następujących jednostkach chorobowych:
    • choroby nowotworowe
    • choroby układu krążenia
    • choroby organiczne mózgu (patrz sekcja Czynniki predysponujące)
• Medykalizacja (polipragmazja)
  • Może wywoływać lub nasilać nastroje depresyjne.

Czynniki predysponujące

Czynniki psychospołeczne

• Osoby, które wcześniej doświadczyły epizodu depresji.
• Izolacja społeczna, samotność
• Członkowie rodzin pacjentów z depresją lub chorobą afektywną dwubiegunową
• Próby samobójcze w wywiadzie zebranym od pacjenta i jego rodziny
• Stresujące wydarzenia życiowe
  • Przykładowo dzieciństwo w czasie wojny, ucieczka, utrata rodziców, wykorzystywanie seksualne w dzieciństwie lub dorosłości
• Niski status społeczno-ekonomiczny jest umiarkowanie istotnym i niejednorodnym czynnikiem predysponującym.
• Inne zaburzenia psychiczne:
  
  • Zaburzenia lękowe
  • Zaburzenia pod postacią somatyczną
  • Zespół stresu pourazowego
  • Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
  • Uzależnienie.

Choroby somatyczne

• Choroby neurologiczne:
  • Otępienie
  • Choroba Parkinsona
  • Stan po udarze
• Choroby wewnętrzne, np.:
  
  • Zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne
    • cukrzyca typu 1 lub typu 2
    • niedoczynność tarczycy
    • nadczynność tarczycy
    • niedoczynność przytarczyc
    • nadczynność przytarczyc
    • niewydolność kory nadnerczy
    • zespół Cushinga
  • Choroby sercowo-naczyniowe
  • POChP
  • Zakażenia, np. zakażenie HIV
  • Niedobór witaminy B12
  • Niedożywienie
• Choroby nowotworowe
• Przewlekłe dolegliwości bólowe
• Wszystkie choroby związane z utratą funkcji, np. słuchu, wzroku, zaburzeniami ruchu, dysfunkcjami seksualnymi

Leki

• Wiele leków może wywoływać zaburzenia depresyjne lub powodować skutki uboczne, które mogą być mylone z depresją, np. apatię, zmęczenie, niepokój lub lęk. Dotyczy to na przykład następujących leków i grup leków: 
  • Leki przeciwnadciśnieniowe
    • beta-blokery, np. propranolol
    • klonidyna
    • hydralazyna (lek niedostępny w Polsce)
    • rzadko inhibitory ACE
  • Leki immunoterapeutyczne, takie jak interferon
  • Benzodiazepiny
  • Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
  • Neuroleptyki
  • Leki przeciwhistaminowe (zmęczenie), w tym blokery receptora H2, np. cymetydyna
  • Opioidy
  • Leki stosowane w chorobie Parkinsona, np. metylodopa
  • Steroidy
  • Estrogeny
  • Progesteron
  • Leki onkologiczne, np. tamoksyfen, winblastyna, winkrystyna

 

ICD-10

• F32 Epizod depresyjny
  • F32.0 Epizod depresji łagodny
  • F32.1 Epizod depresji umiarkowany
  • F32.2 Epizod depresji ciężki, bez objawów psychotycznych
  • F32.3 Epizod depresji ciężki, z objawami psychotycznymi
  • F32.8 Inne epizody depresyjne
  • F32.9 Epizod depresyjny, nieokreślony
• F33 Zaburzenia depresyjne nawracające
  • F33.0 Zaburzenie depresyjne nawracające, obecnie epizod depresyjny łagodny
  • F33.1 Zaburzenie depresyjne nawracające, obecnie epizod depresyjny umiarkowany
  • F33.2 Zaburzenie depresyjne nawracające, obecnie epizod depresji ciężkiej bez objawów psychotycznych
  • F33.3 Zaburzenie depresyjne nawracające, obecnie epizod depresji ciężkiej z objawami psychotycznymi
  • F33.4 Zaburzenie depresyjne nawracające, obecnie stan remisji
  • F33.8 Inne nawracające zaburzenia depresyjne
  • F33.9 Nawracające zaburzenia depresyjne, nieokreślone
• F34 Uporczywe zaburzenia nastroju [afektywne]
  • F34.0 Cyklotymia
  • F34.1 Dystymia
  • F34.8 Inne uporczywe zaburzenia nastroju [afektywne]
  • F34.9 Uporczywe zaburzenia nastroju [afektywne], nieokreślone
• F38 Inne zaburzenia nastroju [afektywne]
  • F38.0 Inne występujące pojedynczo zaburzenia nastroju [afektywne]
  • F38.1 Inne nawracające zaburzenia nastroju [afektywne]
  • F38.8 Inne określone zaburzenia nastroju [afektywne]
• F39 Zaburzenia nastroju [afektywne], nieokreślone
• F41.2 Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane

Diagnostyka

Informacje ogólne

• Rozpoznanie zaburzeń depresyjnych u starszych pacjentów może być trudne, ponieważ objawy takie jak ogólne osłabienie lub zaburzenia snu mogą również występować niezależnie od depresji.
• W razie potrzeby diagnozę można postawić w ramach ustrukturyzowanego badania geriatrycznego, na przykład w ramach podstawowej oceny geriatrycznej przeprowadzanej przez lekarza rodzinnego.
  • Jest to możliwe np. w następujących przypadkach:
    
    • wyraźne objawy emocjonalne lub poznawcze
    • ograniczenia mobilności
    • zespół kruchości
  • Więcej szczegółów można znaleźć w artykule Badanie geriatryczne.

Plan postępowania diagnostycznego

• Główne objawy: Zmiana nastroju i/lub napędu?
• Diagnostyka różnicowa: Czy jest bardziej prawdopodobne, że zmiana nastroju i napędu jest związana z objawami depresji, innym zaburzeniem psychicznym lub chorobą somatyczną?
• Diagnostyka wykluczająca
  • Przyczyna organiczna związana z ośrodkowym układem nerwowym?
  • Inna przyczyna somatyczna?
  • Substancje psychotropowe?
• Dodatkowe objawy i wcześniejszy przebieg: Klasyfikacja zaburzeń depresyjnych na podstawie dokładnej oceny objawów psychopatologicznych

Kryteria diagnostyczne

• Objawy występują od co najmniej 2 tygodni, utrzymują się przez większość dnia i nie są bezpośrednio związane z chorobą somatyczną lub nadużywaniem substancji.

Kryteria depresji według ICD-10

• Co najmniej dwa główne objawy:
  1. Depresyjny nastrój
  2. Brak radości i utrata zainteresowania (anhedonia)
  3. Apatia lub szybkie męczenie się
• Inne objawy:
  • Graniczona zdolność koncentracji i uwagi
  • Obniżona samoocena i pewność siebie
  • Poczucie winy i niższości
  • Pesymistyczne spojrzenie na przyszłość, naznaczone smutkiem
  • Planowanie lub dokonywanie samookaleczeń lub samobójstw
  • Zaburzenia snu
  • Zmniejszenie lub zwiększenie apetytu.

Epizod depresji łagodny

• Dwa główne objawy i co najmniej dwa inne objawy. Żaden z objawów nie jest nasilony.
• Pacjenci są ogólnie dotknięci chorobą, ale często są w stanie kontynuować większość aktywności społecznych i zawodowych.

Epizod depresji umiarkowany

• Dwa główne objawy i co najmniej cztery inne objawy, kilka objawów jest nasilonych.
• Pacjenci zwykle mają duże trudności z kontynuowaniem codziennych czynności.

Epizod depresji ciężki, bez objawów psychotycznych

• Epizod depresji z kilkoma wyżej wymienionymi niepokojącymi objawami
• Zazwyczaj z utratą poczucia własnej wartości oraz poczuciem bezwartościowości i winy.
• Często występują myśli i działania samobójcze.
• Zwykle występują pewne objawy somatyczne.

Epizod depresji ciężki, z objawami psychotycznymi 

• Ciężki epizod depresyjny, jak opisano powyżej, ale w którym omamy, urojenia, spowolnienie psychoruchowe lub stupor są tak poważne, że codzienne sktywności społeczne są niemożliwe do wykonania i może występować zagrożenie życia związane z samobójstwem oraz niewystarczającym przyjmowaniem płynów i pokarmów.
• Omamy i urojenia są często, choć nie zawsze, powiązane z depresją. 

Zaburzenia depresyjne nawracające

• Powtarzające się epizody depresyjne bez epizodów maniakalnych
• Możliwy podtyp: sezonowe zaburzenie afektywne (depresja zimowa)
  • Nawracające epizody depresji, które rozpoczynają się i ustępują mniej więcej w tym samym czasie każdego roku
  • Często rozwija się „nietypowa“ depresja ze zwiększonym apetytem lub przyrostem masy ciała, zwiększonym zapotrzebowaniem na sen i zachciankami.
  • Wysoki odsetek młodszych pacjentów
  • Częstsze występowanie w regionach północnych
• Rozróżnienie między łagodnymi, umiarkowanymi i ciężkimi epizodami depresyjnymi jest do pewnego stopnia arbitralne i nie opiera się na dowodach naukowych. Decydujące znaczenie ma nasilenie poszczególnych objawów i stopień zaburzeń funkcjonowania w życiu codziennym.

Dystymia

• Przewlekłe obniżenie nastroju utrzymujące się przez kilka lat
• Pojedyncze epizody nie są na tyle ciężkie lub długotrwałe, aby spełniały kryteria łagodnego, umiarkowanego lub ciężkiego nawracającego zaburzenia depresyjnego.
• Fazy bezobjawowe nie trwają dłużej niż kilka tygodni.
• W przypadku wystąpienia w starszym wieku, zaburzenie często pojawia się po określonym epizodzie depresyjnym, żałobie lub innym stresie.
• Podwójna depresja: W 10-25% przypadków dystymia łączy się z powtarzającymi się pełnymi epizodami depresyjnymi.

Uporczywe zaburzenie depresyjne

• W przeciwieństwie do ICD-10, amerykański katalog diagnostyczny DSM-5 łączy dystymię i przewlekłą dużą depresję w ogólny termin uporczywe zaburzenie depresyjne.
• Odnosi się on do zaburzeń depresyjnych trwających co najmniej 2 lata.

Specyfika u osób starszych⁵

• Częściej niż u osób młodszych występuje:
  • Hipochondria
  • Zespoły somatyczne (często żołądkowo-jelitowe)
  • Pobudzenie
• Rzadziej niż w przypadku młodszych osób
  • Poczucie winy
  • Dysfunkcja seksualna

Diagnostyka różnicowa

• Przewlekłe choroby somatyczne (patrz sekcja Czynniki predysponujące)
  
  • Objawy zmęczenia i wyczerpania, które mogą być wiodącymi objawami zarówno w zespołach somatycznych, jak i depresyjnych, mogą prowadzić do mylnej diagnozy.
• Inne zaburzenia psychiczne:
  • Zaburzenie dwubiegunowe
  • Zaburzenia lękowe
  • Zaburzenia somatyzacyjne
  • Zespół stresu pourazowego
  • Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
  • Negatywne objawy schizofrenii
• Reakcja po stracie, np. bliskiej osoby
  • Granica między nieprzepracowanym smutkiem a depresyjnym nastrojem nie zawsze jest wyraźna. Następujące objawy wskazują na reakcję po stracie:
    • Objawy zwykle ustępują w ciągu 2 miesięcy od poważnej straty.
    • Zachowana jest podstawowa zdolność reagowania na pozytywne wydarzenia.
    • Negatywne uczucia zazwyczaj pojawiają się falami, często przerywanymi pozytywnymi wspomnieniami o zmarłej osobie. W przypadku depresji nastrój i myśli są częściej negatywne.
    • Reakcje po stracie zwykle nie są związane z objawami wegetatywnymi, takimi jak utrata masy ciała lub wczesne poranne wstawanie.
    • Zwykle brak oznak uporczywego, poważnego zwątpienia w siebie lub silnego poczucia winy.
    • Zamiary samobójcze są raczej rzadkie.
    • Zwykle nie towarzyszy temu niezdolność do pełnienia ról społecznych lub zawodowych przez okres dłuższy niż 3 miesiące.
• Uzależnienie od alkoholu i narkotyków
• Działania niepożądane leków (patrz sekcja Czynniki predysponujące) 

Wywiad lekarski

• Istotne w wywiadzie są historia medyczna, stan poznawczy i czynniki ryzyka depresji.
• Depresja u osób starszych często ma inny przebieg i obraz niż u osób młodszych.
• Objawy depresji mogą być maskowane przez dolegliwości pod postacią somatyczną.
• Należy zwrócić uwagę na dodatkowe objawy (patrz wyżej), takie jak problemy ze snem, utrata apetytu i zmiany masy ciała.
• W grupie najstarszych pacjentów objawy depresji często nie są tak bardzo nacechowane smutkiem, płaczliwością czy wyrzutami wobec samego siebie.
  • Częściej widać tu brak energii i zainteresowania.
• W starszym wieku depresja może przypominać stan otępienia ze zmniejszoną uwagą i koncentracją oraz upośledzoną pamięcią krótkotrwałą („depresyjne otępienie rzekome“).
  • Osoby dotknięte tą chorobą mogą wydawać się zdezorientowane, bierne i bezradne.
• Więcej informacji na temat wywiadu lekarskiego w przypadku podejrzenia zaburzeń depresyjnych i oceny ryzyka samobójstwa można znaleźć w artykule Depresja.

Badanie przedmiotowe

• W celu wykluczenia chorób somatycznych konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania fizykalnego.
• Ponieważ depresji często towarzyszą dolegliwości pod postacią somatyczną, należy zwrócić uwagę zarówno na stan fizyczny, jak i psychiczny.

Kwestionariusze

• Kwestionariusze mogą stanowić uzupełnienie wywiadu i badania przedmiotowego oraz pomóc w ocenie następujących parametrów:
  • Nasilenie depresji
  • Odpowiedź na leczenie
  • Przebieg choroby
• Proste, niezbyt czasochłonne i możliwe do szybkiej oceny:
  • Test dwóch pytań: test przesiewowy o wysokiej czułości:
    • 1) "Czy w ciągu ostatniego miesiąca często byłeś zaniepokojony z powodu swojego przygnębienia, depresyjnego nastroju lub poczucia beznadziei?"
    • 2) "Czy w ciągu ostatniego miesiąca przeszkadzało ci odczuwanie zmniejszonego zainteresowania lub przyjemności podczas wykonywania różnych czynności?"⁶
    • Jeśli pacjent odpowie "tak" na którekolwiek z tych pytań, może zostać zapytany, czy chciałby otrzymać pomoc w tym zakresie.
  • Geriatryczna skala oceny depresji (GDS)
  • Cornell Depression in Dementia Scale (CSDD): przy podejrzeniu depresji u pacjentów z otępieniem
  • Kwestionariusz WHO-5 dotyczący dobrego samopoczucia
  • Kwestionariusz zdrowia dla pacjenta (Patient Health Questionnaire, PHQ-D)
    • Wersja skrócona: kwestionariusz PHQ9
  • Inwentarz Depresji Becka (Beck Depression Inventory, BDI)

Wskazania do skierowania do specjalisty

Wystarczająca opieka lekarza rodzinnego

• Tylko kilka objawów (patrz sekcjat Kryteria diagnostyczne)
• Brak depresji w wywiadzie zebranym od pacjenta lub jego rodziny
• Dostępne wsparcie społeczne
• Okresowo nawracające objawy lub objawy utrzymujące się przez mniej niż dwa tygodnie
• Brak ryzyka popełnienia samobójstwa
• Niewielkie utrudnienie wykonywania codziennych czynności

Wymagane leczenie

• Obecny epizod depresyjny
• Wcześniejsze epizody depresyjne
• Depresja u członków rodziny
• Niewielkie wsparcie społeczne
• Myśli samobójcze
• Utrudnione wykonywanie codziennych czynności

Konsultacje i skierowania do specjalistów

• Zalecana konsultacja:
  • Zawsze w ciężkiej depresji
  • Przy braku poprawy po leczeniu psychoterapeutycznym po maksymalnie 3 miesiącach
• Konsultacja do rozważenia:
  • W przypadku braku lub niepełnego powodzenia terapii w ramach leczenia ogólnego w ciągu maksymalnie 6 tygodni
  • Brak pewności co do stopnia ciężkości choroby (psychiatra lub psychoterapeuta)
• Zalecane skierowanie i prowadzenie wspólnego leczenia:
  • Niejasna etiologia
  • Oporność na leczenie
  • Problemy z farmakoterapią i/lub psychoterapią
  • Interakcje leków przeciwdepresyjnych z innymi lekami
  • Stanowienie poważnego zagrożenia dla siebie i innych
  • Objawy psychotyczne lub stupor depresyjny
  • Współwystępowanie zaburzeń depresyjnych
    • z innym poważnym zaburzeniem psychicznym
    • z innymi poważnymi chorobami somatycznymi
  • W przypadku konieczności leczenia przez zespół wielospecjalistyczny
  • W celu pogłębienia diagnostyki psychologicznej (psychiatra lub psychoterapeuta)
• Inne czynniki
  • Skierowanie może być również konieczne w następujących przypadkach:
    • objawy choroby afektywnej dwubiegunowej – obecnie lub w przeszłości
    • wyraźna prośba o skierowanie przez osobę dotkniętą chorobą
    • ograniczona zdolność do samoobsługi
    • problemy z uzależnieniem
    • poważne zaburzenia osobowości
• W Polsce nie jest wymagane posiadanie pisemnego skierowania do psychiatry, wystawionego przez innego lekarza.

Skierowanie do psychoterapeuty

• Zwykle niezbędne do prowadzenia wskazanej psychoterapii:
  • Rozważenie konsultacji
    • w przypadku nieuzyskania pełnego sukcesu terapeutycznego podczas leczenia przez lekarza rodzinnego w ciągu max. 6 tygodni (psychiatra lub psychoterapeuta)
  • Zalecane skierowanie
    • w przypadku wskazań do psychoterapii, np. w ramach terapii skojarzonej
    • w przypadku umiarkowanej depresji jako odpowiednik leczenia farmakologicznego
    • do lpsychoterapii w przypadku współwystępowania z innym ciężkim zaburzeniem psychicznym lub przewlekłymi chorobami somatycznymi
    • w celu uzupełnienia badań psychodiagnostycznych i testów psychologicznych

Wskazania do hospitalizacji

Wskazania

• Następujące stany uzasadniają leczenie na oddziale psychiatrycznym:
  
  • Poważne deficyty psychospołeczne, np. ryzyko izolacji z powodu depresji
  •  Środowisko społeczne lub inne okoliczności życiowe znacznie utrudniają powodzenie terapii.
  • Oporność na terapie ambulatoryjne
  • Wysokie ryzyko przewlekłości
  • Ciężki obraz kliniczny, w przypadku którego opcje leczenia ambulatoryjnego nie są wystarczające 

Dalsza opieka poszpitalna

• Wskazania:
  • W celu utrwalenia pozytywnego efektu leczenia
  • W leczeniu następstw choroby
  • Poprawa radzenia sobie z chorobą
  • Zapobieganie lub łagodzenie niepełnosprawności lub potrzeby opieki

Nagłe wskazania do hospitalizacji psychiatrycznej

• Wysokie ryzyko samobójstwa/wyrażone zamiary samobójcze lub ryzyko wyrządzenia krzywdy innym osobom
  • Brak lub ograniczona zdolność do rozmowy z innymi
  • Z wyraźnymi objawami psychotycznymi

Leczenie

Cele leczenia

• Powinny być uzgadniane wspólnie z pacjentem.
• Złagodzenie objawów i ostatecznie całkowita remisja.
• Zapobieganie śmiertelności, zwłaszcza z powodu samobójstw.
• Przywrócenie witalności i uczestnictwa w życiu społecznym.
• Przywrócenie równowagi psychicznej.
• Zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby.
• Poprawa stanu poznawczego i funkcjonalnego.

Ogólne informacje o leczeniu

• Relacja terapeutyczna ma ogromne znaczenie dla powodzenia leczenia.
  1. Porozumienie w sprawie celów do osiągnięcia
  2. Porozumienie w sprawie stosowanych metod i technik
  3. Emocjonalna więź i relacja charakteryzująca się wzajemnym zaufaniem
• Współpraca między różnymi terapeutami (np. psychiatrą i psychoterapeutą i/lub psychologiem)
  
  • Może poprawić wyniki terapii.
  • Jeśli pacjenci otrzymują zarówno terapię pierwszego, jak i drugiego rzutu, należy jasno rozdzielić obowiązki.
• Aktywność fizyczna
  
  • Może pomóc w zapobieganiu depresji i zmniejszeniu jej objawów.
  • Aby osiągnąć efekt wystarczy pół godziny aktywności przez większośc dni w tygodniu.
  • Działanie przeciwdepresyjne często staje się zauważalne dopiero po kilku tygodniach i może wzmacniać się przez kilka miesięcy.
  • Przydatne mogą być zorganizowane programy treningowe.
  • Więcej szczegółów można znaleźć w artykule Depresja.
• Najczęstsze strategie leczenia depresji w podeszłym wieku to:
  • Psychoterapia, poradnictwo i interwencja kryzysowa
    • procedury stosowane u młodszych pacjentów są również odpowiednie dla większości osób starszych.⁷
  • Leki przeciwdepresyjne wydają się być porównywalnie skuteczne u osób starszych, jak i u osób młodszych.
  • Procedury uzupełniające, np. ćwiczenia, techniki relaksacyjne, socjoterapia lub ergoterapia
  • Terapia elektrowstrząsowa (EW)
• Połączenie różnych strategii jest często zalecane i ma również sens terapeutyczny.

Leczenie:

Leczenie łagodnego epizodu depresyjnego

• Należy zaoferować psychoterapię,
  • Jeśli objawy utrzymują się pomimo stosowania interwencji o niskiej intensywności i/lub
  • Jeśli w przeszłości pacjent dobrze reagowała na psychoterapię i/lub
  • Jeśli istnieje ryzyko przewlekłości lub rozwoju umiarkowanej lub ciężkiej depresji (np. wcześniejsze epizody depresji, psychospołeczne czynniki ryzyka) i/lub
  • Jeśli pacjenci odrzucają interwencje o niskiej intensywności lub nie zareagowali na nie dobrze w przeszłości
• Leki przeciwdepresyjne
  • Należy zalecać ostrożnie w początkowym leczeniu łagodnych epizodów depresyjnych
  • Powinny być oferowane ze szczególnym uwzględnieniem stosunku ryzyka do korzyści i zintegrowane z ogólną koncepcją terapeutyczną
    • jeśli objawy utrzymują się pomimo interwencji o niskiej intensywności i/lub
    • jeśli w przeszłości pacjenci dobrze reagowali na leczenie farmakologiczne i/lub
    • jeśli istnieje ryzyko przewlekłości lub rozwoju umiarkowanej lub ciężkiej depresji (np. wcześniejsze epizody depresji, psychospołeczne czynniki ryzyka) i/lub
    • jeśli pacjenci odrzucają interwencje o niskiej intensywności lub psychoterapeutyczne lub nie zareagowali na nie dobrze w przeszłości
• Dziurawiec
  • Jeśli rozważana jest terapia farmakologiczna, w niektórych krajach zaleca się rozważenie wstępnej próby leczenia preparatem dziurawca zwyczajnego, zatwierdzonym jako produkt leczniczy
  • Może zostać zaproponowanay po przekazaniu pacjentowi informacji na temat określonych skutków ubocznych i interakcji
  • Mechanizm potencjalnego działania przeciwdepresyjnego nie jest znany.

Leczenie umiarkowanego epizodu depresyjnego

• Psychoterapia i/lub farmakoterapia
  • Psychoterapia lub farmakoterapia powinny być oferowane na równoważnych zasadach.
• Benzodiazepiny i leki Z
  • Nie powinny być stosowane w umiarkowanie ciężkich epizodach depresyjnych, z wyjątkiem uzasadnionych indywidualnych przypadków jako uzupełnienie leczenia lekami przeciwdepresyjnymi lub psychoterapii
    • u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami snu lub pobudzeniem i bez uzależnienia w wywiadzie oraz
    • z uwzględnieniem ryzyka i
    • przez okres 2 (maks. 4) tygodni
• Interwencje oparte na Internecie i urządzeniach mobilnych
  • Mogą być oferowane jako uzupełnienie leczenia lekami przeciwdepresyjnymi i/lub psychoterapii
  • Pod warunkiem, że są one osadzone w ogólnej koncepcji terapeutycznej, mogą być oferowane jako alternatywne podejście do leczenia, jeśli osoby dotknięte chorobą odrzucają zarówno psychoterapię, jak i leki przeciwdepresyjne.

Leczenie ciężkiego epizodu depresyjnego 

• Połączenie psychoterapii i farmakoterapii
  
  • Powinno być zalecane łącznie
  • W przypadku odmowy należy zaproponować psychoterapię lub farmakoterapię jako monoterapię.
• Benzodiazepine i leki Z
  
  • Mogą być oferowane jako uzupełnienie leczenia lekami przeciwdepresyjnymi i/lub psychoterapii w ostrym leczeniu ostrych, ciężkich epizodów depresyjnych w uzasadnionych przypadkach
    • u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami snu lub pobudzeniem i bez uzależnienia w wywiadzie
    • z uwzględnieniem ryzyka
    • przez okres 2 (maks. 4) tygodni
• Interwencje oparte na Internecie i urządzeniach mobilnych
  • Mogą być oferowane jako uzupełnienie leczenia lekami przeciwdepresyjnymi i/lub psychoterapii

Przewlekła depresja (dystymia i podwójna depresja)

• W przypadku wcześniej nieleczonej przewlekłej depresji należy postępować zgodnie z zaleceniami dotyczącymi ostrych epizodów depresyjnych (patrz wyżej)
• Depresja, która staje się przewlekła pomimo terapii, powinna być leczona zgodnie z zaleceniami dotyczącymi braku odpowiedzi lub oporności na leczenie.

Psychoterapia

• Stanowi podstawę leczenia.
  • W przypadku depresji w podeszłym wieku (65 lat i więcej), osobom dotkniętym tą chorobą należy zaoferować psychoterapię.
  • W przypadku ciężkich postaci depresji w podeszłym wieku należy zaproponować połączenie farmakoterapii i psychoterapii.
  • Psychoterapia (najlepiej jako terapia indywidualna) powinna być oferowana w przypadku łagodnych zaburzeń poznawczych i depresji w podeszłym wieku.
• Różne możliwości:
  
  • Ambulatoryjne lub stacjonarne
  • Terapia indywidualna, w parach lub grupowa

Podstawowe leczenie psychoterapeutyczne zaburzeń depresyjnych

• Przyjmowanie aktywnego, elastycznego i wspierającego podejścia, zachęcanie i dawanie nadziei, zintensyfikowanie rozmowy.
• Nawiązywanie empatycznego kontaktu, budowanie relacji opartej na zaufaniu.
• Określenie subiektywnego modelu choroby pacjenta, wyjaśnienie bieżących motywacji i oczekiwań terapeutycznych.
• Zapewnienie zrozumienia objawów, możliwości ich leczenia i rokowania, a także „biopsychospołecznego modelu choroby“, aby uwolnić osoby dotknięte chorobą od poczucia winy, wyrzutów sumienia i poczucia porażki.
• Wyjaśnienie bieżących roblemów wynikających z czynników zewnętrznych, uwolnienie się od przytłaczających obowiązków i wymagań w pracy i trudnej sytuacji rodzinnej.
• Zapobieganie związanym z depresją pragnieniom pochopnych zmian w sytuacji życiowej, wspieranie pacjentów w formułowaniu i osiąganiu konkretnych, realistycznych celów, nakierunkowanie na oczyskanie poczucia osiągania sukcesów (pozytywne wzmocnienia).
• Osiągnięcie zrozumienia indywidualnej konieczności stosowania odpowiednich terapii, np. leków przeciwdepresyjnych, psychoterapii dyrektywnej.
• Zaangażowanie krewnych, wzmocnienie zasobów.
• Zajęcie się myślami i impulsami samobójczymi, opracowanie planu zarządzania kryzysowego w takich sytuacjach.

Metody psychoterapii

• Psychoterapia może odbywać się w różnych środowiskach terapeutycznych i według różnych metod.
• Więcej informacji na temat różnić między terapiami można znaleźć w artykule Depresja.
• Zasadniczo osoby starsze cierpiące na depresję wydają się odpowiadać na psychoterapię równie dobrze jak osoby młodsze.⁷
• Dowody na skuteczność w leczeniu zaburzeń depresyjnych u osób starszych
  
  • Są najlepiej udokumentowane, w oparciu o systematyczne metaanalizy, w następujących przypadkach:
    • terapia poznawczo-behawioralna (cognitive behaviour therapy, CBT)
    • terapia skoncentrowana na rozwiązanich (TSR)
  • Psychoterapia interpersonalna
    • wydaje się być porównywalnie skuteczna do terapii poznawczo-behawioralnej.
  • Terapia reminiscensyjna i "przegląd życia"
    • opracowana dla pacjentów z otępieniem i depresją
    • pozytywny wpływ na sprawność poznawczą, depresję i wskaźniki jakości życia we wszystkich stadiach otępienia
    • wydaje się być mniej skuteczna niż inne psychoterapie w leczeniu objawów depresji.
  • Krótkoterminowa psychoterapia psychodynamiczna (Short-Term Psychodynamic Psychotherapy, STPP)
    
    • według wstępnych wyników badań z niewielką ilością danych, skuteczność wydaje się być porównywalna z CBT.⁸

Leczenie farmakologiczne

• Leczenie lekami przeciwdepresyjnymi jest obecnie najczęstszą formą terapii.
• Leki przeciwdepresyjne powinny być stosowane w połączeniu z innymi metodami leczenia.
• Skuteczność leków przeciwdepresyjnych została również udowodniona w przypadku starszych pacjentów.
  • Starsi pacjenci mogą być leczeni w taki sam sposób jak młodsi.
  • W porównaniu z młodszymi pacjentami, należy zwrócić jeszcze większą uwagę na profil działań niepożądanych i tolerancję.
• Dotychczas nie wykazano różnic w skuteczności pomiędzy grupami leków przeciwdepresyjnych.
  • Przy podobnej skuteczności wybór substancji opiera się zatem na potencjale skutków ubocznych i interakcji.
• Osoby w podeszłym wieku są na ogół narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Powody:
  • Zwiększony poziom substancji czynnej przy zmniejszonym klirensie
    • częstsze występowanie w starszym wieku
    • choroby współistniejące (np. zaburzenia czynności wątroby)
    • jako wynik interakcji farmakokinetycznych
  • Zwiększone lub zmieniające się poziomy substancji czynnej z powodu nieprawidłowego przyjmowania leków (zaburzenia funkcji poznawczych wielolekowość)
  • Czynniki farmakodynamiczne, takie jak:
    • zmniejszona zdolność homeostazy
    • interakcje leków (np. z substancjami antycholinergicznymi).
  • zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak:
    • hipotensja ortostatyczna
    • upadek
    • złamanie szyjki kości udowej
    • sedacja
    • zmniejszenie aktywności fizycznej
    • konieczność leżenia w łóżku

Uwzględnienie chorób współistniejących

• Więcej informacji na temat skutków ubocznych i przeciwwskazań do stosowania poszczególnych leków i klas leków przeciwdepresyjnych można znaleźć w artykule Depresja.
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD, tricyclic antidepressants, TCA)
  • Leczenie pacjentów w podeszłym wieku tymi preparatami nie jest zalecane- wykazuję wyraźnie gorszy profil tolerancji⁹
  • Jeśli są wybierane jako kolejna opcja leczenia, należy uwzględnić następujące zasady:
    • należy rozpocząć od niskiej dawki początkowej, np. połowy zalecanej dawki początkowej
    • dawkę należy zwiększać powoli
    • dawkę należy dostosowywać aż do momentu znalezienia skutecznej i tolerowanej dawki; często dawka ta jest tak wysoka, jak u młodszych pacjentów.
• TLPD- działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego, np. hipotonia ortostatyczna, zaburzenia przewodzenia i tachyarytmie.
• Szczególnie istotne w następujących przypadkach:
  • choroby sercowo-naczyniowe
  • współistniejące organiczne choroby mózgu
• Rzadsze występowanie niedociśnienia pod wpływem amin drugorzędowych, np.:
  • amitryptylina (metabolizowana do czynnego metabolitu nortryptyliny)
  • nortryptyliny (lek niedostępny w Polsce)
  • dezypraminy (lek niedostępny w Polsce)
• EKG i pomiar ciśnienia tętniczego przed leczeniem i w jego trakcie
• TLPD- antycholinergiczne działania niepożądane.
  
  • Szczególnie istotne w następujących przypadkach:
    
    • łagodny rozrost gruczołu krokowego (uwaga: zatrzymanie moczu!)
    • stany splątania
    • majaczenie
    • upośledzenie funkcji poznawczych (np. otępienie).
  • Dotyczy to szczególnie zastosowania następujących leków:
    • amitryptylina
    • klomipramina
    • doksepina
    • imipramina (lek niedostępny w Polsce)
    • maprotylina
  • Nortryptylina (lek niedostępny w Polsce) wydaje się być lepiej tolerowana niż inne TLPD ze względu na rzadsze występowanie hipotonii ortostatycznej u osób starszych.
  • Uwaga: Połączenie TLPD z innymi substancjami antycholinergicznymi, np.:
  • leki przeciwhistaminowe
  • lniektóre leki przeciwpsychotyczne
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
  • Wydają się być bardziej odpowiednie w leczeniu farmakologicznym depresji u osób starszych niż TLPD ze względu na ich mniejszy wpływ na układ sercowow- naczyniowy.
  • Należy zwrócić uwagę na określone skutki uboczne, np.:
    • hiponatremia (może być nasilona przez inne leki, np. diuretyki)
    • zmniejszenie gęstość kości i zwiększone ryzyko złamań
  • Należy rozważyć możliwość interakcji (wielolekowość u osób w podeszłym wieku).
• Zwiększone ryzyko krwawienia związane ze stosowaniem leków z grupy SSRI i innych silnych leków przeciwdepresyjnych o działaniu serotoninergicznym, częstsze w następujących przypadkach:
  • u pacjentów w podeszłym wieku
  • leczenie NLPZ lub kwasem acetylosalicylowym – również w małych dawkach
  • wcześniejsze krwawienie z przewodu pokarmowego
• Lit- reakcje neurotoksyczne
  • częstsze u starszych pacjentów
  • zwłaszcza w połączeniu z innymi lekami psychotropowymi (klasycznymi i atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi) 
  • zmiany farmakokinetyczne, np. z następujących powodów:
    • upośledzona czynność nerek
    • zmniejszenie ilości wody w organizmie
    • przyjmowanie diuretyków
    • choroby serca
  • Lit powinien być stosowany ze szczególną ostrożnością w podeszłym wieku.
  • Okno terapeutyczne litu"
    • docelowe stężenie litu ok. 0,6 mmol/l
    • skuteczność przy jeszcze niższych dawkach jest niepewna.
• Mianseryna
  • Lek ten należy stosować z dużą ostrożnością ze względu na ryzyko agranulocytozy, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku.
• Należy przestrzegać dawek maksymalnych zależnych od wieku:
  • citalopram i escitalopram: zależne od dawki kardiologiczne działania niepożądane.
• Ryzyko upadku
  • Może być nasilone przez leki psychotropowe.
  • Brak istotnych różnic między TLPD i SSRI
• W przypadku otępienia 
  • Nie ma silnych dowodów na to, że leki przeciwdepresyjne są skuteczne u pacjentów z otępieniem.¹⁰ 

Czas trwania

• Po zakończeniu etapu  dostosowywania dawki (patrz powyżej) lub po osiągnięciu dawki standardowej, pacjenci w podeszłym wieku powinni odczekać co najmniej 4 do 6 tygodni na odpowiedź na leczenie.
  • Dopiero wtedy można określić leczenie jako nieskuteczne i je zmienić.

Leczenie podtrzymujące i profilaktyka nawrotów choroby

• Leki przeciwdepresyjne powinny być stosowane przez 6-12 miesięcy po ustąpieniu epizodu depresyjnego. W fazie podtrzymującej należy kontynuować takie samo dawkowanie jak w fazie ostrej.
• Pacjentom, u których w ciągu ostatnich 5 lat wystąpiły co najmniej dwa epizody depresji ze znacznym upośledzeniem funkcjonowania, należy zalecić przyjmowanie leku przeciwdepresyjnego przez co najmniej 2 lata w ramach długoterminowej profilaktyki. Należy podawać taką samą dawkę, jaka była stosowana w ostrej terapii.
• Jeśli istnieje wskazanie do profilaktyki nawrotów, pacjentom z tendencjami samobójczymi należy zaoferować lleczenie litem w celu zmniejszenia liczby zachowań samobójczych.
• Zakończenie terapii
  • Jeśli nie ma wskazań do długotrwałego podawania w profilaktyce nawrotów, lek przeciwdepresyjny powinien być stopniowo odstawiany po zakończeniu terapii podtrzymującej.
• Odstawienie leków
  • Przed zakończeniem leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki przez 4 tygodnie.

Depresja u pacjentów z chorobami somatycznymi

• Zarówno interwencje farmakologiczne, jak i psychoterapeutyczne wydają się być skuteczne w zmniejszaniu objawów depresji w szeregu schorzeń somatycznych.

Choroba wieńcowa

• Psychoterapia powinna być oferowana w przypadku choroby wieńcowej i współistniejących zaburzeń depresyjnych.
• W przypadku choroby wieńcowej i współistniejących umiarkowanych lub ciężkich zaburzeń depresyjnych należy zaproponować farmakoterapię, najlepiej lekami z grupy SSRI.
• W przypadku choroby wieńcowej i współistniejących zaburzeń depresyjnych nie należy przepisywać leków z grupy TLPD ze względu na ich kardiologiczne działania niepożądane.

Udar

• Pacjentom z depresją poudarową nie należy oferować leczenia substancjami antycholinergicznymi. Dowody naukowe dotyczące skuteczności i tolerancji są dostępne dla fluoksetyny i citalopramu z grupy SSRI.
• Pacjenci z ostrym udarem niedokrwiennym lub krwotocznym bez aktualnego rozpoznania epizodu depresyjnego nie powinni być objęci regularną profilaktyką przeciwdepresyjną, ale powinni być regularnie monitorowani pod kątem wystąpienia zespołów depresyjnych w przyszłości.

Choroby nowotworowe

• W przypadku współwystępowania zaburzeń depresyjnych i choroby nowotworowej należy zaproponować psychoterapię.
• W przypadku współwystępowania umiarkowanego lub ciężkiego zaburzenia depresyjnego i choroby nowotworowej można zaproponować farmakoterapię lekiem przeciwdepresyjnym, zwłaszcza SSRI.

Cukrzyca

• W przypadku współwystępowania cukrzycy i zaburzeń depresyjnych należy zaproponować psychoterapię w celu zmniejszenia depresji i poprawy ogólnego funkcjonowania.
• Farmakoterapia depresji w cukrzycy powinna uwzględniać specyficzny wpływ leków na chorobę podstawową, np. zmniejszone zapotrzebowanie na insulinę w przypadku równoczesnego stosowania SSRI i przyrost masy ciała w przypadku mirtazapiny, mianseryny i niektórych TLPD.
• Jeśli planowana jest farmakoterapia w przypadku współwystępowania cukrzycy i zaburzeń depresyjnych, należy zaproponować leki z grupy SSRI.
• W przypadku współwystępowania cukrzycy z bolesną neuropatią czuciowo-ruchową i zaburzeniami depresyjnymi można zaproponować farmakoterapię TLPD lub duloksetyną, ponieważ mają one również działanie przeciwbólowe. Jednak ze stosowaniem TLPD mogą być związane przyrost masy ciała i pogorszenie kontroli glikemii.

Choroby związane z bólem przewlekłym

• Pacjentom, u których współwystępują zaburzenia depresyjne i przewlekły ból, można zaoferować psychoterapię w celu zmniejszenia objawów depresji.
• Gdy farmakoterapia depresji jest rozpoczynana w przypadku współwystępowania przewlekłego schorzenia bólowego, TLPD powinny być oferowane preferencyjnie ze względu na ich właściwości przeciwbólowe:
  • amitryptylina
  • imipramina (lek niedostępny w Polsce)
  • klomipramina

Otępienie

• Nie stosować antycholinergicznych leków przeciwdepresyjnych z następujących powodów:
  • Możliwa indukcja majaczenia.
  • Dalsze pogorszenie funkcji poznawczych.

Choroba Parkinsona

• W przypadku występowania epizodów depresyjnych i współistniejącej choroby Parkinsona można zaproponować psychoterapię w ramach  grupy terapeutycznej. Dowody naukowe na skuteczność psychoterapii są znane w szczególności dla terapii poznawczo-behawioralnej.
• W chwili obecnej brakuje badań dotyczących farmakoterapii przeciwdepresyjnej w przypadku współwystępowania depresji i choroby Parkinsona. Ponadto, żadna grupa substancji farmakologicznych o działaniu przeciwdepresyjnym nie może być preferencyjnie zalecana w odniesieniu do możliwego działania przeciwdepresyjnego.

Depresja z objawami psychotycznymi

• W przypadku pacjentów z depresją przebiegającą z urojeniami należy rozważyć połączenie leków przeciwdepresyjnych i przeciwpsychotycznych.
  • Na podstawie obecnego stanu wiedzy nie można jeszcze określić, które kombinacje są szczególnie obiecujące.
  • U pacjentów o skłonnościach samobójczych z epizodem depresyjnym z cechami psychotycznymi, leki przeciwdepresyjne powinny być uzupełnione lekami przeciwpsychotycznymi.
  • Włączenie i odstawianie leków wyłącznie w porozumieniu z leczącymi psychiatrami

Inne formy leczenia

Informacje ogólne

• Dzięki ćwiczeniom fizycznym można osiągnąć umiarkowany efekt w przypadku łagodnej i umiarkowanej depresji.¹¹
  • U starszych pacjentów efekty aerobowego treningu wytrzymałościowego mogą utrzymywać się dłużej niż treningu siłowego.
• Psychoedukacja:
  • Oferty psychoedukacyjne dla osób dotkniętych chorobą i krewnych powinny być proponowane jako przydatne uzupełnienie w celu poprawy poziomu wiedzy, akceptacji i współpracy pacjenta w ramach ogólnej strategii leczenia.
• Techniki relaksacyjne
  
  • Istnieją dowody na ich skuteczność, ale należy je zweryfikować w odpowiednich badaniach.
  • Wiele azjatyckich technik medytacyjnych jest wykorzystywanych do rozwijania zrelaksowanej, czujnej i nieosądzającej postawy. To właśnie oznacza złożony sanskrycki termin „Sati“, który jest zwykle tłumaczony w bardzo uproszczony sposób na język angielski jako „Mindfulness“. Odpowiednie ćwiczenia są integralną częścią niektórych metod terapii poznawczo-behawioralnej, np. terapii poznawczej opartej na uważności (Mindfulness Based Cognitive Therapy).
  • Tai chi lub qigong (zestaw ćwiczeń wywodzący się ze starożytnych Chin) również wydają się mieć pozytywny wpływ na objawy depresji. Łączą one aktywność fizyczną z elementami medytacji i technik relaksacyjnych.^12-13
    • Ponadto istnieją dowody na to, że takie ćwiczenia mogą poprawić stabilność postawy u osób starszych, zmniejszyć ryzyko upadków i obniżyć podwyższone ciśnienie tętnicze.

Terapia wybudzeniowa (deprywacji snu)

• Należy ją rozważyć podczas rozmowy z pacjentem.
• Więcej szczegółów można znaleźć w artykule Depresja.

Terapia światłem

• Oferowana w przypadku depresji o przebiegu sezonowym, ewentualnie można również wypróbować  ten rodzaj terapii w przypadku depresji bez przebiegu sezonowego.
• Pacjenci leczeni światłem, którzy zareagują na tę formę terapii, mogą ją kontynuować przez całą zimę.
• Wydaje się poprawiać nastrój i wzorce snu oraz prowadzić do korzystnych zmian w produkcji melatoniny i kortyzolu przez organizm, nawet u starszych pacjentów z ciężką, niesezonową depresją.
• Więcej informacji na temat skuteczności, tolerancji i bezpieczeństwa terapii światłem można znaleźć w artykule Depresja.

Terapia elektrowstrząsowa (EW)

• Terapia EW jest wskazana tylko wtedy, gdy wszystkie inne formy leczenia okazały się nieskuteczne.
• Może to być skuteczna metoda leczenia osób starszych z ciężką depresją, zwłaszcza w przypadku postaci opornych na leczenie lub depresji z urojeniami.
  • Starsi pacjenci odnoszą większe korzyści z leczenia EW niż młodsi pacjenci.¹⁴
  • Zwłaszcza w przypadku nasilenia działań niepożądanych farmakoterapii z powodu podeszłego wieku lub współistniejących chorób somatycznych.
  • Podczas stosowania EW niezbędne są właściwe modyfikacje techniczne.
  • Ostrożnie u pacjentów z uszkodzeniami organicznymi mózgu: zwiększone ryzyko nasilenia się deficytów poznawczych!
• Możliwe działania niepożądane po leczeniu to trudności z koncentracją i zaburzenia pamięci.
• Więcej informacji na temat wskazań, przeciwwskazań, stosowania, sposobu działania, tolerancji i bezpieczeństwa EW można znaleźć w artykule Depresja.

Profilaktyka

Profilaktyka pierwotna

• Poczucie własnej skuteczności
  • Pozytywny stan zdrowia psychicznego może poprawić się jeszcze bardziej, jeśli pacjenci poczują, że sami mogą się do tego przyczynić.
  • Uczucie to powinno być zawsze wzmacniane odpowiednimi sposobami u osób starszych z chorobami przewlekłymi (zwiększone ryzyko depresji).
• Istnieją dobre dowody na to, że aktywność fizyczna - nawet w niewielkich ilościach - może zapobiegać depresji.¹⁵

Profilaktyka wtórna

• Co najmniej połowa pacjentów z depresją doświadcza wielu epizodów depresji w ciągu swojego życia.
  • Tylko nieliczni pacjenci otrzymują odpowiednie leczenie.
  • W rezultacie dochodzi do licznych prób samobójczych, samobójstw, wielokrotnych hospitalizacji i często zmniejszenie aktywności zawodowej.
• Ważne jest, aby rozpoznać wczesne oznaki nawrotu.
• Leki przeciwdepresyjne i psychoterapia stosowane samodzielnie lub w połączeniu zmniejszają ryzyko nawrotu choroby.
  • Aby utrzymać korzystne efekty terapii i zmniejszyć ryzyko nawrotu, po leczeniu sotergo epizodu należy zaoferować odpowiednie psychoterapeutyczne leczenie uzupełniające (terapię podtrzymującą).
  • Długoterminowa psychoterapia podtrzymująca (profilaktyka nawrotów) powinna być oferowana pacjentom ze zwiększonym ryzykiem nawrotu.

Na poziomie grupy i społeczeństwa

• Skuteczne są interwencje psychospołeczne jako część ogólnego planu leczenia.¹⁶ Mogą one obejmować na przykład:
  • Wysiłki na rzecz zmniejszenia nierówności społecznych i poprawy integracji osób znajdujących się w niekorzystnej sytuacji społecznej.
  • Środki zapobiegawcze w odniesieniu do środowiska życia.
  • Grupy samopomocy dla osób, które doświadczyły stresujących wydarzeń.
  • Zajęcia grupowe przeciwdziałające samotności.
• Planowanie, koordynacja i pośredniczenie w ofertach pomocy psychologicznej, a także wdrażanie podstawowych interwencji może odbywać się w praktyce lekarza rodzinnego.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Nieleczona depresja w podeszłym wieku może trwać latami i jest związana z następującymi czynnikami:
  • Obniżona jakość życia
  • Mniejsza aktywność społeczna i pogorszenie funkcjonowania
  • Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych
  • Nasilenie przewlekłych dolegliwości somatycznych
  • Zwiększona chorobowość
  • Śmiertelność spowodowana samobójstwem lub innymi przyczynami
• Ponowne epizody są często wywoływane przez urazy psychiczne, utratę bliskiej osoby, wypadki lub choroby somatyczne.

Powikłania

• Próby samobójcze i samobójstwo
• Rzadko samobójstwo rozszerzone, tj. samobójstwo z zabiciem innych osób
  • W przypadku osób starszych, głównie jako samobójstwo z zabiciem partnerów, np. z powodu umyślnie spowodowanego wypadku drogowego
• Niedożywienie poprzez odmowę przyjmowania pokarmów, często z zamiarem samobójczym
• Uzależnienia, np. uzależnienie od alkoholu lub leków
• U pacjentów, którzy doświadczyli epizodu zdiagnozowanej depresji, częściej występują choroby somatyczne.
  • Krótsza oczekiwana długość życia
  • Zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych/zawału serca
  • Zwiększone ryzyko chorób nowotworowych
  • Zwiększona zapadalność na osteoporozę
• Otępienie
  • Pacjenci z depresją są dwukrotnie bardziej narażeni na rozwój otępienia alzheimerowskiego w późniejszym okresie życia.
• Informacje dotyczące innych chorób związanych z depresją można znaleźć w sekcji Czynniki predysponujące.
• Zespół serotoninowy
  
  • Zespół serotoninowy jest rzadkim, ale potencjalnie śmiertelnym skutkiem ubocznym działania leków zwiększających neuroprzekaźnictwo serotoninergiczne.
  • Przyczyną jest zwykle interakcja między różnymi lekami, ale zespół może również wystąpić w przypadku monoterapii dawkami terapeutycznymi.
  • Więcej informacji można znaleźć w artykule Depresja, rozdział SSRI

Rokowanie

• U około 80-90% pacjentów z depresją objawy ustępują po leczeniu farmakologicznym.
  • U kolejnych 5-10% objawy ulegają poprawie po leczeniu przez specjalistów/ psychiatrów.
• Ponieważ w wielu przypadkach choroba ma charakter nawracający, konieczne może być dłuższe leczenie; prawdopodobnie wieloletnia terapia podtrzymująca (patrz wyżej).
• Sam wiek wydaje się mieć niewielki wpływ na rokowanie.
  • Ryzyko nawrotu wzrasta wraz z wiekiem.
  • Jednak zaawansowany wiek w momencie zachorowania wiąże się z korzystniejszym rokowaniem niż depresja występująca od najmłodszych lat.
  • Następujące czynniki mają negatywny wpływ na rokowanie w starszym wieku:
    • niekorzystne czynniki psychospołeczne
    • przewlekłe choroby somatyczne
    • niepełnosprawność fizyczna

Dalsze postępowanie

Informacje ogólne

• Pacjenci z depresją zazwyczaj mogą być objęci opieką lekarza rodzinnego.
• Regularne badania kontrolne mogą pomóc w reagowaniu na czas na wszelkie pojawiające się problemy, np. z:
  • dostosowaniem dawki lub zmianą leków
  • nową decyzją o rozpoczęciu psychoterapii
  • nowym wskazaniem do konkretnej metody w kontekście już rozpoczętej psychoterapii
• Pomocne mogą być standardowe kwestionariusze do monitorowania przebiegu choroby.
• Przed rozpoczęciem terapii należy wykonać badania i ocenić wyniki dla wszystkich monitorowanych parametrów istotnych w doborze metody leczenia !

Parametry przebiegu choroby

• Odpowiedź na leczenie?
• Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych?
• Stopniowe osiąganie celów terapii?
• Motywacja osoby leczonej do kontynuowania leczenia?
• Powikłania?
• Sytuacja psychospołeczna i potrzeba uczestnictwa w życiu społecznym?
• Myśli samobójcze?
• Działania niepożądane?

Leczenie farmakologiczne

Odstępy między badaniami

• Co tydzień przez pierwszy miesiąc leczenia
• Najpóźniej po 4 tygodniach: dokładne sprawdzenie skuteczności i w razie potrzeby zmiana lub korekta strategii leczenia
• W 2. i 3. miesiącu co 2-4 tygodnie
• Następnie dłuższe odstępy czasu

Stosowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD)

• Badania laboratoryjne
  • morfologia krwi
    • co miesiąc przez pierwsze sześć miesięcy, następnie co kwartał
  • AST, ALT, GTP, Na, K, Ca
    
    • co miesiąc przez pierwsze trzy miesiące, następnie co kwartał
  • eGFR (klirens kreatyniny)
    • miesiące 1, 3 i 6; następnie co pół roku
• EKG
  • Przed rozpoczęciem leczenia i po 1 miesiącu, a następnie co 6 miesięcy
• Ciśnienie tętnicze, tętno
  • Co miesiąc przez pierwsze trzy miesiące, następnie co kwartał
• Masa ciała
  • Co kwartał

Stosowanie innych leków przeciwdepresyjnych

• Badania laboratoryjne
  • AST, ALT, GTP
    
    • co miesiąc przez pierwsze sześć miesięcy, następnie co kwartał
    • częściej podczas stosowania agomelatyny
  • eGFR (klirens kreatyniny)
    • miesiące 1, 3 i 6; następnie co kwartał
    • częściej podczas stosowania agomelatyny
  • Morfologia krwi, Na, K, Ca
    • w pierwszym miesiącu, a następnie co 6 miesięcy
    • później, w miarę możliwości co roku, jeśli wartości są stabilne przez długi czas
• EKG
  • Przed rozpoczęciem leczenia i po 1 miesiącu
  • Konieczne tylko w przypadku:
    • stosowania leków takich jak: citalopram, escitalopram lub wenlafaksyna
    • zaburzeń sercowo-naczyniowych
    • zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego
• Ciśnienie tętnicze, tętno
  • Miesiące 1 i 6 oraz po wszystkich zmianach dawki
  • Częściej w przypadku SNRI w dużych dawkach (w rzadkich przypadkach utrzymujące się podwyższone wartości)
• Masa ciała
  • Co kwartał
  • Częstsze kontrole przy stosowaniu mianseryny lub mirtazapiny
  • Jeśli masa ciała utrzymuje się na stałym poziomie przez dłuższy czas, mogą być wystarczające rzadsze kontrole.

Kontrole stężenia leku w osoczu

• Wskazane w następujących przypadkach:
  • Leczenie maksymalną dawką
  • Problemy z tolerancją
  • Pacjenci przyjmujący wiele leków lub pacjenci z chorobami współistniejącymi
  • Zaostrzenie objawów przy stosowaniu leków o stabilnej dawce
  • Brak odpowiedzi
  • Podejrzenie braku współpracy ze strony pacjentów
  • Leczenie litem
• Kontrola stężenia leku w osoczu nie znajduje się w zakresie badań POZ w Polsce.
• Jest dostępna w laboratoriach diagnostycznych dla wszystkich leków przeciwdepresyjnych.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Depresja