MEDIBAS
  2. Tematy kliniczne
  3. Geriatria
  4. Informacje dla pacjentów
  5. Demencja
  6. Otępienie naczyniowe

Otępienie naczyniowe

Last published: 19.12.2023  |  Last revised: 22.04.2024  |  Last updated: 22.04.2024
:    : 
: 365
  • Demencja
  • Otępnienie
  • Otępienie naczyniowe
  • Uszkodzenie mózgu
  • Uszkodzenie komórek nerwowych
  • Zaburzenia krążenia krwi
  • Zwapnienie tętnic
  • Pamięć
  • Zdolności umysłowe
  • Upośledzone zdolności umysłowe
  • Niszczenie komórek nerwowych
  • Codzienne funkcjonowanie
  • Trening pamięci

Co to jest otępienie naczyniowe?

Definicja

Otępienie to ogólne określenie kilku objawów, które występują wspólnie i są spowodowane postępującą utratą komórek nerwowych w mózgu. Skutkuje to pogorszeniem pamięci i innych zdolności umysłowych, problemami z radzeniem sobie z emocjami oraz trudnościami w funkcjonowaniu w codziennych sytuacjach.

Otępienie naczyniowe jest formą otępienia spowodowaną uszkodzeniem naczyń krwionośnych, np. zwapnieniem tętnicy, co prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi i chorób wtórnych mózgu (np. udaru, krwotoku mózgowego).

Objawy

  • Pogorszenie pamięci, osłabiona pamięć, zwłaszcza w odniesieniu do ostatnich wydarzeń.
  • Trudności z koncentracją
  • Zmniejszenie zdolności oceny i planowania
  • Zmniejszona zdolność do myślenia abstrakcyjnego – osoby dotknięte otępieniem często interpretują rzeczy dosłownie.
  • Zmieniona mowa: początkowo zauważalne są zaburzenia w znajdowaniu słów, z czasem osoby chore często mówią niespójnie i powtarzają się. Ostatecznie nie są w ogóle w stanie śledzić toku rozmowy.
  • Problemy z prostymi codziennymi czynnościami, np. w późnych stadiach nawet z ubieraniem się czy jedzeniem, tak że konieczna staje się stała opieka i nadzór.
  • Niestabilność emocjonalna, drażliwość, brak inicjatywy i zachowania nieodpowiednie społecznie
  • Apatia
  • Niektórzy pacjenci z otępieniem stają się bardzo podejrzliwi i oskarżają innych o kradzież rzeczy, których sami nie mogą już znaleźć. Często reagują drażliwie, agresywnie lub gniewnie.
  • Z biegiem czasu osoby dotknięte chorobą nie rozpoznają już nawet swoich najbliższych.
  • W późnych fazach pojawia się nietrzymanie moczu i stolca oraz zaburzenia chodzenia.
  • Objawy muszą utrzymywać się co najmniej 6 miesięcy, aby można było postawić diagnozę otępienia.

Przyczyny

Otępienie naczyniowe jest spowodowane chorobami naczyń krwionośnych w mózgu. Podobnie jak w przypadku chorób naczyniowych innych narządów (zawał serca, choroba okluzyjna tętnic), tutaj naczynia krwionośne ulegają uszkodzeniu i stwardnieniu (zwapnieniu), przez co dopływ krwi do mózgu jest ograniczony. W efekcie dochodzi do zakrzepicy, zawałów, zmniejszenia przepływu krwi, krwotoków mózgowych, które uszkadzają i wyłączają z funkcjonowania określone obszary. Ryzyko rozwoju otępienia jest wyższe, jeśli u chorego występują choroby metaboliczne lub sercowo-naczyniowe. W niektórych postaciach otępienia rolę odgrywają również czynniki genetyczne.

Tak zwane otępienia wtórne rozwijają się po urazach czaszki, nadużywaniu alkoholu lub uszkodzeniach spowodowanych przez niektóre toksyny w środowisku. Wpływy takie jak niedobór witamin, zaburzenia metaboliczne, zapalenie mózgu lub guzy mózgu również mogą powodować rozwój otępienia.

Czynniki ryzyka

Częstość występowania

Otępienia naczyniowe stanowią około 15–20% wszystkich przypadków otępienia – albo samodzielnie, albo w połączeniu z chorobą Alzheimera. Tym samym otępienie naczyniowe jest drugą po chorobie Alzheimera najczęstszą formą otępienia. Stosunek wśród płci jest mniej więcej zrównoważony, w przeciwieństwie do otępienia przy chorobie Alzheimera, które dotyka kobiet około dwa razy częściej niż mężczyzn.

Badania dodatkowe

Wywiad lekarski

Lekarz pyta o obecne i przeszłe objawy oraz choroby towarzyszące, aby zorientować się w stopniu zaawansowania otępienia. Obecność krewnych lub opiekunów jest korzystna przy uzupełnieniach i ocenach, ponieważ w zależności od postępu choroby osoba chora jest coraz mniej zdolna do samodzielnej komunikacji. Pytania mogą dotyczyć następujących tematów:

  • Czy występują choroby układu sercowo-naczyniowego i czynniki ich ryzyka?
  • Czy zauważono objawy neurologiczne, takie jak:
    • Zaburzenia chodzenia lub upadki?
    • Niepewność ruchów?
    • Zaburzenia funkcjonowania pęcherza (inkontynencja)?
    • Zaburzenia ruchu oczu, podwójne widzenie?
    • Zaburzenia połykania?
    • Zaburzenia mowy, np. trudności w znajdowaniu słów?
  • Czy znane są zaburzenia psychiatryczne lub zauważono zmiany osobowości i nastroju, np:
    • awolicja (brak woli podejmowania działań)
    • depresja
    • Trudności z regulacją uczuć i impulsów (brak możliwości odłożenia działań na później, brak możliwości czekania, konieczność realizacji pomysłów natychmiast, gdy się pojawią)?
  • Jak rozwinęło się otępienie?
    • Czy początek otępienia nastąpił w ciągu 3 miesięcy po udarze?
    • Czy nastąpiło nagłe pogorszenie sprawności umysłowej?
    • Czy sprawność umysłowa ciągle się zmienia, czy jest to stopniowe pogorszenie?
  • Jak poważne są trudności w życiu codziennym?
  • Jakie zdolności i możliwości ma jeszcze dana osoba, aby poradzić sobie z chorobą?
  • Jak mieszka osoba chora: czy mieszka sama, czy potrafi jeszcze zadbać o siebie?
  • Czy istnieje sieć społeczna/krewni, którzy opiekują się chorą osobą?

Testy

Ponadto należy zastosować specjalne testy, które pozwolą określić stopień zaawansowania otępienia.

Badanie fizykalne

Za pomocą badania fizykalno-neurologicznego można znaleźć dalsze oznaki otępienia i możliwe przyczyny. Szczególną uwagę zwraca się na słuch i wzrok, a także układ sercowo-naczyniowego, czynność płuc i zaburzenia metaboliczne, ponieważ mogą one negatywnie wpływać na czynność mózgu lub przepływ krwi do tego narządu.

Ponadto wykonuje się badanie krwi (np. morfologia krwi, parametry stanu zapalnego, parametry czynności wątroby i nerek, tarczycy) oraz elektrokardiografię (EKG) w celu zbadania czynności serca.

Badania specjalistyczne

Skierowanie do specjalisty jest szczególnie wskazane w następujących sytuacjach:

  • Osoby, które są bardzo młode w momencie wystąpienia choroby i u których choroba szybko postępuje.
  • Osoby z problemami behawioralnymi i ciężkimi objawami psychiatrycznymi
  • Osoby starsze z wieloma chorobami towarzyszącymi
  • W celu dogłębnego wyjaśnienia przyczyn chorób układu sercowo-naczyniowego.

Najpierw można na podstawie badania ultrasonograficznego zbadać naczynia krwionośne, które zaopatrują mózg w tlen, aby określić, czy jest wystarczający przepływ, a tym samym zaopatrzenie mózgu. W rzadkich przypadkach można wykonać tomografię komputerową (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI) mózgu lub zbadać płyn mózgowo-rdzeniowy.

Jeśli podejrzewa się genetyczną formę otępienia, można przeprowadzić badania genetyczne.

Leczenie

Cele leczenia

  • Zapobieganie dalszym uszkodzeniom mózgu i naczyń krwionośnych
  • Najlepsza możliwa jakość życia dla osób dotkniętych chorobą i ich bliskich
  • Poprawa funkcjonowania mózgu, jak pamięć, zdolność orientacji, uwaga i koncentracja
  • Zmniejszenie objawów behawioralnych i psychicznych, takich jak silny niepokój lęk, depresja, psychozy

Ogólne informacje o leczeniu

Należy ograniczyć czynniki ryzyka (patrz sekcja Przyczyny) oraz leczyć choroby podstawowe, które mogą prowadzić do dalszego uszkodzenia naczyń mózgowych lub zmniejszenia mózgowego przepływu krwi. Ogólny plan leczenia powinien być opracowany i uzgodniony z pacjentem i rodziną/opiekunami w oparciu o indywidualne potrzeby.

Trening fizyczny i umysłowy

Dla osób chorych ważne jest aktywne życie umysłowe i społeczne. Trening fizyczny i umysłowy ma pozytywny wpływ na wiele dziedzin życia.

Towarzyszące treningi poprawiające sprawność umysłową są zwykle skuteczne, zwłaszcza na początku choroby. Istnieją również dowody na pozytywne efekty poprzez:

  • Trening zdolności umysłowych, zwłaszcza trening pamięci
  • Muzykoterapia (zmniejsza nasilenie lęku, agresji i niepokoju)
  • Ergoterapia (utrzymanie umiejętności życia codziennego)
  • Specyficzne bodźce dostosowane do osoby z otępieniem, w których można odnaleźć wspomnienia z przeszłości (prowadzą do poprawy nastroju i aktywizacji).

Leki

Otępienia naczyniowego nie da się wyleczyć za pomocą farmakoterapii. Jednak oprócz leczenia przyczyn leżących u podstaw choroby, istnieją różne leki, które mogą spowolnić jej postęp lub zmniejszyć problemy behawioralne wynikające z otępienia – takie jak niepokój, agresja lub objawy psychotyczne.

Leki przeciw otępieniu

Leki przeciw otępieniu stosuje się głównie wtedy, gdy występuje również otępienie przy chorobie Alzheimera.

Leki przeciwpsychotyczne

Przy stosowaniu tzw. leków przeciwpsychotycznych, które pierwotnie były stosowane w leczeniu psychoz, można po dokładnym rozważeniu korzyści i ryzyka oraz odpowiednim poinformowaniu osoby chorej lub jej opiekuna (w zależności od stadium otępienia) przede wszystkim leczyć objawy zagrażające innym osobom (np. niepokój, agresja).

Leki przeciwdepresyjne

Leki przeciwdepresyjne są rzadko stosowane, ponieważ nie udowodniono ich korzyści. Istnieją jednak dowody, że niektóre inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny mogą zmniejszać niepokój u osób z tą chorobą.

Benzodiazepiny i leki nasenne

Benzodiazepiny i leki nasenne powinny być stosowane tylko w wyjątkowych przypadkach, ponieważ niebezpieczeństwa przeważają nad korzyściami (zwiększone ryzyko upadku, uzależnienia).

Leki przeciwzakrzepowe

Jeśli doszło do udaru lub znane są zaburzenia przepływu krwi, należy regularnie przyjmować leki przeciwzakrzepowe.

Środki wsparcia i odciążenie opiekunów

  • Środki pielęgnacyjne: usługi ambulatoryjne, opieka dzienna, opieka tymczasowa, zakład opiekuńczy
  • Pomoc domowa
  • Oferty wakacyjne dla seniorów
  • Regularne sesje edukacyjne i doradcze z osobami chorymi i krewnymi
  • Szkolenie dla krewnych dotyczące postępowania w przypadku wystąpienia psychicznych i behawioralnych objawów towarzyszących otępieniu
  • Szkolenie komunikacyjne dla personelu pielęgniarskiego w celu ułatwienia komunikacji z chorymi

Co możesz zrobić sam?

  • Jeśli cierpi Pan(i) na otępienie i nadal prowadzi samochód, należy w porozumieniu z lekarzem dokładnie sprawdzać w regularnych odstępach czasu, czy nadal posiada Pan(i) zdolność do uczestniczenia w ruchu drogowym.
  • Utrzymuj porządek: jeśli ważne rzeczy zawsze mają swoje stałe miejsce, trudniej o zgubienie ich.
  • Zadbaj o dobre oświetlenie: lampka nocna ułatwia znalezienie toalety i powrót do łóżka.
  • Prowadź dziennik.
  • Stwórz dzienny plan dnia.
  • Ustaw łatwe do odczytania zegary.
  • Twórz przejrzyste kalendarze.
  • Połóż notatnik obok telefonu i korzystaj z niego podczas rozmów.
  • Usuń z otoczenia wszystko, co może prowadzić do potknięć.
  • Twórz proste listy kontrolne i z nich korzystaj.
  • Korzystaj z pisemnych instrukcji dotyczących prostych środków bezpieczeństwa.
  • Korzystaj z kartek z informacjami, gdzie znajdują się najczęściej używane przedmioty.
  • Pozostaw znajome meble i zdjęcia na swoim miejscu.
  • Dbaj o regularność i rutynę.
  • Kontynuuj regularne wizyty w znanych miejscach i u znanych Ci osób, np. ogród, kościół, gra w karty.
  • Starać się zachować regularne pory spożywania posiłków.
  • Przebywanie w towarzystwie i wśród ludzi w ciągu dnia może prowadzić do poprawy stosunku snu dziennego do nocnego.

Zapobieganie

Unikanie czynników ryzyka

Jeśli w Twoim przypadku znane są czynniki ryzyka rozwoju otępienia naczyniowego, zredukowanie ich zmniejszy ryzyko wystąpienia otępienia. Obejmuje to wczesne wykrywanie i leczenie:

Zdrowy styl życia

Należy starać się żyć zdrowo. Następujące czynniki mają działanie ochronne:

Należy rzucić palenie tytoniu, które wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia otępienia naczyniowego, dotyczy to również biernego palenia.

Regularnie przyjmować przepisane leki i chodzić na badania kontrolne, zwłaszcza już po przejściu udaru lub zawału serca, czy zdiagnozowaniu nadciśnienia tętniczego lub migotania przedsionków.

Rokowanie

Otępienie jest jedną z najczęstszych przyczyn śmierci po chorobach serca, chorobach naczyniowych i nowotworach. Rokowanie w przypadku otępienia naczyniowego po np. udarze jest znacznie gorsze niż w przypadku otępienia przy chorobie Alzheimera, ponieważ osoby chorujące mają znacznie zwiększone ryzyko wystąpienia kolejnych chorób naczyniowych i udarów, a tym samym choroba postępuje.

W zaawansowanych stadiach otępienia mogą wystąpić towarzyszące infekcje, niedożywienie, krztuszenie się i przedostawanie się pokarmów do tchawicy i oskrzeli (zwykle prowadzące do zapalenia płuc lub zakrztuszenia się) oraz upadki. Wielu chorych umiera w wyniku zapalenia płuc.

Dodatkowe informacje

Autor

  • Catrin Grimm, lekarz w trakcie specjalizacji z psychiatrii i psychoterapii dzieci i młodzieży, Klingenberg a. Main
  • Anna Zwierzchowska, lekarz, Kraków (edytor/recenzent)

Link lists

Authors

Previous authors

Updates

Gallery

Snomed

Click to edit

References

Based on professional document Otępienie alzheimerowskie. References are shown below.

  1. Błędowski P., Grodzicki T., Mossakowska M., Zdrojewski T., Polsenior 2. Badanie poszczególnych obszarów stanu zdrowia osób starszych, w tym jakości życia związanej ze zdrowiem, Gdański Uniwersytet Medyczny, 2021.
  2. Jonsson T., Stefansson H., Steinberg S., et al. Variant of TREM2 associated with rhe risk of Alzheimer's disease, N Engl J Med 2012, doi:10.1056/NEJMoa1211103, DOI
  3. Ding J., Davis-Plourde K.L., Sedaghat S., et al. Antihypertensive medications and risk for incident dementia and Alzheimer's disease: a meta-analysis of individual participant data from prospective cohort studies, Lancet neurol 2019, doi:10.1016/S1474-4422(19)30393-X, www.thelancet.com
  4. Livingston G., Huntley J., Sommerlad A. et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission, Lancet 2020, 396: 413-46, PMID: 32738937 PubMed
  5. Coupland C.A.C., Hill T., Dening T., et al. Anticholinergic Drug Exposure and the Risk of Dementia A Nested Case-Control Study, JAMA Intern Med 2019, 179: 1084-93, pmid:31233095, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Cheng H.T., Lin F.J., Erickson S.R., et al. The Association Between the Use of Zolpidem and the Risk of Alzheimer's Disease Among Older People, J Am Geriatr Soc 2017, 65(11): 2488-95, pmid:28884784, PubMed
  7. Jayadevappa R., Chhatre S., Malkowicz B., et al. Association Between Androgen Deprivation Therapy Use and Diagnosis of Dementia in Men With Prostate Cancer, JAMA Netw Open 2019, 2: e196562. pmid:31268539, jamanetwork.com
  8. Dhana K., Evans D.A., Rajan K.B. et al. Healthy lifestyle and the risk of Alzheimer dementia: Findings from 2 longitudinal studies, Neurology 2020:10.1212/WNL.0000000000009816. doi: 10.1212/WNL.0000000000009816, PMID: 32554763, PubMed
  9. Snowden J.S., Thompson J.C., Stopford C.L., et al. The clinical dianosis of early-onset dementias: diagnostic accuracy and clinicopathological relationships, Brain 2011, www.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Creavin S.T., Wisniewski S., Noel-Storr A.H., et al. Mini-Mental State Examination (MMSE) for the detection of dementia in clinically unevaluated people aged 65 and over in community and primary care populations, Cochrane Database Syst Rev., 2016 Jan 13, 1:CD011145Cochrane (DOI), onlinelibrary.wiley.com
  11. Arevalo-Rodriguez I., Smailagic N., Roque I Figuls M., et al. Mini-Mental State Examination (MMSE) for the detection of Alzheimer`s disease and other dementias in people with mild cognitive impairment (MCI), Cochrane Database Syst Rev. 05.03.2015, 3:CD010783. doi: 10.1002/14651858.CD010783.pub2, DOI
  12. Livingston G., Kelly L., Lewis-Holmes E., et al. Non-pharmacological interventions for agitation in dementia: systematic review of randomised controlled trials, BJPsych 2014, doi:10.1192/bjp.bp.113.141119, DOI
  13. Forbes D., Thiessen E.J., Blake C.M., et al. Exercise programs for people with dementia, Cochrane Database Syst Rev. 15.04.2015, 4:CD006489. PMID: 25874613, PubMed
  14. Woods B., Aguirre E., Spector A.E., Orrell M. Cognitive stimulation to improve cognitive functioning in people with dementia, Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD005562. DOI: 10.1002/14651858.CD005562.pub2, DOI
  15. Vink A., Hanser S. Music-Based Therapeutic Interventions for People with Dementia: A Mini-Review. Medicines (Basel). 2018, 5(4):109, 08.10.2018, doi:10.3390/medicines5040109, DOI
  16. Forrester L.T., Maayan N., Orrell M., et al. Aromatherapy for dementia, Cochrane Database of Syst Rev 2014, 2: CD003150. doi:10.1002/14651858.CD003150.pub2, DOI
  17. Mueller C., Perera G., Hayes R.D., et al. Associations of acetylcholinesterase inhibitor treatment with reduced mortality in Alzheimer`s disease: a retrospective survival analysis, Age Ageing 2017, 24: 1-7, pmid:28655175, PubMed
  18. Birks J.S., Chong L.Y., Grimley Evans J. Rivastigmine for Alzheimer's disease, Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD001191. DOI: 10.1002/14651858.CD001191.pub4, DOI
  19. Soysal P., Isik A.T., Stubbs B., et al. Acetylcholinesterase inhibitors are associated with weight loss in older people with dementia: a systematic review and meta-analysis, J Neurol Neurosurg Psychiatry 12.2016, 87(12): 1368-74, pmid:27261502, PubMed
  20. Wilkinson D., Wirth Y., Goebel C. Memantine in patients with moderate to severe Alzheimer's disease: meta-analyses using realistic definitions of response, Dement Geriatr Cogn Disord. 2014, 37(1-2): 71-85, doi: 10.1159/000353801, DOI
  21. McShane R., Westby M.J., Roberts E., et al. Memantine for dementia, Cochrane Database Syst Rev. 2019, 3(3): CD003154, 20.03.2019, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  22. Schneider L.S., Dagerman K.S., Higgins J.P.T., McShane R. Lack of evidence for the efficacy of memantine in mild Alzheimer disease, Arch Neurol 2011, www.ncbi.nlm.nih.gov
  23. Farrimond L.E., Roberts E., McShane R. Memantine and cholinesterase inhibitor combination therapy for Alzheimer's disease: a systematic review, BMJ 2012, 2: e000917, doi:10.1136/bmjopen-2012-000917, DOI
  24. Nelson J.C., Devanand D.P. A systematic review and meta-analysis of placebo-controlled antidepressant studies in people with depression and dementia, J Am Geriatr Soc 2011, 59: 577-85, www.ncbi.nlm.nih.gov
  25. Porsteinsson A.P., Drye L.T., Pollock B.G., et al. Effect of citalopram on agitation in Alzheimer disease: the CitAD randomized clinical trial, JAMA 19.02.2014, 311(7): 682-91, PubMed
  26. Banarjee S., Hellier J., Dewey M., et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial, Lancet 2011, 378: 403-11, PubMed
  27. Dudas R., Malouf R., McCleery J., Dening T. Antidepressants for treating depression in dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 8. Art. No.: CD003944. DOI: 10.1002/14651858.CD003944.pub2. DOI
  28. Seitz D.P., Adunuri N., Gill S.S. et al. Antidepressants for agitation and psychosis in dementia, Cochrane Database Syst Rev 2011, 2:CD008191, onlinelibrary.wiley.com
  29. Nicastro N., Assal F., Seeck M. From here to epilepsy: the risk of seizure in patients with Alzheimer's disease, Epileptic Disord 2016, 18: 1-12. PMID: 26907471, PubMed
  30. Shea Y.F., Chu L.W., Chan A.O., et al. A systematic review of familial Alzheimer's disease: Differences in presentation of clinical features among three mutated genes and potential ethnic differences, J Fomos Med Assoc 02.2016, 115(2): 67-75, pmid:26337232, PubMed
  31. Naj A.C., Schellenberg G.D., ADGC. Genomic variants, genes, and pathways of Alzheimer's disease: An overview, Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 01.2017, 174(1): 5-26, pmid:27943641, PubMed
  32. Daiello L.A., Gongvatana A., Dunsiger S., Cohen R.A., Ott B.R. Alzheimer's Disease Neuroimaging Initiative. Association of fish oil supplement use with preservation of brain volume and cognitive function, Alzheimers Dement. 2015 11: 226-35, PMID: 24954371, PubMed
  33. Ngandu T., Lehtisalo J., Solomon A., et al. A 2 year multidomain intervention og diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive declinew in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial, Lancet 2015, doi:10.1016/S0140-6736(15)60461-5, DOI
  34. Brodaty H., Arasaratnam C. Meta-analysis of nonpharmacological interventions for neuropsychiatric symptoms of dementia, Am J Psychiatry 2012, 169: 946-53, PMID: 22952073, PubMed
  35. Russ T.C., Morling J.R. Cholinesterase inhibitors for mild cognitive impairment, Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 9: CD009132, Cochrane (DOI)
  36. Tricco A.C., Soobiah C., Berliner S., et al. Efficacy and safety of cognitive enhancers for patients with mild cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis, CMAJ 2013; 185: 1393-401, pmid:24043661, PubMed
  37. Birks J., Harvey R.J. Donepezil for dementia due to Alzheimer's disease, Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 6. Art. No.: CD001190. DOI: 10.1002/14651858.CD001190.pub3, DOI