Informacje ogólne¹

Definicja

• Dysfunkcja seksualna, znana również jako zaburzenie funkcji seksualnych, to zbiorcze określenie nieprawidłowości, które wpływają na jedną lub więcej faz reakcji seksualnej:
  • pożądanie
  • podniecenie
  • orgazm
  • odprężenie
• Powodują cierpienie psychiczne, trudności interpersonalne lub istotne ograniczenie funkcjonowania
  • tylko niektóre osoby zmagające się z tym problemem doświadczają z jego powodu stresu psychicznego i chcą się leczyć.
• Medycyna seksualna używa terminu dysfunkcja seksualna, aby odróżnić zaburzenia funkcji seksualnych od zaburzeń w poniższych obszarach lub ich wariantów:
  • rozwój seksualny
  • tożsamość płciowa
  • preferencje seksualne (parafilie)
  • zachowania seksualne (dysseksualność)
  • zaburzenia rozrodczości (zaburzenia płodności, zobacz artykuł Obniżona płodność u mężczyzn i Niespełnione pragnienie posiadania dzieci)

Częstość występowania

Wysoka chorobowość

• Około jedna na trzy osoby dorosłe cierpi na zaburzenia seksualne przez dłuższy okres swojego życia, z których większość to dysfunkcje seksualne.
• Na dane dotyczące epidemiologii znaczący wpływ mają wiek i czynniki społeczno-kulturowe.

Znaczenie wieku

• Wraz z wiekiem
  
  • rzadsze stosunki seksualne
  • niższa częstotliwość erekcji
  • zmniejszone pożądanie seksualne
  • mniejsza satysfakcja ze współżycia
  • częste trudności z osiągnięciem orgazmu.
• Mężczyźni powyżej 40 lat
  • Zaburzenia seksualne występują przynajmniej tymczasowo w 40% przypadków.
  • 10% zgłasza spadek aktywności seksualnej i pożądania.
• Regularna aktywność seksualna
  • grupa wiekowa 30–39 lat: >95%
  • grupa wiekowa 70–80 lat: w przybliżeniu 70 %
• Chorobowość występowania zaburzeń erekcji
  • grupa wiekowa 30–39 lat: w przybliżeniu 2 %
  • grupa wiekowa 70–80 lat: >50%

Patofizjologia

• Na funkcje seksualne zawsze wpływają czynniki biologiczne, psychologiczne i społeczne, a także zaburzenia somatyczne lub psychiczne i ich leczenie.
• Ew. dysfunkcje seksualne mogą stanowić duże obciążenie dla związku.
• Więcej szczegółów można znaleźć w artykułach dotyczących poszczególnych zaburzeń.

Czynniki ryzyka

• Wpływ stylu życia i chorób współistniejących
  • Najniższa chorobowość dysfunkcji seksualnych występuje u aktywnych fizycznie mężczyzn bez chorób przewlekłych.
    • u mężczyzn, którzy regularnie ćwiczą ryzyko zaburzeń erekcji jest niskie.
  • Ze zwiększonym ryzykiem wiążą się następujące elementy:
    • niski poziom wykształcenia
    • nadwaga
    • cukrzyca
    • choroby serca i naczyń
    • palenie
    • nadciśnienie tętnicze.
• Inne czynniki (więcej szczegółów można znaleźć w artykułach dotyczących poszczególnych zaburzeń) to:
  • psychiczne (np. wykorzystywanie seksualne w dzieciństwie i okresie dojrzewania)
  • neurogenne
  • naczyniowe
  • hormonalne (np. hipogonadyzm)
  • leki zaburzające funkcje seksualne.

Diagnostyka

Klasyfikacja dysfunkcji seksualnych

• Zaburzenia libido (popędu seksualnego)
• Zaburzenia erekcji
• Zaburzenia i zakłócenia orgazmu
• Zaburzenia ejakulacji
• Ból podczas aktywności seksualnej.

Przyczyny psychologiczne a fizyczne

• Fizyczne problemy seksualne są zwykle związane z chorobami lub urazami.
• Psychiczne problemy seksualne są bardziej złożone i mogą mieć różne podłoże, np:
  • psychospołeczne czynniki wpływające na dzieciństwo i dorastanie (wychowanie, sposób, w jaki środowisko społeczne radzi sobie z seksualnością itp.)
  • negatywne doświadczenia seksualne
  • wykorzystywanie
  • presja sukcesu
  • fobia społeczna lub inne zaburzenia psychiczne.
• Częste połączenie czynników somatycznych i psychologicznych
  • dysfunkcyjne reakcje psychologiczne, takie jak strach przed porażką lub utratą, często w miarę upływu czasu zaczynają towarzyszyć dysfunkcjom seksualnym o pierwotnie somatycznej formie.
• Więcej informacji na temat diagnostyki różnicowej można znaleźć w artykułach dotyczących odpowiednich zaburzeń.

Wzrost i prawidłowy rozwój prącia

• Zależy od prawidłowego poziomu testosteronu.
• Po okresie dojrzewania rozmiar prącia nie może zostać zwiększony przez dodatkowe przyjmowanie androgenów.
• Długość i obwód są bardzo zróżnicowane
  • średnio prącie ma 13–18 cm długości w stanie wzwodu
  • obwód prącia mierzony jest w najgrubszym miejscu i wynosi średnio 12–13 cm.

Przyczyna konsultacji

• Niektórzy pacjenci mówią wprost o swoich problemach seksualnych.
• Większość z nich przedstawia problem w sposób raczej pośredni i zawoalowany.
• Wiele osób ma nadzieję, że lekarze zajmą się tą kwestią i zaoferują im pomoc (więcej informacji można znaleźć w sekcji Wywiad lekarski).

ICD-10

• F52 Zaburzenia seksualne niespowodowane zaburzeniem organicznym ani chorobą somatyczną
  • F52.0 Brak lub utrata potrzeb seksualnych
  • F52.1 Awersja seksualna i brak przyjemności seksualnej
  • F52.2 Brak reakcji genitalnej
  • F52.3 Zaburzenia orgazmu
  • F52.4 Wytrysk przedwczesny
  • F52.6 Dyspareunia nieorganiczna
  • F52.7 Nadmierny popęd seksualny
  • F52.8 Inne dysfunkcje seksualne bez przyczyn organicznych lub chorobowych
  • F52.9 Nieokreślona dysfunkcja seksualna, niespowodowana przez zaburzenia organiczne ani inną chorobę
• N48 Inne patologie prącia
  • N48.2 Inne choroby zapalne prącia
  • N48.3 Bolesny wzwód prącia (priapismus)
  • N48.4 Impotencja z przyczyn organicznych
  • N48.6 Zanikowe zapalenie żołędzi i blaszki wewnętrznej napletka
  • N48.8 Inne określone zaburzenia prącia
  • N48.9 Zaburzenie prącia, nieokreślone
• N99 Pozabiegowe choroby układu moczowo-płciowego, niesklasyfikowane gdzie indziej
  • N99.8 Inne pozabiegowe choroby układu moczowo-płciowego

Rozpoznania różnicowe¹

Zaburzenia erekcji

• Trwająca co najmniej 6 miesięcy niezdolność do osiągnięcia i utrzymania erekcji, wystarczającej do umożliwienia satysfakcjonującej aktywności seksualnej; wzwód z wystarczającą twardością i długotrwałością.
• Zaburzenia erekcji są powszechne i nasilają się wraz z wiekiem.
• Nie wiadomo, jak częste są przypadki zaburzeń erekcji o podłożu psychicznym i somatycznym.

Przedwczesny wytrysk

• Najczęstsza forma dysfunkcji seksualnych u mężczyzn.
• Kryteria diagnostyczne
  • skrócony okres opóźnienia do wytrysku
  • utrata dobrowolnej kontroli nad wytryskiem
  • dyskomfort pacjentów lub ich partnerów.
• Dysfunkcja ta może być wrodzona, nabyta lub sytuacyjna; może też występować w połączeniu z innymi problemami seksualnymi, w tym zaburzeniami erekcji.
• Rozpoznanie opiera się wyłącznie na wywiadzie lekarskim. Wyniki badań przedmiotowych są zwykle prawidłowe.
• Można stosować różne metody terapii behawioralnej i leczenia farmakologicznego.

Inne problemy z wytryskiem i orgazmem

• Możliwe postaci
  • opóźniony wytrysk
  • niezdolność do wytrysku
  • wytrysk wsteczny
  • brak orgazmu
  • brak odczuwania przyjemności podczas wytrysku (wytrysk anhedoniczny).
• W pierwszym etapie wywiad lekarski i badanie przedmiotowe koncentrują się na wykluczeniu przyczyn biologicznych.
• Doradztwo seksualne, terapia behawioralna lub inne metody psychoterapii, w formie terapii indywidualnej, terapii par lub terapii grupowej.

Zaburzenia pożądania seksualnego

• Możliwe postacie
  • całkowita utrata zainteresowania aktywnością seksualną
  • zmniejszone libido
  • awersja do seksu
  • osłabiony popęd seksualny.
• Niektóre przewlekłe zaburzenia somatyczne i psychiczne, a także interwencje medyczne i chirurgiczne mogą mieć bezpośredni lub pośredni wpływ na libido, a testosteron jest jego ważnym czynnikiem.
• Chociaż zaburzenia libido są znacznie rzadsze u mężczyzn niż u kobiet, wydaje się, że ich liczba wzrasta.
• Często w wyniku konfliktów w związku lub zespołu wypalenia.

Parafilie

• Utrwalone, nietypowe zainteresowania seksualne, których przedmiotem są niezwykłe obiekty, sytuacje, czynności lub osoby.
• Brak diagnostyki różnicowej jako takiej, ale możliwa przyczyna dysfunkcji seksualnych błędnie interpretowana jako zaburzenie pożądania
  • podniecenie seksualne lub erekcja podczas fantazji parafilnych lub oglądania odpowiednich obrazów pornograficznych?
• W przypadku parafilii, których wykonanie wiązałoby się z zagrożeniem dla siebie lub innych lub zagrożeniem dla bezpieczeństwa publicznego, np. pedofilii, przeciwwskazane jest leczenie towarzyszącej dysfunkcji seksualnej, np. zaburzenia erekcji.

Zaburzenie spowodowane odchyleniem prącia

• Krzywizna prącia, wrodzona lub nabyta.
• Poważnie zakrzywione prącie może utrudniać lub uniemożliwiać odbycie stosunku płciowego.
• Najczęstszą przyczyną nabytego skrzywienia prącia jest choroba Peyroniego, choroba zapalna wieku dorosłego, przewlekłe włóknienie osłonki białawej prącia.

Wywiad lekarski¹

Komunikacja z pacjentami, zalecenia

• Wielu pacjentom trudno jest rozwiązać problemy seksualne i często odwiedzają gabinet lekarski z innych powodów.
• Należy zacząć od pytań otwartych i formułować je obiektywnie.
• Sygnalizować otwartość na ten temat, ale szanować granice wstydu pacjenta.
• W przypadku podejrzenia problemów seksualnych należy skupić się na następujących obszarach:
  • funkcja seksualna
  • zachowania seksualne
  • preferencje seksualne
  • związek, satysfakcja partnerów seksualnych
  • obraz ciała.
• Należy zapytać pacjenta, co według niego jest przyczyną problemu.

Wywiad dotyczący aktywności seksualnej, lista kontrolna

• W jaki sposób pacjent odczuwa problem?
• Od jak dawna wystepuje ten problem?
• Czy problem zależy od czasu, miejsca lub partnera?
• Czy pacjent ma obniżone libido lub niechęć do kontaktów seksualnych?
• Czy występują problemy w relacjach z partnerami?
• Jakie czynniki stresujące widzi pacjent, a jakie widzą jego partnerzy?
• Lęk, poczucie winy, wstyd, tłumiony gniew?
• Problemy fizyczne, takie jak ból u jednej ze stron aktywności seksualnej?

Dalsze ważne pytania

• Ostry początek?
  • Może wskazywać na przyczynę psychiczną.
• Nocne i samodzielnie wywołane erekcje?
  • Brak nocnych spontanicznych erekcji i erekcji podczas masturbacji może wskazywać na chorobę naczyniową lub neurologiczną.
• Czynniki ryzyka?
  • przewlekłe choroby?
  • depresja?
  • stres?
• Leki;
  • Mogą powodować różne formy dysfunkcji seksualnych.
  • Substancje, o których mowa, znajdują się między innymi w następujących klasach:
    • diuretyki tiazydowe
    • beta-blokerów
    • alfa-blokery.
    • inhibitory ACE
    • złożone preparaty przeciwnadciśnieniowe
    • leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron)
    • środki obniżające stężenie lipidów
    • lekami przeciwdepresyjnymi
    • neuroleptyków
    • leki nasenne (benzodiazepiny i inne)
    • cytostatyki
    • bloker receptora H2.
  • Należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia takich reakcji niepożądanych leku, szczególnie w przypadku dysfunkcji seksualnych, które występują po raz pierwszy na początku leczenia farmakologicznego.
• Jazda rowerem
  • Podejrzewany patomechanizm
    • ucisk na nerwy krocza może spowodować czasowe zaburzenia unerwienia prącia.
  • Sytuacja w zakresie danych
    • tymczasowe zaburzenia erekcji zaobserwowano u kolarzy wyczynowych po zawodach.
    • zgodnie z systematyczną metaanalizą, rowerzyści mają dwukrotnie większe ryzyko rozwoju zaburzeń erekcji niż osoby niejeżdżące na rowerze (OR: 2,00; 95% CI: 1,57–2,55).²
    • próg krytyczny pod względem intensywności i częstości jazdy na rowerze nie został określony.
    • podatność na potencjalnie szkodliwe skutki jazdy na rowerze może występować tylko u mężczyzn z innymi czynnikami ryzyka zaburzeń erekcji.
  • Profilaktyka
    • Aby zapobiec uszkodzeniom nerwów, zasadne wydaje się więc zwrócenie uwagi na anatomicznie dopasowany kształt siodełka, wielokrotną zmianę pozycji siedzącej podczas jazdy oraz przy dłuższych trasach zatrzymywanie się co jakiś czas.

Badanie przedmiotowe¹

Informacje ogólne

• Kontrola pierwszo- i drugorzędnych cech płciowych.
• Ginekomastia?
  • np. guz wytwarzający prolaktynę
  • z powodu przyjmowania leków (np. neuroleptyków).
• Objawy miażdżycy: tętno obwodowe, ciśnienie tętnicze?
• Badanie dolnej części jamy brzusznej
  • przepuklina pachwinowa?
  • wyczuwalne tętno na tętnicy udowej?
  • pełne zstąpienie jądra?
  • ból uciskowy pęcherza?
• Badanie per rectum
  
  • odruch odbytniczy
  • napięcie zwieracza
  • gruczoł krokowy
    • łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH)?
    • zapalenie gruczołu krokowego?
    • rak prostaty?
• Oznaki przyczyny neurologicznej?
  • orientacyjne badanie neurologiczne
  • odruch odbytniczy i mosznowy
  • nerwy czaszkowe: np. zaburzenia pola widzenia?

Przedmiotowe badanie andrologiczne

• Badanie to wymaga odpowiedniego doświadczenia i w razie potrzeby powinno być przeprowadzone w gabinecie specjalisty.
• Oglądanie i badanie palpacyjne prącia
  • stulejka?
  • wypływ wydzieliny?
  • ból?
  • skrzywienie?
    • możliwe wyczuwalne stwardnienia w chorobie Peyroniego
  • guz, np. rak prącia?
  • stulejka?
• Badanie palpacyjne zawartości moszny
  • zanik jąder?
  • ból jąder?
  • guz jądra?
  • zapalenie najądrza?
• Badania tkliwości w obszarze moczowo-płciowym i okołoodbytniczym.

Badanie uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• U wszystkich pacjentów oznaczyć poziom HbA1c, glikemii.
• Ewentualne dalsze istotne badania:
  
  • TSH
  • Kreatynina
  • elektrolity (Na, K, Ca)
  • badanie moczu
  • AST
  • Gamma GT (ewentualnie CDT)
  • PSA

Diagnostyka u specjalisty

• Badania hormonalne³
  • w przypadku zmian libido
  • w przypadku ewidentnych objawów niedoboru androgenów, np.
    • ginekomastia
    • jądra atroficzne
    • nieprawidłowe owłosienie łonowe
  • testosteron, np. przy podejrzeniu hipogonadyzmu
  • LH + FSH: gdy poziom testosteronu jest niski.
  • prolaktyna
    • w ginekomastii
    • gdy poziom testosteronu jest niski.
    • przy zaniku libido
  • w razie potrzeby dalsze istotne badania
    • żelazo
    • globulina wiążąca hormony płciowe (SHBG)
    • inne hormony przysadki mózgowej
    • RM czaszki
    • kariotypowanie
  • test wstrzyknięcia do ciała jamistego.
• Więcej szczegółów można znaleźć w artykułach dotyczących poszczególnych zaburzeń.

Wskazania dla skierowania do specjalisty

• Na szczegółowe badanie i kontrolę przebiegu, w zależności od przyczyny zaburzeń, do następujących specjalistów:
  • urolog
  • lekarz z dodatkową wiedzą z andrologii — takie kwalifikacje uzyskują najczęściej lekarze specjaliści z następujących dziedzin:
    • choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową
    • choroby wewnętrzne i endokrynologia lub diabetologia
    • urologia
  • psychoterapeuta (lekarz lub psycholog)
    • terapeuta par
    • seksuolog
  • neurolog
  • endokrynolog
  • kardiolog.
• Jeśli nie można w sposób pewny wyjaśnić przyczyny dysfunkcji seksualnej na podstawie powyższych badań wykonywanych w gabinecie lekarza rodzinnego.
• Jeśli leczenie przez lekarza rodzinnego nie przynosi efektów.

Postępowanie i zalecenia

• Leczenie przyczyny i profilaktyka są na pierwszym miejscu, np. przy:
  • przyczyny natury psychicznej
  • cukrzyca
  • łagodnym rozroście gruczołu krokowego (BPH)
  • zaburzenia neurologiczne
  • zaburzeniach endokrynologiczne, np. niedoborze testosteronu.
• Obejmuje to również zmiany stylu życia i nawyki (zobacz sekcja Zalecenia dla pacjentów).
• Dopiero potem, w razie potrzeby, następuje terapia objawowa.
  • Odkąd na rynku pojawiły się inhibitory 5-fosfodiesterazy, ta kolejność często nie jest zachowana.
  • Inne opcje terapii narządowej są rzadko stosowane i zarezerwowane dla lekarzy specjalistów.

Zalecenia dla pacjentów

• W przypadku nadwagi: redukcja masy ciała
  • badanie przeprowadzone we Włoszech wykazało, że ok. 30% mężczyzn z wyraźną otyłością odzyskało i utrzymało funkcje seksualne, gdy schudli i byli bardziej aktywni fizycznie.
• Zaprzestać palenia tytoniu.
• Unikanie innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
• Ograniczenie nadmiernego spożycia alkoholu.
• Odpoczynek i unikanie stresu.
• Stymulacja seksualna.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Zaburzenia erekcji (zaburzenia potencji)