Informacje ogólne

Definicja

• Niepłodność definiuje się jako chorobę układu rozrodczego, charakteryzującą się brakiem uzyskania ciąży klinicznej po 12 miesiącach (lub dłużej) regularnego współżycia płciowego bez stosowania środków antykoncepcyjnych. O niepłodności męskiej mówimy wówczas, gdy przyczyną braku ciąży są zaburzenia w układzie rozrodczym mężczyzny (np. obniżona jakość nasienia, zaburzenia czynnościowe lub strukturalne).

• Zapłodnienie  zależy od wielu czynników: dostatecznej funkcji seksualnej, wytrysku, optymalnego rozłożenia w czasie i szeregu złożonych interakcji między męskimi i żeńskimi narządami rozrodczymi.
• Azoospermia
  • O azoospermii mówimy, gdy w ejakulacie w co najmniej dwóch próbkach nasienia nie ma plemników¹.
• obniżona jakość nasienia może być objawem choroby podstawowej, takiej jak choroba przysadki mózgowej, zaburzenia genetyczne lub rak jąder.

Częstość występowania

• Niepłodność
  • Niepłodność dotyka 15% wszystkich par.
  • 1/3 wszystkich przypadków niepłodności jest spowodowana zaburzeniami po stronie mężczyzny².
  • Duńskie dane pokazują, że 8% urodzeń w danym roku jest wynikiem leczenia niepłodności; połowa zabiegów była spowodowana obniżoną jakością nasienia.
• Azoospermia
  • Azoospermia dotyczy ok. 1% wszystkich mężczyzn; wykrywa się ją u 10–15% mężczyzn, którzy mają problemy z płodnością³.
• Tendencja w czasie
  • Badania retrospektywne wykazały, że w ciągu ponad 50 lat znacznie obniżyła się liczba plemników.
  • W efekcie zajście w ciążę zajmuje więcej czasu.

Etiologia i patogeneza

Główne przyczyny

• Pierwotne choroby jąder (30–40%)
• Genetycznie uwarunkowane zaburzenia spermatogenezy (10–20%)
• Zaburzenia rozwojowe transportu plemników/niedrożności (10–20%)
• Niepłodność idiopatyczna u mężczyzn (40–50%)
  • W połowie przypadków obniżonej płodności męskiej nie można znaleźć przyczyny.
• Zaburzenia endokrynologiczne
  
  • choroby podwzgórza i przysadki, wtórny hipogonadyzm (1–2%)

Zaburzenia endokrynologiczne

• Przyczyny ze strony podwzgórza i przysadki mózgowej
  • Obejmują wrodzone zaburzenia produkcji gonadotropin.
    • Przykłady to zespół Laurence'a-Moona-Biedla, zespół Pradera-Williego, zespół Lowe'a i uwarunkowana rodzinnie ataksja móżdżkowa
  • Choroby nabyte:
    • Obejmują wszystkie choroby podwzgórza lub przysadki mózgowej, które mogą powodować hipogonadyzm hipogonadotropowy, a tym samym niepłodność.
    • Przykładami są guzy, choroby naciekowe, zmiany naczyniowe, reakcje niepożądane leków, steroidy anaboliczne, choroby ogólnoustrojowe i nadwaga.
• Pierwotne choroby jąder:
  • Zaliczają się do nich zaburzenia wrodzone lub rozwojowe.
    • aberracje chromosomowe (np. zespół Klinefeltera)
    • wnętrostwo i ektopia jąder
  • Nabyte zaburzenia jąder:
    • Zaliczają się do nich zakażenia, leki, promieniowanie, czynniki środowiskowe i choroby ogólnoustrojowe
  • Żylaki powrózka nasiennego - najczęstsza odwracalna przyczyna obniżonej jakości nasienia⁴.

Genetyczne zaburzenia spermatogenezy

• Genetyczne przyczyny niepłodności męskiej występują u ok. 10–20% niepłodnych mężczyzn.
• Najczęstszymi przyczynami są zespół Klinefeltera i mikrodelecja podtypu AZFc na chromosomie Y.
• Leczenie męskiej niepłodności drogą pobierania nasienia może prowadzić do przenoszenia niepłodności na następne pokolenie.

Zaburzenia rozwojowe transportu plemników i dysfunkcje seksualne

• Niedrożności
  • na przykład po wazektomii lub innych obustronnych operacjach okolicy pachwiny i jąder (wodniak)
  • Dysfunkcja seksualna

ICD-10

• N46 Niepłodność męska

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Celem badania mężczyzn z obniżoną płodnością jest zidentyfikowanie wszelkich możliwych do naprawienia przyczyn obniżonej płodności i pomoc parze w zajściu w ciążę w najbardziej naturalny i najmniej inwazyjny sposób⁵.

Różicowanie

• Zespół Klinefeltera
  • W większości przypadków występuje wariant 47 XXY; charakteryzuje się on azoospermią, bardzo małymi jądrami, ginekomastią, silnym wzrostem na długość z eunuchoidalnymi proporcjami ciała, prawidłowym lub nieprawidłowym rozwojem umysłowym i profilem hormonalnym z podwyższonymi poziomami FSH i LH, niemierzalnym poziomem inhibiny B i obniżonym lub niskim, prawidłowym poziomem testosteronu.

Wywiad lekarski

• Ew. należy określić czas trwania niepłodności, uwzględnić wcześniejsze badania i zabiegi, poprzednie ciąże i ew. wcześniejsze trudności z zajściem w ciążę.
• Należy wziąć pod uwagę częstość stosunków płciowych, dysfunkcje seksualne i stosowanie lubrykantów.
  • Lubrykanty są spermatotoksyczne.
• Czy występują choroby podstawowe lub wcześniejsze schorzenia?
  • cukrzyca
  • wnętrostwo
  • rak jąder
  • skręt powrózka nasiennego
  • interwencje chirurgiczne w tym obszarze
  • guz mózgu

Możliwe przyczyny

• Rzadkie stosunki płciowe, stosowanie lubrykantów
  • niepłodność spowodowana współżyciem
• Problemy ze wzwodem
  • zaburzenia erekcji
• Obniżone libido
  • Hipogonadyzm
• Krew lub ból podczas wytrysku
  • zapalenie gruczołu krokowego, leukocytospermia
• Mała ilość lub brak ejakulatu
  • wytrysk wsteczny
• Steroidy anaboliczne
  • supresja przysadki mózgowej z wtórnym hipogonadyzmem
• Wnętrostwo
  • oligospermia lub niewydolność jąder
• Wcześniejszy skręt powrózka nasiennego
  • oligospermia lub niewydolność jąder
• Wcześniejsza chemioterapia
  • oligospermia lub niewydolność jąder
• Wcześniejszy zaotrzewnowy zabieg operacyjny
  • dysfunkcja wytrysku
• Wcześniejsza operacja pachwin lub moszny
  • niedrożność nasieniowodów
• bóle głowy, zaburzenia widzenia
  • Guz przysadki mózgowej
• Anosmia
  • Zespół Kallmana
• Częste zakażenia układu oddechowego
  • zespół Younga lub Kartagenera
• Guz w mosznie
  • guz jądra lub żylaki powrózka nasiennego

Badanie fizykalne

• Masa ciała, BMI, otyłość brzuszna (obwód talii), wskaźnik talia/biodro, talia/wzrost
• Zmniejszona wirylizacja lub nieprawidłowe owłosienie, ginekomastia?
  • hipogonadyzm, pierwotny lub wtórny
• Wyczuwalne rozszerzone żyły wzdłuż powrózka nasiennego?
  • żylaki powrózka nasiennego
  • najczęściej po lewej stronie
• Małe jądra?
  • niewydolność jąder
  • położenie jąder
• Niewyczuwalny nasieniowód?
  • wrodzony brak nasieniowodów
  • wazektomia
• Guz prostaty?
  • Rak prostaty
• Spodziectwo?

Badanie uzupełniające

• Podstawowym badaniem w diagnostyce niepłodności męskiej jest badanie ogólne nasienia (seminogram).
  • Dla uzyskania miarodajnego wyniku zaleca się pobranie co najmniej dwóch próbek w odstępie od 2 tygodni do 3 miesięcy..
  • Próbki są pobierane po upływie od dwóch do siedmiu dni abstynencji seksualnej,⁶.
  • Próbki należy zbadać w ciągu 60 minut.
  • Ocenia się wygląd, konsystencję objętość, nasilenie leukocytospermii (liczba leukocytów w ejakulacie) i liczbę plemników w ejakulacie, a także ich ruchliwość i morfologię.
  • Próbkę można pobrać w domu, pod warunkiem przechowywania jej w temperaturze ciała i dostarczenia do laboratorium w ciągu 1 godziny.
• Badania krwi
  • Oznaczenie stężenia hemoglobiny, kreatyniny, CRP, FSH, LH, testosteronu i prolaktyny.
  • Na podstawie stężenia LH ocenia się, czy ewentualny niedobór testosteronu jest hipo-, czy hipergonadotropowy.

Ocena

• Mała objętość ejakulatu?
  • zaburzenia ejakulacji lub niekompletne pobranie próbki
• Azoospermia?
  • Wymaga różnicowania między niedrożnością dróg wyprowadzających (azoospermia obstrukcyjna) a ciężkim uszkodzeniem jąder (azoospermia nieobstrukcyjna).
• Leukocytospermia?
  • Zapalenie gruczołu krokowego
  • Wskazuje na stan zapalny w obrębie układu moczowo-płciowego (np. zapalenie prostaty). Wymaga dalszej diagnostyki (posiew nasienia) przed ewentualnym wdrożeniem antybiotykoterapii.
• Oligospermia, astenozoospermia (niska ruchliwość)?
  • Mogą być wywołane przez żylaki powrózka nasiennego, infekcje, stres oksydacyjny, czynniki środowiskowe lub zaburzenia genetyczne.
• Ejakulat w moczu po wytrysku?
  • wytrysk wsteczny
• Podwyższone stężenie FSH i LH przy niskim testosteronie:
  • Wskazuje na pierwotną niewydolność jąder (hipogonadyzm hipergonadotropowy).
• Niskie stężenie FSH, LH oraz testosteronu:
  • Wskazuje na wtórną niewydolność (hipogonadyzm hipogonadotropowy – uszkodzenie na poziomie przysadki lub podwzgórza).
  • hipogonadyzm hipogonadotropowy

Wartości referencyjne dla badania próbki nasienia⁷

• Objętość
  • ≥1,4 ml
• Wartość pH
  • ≥ 7,2
• Liczba plemników
  • co najmniej 15 x 10⁶/ml
• Ruchliwość
  • progresywna≥30%
  • całkowita≥42%
• Morfologia
  • ≥4% prawidłowych form
• Liczba leukocytów
  • mniej niż 1 x 10⁶/ml

Inne badania

• Badanie genetyczne?
  • kariotypowanie
  • W przypadku badań genetycznych w kierunku niepłodności męskiej konieczne mogą być konsultacje genetyczne.
• Badanie ultrasonograficzne moszny, jąder i ew. prostaty

Kiedy skierowanie

• W przypadku istniejących problemów z płodnością
• Skierowanie pacjenta do urologa lub przychodni/kliniki leczenia niepłodności

Lista kontrolna w przypadku skierowania do specjalisty

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Szacuje się, że przyczynowe leczenie medyczne jest możliwe u około połowy niepłodnych mężczyzn. W pierwszej kolejności dąży się do odwrócenia rozpoznanych przyczyn (np. leczenie infekcji, korekta chirurgiczna żylaków, leczenie hormonalne). Gdy leczenie przyczynowe jest niemożliwe lub nieskuteczne, stosuje się metody medycznie wspomaganej prokreacji
• Hipogonadotropowy hipogonadyzm (uszkodzenie przysadki/podwzgórza):
  • Stosuje się terapię gonadotropinami (hCG/hMG lub rFSH), co pozwala na stymulację produkcji plemników w jądrach i często umożliwia naturalne poczęcie.

Zalecenia dla pacjentów

• Edukacja: Obniżone parametry nasienia nie oznaczają bezpłodności, ale mogą wydłużyć czas potrzebny do uzyskania ciąży.

• Leki i substancje: Zaprzestanie stosowania steroidów anabolicznych i androgenów.

• Modyfikacja stylu życia: Rezygnacja z palenia tytoniu, ograniczenie spożycia alkoholu i kofeiny, redukcja nadmiernej masy ciała (BMI ≥25kg/m²) oraz unikanie przegrzewania jąder.

Leczenie chirurgiczne

• Żylaki powrózka nasiennego
  • Żylaki powrózka nasiennego występują u 10–15% wszystkich mężczyzn, ale bardziej powszechne są wśród niepłodnych mężczyzn.
  • Chirurgiczna korekta (leczenie operacyjne lub embolizacja) jest zalecana u pacjentów z klinicznie wyczuwalnymi żylakami (stopień II lub III), nieprawidłowymi parametrami nasienia oraz niepłodnością o nieustalonej innej przyczynie.

Inne formy leczenia

Metody medycznie wspomaganej prokreacji (MAP)

Docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika (ICSI)

• ICSI to największe osiągnięcie medycyny w leczeniu rozwiniętej niepłodności u mężczyzn.
• Technika ta polega na wstrzyknięciu pojedynczego plemnika bezpośrednio do komórki jajowej.
• Zastosowanie metody ICSI wymaga wcześniejszej dokładnej diagnostyki niepłodności, w tym badań genetycznych (kariotyp, mikrodelecje AZF, mutacja CFTR).
• Stosowanie ICSI wiąże się z nieznacznie zwiększonym ryzykiem przekazania wad genetycznych i wrodzonych potomstwu w porównaniu z populacją ogólną, co wynika głównie z przekazywania materiału genetycznego od mężczyzny z zaburzeniami spermatogenezy.
• Azoospermia związana z niedrożnością
  • W przypadku braku plemników w ejakulacie spowodowanego niedrożnością dróg wyprowadzających, plemniki do zabiegu ICSI pozyskuje się chirurgicznie z najądrzy (np. PESA, MESA) lub z tkanek jądra (np. TESA, TESE).

Zapłodnienie pozaustrojowe (IVF) 

• Doprowadzenie do połączenia komórki jajowej i plemników w warunkach laboratoryjnych (klasyczne IVF stosuje się przy łagodniejszych odchyleniach w parametrach nasienia).

Inseminacja domaciczna (IUI)

• Procedura polegająca na bezpośrednim wprowadzeniu odpowiednio przygotowanego i zagęszczonego nasienia do jamy macicy w czasie owulacji. Stosowana głównie przy umiarkowanym obniżeniu jakości nasienia lub niepłodności idiopatycznej.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Bezpłodność męska