Ograniczona płodność u mężczyzn

Streszczenie

• Definicja: Niepłodność męska definiowana jest jako brak zapłodnienia po roku współżycia płciowego bez zabezpieczenia. W  połowie przypadków przyczyny są nieznane; w  pozostałych przypadkach mogą to być przyczyny genetyczne lub urologiczne.
• Częstość występowania: Obniżona płodność dotyka 15% wszystkich par. W  1/3 przypadków występuje zaburzenie u  mężczyzny. Azoospermia dotyczy 1% wszystkich mężczyzn.
• Objawy: Z  reguły poza zmniejszoną płodnością nie występują żadne inne objawy.
• Wyniki: Z  reguły brak objawów klinicznych; ew. mogą występować żylaki powrózka nasiennego.
• Rozpoznanie: Wskazanie do wykonania badania nasienia (seminogramu)
• Leczenie: Leczenie zależy od tego, czy występuje choroba podstawowa. Może wystąpić wskazanie do docytoplazmatycznego wstrzyknięcia plemnika. 

informacje ogólne

Definicja

• Niepłodność męską definiuje się jako brak zapłodnienia po roku współżycia płciowego bez zabezpieczenia.
• Zapłodnienie zależy od wielu czynników: dostatecznej funkcji seksualnej, wytrysku, optymalnego rozłożenia w czasie i szeregu złożonych interakcji między męskimi i żeńskimi narządami rozrodczymi.
• Azoospermia
  • O azoospermii mówimy, gdy w ejakulacie w co najmniej dwóch próbkach nasienia nie ma plemników¹.
• Niepłodny mężczyzna powinien poddać się badaniu, ponieważ obniżona jakość nasienia może być objawem choroby podstawowej, takiej jak choroba przysadki mózgowej, zaburzenia genetyczne lub rak jąder.

częstość występowania

• Niepłodność
  • Niepłodność dotyka 15% wszystkich par.
  • 1/3 wszystkich przypadków niepłodności jest spowodowana zaburzeniami po stronie mężczyzny².
  • Duńskie dane pokazują, że 8% urodzeń w danym roku jest wynikiem leczenia niepłodności; połowa zabiegów była spowodowana obniżoną jakością nasienia³.
• Azoospermia
  • Azoospermia dotyczy ok. 1% wszystkich mężczyzn; wykrywa się ją u 10–15% mężczyzn, którzy mają problemy z płodnością⁴.
• tendencja w czasie
  • Badania retrospektywne wykazały, że w ciągu ponad 50 lat znacznie spadł poziom plemników.
  • W efekcie zajście w ciążę zajmuje więcej czasu⁵.

Etiologia i patogeneza

Główne przyczyny

• zaburzenia endokrynologiczne
  • choroby jąder (30–40%)
  • choroby podwzgórza i przysadki, wtórny hipogonadyzm (1–2%)
• Genetycznie uwarunkowane zaburzenia spermatogenezy (10–20%)
• Zaburzenia rozwojowe transportu plemników (10–20%)
• Niepłodność idiopatyczna u mężczyzn (40–50%)
  • W połowie przypadków obniżonej płodności męskiej nie można znaleźć przyczyny.

Zaburzenia endokrynologiczne

• Przyczyny ze strony podwzgórza i przysadki mózgowej
  • Obejmują wrodzone zaburzenia produkcji gonadotropin.
    • przykłady to zespół Laurence'a-Moona-Biedla, zespół Pradera-Williego, zespół Lowe'a i uwarunkowana rodzinnie ataksja móżdżkowa
  • choroby nabyte:
    • Obejmują wszystkie choroby podwzgórza lub przysadki mózgowej, które mogą powodować hipogonadyzm hipogonadotropowy, a tym samym niepłodność⁶.
    • Przykładami są guzy, choroby naciekowe, zmiany naczyniowe, reakcje niepożądane leków, steroidy anaboliczne, choroby ogólnoustrojowe i nadwaga.
• Pierwotne zaburzenia produkcji plemników w jądrach:
  • Zaliczają się do nich zaburzenia wrodzone lub rozwojowe.
    • aberracje chromosomowe (np. zespół Klinefeltera)
    • dystopia jąder
  • Nabyte zaburzenia jąder:
    • Zaliczają się do nich zakażenia, leki, promieniowanie, czynniki środowiskowe i choroby ogólnoustrojowe.

Genetyczne zaburzenia spermatogenezy

• Genetyczne przyczyny niepłodności męskiej występują u ok. 10–20% niepłodnych mężczyzn.
• Najczęstszymi przyczynami są zespół Klinefeltera i mikrodelecja podtypu AZFc na chromosomie Y.
• Leczenie męskiej niepłodności drogą pobierania nasienia ma jedynie niewielkie znaczenie dla przenoszenia niepłodności na następne pokolenie.

Zaburzenia rozwojowe transportu plemników (zespół dysgenezji jąder⁷)

• dystopia jąder
• Rak jąder
• Żylaki powrózka nasiennego
  • Jest najczęstszą podejrzewaną przyczyną⁷.
  • W tym przypadku dochodzi do poszerzenia żył w splocie wiciowatym wzdłuż nasieniowodu.
  • Sądzono, że drobne, utajone żylaki powrózka nasiennego są istotne, jednakże niewiele osób przypisuje im znaczenie kliniczne.
• Dysfunkcja seksualna
• niedrożności
  • na przykład po wazektomii lub innych obustronnych operacjach okolicy pachwiny i jąder (wodniak)

ICD-10

• N46 Niepłodność męska

diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Celem badania mężczyzn z obniżoną płodnością jest zidentyfikowanie wszelkich możliwych do naprawienia przyczyn obniżonej płodności i pomoc parze w zajściu w ciążę w najbardziej naturalny i najmniej inwazyjny sposób⁸.

Różicowanie

• Zespół Klinefeltera
  • W większości przypadków występuje wariant 47 XXY; charakteryzuje się on azoospermią, bardzo małymi jądrami, ginekomastią, silnym wzrostem na długość z eunuchoidalnymi proporcjami ciała, prawidłowym lub nieprawidłowym rozwojem umysłowym i profilem hormonalnym z podwyższonymi poziomami FSH i LH, niemierzalnym poziomem inhibiny B i obniżonym lub niskim, prawidłowym poziomem testosteronu.

Wywiad lekarski

• Ew. należy określić czas trwania niepłodności, uwzględnić wcześniejsze badania i zabiegi, poprzednie ciąże i ew. wcześniejsze trudności z zajściem w ciążę.
• Należy wziąć pod uwagę rozkład czasowy stosunku płciowego, dysfunkcje seksualne i stosowanie lubrykantów.
  • Lubrykanty są spermatotoksyczne.
• Czy występują choroby podstawowe lub wcześniejsze schorzenia?
  • cukrzyca
  • wnętrostwo
  • Rak jąder
  • skręt powrózka nasiennego
  • interwencje chirurgiczne w tym obszarze
  • gonadotoksyny
  • Guz mózgu

Możliwe przyczyny

• Rzadkie stosunki płciowe, stosowanie lubrykantów
  • niepłodność spowodowana współżyciem
• Problemy ze wzwodem
  • zaburzenia erekcji
• spadek libido
  • Hipogonadyzm
• Krew lub ból podczas wytrysku
  • zapalenie gruczołu krokowego, leukocytospermia
• Mała ilość lub brak ejakulatu
  • wytrysk wsteczny
• steroidy anaboliczne
  • supresja przysadki mózgowej z wtórnym hipogonadyzmem
• wnętrostwo
  • oligospermia lub niewydolność jąder
• Wcześniejszy skręt powrózka nasiennego
  • oligospermia lub niewydolność jąder
• Wcześniejsza chemioterapia
  • oligospermia lub niewydolność jąder
• Wcześniejszy zaotrzewnowy zabieg operacyjny
  • dysfunkcja wytrysku
• Wcześniejsza operacja pachwin lub moszny
  • niedrożność nasieniowodów
• bóle głowy, zaburzenia widzenia
  • Guz przysadki mózgowej
• Anosmia
  • Zespół Kallmana
• Częste zakażenia układu oddechowego
  • zespół Younga lub Kartagenera
• Guz w mosznie
  • guz jądra lub żylaki powrózka nasiennego

Badanie fizykalne

• Zmniejszona wirylizacja lub nieprawidłowe owłosienie, ginekomastia?
  • hipogonadyzm, pierwotny lub wtórny
• Wyczuwalne rozszerzone żyły wzdłuż powrózka nasiennego?
  • Żylaki powrózka nasiennego
  • najczęściej po lewej stronie
• Małe jądra?
  • niewydolność jąder
  • położenie jąder
• Niewyczuwalny nasieniowód?
  • wrodzony brak nasieniowodów
  • wazektomia
• Guzki prostaty?
  • Rak prostaty
• Inne nowotwory prostaty w badaniu per rectum?
  • nieprawidłowy przewód wytryskowy
• Spodziectwo?

Badanie uzupełniające

• Głównym badaniem jest badanie próbki nasienia.
  • Należy pobrać co najmniej dwie próbki w odstępach od dwóch do trzech tygodni (miesięcy)⁹.
  • Próbki są pobierane po upływie od dwóch do siedmiu dniach abstynencji seksualnej, ponieważ zarówno objętość płynu nasiennego, jak i poziom plemników rosną w warunkach abstynencji przez trzy do czterech dni¹⁰.
  • Próbki należy zbadać w ciągu godziny.
  • Ocenia się wygląd, konsystencję objętość, stopień leukocytospermii i poziom plemników w ejakulacie, a także ich ruchliwość i morfologię.
  • Próbkę można pobrać w domu, pod warunkiem przechowywania jej w temperaturze ciała i dostarczenia do laboratorium w ciągu 1 godziny.
• Próbki krwi
  • Oznaczenie poziomu hemoglobiny, kreatyniny, CRP, FSH, LH, testosteronu i prolaktyny.
  • Na podstawie poziomu LH ocenia się, czy ewentualny niedobór testosteronu jest hipo-, czy hipergonadotropowy.

Ocena

• Niska objętość ejakulatu?
  • zaburzenia ejakulacji lub niekompletne pobranie próbki
• Azoospermia?
  • Niedrożność jąder lub zaburzenie czynności jąder
• Leukocytospermia?
  • Zapalenie gruczołu krokowego
  • Przemawia za leczeniem antybiotykiem; doksycykliną lub trimetoprimem
• Oligospermia, astenozoospermia (niska ruchliwość)?
  • Wskazuje na ewentualne żylaki powrózka nasiennego.
• Ejakulat w moczu po wytrysku?
  • wytrysk wsteczny
• Podwyższony poziom FSH?
  • niewydolność jąder
• Niski poziom testosteronu i FSH?
  • hipogonadyzm hipogonadotropowy

Wartości referencyjne dla badania próbki nasienia ¹¹

• Objętość
  • co najmniej 2 ml
• wartość pH
  • co najmniej 7,2
• Poziom plemników
  • co najmniej 20 x 10⁶/ml
• Ruchliwość
  • co najmniej 50% (kategoria a lub b) lub 25% lub więcej plemników o progresywnej ruchliwości w ciągu 60 minut po wytrysku
• morfologia
  • ponad 50% prawidłowych
• leukocytów
  • mniej niż 1 x 10⁶/ml

Inne badania

• Badanie genetyczne?
  • kariotypowanie
  • W przypadku badań genetycznych w kierunku niepłodności męskiej konieczne mogą być konsultacje genetyczne.
  •  
• Badanie ultrasonograficzne moszny, jąder i ew. prostaty

Kiedy skierowanie

• W przypadku istniejących problemów z płodnością
• Skierowanie pacjenta do urologa lub przychodni/kliniki leczenia niepłodności

Lista kontrolna w przypadku skierowania do specjalisty

Leczenia

Ogólne informacje o leczeniu

• Zakłada się, że leczyć da się około połowy wszystkich przypadków obniżonej płodności u mężczyzn.
  • Przyczyny, które da się naprawić, są poddawane leczeniu.
  • Jeśli nie da się poprawić stanu, rozważa się zapłodnienie wspomagane¹².
• W przypadku hipogonadyzmu hipogonadotropowego:
  • Leczenie zastrzykami z gonadotropiny może stymulować produkcję plemników⁶.
• W przypadku zespołu Klinefeltera:
  • W większości przypadków istnieją wskazania do leczenia testosteronem.

Zalecenia dla pacjentów

• Informacje
  • W wielu przypadkach obniżona jakość nasienia nie jest równoznaczna z bezpłodnością; można jednak założyć, że zajście w ciążę zajmie więcej czasu.
• W razie potrzeby należy przerwać leczenie steroidami anabolicznymi.
• Należy ograniczyć spożycie kofeiny, alkoholu, coli i tytoniu.

Terapia chirurgiczna

• Żylaki powrózka nasiennego
  • Żylaki powrózka nasiennego występują u 10–15% wszystkich mężczyzn, ale bardziej powszechne są wśród niepłodnych mężczyzn.
  • Wpływ żylaków powrózka nasiennego na jakość nasienia budzi kontrowersje, jednak często się zaleca, aby zabieg operacyjny proponować mężczyznom ze znacznymi żylakami powrózka nasiennego (stopień II–III) i istotnie obniżoną jakością nasienia¹³.

Inne formy leczenia

Docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika (ICSI)

• ICSI to największe osiągnięcie medycyny w leczeniu rozwiniętej niepłodności u mężczyzn¹⁴.
• Technika ta polega na wstrzyknięciu pojedynczego plemnika bezpośrednio do komórki jajowej.
• Na jedną komórkę jajową potrzebny jest tylko jeden żywy plemnik.
• Nie jest konieczne dokładne rozpoznanie obniżonej płodności u mężczyzn.
• Ta forma selekcji plemników (tj. selekcja nienaturalna) nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem istotnych wad rozwojowych u dzieci poczętych metodą ICSI w porównaniu z normalną populacją¹⁵.
• Azoospermia związana z niedrożnością
  • Plemniki do mikroinseminacji można pobrać z jąder lub najądrzy¹⁶.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Bezpłodność męska