Informacje ogólne

Definicja

• Azoospermia występuje, gdy w ejakulacie nie wykryto plemników w co najmniej dwóch próbkach nasienia.

Częstość występowania

• Azoospermia występuje u około 1% wszystkich mężczyzn, u mężczyzn z obniżoną płodnością i  z niepłodnością jest to nawet 10%.
• Około 2/3 wszystkich przypadków azoospermii jest spowodowanych utratą spermatogenezy.

Etiologia i patogeneza

• Rozróżnia się azoospermię przedjądrową, jądrową i pojądrową.

Azoospermia przedjądrowa

• Zazwyczaj występuje hipogonadyzm, w którym zachodzi niewystarczające wydzielanie hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH) z podwzgórza lub gonadotropin z przysadki mózgowej.
• Mężczyźni z azoospermią przedjądrową mają bardzo niski poziom hormonu folikulotropowego (FSH) i hormonu luteinizującego (LH) w surowicy, a jednocześnie odnotowuje się u nich niskie stężenie testosteronu.
• Leczenie analogiem GnRH lub preparatem gonadotropin zwykle poprawia jakość nasienia u tych mężczyzn.

Azoospermia jądrowa

• Nazywana również azoospermią nieobstrukcyjną
• Zazwyczaj występuje hipogonadyzm hipergonadotropowy z bardzo niską produkcją plemników lub jej brakiem.
• Liczba plemników w ejakulacie jest poniżej granicy wykrywalności.
• Badanie histologiczne tkanki jąder ujawnia aplazję komórek rozrodczych (zespół samych komórek Sertoliego), nieprawidłowy rozwój dojrzałych plemników (zatrzymanie dojrzewania) lub stwardnienie/zanik kanalików jąder.
  • Ogniskowa spermatogeneza może występować we wszystkich tych rozpoznaniach.
• Jądro niezstąpione (wnętrostwo/zatrzymanie jądra)
  • główna przyczyna azoospermii jądrowej (3–5% wszystkich noworodków płci męskiej)
  • Powoduje 20% wszystkich przypadków, w których nie wykrywa się plemników w ejakulacie.
  • Prowadzi do nieprawidłowego rozwoju bardzo wrażliwych na temperaturę komórek rozrodczych.
  • Niepłodność występuje u około 50% mężczyzn z jednostronnym i do 75% mężczyzn z obustronnym wnętrostwem.
  • Ryzyko nowotworu jądra jest od 5 do 10 razy wyższe u mężczyzn z nieleczonym wnętrostwem niż w pozostałej populacji.
• Zapalenie przyusznic po okresie pokwitania
  • U około 25% mężczyzn, u których po okresie dojrzewania płciowego rozwija się zapalenie przyusznic, występuje jednocześnie zapalenie jąder, które może uszkodzić komórki rozrodcze w takim stopniu, że dojdzie do azoospermii.
• Różne nieprawidłowości cytogenetyczne
  • Występują u 8–14% wszystkich mężczyzn z azoospermią jądrową, w porównaniu do mniej niż 1% w pozostałej populacji.
  • Najczęstszym wariantem w tej grupie jest zespół Klinefeltera (47,XXY).
  • Ponadto z azoospermią wiąże się kilka mikrodelecji na męskim chromosomie Y. Określony obszar na długim ramieniu chromosomu Y koduje geny, które są wymagane do prawidłowej spermatogenezy.
• Azoospermię może spowodować operacja jąder, terapia radiacyjna lub chemoterapia.
  • Mężczyźni, u których planowane jest takie leczenie, powinni zostać poinformowani o możliwości kriokonserwacji nasienia przed rozpoczęciem leczenia.
  • Ekstrakcja plemników z jąder powinna być oferowana jako alternatywa w przypadku istniejącej wcześniej azoospermii lub jeśli wytrysk nie jest (jeszcze) możliwy. W 60–70% przypadków przy użyciu tej metody można uzyskać plemniki nadające się do zapłodnienia i poddać je kriokonserwacji.
    
    • W przypadku chłopców w wieku przedpokwitaniowym można zaproponować eksperymentalną procedurę biopsji jąder w celu pobrania spermatogonialnych komórek macierzystych. Procedura powinna być oferowana lub przeprowadzana wyłącznie we współpracy z wyspecjalizowanymi ośrodkami.
    • U nastolatków w wieku >12 lat należy dążyć do ekstrakcji plemników z jąder, a także uzyskać tkankę do eksperymentalnej procedury kriokonserwacji spermatogonalnych komórek macierzystych.
• Inne gonadotoksyny
  • Steroidy anaboliczne układowe, w tym testosteron, na przykład w ramach terapii zastępczej testosteronem w leczeniu hipogonadyzmu, hamują oś podwzgórze-przysadka-gonady. W rezultacie wewnątrzjądrowe stężenia testosteronu niezbędne do spermatogenezy pozostają niskie.
  • Prawdopodobnie ma to znaczenie, ale wciąż nie zbadano tego w wystarczającym stopniu¹:
    • metale ciężkie i inne substancje nieorganiczne, np. ołów, rtęć, miedź, arsen
    • ksenoestrogeny (substancje zaburzające gospodarkę hormonalną), np. pochodzące ze skażonej żywności i wody pitnej, emisji przemysłowych, pestycydów, dymu tytoniowego, kosmetyków
• nowotwory jądra
  • Azoospermia może wskazywać na chorobę nowotworową jąder.
  • Co szósty pacjent z guzem jądra ma azoospermię w momencie rozpoznania.
  • Pacjentom z guzem jądra z azoospermią lub brakiem wytrysku przed rozpoczęciem terapii należy zaoferować pobranie plemników z jąder za pomocą ekstrakcji plemników z jąder (TESE). a następnie jego kriokonserwację.
    • Jeśli to możliwe, zabieg należy wykonać razem z planowaną ablacją jądra.
• Stres²?
  • Dowody z badań klinicznych dotyczących zaburzenia męskiej płodności i jakości nasienia pod wpływem stresu psychologicznego
  • Kluczową rolę wydaje się odgrywać interferencje między osią podwzgórze-przysadka-nadnercza, która jest silniej aktywowana podczas stresu, a osią podwzgórze-przysadka-gonady związaną z płodnością.
  • Trudno jest ocenić, jak silne są te mechanizmy. Niemniej jednak, konieczne jest uwzględnienie czynników psychologicznych w leczeniu niepłodności, nawet w przypadkach udowodnionej azoospermii lub innych przyczyn narządowych.

Azoospermia pojądrowa

• Mężczyźni z azoospermią pojądrową są normogonadotropowi, a produkcja plemników przebiega prawidłowo.
• Obturacyjna azoospermia pojądrowa
  • W tym przypadku istnieją wrodzone lub nabyte przeszkody dla plemników na ich drodze z jąder docewki moczowej, co powoduje, że ejakulat nie zawiera plemników.
  • W przypadku mukowiscydozy występuje np. wrodzony, obustronny brak prawidłowych nasieniowodów (Congenital Bilateral Absence of the Vas Deferens — CBAVD).
    • Mutacje genu mukowiscydozy występują również w przypadku izolowanego obustronnego braku prawidłowych nasieniowodów, dlatego w takich przypadkach należy przeprowadzić kompleksowe badania genetyczne przed rozpoczęciem leczenia niepłodności.
  • skuteczna wazektomia 
  •  

Ważna diagnostyka róznicowa -aspermia

• Aspermia to całkowity brak ejakulatu (suchy orgazm).  
  • Nie dochodzi do wytrysku nasienia z otworu cewki moczowej.
  • możliwe przyczyny
    • Anejakulacja: pomimo orgazmu wytrysk nie występuje.
    • Wytrysk wsteczny: wytrysk następuje do pęcherza moczowego.
  • Anejakulacja i wytrysk wsteczny to przyczyny aspermii, a nie azoospermii. W przebiegu wytrysku wstecznego plemniki są produkowane, lecz trafiają do pęcherza. 

ICD-10

• N46 Niepłodność męska

Diagnostyka

• O ile nie wskazano inaczej, cała sekcja opiera się na tych źródłach literaturowych.

Kryteria diagnostyczne

• Seminogram: brak plemników w ejakulacie w co najmniej dwóch niezależnych próbkach ejakulatu w odstępach 2–3 tygodni.
  
  • Próbki uzyskuje się w miarę możliwości poprzez masturbację.
    • Po 2–7 dniach abstynencji seksualnej, ponieważ zarówno objętość płynu nasiennego, jak i stężenie plemników wzrastają przez 3–4 dni podczas abstynencji.
  • Próbki powinny zostać przeanalizowane w ciągu 1 godziny.
  • Ocenia się wygląd, teksturę, objętość, stopień leukocytospermii i stężenie plemników w ejakulacie, a także ich ruchliwość i morfologię.
  • Próbkę można pobrać w domu, pod warunkiem przechowywania jej w temperaturze ciała i dostarczenia do laboratorium w ciągu 1 godziny.
• Cele badania
• Z jaką formą azoospermii mamy do czynienia?
• Czy dostępne są plemniki nadające się do zapłodnienia in vitro metodą mikroiniekcji (docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika — ICSI)?
• Nawet jeśli test płodności początkowo wykryje azoospermię u mężczyzny, należy również przeprowadzić kompleksowe badanie partnerki. Więcej informacji można znaleźć w artykule Niespełnione pragnienie posiadania dzieci.
• W przypadku wykrycia plemników najważniejszym czynnikiem prognostycznym skutecznego leczenia niepłodności jest wiek partnerki.

Rozpoznania różnicowe

• Różne przyczyny azoospermii (patrz sekcja Etiologia i patogeneza)
• Zaburzenia seksualne, zaburzenia zachowań seksualnych
• Aspermia

Wywiad lekarski

• Niespełnione pragnienie posiadania dzieci — od kiedy?
• Aktualny stan zdrowia somatycznego i psychicznego
• Styl życia (palacz? czynniki stresogenne?)
• Zaburzenia funkcji i zachowań seksualnych, zaburzenia erekcji?
• Rozwój w dzieciństwie i okresie dojrzewania (wnętrostwo? prawidłowy rozmiar jąder?)
• Wcześniejsze urazy lub operacje w obrębie układu moczowo-płciowego lub mózgu?
• Wcześniejsze lub obecne choroby zakaźne, np. choroby przenoszone drogą płciową, zapalenie jąder towarzyszące śwince
• Narażenie na gonadotoksynę, np. steroidy anaboliczne³, chemoterapia, terapia zastępcza testosteronem?
• wywiad rodzinny

Badanie fizykalne

•  wzrost, masa ciała, wzrost brody, owłosienie ciała, drugorzędowe cechy płciowe, ginekomastia, blizny pooperacyjne?

 Diagnostyka u specjalisty

• Badanie ultrasonograficzne męskich narządów rozrodczych: jądra, najądrza i nasieniowody powinny zostać zlokalizowane, należy określić ich  strukturę i rozmiar (żylaki powrózka nasiennego, wodniak, spermatocele, masa?)
• Seminogram
• Stężenia FSH, LH, prolaktyny i testosteronu w surowicy krwi
• Dalsze badania genetyczne po uzyskaniu konsultacji genetycznej (aberracje chromosomowe, mukowiscydoza)
• Badanie moczu po wytrysku (odróżnienie od wytrysku wstecznego, azoospermii obturacyjnej, zaburzeń spermatogenezy)
• Zabiegi pobierania plemników wykonuje się w znieczuleniu, najczęściej ambulatoryjnie. Dzielą się na dwie grupy:
  • Pobieranie z najądrzy (głównie w azoospermii obturacyjnej – blokada transportu)
    • PESA (Aspiracja igłowa): Szybkie, przezskórne nakłucie najądrza igłą i odessanie płynu z plemnikami.
    • MESA (Aspiracja mikrochirurgiczna): Precyzyjne nacięcie kanalików najądrza pod mikroskopem operacyjnym w celu pobrania płynu.
  • Pobieranie z jąder (w azoospermii jądrowej – zaburzenia produkcji)
    • TESA (Aspiracja igłowa): Przezskórne nakłucie jądra igłą i odessanie fragmentów tkanki.
    • TESE (Biopsja klasyczna): Chirurgiczne pobranie małych wycinków tkanki jądra, z których laboratorium izoluje plemniki.
    • m-TESE (Biopsja mikrochirurgiczna): Najskuteczniejsza metoda. Lekarz pod mikroskopem operacyjnym przeszukuje jądro i pobiera tylko te kanaliki, które dają największą szansę na znalezienie żywych plemników.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku zebrania typowego wywiadu lekarskiego i podejrzenia zaburzeń męskiej płodności, pacjent powinien zostać niezwłocznie skierowany do specjalisty w dziedzinie urologii/andrologii.
• W tym samym czasie ginekolog powinien zainicjować badanie partnerki (w razie konieczności może być to lekarz specjalista z dodatkowymi kwalifikacjami w zakresie endokrynologii ginekologicznej/medycyny reprodukcyjnej) (czynnik czasu).
• Zalecana jest ścisła współpraca między lekarzem rodzinnym a specjalistą.

Leczenie niepłodności

Cele terapii

• Spełnienie pragnienia posiadania dzieci

Ogólne informacje o leczeniu

• Jeśli w jądrach znajduje się wystarczająca liczba dojrzałych plemników, w późniejszym terminie można przeprowadzić zapłodnienie in vitro metodą docytoplazmatycznego wstrzyknięcia plemników (ICSI).
• Jeśli produkcja plemników zostanie udowodniona, istnieje dobre rokowanie, że w drodze dalszej procedury — ekstrakcji plemników z jąder lub mikrochirurgicznej aspiracji plemników z najądrzy — uda się uzyskać wystarczającą liczbę plemników do leczenia niepłodności.
• W przypadku żylaków powrózka nasiennego udana operacja może poprawić jakość nasienia pacjenta.
• Azoospermia obturacyjna
  • Szansa na wykrycie plemników w azoospermii obturacyjnej jest bliska 100%, ponieważ w tym wypadku ma miejsce prawidłowa spermatogeneza.
  • W przypadku azoospermii obturacyjnej wskaźnik implantacji po docytoplazmatycznym wstrzyknięciu plemników (ICSI) jest taki sam jak w przypadku prawidłowego wytrysku nasienia.
• Azoospermia jądrowa
  
  • odsetek udanych zabiegów ICSI: około 2/3 współczynnika płodności osiąganego przy prawidłowym wytrysku nasienia

Szczególna cecha zespołu Klinefeltera

• Zespół Klinefeltera dotyczy około 1 na 600 noworodków płci męskiej.
• W około 80% tych przypadków występuje kariotyp bez formy mozaikowej (47,XXY).
• Mężczyźni z zespołem Klinefeltera bez formy mozaikowej byli wcześniej uważani za nieodwracalnie bezpłodnych. Prawie 10% wszystkich mężczyzn z azoospermią ma ten kariotyp.
• Najbardziej obiecującą metodą wykrywania spermatogenezy w zespole Klinefeltera jest ekstrakcja plemników z jąder. 
• Opisano skuteczne leczenie niepłodności po ekstrakcji plemników z jąder i ICSI.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Azoospermia