Definicja:Azoospermia występuje, gdy w ejakulacie nie wykryto plemników w co najmniej dwóch próbkach nasienia.
Częstość występowania: Ok. 1% wszystkich mężczyzn, a u mężczyzn z problemami z płodnością nawet 10%.
Objawy:Niespełnione pragnienie posiadania dzieci; niezbędne jest przeprowadzenie wywiadu lekarskiego.
Wyniki:Badanie lekarskie z reguły nie wykazuje zmian patologicznych, ew. występują oznaki choroby genetycznej (zespół Klinefeltera, mukowiscydoza).
Diagnostyka:Jako metody badania wykorzystywane są analizy hormonów oraz, w razie potrzeby, badanie genetyczne.
Leczenie:Związane z przyczyną. W przypadku starań o dziecko, w razie potrzeby inwazyjna ekstrakcja plemników z jąder. Jeśli podczas badania wykryte zostaną dojrzałe plemniki, można później przeprowadzić zapłodnienie in vitro za pomocą docytoplazmatycznego wstrzyknięcia plemników (intracytoplasmic sperm injection — ICSI).
informacje ogólne
O ile nie wskazano inaczej, cała sekcja opiera się na tych źródłach literaturowych.
Definicja
Azoospermia występuje, gdy w ejakulacie nie wykryto plemników w co najmniej dwóch próbkach nasienia.
częstość występowania
Azoospermia dotyka około 1% wszystkich mężczyzn, u mężczyzn z obniżoną płodnością i problemami z niepłodnością jest to nawet 10%.
Około 2/3 wszystkich przypadków azoospermii jest spowodowanych utratą spermatogenezy.
Etiologia i patogeneza
Rozróżnia się azoospermię przedjądrową, jądrową i pojądrową.
Azoospermia przedjądrowa
Zazwyczaj występuje hipogonadyzm, w którym zachodzi niewystarczające wydzielanie hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH) z podwzgórza lub gonadotropin z przysadki mózgowej.
Mężczyźni z azoospermią przedjądrową mają bardzo niski poziom hormonu folikulotropowego (FSH) i hormonu luteinizującego (LH) w surowicy, a jednocześnie odnotowuje się u nich niskie stężenie testosteronu.
Leczenie analogiem GnRH lub preparatem gonadotropin zwykle poprawia jakość nasienia u tych mężczyzn.
Azoospermia jądrowa
Nazywana również azoospermią nieobstrukcyjną
Zazwyczaj występuje hipogonadyzm hipergonadotropowy z bardzo niską produkcją plemników lub jej brakiem.
Liczba plemników w ejakulacie jest poniżej granicy wykrywalności.
Badanie histologiczne tkanki jąder ujawnia aplazję komórek rozrodczych (zespół samych komórek Sertoliego), nieprawidłowy rozwój dojrzałych plemników (zatrzymanie dojrzewania) lub stwardnienie/zanik kanalików jąder.
Ogniskowa spermatogeneza może występować we wszystkich tych rozpoznaniach.
główna przyczyna azoospermii jądrowej (3–5% wszystkich noworodków płci męskiej)
Powoduje 20% wszystkich przypadków, w których nie wykrywa się plemników w ejakulacie.
Prowadzi do nieprawidłowego rozwoju bardzo wrażliwych na temperaturę komórek rozrodczych.
Niepłodność występuje u około 50% mężczyzn z jednostronnym i do 75% mężczyzn z obustronnym wnętrostwem.
Ryzyko nowotworu jądra jest od 5 do 10 razy wyższe u mężczyzn z nieleczonym wnętrostwem niż w pozostałej populacji.
Zapalenie przyusznic po okresie pokwitania
U około 25% mężczyzn, u których po okresie dojrzewania płciowego rozwija się zapalenie przyusznic, występuje jednocześnie zapalenie jąder, które może uszkodzić komórki rozrodcze w takim stopniu, że dojdzie do azoospermii.
Różne nieprawidłowości cytogenetyczne
Występują u 8–14% wszystkich mężczyzn z azoospermią jądrową, w porównaniu do mniej niż 1% w pozostałej populacji.
Ponadto z azoospermią wiąże się kilka mikrodelecji na męskim chromosomie Y. Określony obszar na długim ramieniu chromosomu Y koduje geny, które są wymagane do prawidłowej spermatogenezy.
Azoospermię może spowodować operacja jąder, terapia radiacyjna lub chemoterapia.
Mężczyźni, u których planowane jest takie leczenie, powinni zostać poinformowani o możliwości kriokonserwacji nasienia przed rozpoczęciem leczenia.
Ekstrakcja plemników z jąder powinna być oferowana jako alternatywa w przypadku istniejącej wcześniej azoospermii lub jeśli wytrysk nie jest (jeszcze) możliwy. W 60–70% przypadków przy użyciu tej metody można uzyskać plemniki nadające się do zapłodnienia i poddać je kriokonserwacji.
W przypadku chłopców w wieku przedpokwitaniowym można zaproponować eksperymentalną procedurę biopsji jąder w celu pobrania spermatogonialnych komórek macierzystych. Procedura powinna być oferowana lub przeprowadzana wyłącznie we współpracy z wyspecjalizowanymi ośrodkami.
U nastolatków w wieku >12 lat należy dążyć do ekstrakcji nasienia jąder, a także uzyskać tkankę do eksperymentalnej procedury kriokonserwacji spermatogonalnych komórek macierzystych.
Inne gonadotoksyny
Steroidy anaboliczne układowe, w tym testosteron, na przykład w ramach terapii zastępczej testosteronem w leczeniu hipogonadyzmu, hamują oś podwzgórze-przysadka-gonady. W rezultacie wewnątrzjądrowe stężenia testosteronu niezbędne do spermatogenezy pozostają niskie.
Prawdopodobnie ma to znaczenie, ale wciąż nie zbadano tego w wystarczającym stopniu1:
metale ciężkie i inne substancje nieorganiczne, np. ołów, rtęć, miedź, arsen
ksenoestrogeny (substancje zaburzające gospodarkę hormonalną), np. pochodzące ze skażonej żywności i wody pitnej, emisji przemysłowych, pestycydów, dymu tytoniowego, kosmetyków
Azoospermia może wskazywać na chorobę nowotworową jąder.
Co szósty pacjent z guzem jądra cierpi już na azoospermię w momencie rozpoznania.
Pacjentom z guzem jądra z azoospermią lub brakiem wytrysku przed rozpoczęciem terapii należy zaoferować pobranie nasienia z jąder za pomocą ekstrakcji nasienia z jąder, a następnie jego kriokonserwację.
Jeśli to możliwe, zabieg należy wykonać razem z planowaną ablacją jądra.
Dowody z badań klinicznych dotyczących zaburzenia męskiej płodności i jakości nasienia pod wpływem stresu psychologicznego
Kluczową rolę wydaje się odgrywać interferencje między osią podwzgórze-przysadka-nadnercza, która jest silniej aktywowana podczas stresu, a osią podwzgórze-przysadka-gonady związaną z płodnością.
Trudno jest ocenić, jak silne są te mechanizmy. Niemniej jednak, konieczne jest uwzględnienie czynników psychologicznych w leczeniu niepłodności, nawet w przypadkach udowodnionej azoospermii lub innych przyczyn narządowych.
Azoospermia pojądrowa
Mężczyźni z azoospermią pojądrową są normogonadotropowi, a produkcja plemników przebiega prawidłowo.
Obturacyjna azoospermia pojądrowa
W tym przypadku istnieją wrodzone lub nabyte przeszkody dla plemników na ich drodze z jąder do pęcherzyka nasiennego, co powoduje, że ejakulat nie zawiera plemników.
W przypadku mukowiscydozy występuje np. wrodzony, obustronny brak prawidłowych nasieniowodów (Congenital Bilateral Absence of the Vas Deferens — CBAVD).
Mutacje genu mukowiscydozy występują również w przypadku izolowanego obustronnego braku prawidłowych nasieniowodów, dlatego w takich przypadkach należy przeprowadzić kompleksowe badania genetyczne przed rozpoczęciem leczenia niepłodności.
skuteczna wazektomia
Dysfunkcyjna aspermia/azoospermia
Nie dochodzi do wytrysku nasienia z otworu cewki moczowej.
możliwe przyczyny
Anejakulacja: pomimo orgazmu wytrysk nie występuje.
Wytrysk wsteczny: wytrysk następuje do pęcherza moczowego.
ICD-10
N46 Niepłodność męska
diagnostyka
O ile nie wskazano inaczej, cała sekcja opiera się na tych źródłach literaturowych.
Kryteria diagnostyczne
Seminogram: brak plemników w ejakulacie w co najmniej dwóch niezależnych próbkach ejakulatu w odstępach 2–3 tygodni.
Próbki uzyskuje się w miarę możliwości poprzez masturbację.
Po 2–7 dniach abstynencji seksualnej, ponieważ zarówno objętość płynu nasiennego, jak i stężenie plemników wzrastają przez 3–4 dni podczas abstynencji.
Próbki powinny zostać przeanalizowane w ciągu 1 godziny.
Ocenia się wygląd, teksturę, objętość, stopień leukocytospermii i stężenie plemników w ejakulacie, a także ich ruchliwość i morfologię.
Próbkę można pobrać w domu, pod warunkiem przechowywania jej w temperaturze ciała i dostarczenia do laboratorium w ciągu 1 godziny.
Cele badania
Z jaką formą azoospermii mamy do czynienia?
Czy dostępne są plemniki nadające się do zapłodnienia in vitro metodą mikroiniekcji (docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika — ICSI)?
Nawet jeśli test płodności początkowo wykryje azoospermię u mężczyzny, należy również przeprowadzić kompleksowe badanie partnerki. Więcej informacji można znaleźć w artykule Niespełnione pragnienie posiadania dzieci.
W przypadku wykrycia plemników najważniejszym czynnikiem prognostycznym skutecznego leczenia niepłodności jest wiek partnerki.
Narażenie na gonadotoksynę, np. steroidy anaboliczne3, chemoterapia, terapia zastępcza testosteronem?
wywiad rodzinny
Badanie fizykalne
Kontrola: wzrost brody, owłosienie ciała, drugorzędowe cechy płciowe, ginekomastia, blizny pooperacyjne?
Badanie fizyczne z uwzględnieniem Wzrost i masa ciała
Diagnostyka u specjalisty
Badanie ultrasonograficzne męskich narządów rozrodczych: jądra, najądrza i nasieniowody powinny zostać zlokalizowane, a ich struktura i rozmiar określone (żylaki powrózka nasiennego, wodniak, spermatocele, masa?)
Seminogram
Stężenia FSH, LH, prolaktyny i testosteronu w surowicy krwi
Dalsze badania genetyczne po uzyskaniu konsultacji genetycznej (aberracje chromosomowe, mukowiscydoza)
Badanie moczu po wytrysku (odróżnienie od wytrysku wstecznego, azoospermii obturacyjnej, zaburzeń spermatogenezy)
Aspiracja nasienia z jąder (natywne badanie mikroskopowe i histologiczne)
Przezskórna biopsja igłowa: jeśli nie można uzyskać wystarczająco dużej ilości plemników za pomocą konwencjonalnej ekstrakcji nasienia z jąder, można wykonać mikrochirurgiczną aspirację nasienia z najądrzy.
Wskazania dla skierowania do specjalisty
W przypadku zebrania typowego wywiadu lekarskiego i podejrzenia zaburzeń męskiej płodności, pacjent powinien zostać niezwłocznie skierowany do specjalisty w dziedzinie urologii/andrologii.
W tym samym czasie ginekolog powinien zainicjować badanie partnerki (w razie konieczności może być to lekarz specjalista z dodatkowymi kwalifikacjami w zakresie endokrynologii ginekologicznej/medycyny reprodukcyjnej) (czynnik czasu).
Zalecana jest ścisła współpraca między lekarzem rodzinnym a specjalistą.
Leczenie niepłodności
Cele terapii
Spełnienie pragnienia posiadania dzieci
Ogólne informacje o leczeniu
Jeśli w jądrach znajduje się wystarczająca liczba dojrzałych plemników, w późniejszym terminie można przeprowadzić zapłodnienie in vitro metodą docytoplazmatycznego wstrzyknięcia plemników (ICSI).
Jeśli produkcja plemników zostanie udowodniona, istnieje dobre rokowanie, że w drodze dalszej procedury — ekstrakcji plemników z jąder lub mikrochirurgicznej aspiracji plemników z najądrzy — uda się uzyskać wystarczającą liczbę plemników do leczenia niepłodności.
Szansa na wykrycie plemników w azoospermii obturacyjnej jest bliska 100%, ponieważ w tym wypadku ma miejsce prawidłowa spermatogeneza.
W przypadku azoospermii obturacyjnej wskaźnik implantacji po docytoplazmatycznym wstrzyknięciu plemników (ICSI) jest taki sam jak w przypadku prawidłowego wytrysku nasienia.
Azoospermia jądrowa
odsetek udanych zabiegów ICSI: około 2/3 współczynnika płodności osiąganego przy prawidłowym wytrysku nasienia
W około 80% tych przypadków występuje kariotyp bez formy mozaikowej (47,XXY).
Mężczyźni z zespołem Klinefeltera bez formy mozaikowej byli wcześniej uważani za nieodwracalnie bezpłodnych. Prawie 10% wszystkich mężczyzn z azoospermią ma ten kariotyp.
Najbardziej obiecującą metodą wykrywania spermatogenezy w zespole Klinefeltera jest ekstrakcja plemników z jąder.
Opisano skuteczne leczenie niepłodności po ekstrakcji plemników z jąder i ICSI.
Jurkowska K, Kratz EM, Sawicka E, Piwowar A. The impact of metalloestrogens on the physiology of male reproductive health as a current problem of the XXI century. J Physiol Pharmacol 2019; 70. PMID: 31539881 PubMed
Nargund VH. Effects of psychological stress on male fertility. Nat Rev Urol 2015; 12: 373-82. PMID: 26057063 PubMed
Tatem AJ, Beilan J, Kovac JR, Lipshultz LI. Management of Anabolic Steroid-Induced Infertility: Novel Strategies for Fertility Maintenance and Recovery. World J Mens Health 2019. www.ncbi.nlm.nih.gov
Andrade DL, Viana MC, Esteves SC. Differential Diagnosis of Azoospermia in Men with Infertility. J Clin Med 2021; 10: 3144. PMID: 34300309 PubMed
Esteves SC et al. Clinical management of infertile men with nonobstructive azoospermia. Asian J Androl 2015; 17: 459-70. DOI: 10.4103/1008-682X.148719 DOI
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Gesa Hansen-Prenz, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Jesteburg
Definicja: Azoospermia występuje, gdy w ejakulacie nie wykryto plemników w co najmniej dwóch próbkach nasienia. Częstość występowania: Ok. 1% wszystkich mężczyzn, a u mężczyzn z problemami z płodnością nawet 10%.
Zdrowie mężczyzn
Azoospermia
/link/032380058b624340b8128dc55b124dc2.aspx
/link/032380058b624340b8128dc55b124dc2.aspx
azoospermia
SiteDisease
Azoospermia
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no