Informacje ogólne¹

Definicja

• Żylaki powrózka nasiennego spowodowane poszerzeniem  żyły jądrowej (vena spermatica interna) i splotu wiciowatego (plexus pampiniformis) wzdłuż powrózka nasiennego². Odpowiadają one za odprowadzanie krwi z jądra. 
• Kategoryzacja według WHO
  • Stopień 0: jeszcze niewidoczne i niewyczuwalne
  • Stopień 1: wyczuwalne tylko podczas manewru Valsalvy (próba uciskowa), niewidoczne
  • Stopień 2: wyczuwalne, ale niewidoczne u pacjenta stojącego w pozycji wyprostowanej w temperaturze pokojowej
  • Stopień 3: widoczne u pacjenta stojącego w pozycji wyprostowanej w temperaturze pokojowej
• Choroba może występować w połączeniu z upośledzoną czynnością jąder i obniżoną płodnością².
  • Ponad 80% wszystkich mężczyzn z żylakami powrózka nasiennego zachowuje płodność.

Częstość występowania

• Żylaki powrózka nasiennego występują u ok. 15–20 % dorosłych mężczyzn³.
• Choroba zwykle pojawia się w okresie dojrzewania i nie jest związana z innymi zaburzeniami.
• U mężczyzn z problemem niepłodności częstość ta rośnie i wynosi aż 35–40%
• W ok. 90% przypadków żylaki powrózka nasiennego występują po lewej stronie, 
  • Izolowane, czysto prawostronne żylaki powrózka nasiennego są niezwykle rzadkie i zawsze stanowią bezwzględne wskazanie do pilnej diagnostyki jamy brzusznej.

Etiologia i patogeneza

• Występują prawie wyłącznie po lewej stronie (>90%), ponieważ lewa żyła jądrowa  uchodzi do lewej żyły nerkowej pod kątem zbliżonym do prostego, podczas gdy prawa żyła jądrowa uchodzi bardziej skośnie, bezpośrednio do żyły głównej dolnej (vena cava inferior), co ułatwia odpływ.
  • Czynność zastawek żylnych w lewej żyle jądrowej jest często zaburzona lub zastawki są całkowicie nieobecne.
    • Dokładna przyczyna takiego stanu jest niejasna.
  • Lewa żyła jądrowa jest ok. 8–10 cm dłuższa niż prawa.
    • Ciśnienie hydrostatyczne jest wyższe po lewej stronie ze względu na długość i kąt ustawienia naczynia w miejscu ujścia.
• Żylaki powrózka nasiennego mogą prowadzić do zaniku jąder oraz zmniejszenia spermatogenezy i jakości nasienia 
• Dokładny mechanizm prowadzący do obniżonej płodności nie został wyjaśniony.
  • Przyczyną może być zwiększony żylny odpływ wsteczny, który prowadzi do wzrostu ciśnienia i sprzyja rozwojowi zastojów.
  • Inną prawdopodobną przyczyną jest hipertermia jąder spowodowana zastojem żylnym.
    • Temperatura ludzkich jąder fizjologicznie wynosi ok. 2,1°C poniżej temperatury głębokiej ciała.
    • Regulacja temperatury moszny jest zapewniona przez cienką skórę moszny bez tłuszczu podskórnego i przeciwprądową wymianę ciepła (splot wiciowaty).
    • Ten mechanizm regulacyjny jest zaburzony w przypadku żylaków powrózka nasiennego.
  • Żylaki powrózka nasiennego są zwykle związane z niedotlenieniem, które może sprzyjać dysfunkcji jąder.
  • Nieznacznie obniżony poziom testosteronu może być możliwym wyjaśnieniem niepłodności⁴.
    • Normalizacja zaburzeń hormonalnych jest możliwa w następstwie leczenia zabiegowego żylaków powrózka nasiennego⁵.

ICD-10

• I86 Żylaki o innej lokalizacji
• I86.1 Żylaki moszny
  • Obejmuje: Żylaki powrózka nasiennego

Diagnostyka¹

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie kliniczne, potwierdzone badaniem USG
• W przypadku żylaków powrózka nasiennego po stronie prawej dalsza diagnostyka (przyczyna choroby w obszarze miednicy?)

Różnicowanie

• Wodniak powrózka nasiennego
  • płyn i nieposzerzone żyły wzdłuż powrózka nasiennego
• Przepuklina pachwinowa
• Torbiel nasienna (spermatocele)
  • łagodna torbiel w najądrzu wypełniona płynem i plemnikami)
• Szybko rozwijający się lewostronny żylak powrózka nasiennego u dzieci oraz pojawiający się u mężczyzn w wieku powyżej 40 lat może być spowodowany guzem nerki.
  • podobnie  żylaki powrózka nasiennego występujące wyłącznie po prawej stronie

Wywiad lekarski

• O ile nie zaznaczono inaczej, cała sekcja opiera się na tych źródłach¹.
• Często przebieg bezobjawowy
• Objawy mogą obejmować: uczucie ciężkości, podrażnienie skóry, rzadko ból.
• Żylaki powrózka nasiennego mogą być związane z niepłodnością.

Badanie fizykalne

• Obserwacja i badanie palpacyjne jądra zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej.
• Typowe objawy obejmują: powiększone, wyczuwalne lub widoczne żyły w mosznie, powyżej jądra; częściej po lewej stronie niż po prawej.
• Żylaki powrózka nasiennego zmniejszają się w pozycji leżącej.
  • Jeśli tak nie jest, należy rozważyć dalszą diagnostykę w celu ustalenia przyczyny.
• W przypadku braku wiarygodnych wyników badania palpacyjnego można wykonać manewr Valsalvy w pozycji stojącej, aby sprowokować wypełnienie naczyń.
• Prawostronne lub szybko rozwijające się żylaki powrózka nasiennego powinny sugerować procesy zaotrzewnowe i skłaniać do dalszej diagnostyki - USG jamy brzusznej.

Badanie uzupełniające

• USG pozwala na potwierdzenie rozpoznania oraz wykrycie subklinicznych żylaków powrózka nasiennego. Żyły o średnicy >3 mm są ogólnie uważane za klinicznie istotne
• Wykonanie dodatkowo USG Doppler umożliwia ocenę przepływu żylnego i przepływów zwrotnych
• USG pozwala na dokładną ocenę objętości jąder.
• Młodzi mężczyźni, którzy chcą mieć dzieci, powinni być informowani na wczesnym etapie o możliwościach ew. badania nasienia, analizy hormonów i możliwości leczenia (klinika leczenia niepłodności, androlog, urolog).

Leczenie¹

Ogólne informacje o leczeniu

• U płodnych mężczyzn z umiarkowanymi dolegliwościami uważna obserwacja
• Podstawą wszystkich metod leczenia żylaków powrózka nasiennego jest zamknięcie odpływu żylnego jąder przez żyłę jądrową przy jednoczesnym zachowaniu czynności tętnicy jądrowej, naczyń krwionośnych nasieniowodu i odpływu chłonki wzdłuż nasieniowodu.
  • Obejmuje również podwiązanie gałęzi bocznych w celu zapobiegania nawrotom.
• Niepłodność
  • Jeśli wyniki badań nasienia (zwykle>17 r. ż) są prawidłowe, to nie ma wskazań do leczenia.
    • wyjątek: kandydatami do leczenia są młodzi mężczyźni z klinicznie wyczuwalnymi żylakami powrózka nasiennego i obiektywnymi dowodami zaniku jąder.
  • Operacja  żylaków powrózka nasiennego może poprawić płodność u tych mężczyzn, u których przyczyna obniżonej płodności nie została wyjaśniona².
• Hipogonadyzm⁶
  • Nie wiadomo, czy żylaki powrózka nasiennego mają wpływ na niski poziom testosteronu w surowicy.
  • Mikrochirurgiczne wycięcie żylaków powrózka nasiennego może być alternatywą dla leczenia farmakologicznego hipogonadyzmu i u niektórych mężczyzn może zapobiegać niedoborowi androgenów⁷.
• Bóle
  
  • Najpierw należy wykluczyć inne przyczyny -   diagnostyka różnicowa w odniesieniu do dolegliwości w okolicy moszny i pachwiny.
  • Jeśli chodzi o ból, wynik leczenia jest nieprzewidywalny i objawy niekoniecznie zostaną złagodzone, a w rzadkich przypadkach mogą nawet ulec zaostrzeniu⁸.
  • Istnieją metody leczenia zachowawczego:
    • uniesienie i podparcie moszny (suspensorium)
    • NLPZ, ew. inne leki przeciwbólowe 

Leczenie chirurgiczne

• Głównym celem jest trwałe zamknięcie niewydolnej żyły jądrowej z zachowaniem tętnicy jądrowej, naczyń nasieniowodu oraz drenażu limfatycznego (zapobiega to powstawaniu wodniaków).

  • Operacja mikrochirurgiczna (Złoty Standard / Warikocelektomia mikrochirurgiczna): Zapewnia najlepsze rezultaty, najniższy odsetek nawrotów oraz najmniej powikłań dzięki pracy pod dużym powiększeniem mikroskopu.

  • Laparoskopia / Laparoskopia z użyciem robota

  • Tradycyjne operacje otwarte (metoda zaotrzewnowa lub pachwinowa): Klasyczne podwiązanie chirurgiczne (obecnie rzadziej stosowane na rzecz technik mikrochirurgicznych).

  • Embolizacja lub skleroterapia: Metody wewnątrznaczyniowe polegające na zamknięciu naczynia od środka (przez cewnik) przy użyciu specjalnych spiral, klejów tkankowych lub środków sklerotyzujących.

• Zabieg operacyjny należy co do zasady rozważyć:
  • Jeśli mimo wyczerpania metod leczenia zachowawczego utrzymują się objawy.
  • W razie podejrzenia, że żylaki powrózka nasiennego są przyczyną niepłodności. hipotrofii jąder
• Wskazania do leczenia chirurgicznego u młodzieży³

  • Stopień subkliniczny oraz stopień I: Brak wskazań do operacji.

  • Stopień II–III przy symetrycznych jądrach (różnica objętości <20%): Obserwacja, brak wskazań do operacji.

  • Stopień II–III przy asymetrii jąder (hipotrofia jądra po stronie żylaków >20%): Wskazanie do leczenia chirurgicznego w celu umożliwienia prawidłowego wzrostu jądra.

• Wskazania do leczenia chirurgicznego u dorosłych³
  • subkliniczne lub stopień I: obserwacja
  • stopień II–III bez objawów lub z prawidłowymi parametrami nasienia: obserwacja
  • stopień II–III z objawami lub nieprawidłowymi parametrami nasienia: leczenie chirurgiczne

Przebieg, powikłania i rokowanie

• O ile nie zaznaczono inaczej, cała sekcja opiera się na tych źródłach¹.

Powikłania

• Upośledzenie płodności u niektórych pacjentów

Rokowanie

• Naturalny przebieg wady bez leczenia bywa nieprzewidywalny – u części mężczyzn parametry nasienia mogą pogarszać się stopniowo wraz z upływem lat.

• W przypadku operacji mającej na celu zniesienie dolegliwości bólowych, efekt bywa trudny do precyzyjnego przewidzenia (u większości pacjentów ból mija, lecz w rzadkich sytuacjach może się utrzymywać).

• U niepłodnych mężczyzn z wyczuwalnymi klinicznie żylakami (stopień II i III), skuteczne leczenie zabiegowe w wysokim odsetku przypadków istotnie poprawia parametry nasienia i zwiększa szansę na naturalne poczęcie dziecka.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Żylaki powrózka nasiennego

Ilustracje

Splot wiciowaty

Żylaki powrózka nasiennego

Moszna — żylaki powrózka nasiennego