Informacje ogólne1
Definicja
- Żylaki moszny spowodowane poszerzeniem Vena spermatica interna i Plexus pampiniformis wzdłuż powrózka nasiennego2
- Kategoryzacja według WHO
- Stopień 0: jeszcze niewidoczne i niewyczuwalne
- stopień 1: wyczuwalne tylko podczas manewru Valsalvy (próba uciskowa), niewidoczne
- stopień 2: wyczuwalne, ale niewidoczne u pacjenta stojącego w pozycji wyprostowanej w temperaturze pokojowej
- stopień 3.: widoczne u pacjenta stojącego w pozycji wyprostowanej w temperaturze pokojowej
- Choroba może występować w połączeniu ze zmniejszoną czynnością jąder i obniżoną płodnością3.
- Ponad 80% wszystkich przypadków żylaków powrózka nasiennego u dorosłych nie wiąże się z niepłodnością.
częstość występowania
- współczynnik chorobowości
- Żylaki powrózka nasiennego występują u ok. 15–20 % dorosłych mężczyzn4.
- Choroba zwykle pojawia się w okresie dojrzewania i zwykle nie jest związana z innymi zaburzeniami.
- Chorobowość u niepłodnych mężczyzn wynosi ok. 35–40 %.
- U ok. 90% przypadków żylaki powrózka nasiennego występuje po lewej stronie, chorobowość obustronnych żylaków powrózka nasiennego waha się na poziomie ok. 30–80 %.
- Izolowane prawostronne żylaki powrózka nasiennego są niezwykle rzadkie i powinny sugerować obecność procesów zaotrzewnowych.
Etiologia i patogeneza
- Występują prawie wyłącznie po lewej stronie (>90%), ponieważ Vena spermatica sinistra uchodzi do lewej żyły nerkowej pod kątem zbliżonym do prostego, podczas gdy Vena spermatica dextra uchodzi bardziej skośnie, bezpośrednio do Vena cava inferior, co ułatwia odpływ.
- Czynność zastawek żylnych w Vena spermatica sinistra jest często zaburzona lub zastawki są całkowicie nieobecne.
- Dokładna przyczyna takiego stanu rzeczy jest niejasna.
- Lewa Vena spermatica jest ok. 8–10 cm dłuższa niż prawa.
- Ciśnienie hydrostatyczne jest wyższe po lewej stronie ze względu na długość i kąt naczynia w miejscu ujścia.
- Tworzenie się naczyń obocznych również przyczynia się do wzrostu ciśnienia.
- Czynność zastawek żylnych w Vena spermatica sinistra jest często zaburzona lub zastawki są całkowicie nieobecne.
- Żylaki powrózka nasiennego mogą prowadzić do zaniku jąder oraz obniżonej spermatogenezy i jakości nasienia zarówno u płodnych, jak i niepłodnych mężczyzn5.
- Dokładny mechanizm prowadzący do obniżonej płodności nie został jeszcze wyjaśniony.
- Mówi się, że przyczyną jest zwiększony żylny odpływ wsteczny, który prowadzi do wzrostu ciśnienia i sprzyja rozwojowi zastojów.
- Inną prawdopodobną przyczyną jest hipertermia jąder spowodowana zastojem żylnym.
- Temperatura ludzkich jąder fizjologicznie wynosi ok. 2,1°C poniżej temperatury głębokiej ciała.
- Regulacja temperatury moszny jest zapewniona przez cienką skórę moszny bez tłuszczu podskórnego i przeciwprądową wymianę ciepła (Plexus pampiniformis).
- Ten mechanizm regulacyjny jest zaburzony w przypadku żylaków powrózka nasiennego.
- Żylaki powrózka nasiennego są zwykle związane z niedotlenieniem, które może sprzyjać dysfunkcji jąder6.
- Mówi się także, że nieznacznie obniżony poziom testosteronu może być innym możliwym wyjaśnieniem niepłodności7.
- Normalizacja zaburzeń hormonalnych może być możliwa w ramach zabiegu żylaków powrózka nasiennego8.
ICD-10
- I86 Żylaki o innej lokalizacji
- I86.1 Żylaki moszny
- Obejmuje: Żylaki powrózka nasiennego
Diagnostyka1
Kryteria diagnostyczne
- Najpierw rozpoznanie kliniczne
- W przypadku żylaków powrózka nasiennego po stronie prawej w razie potrzeby dalsza diagnostyka (przyczyna choroby w obszarze miednicy?)
Różicowanie
- Wodniak powrózka nasiennego
- płyn i nieposzerzone żyły wzdłuż powrózka nasiennego
- przepuklina pachwinowa
- Torbiel nasieniowa
- torbiel w odniesieniu do Caput epididymis
- Szybko rozwijający się lewostronny żylak powrózka nasiennego u dzieci oraz u mężczyzn w wieku powyżej 40 lat może być spowodowany guzem nerki.
- tak samo żylaki powrózka nasiennego po prawej stronie
Wywiad lekarski
- O ile nie zaznaczono inaczej, cała sekcja opiera się na tych źródłach1.
- Często bezobjawowy
- Objawy mogą obejmować: uczucie ciężkości, podrażnienie skóry, swędzenie, rzadko ból.
- Możliwe kosmetyczne zmiany skórne mogą być uciążliwe dla pacjentów.
- Żylaki powrózka nasiennego mogą być związane z niepłodnością.
Badanie fizykalne
- Obserwacja i badanie palpacyjne jądra zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej.
- Typowe wyniki kliniczne obejmują: powiększone, wyczuwalne lub widoczne żyły w mosznie, czaszkowo do jądra; częściej po lewej stronie niż po prawej.
- Żylak powrózka nasiennego zmniejsza się w pozycji leżącej.
- Jeśli tak nie jest, należy rozważyć dalszą diagnostykę w celu ustalenia przyczyny.
- W przypadku braku wiarygodnych wyników badania palpacyjnego można wykonać manewr Valsalvy w pozycji stojącej, aby sprowokować wypełnienie naczyń.
- Prawostronne lub szybko rozwijające się żylaki powrózka nasiennego powinny sugerować procesy zaotrzewnowe i skłaniać do dalszej diagnostyki.
Badanie uzupełniające
- W większości przypadków nie są konieczne dodatkowe badania.
- Młodzi mężczyźni, którzy chcą mieć dzieci, powinni być informowani na wczesnym etapie o możliwościach ew. badania nasienia, analiz hormonów i możliwości leczenia (klinika leczenia niepłodności, androlog, urolog).
- Badanie nasienia zalecane jest niepłodnym mężczyznom z żylakami powrózka nasiennego.
- Możliwe jest wykrycie podwyższonych wartości FSH w przypadku zaburzenia spermiogenezy.
- Jeśli rozpoznanie jest niepewne, zasadne może być urologiczne badanie ultrasonograficzne z dopplerowskim pomiarem przepływu.
- badanie ultrasonograficzne moszny: więcej niż 3 poszerzone żyły stopnia I (średnica >2 mm), stopnia II (>3 mm), stopnia III (>3,3 mm) lub wzrost średnicy żyły o 1 mm podczas manewru Valsalvy
- Flebografia wstępująca nasieniowodów jest inwazyjna i nie stanowi elementu rutynowej diagnostyki.
Terapia1
Ogólne informacje o leczeniu
- U płodnych mężczyzn z umiarkowanymi dolegliwościami uważna obserwacja
- Podstawą wszystkich metod leczenia żylaków powrózka nasiennego jest zamknięcie odpływu żylnego jąder przez Vena spermatica interna przy jednoczesnym zachowaniu czynności Arteria spermatica interna, naczyń krwionośnych nasieniowodu i odpływu chłonki wzdłuż nasieniowodów.
- Obejmuje również podwiązanie gałęzi bocznych w celu zapobiegania nawrotom.
- Niepłodność
- Jeśli wyniki badań nasienia są prawidłowe, nie ma wskazań do leczenia.
- wyjątek: kandydatami do leczenia są młodzi mężczyźni z klinicznie wyczuwalnymi żylakami powrózka nasiennego i obiektywnymi dowodami zaniku jąder.
- Operacja (wycięcie lub embolizacja) żylaków powrózka nasiennego może poprawić płodność u tych mężczyzn, u których przyczyna obniżonej płodności nie została wyjaśniona3.
- Leczenie żylaków powrózka nasiennego w przypadku niepłodności może być zasadne w następujących warunkach2:
- Żylaki powrózka nasiennego są wyczuwalne w badaniu przedmiotowym moszny.
- Wiadomo, że para jest niepłodna.
- Partnerka jest płodna lub przyczynę jej niepłodności da się wyleczyć.
- U mężczyzny stwierdzono zmniejszoną liczbę lub czynność plemników.
- Jeśli wyniki badań nasienia są prawidłowe, nie ma wskazań do leczenia.
- Hipogonadyzm2
- Nie wiadomo, czy żylaki powrózka nasiennego mają pozytywny wpływ na niski poziom testosteronu w surowicy.
- Mikrochirurgiczne wycięcie żylaków powrózka nasiennego może być alternatywą dla leczenia farmakologicznego hipogonadyzmu i u niektórych mężczyzn może zapobiegać niedoborowi androgenów9.
- Bóle
- Najpierw należy wykluczyć ew. rozpoznania w kontekście diagnostyki różnicowej w odniesieniu do dolegliwości w okolicy moszny i pachwiny.
- Jeśli chodzi o ból, wynik leczenia jest nieprzewidywalny i objawy niekoniecznie zostaną złagodzone, a w rzadkich przypadkach mogą nawet ulec zaostrzeniu10.
- Istnieją metody leczenia zachowawczego:
- uniesienie i podparcie moszny (suspensorium)
- NLPZ, ew. inne leki przeciwbólowe (zalecenie ostrożne)
- ćwiczenia dna miednicy
Leczenie chirurgiczne
- Otwarty zabieg operacyjny zaotrzewnowo-pachwinowy: przecięcie lub podwiązanie Vena spermatica po zajętej stronie
- Alternatywnie coraz częściej stosuje się zabiegi mikrochirurgiczne, podpachwinowe lub laparoskopowe/laparoskopię z wykorzystaniem robota11.
- Mikrochirurgiczne wycięcie żylaków powrózka nasiennego często daje lepsze rezultaty.
- Zabieg operacyjny należy co do zasady rozważyć:
- Jeśli mimo wyczerpania metod leczenia zachowawczego utrzymują się ciężkie objawy.
- W razie podejrzenia, że żylaki powrózka nasiennego są przyczyną niepłodności.
- Wskazania do leczenia chirurgicznego u młodzieży4
- subkliniczne lub stopień I: bez operacji
- stopień II–III i jądra symetryczne lub różnica wielkości<20%: obserwacja, bez operacji>
- stopień II–III i asymetryczne jądra, z różnicą wielkości >20%: leczenie chirurgiczne
- Wskazania do leczenia chirurgicznego u dorosłych4
- subkliniczne lub stopień I: obserwacja
- stopień II–III bez objawów lub z fizjologiczną jakością nasienia: obserwacja
- stopień II–III z objawami lub patologiczną jakością nasienia: leczenie chirurgiczne
Przebieg, powikłania i rokowanie
- O ile nie zaznaczono inaczej, cała sekcja opiera się na tych źródłach1.
przebieg
- Naturalny przebieg żylaków powrózka nasiennego jest niejasny.
- Choroba może się wiązać z obniżoną jakością nasienia, słabym rośnięciem jąder i możliwym zanikiem.
powikłania
- Upośledzenie płodności u niektórych pacjentów
Rokowania
- Leczenie żylaków powrózka nasiennego w celu poprawy płodności jest przedmiotem dyskusji.
- Usunięcie żylaków powrózka nasiennego (warikocelektomia) może poprawić jakość nasienia u niepłodnych mężczyzn z wyczuwalnymi żylakami powrózka nasiennego.
- Mikrochirurgiczne wycięcie żylaków powrózka nasiennego pozwala osiągnąć lepsze efekty przy mniejszym odsetku powikłań w porównaniu z techniką otwartą.
informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Żylaki powrózka nasiennego
Żylaki powrózka nasiennego
Moszna — żylaki powrózka nasiennego
Quellen
Literatur
- Jensen CFS, Østergren P, Dupree JM, Ohl DA, Sønksen J, Fode M. Varicocele and male infertility. Nat Rev Urol. 2017 Sep;14(9):523-533. doi: 10.1038/nrurol.2017.98. Epub 2017 Jul 4. PMID: 28675168. www.nature.com
- Masson P, Brannigan RE. The varicocele. Urol Clin North Am 2014; 41: 129-44. pmid:24286772 PubMed
- Persad E, O'Loughlin CAA, Kaur S, Wagner G, Matyas N, Hassler-Di Fratta MR, Nussbaumer-Streit B. Surgical or radiological treatment for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 4. Art. No.: CD000479. DOI: 10.1002/14651858.CD000479.pub6. Accessed 03 December 2021. www.cochranelibrary.com
- Varicocele. BestPractice. Last updated 23 Nov 2021. bestpractice.bmj.com
- Saleh R, Mahfouz RZ, Agarwal A, Farouk H. Histopathologic patterns of testicular biopsies in infertile azoospermic men with varicocele. Fertil Steril 2010; 94: 2482-5. pmid:20416871 PubMed
- Ferlin A, Speltra E, Patassini C, et al. Heat shock protein and heat shock factor expression in sperm: relation to oligozoospermia and varicocele. J Urol 2010; 183: 1248-52. pmid:20096881 PubMed
- Dabaja A, Wosnitzer M, Goldstein M. Varicocele and hypogonadism. Curr Urol Rep 2013; 14: 309-14. pmid:23754533 PubMed
- Hsiao W, Rosoff JS, Pale JR, et al. Varicocelectomy is associated with increases in serum testosterone independent of clinical grade. Urology 2013; 81: 2013-7. pmid:23561709 PubMed
- Zohdy W, Ghazi S, Arafa M. Impact of varicocelectomy on gonadal and erectile functions in men with hypogonadism and infertility. J Sex Med 2011; 8: 885-93. pmid:20722780 PubMed
- Schlegel PN, Goldstein M. Alternate indications for varicocele repair: non-obstructive azoospermia, pain, androgen deficiency and progressive testicular dysfunction. Fertil Steril 2011; 96: 1288-93. pmid:22130099 PubMed
- Parekattil SJ, Brahmbhatt JV. Robotic approaches for male infertility and chronic orchialgia microsurgery. Curr Opin Urol 2011; 21: 493-9. pmid:21934622 PubMed
Autor*innen
- Moritz Paar, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Münster