Informacje ogólne

Definicja

• Definicja przedwczesnego wytrysku według Międzynarodowego Towarzystwa Medycyny Seksualnej¹
  • wytrysk w ciągu pierwszej minuty stosunku płciowego lub jeszcze przed penetracją
  • utrata kontroli nad opóźnieniem wytrysku
  • negatywne konsekwencje osobiste, np. frustracja lub unikanie kontaktów seksualnych
• Przedwczesny wytrysk pierwotny
  • Następuje wraz z inicjacją seksualną, zarówno podczas stosunku płciowego, jak i masturbacji.
  • Najczęściej utrzymuje się przez całe życie.
• Przedwczesny wytrysk wtórny
  • Pojawia się po okresie prawidłowego funkcjonowania seksualnego i kontrolowania momentu ejakulacji.
• Ejaculatio ante portas
  • Wytrysk jeszcze przed penetracją, co uniemożliwia odbycie stosunku płciowego.

Częstość występowania

• Najczęstsza dysfunkcja seksualna u mężczyzn w wieku poniżej 60 lat
• Zależnie od badania współczynnik chorobowości waha się od 3% do 30% męskiej populacji aktywnej seksualnie.
• W piśmiennictwie zakłada się współczynnik chorobowości około 20% w populacji ogólnej².
• Przyczyny rozbieżności danych
  • brak zgody co do pojęcia „zbyt szybki lub przedwczesny” wytrysk¹
    • różnice społeczne i geograficzne
    • różne podejście do stresu psychologicznego
  • brak zgody co do częstości występowania
    • Nie ma dobrych badań epidemiologicznych.
    • Mężczyźni uczestniczący w badaniach podają niekiedy dane fałszywie ujemne (wstyd, stygmatyzacja) lub fałszywie dodatnie (nadzieja na afrodyzjak lub leki zwiększające potencję)¹.
    • W badaniach sponsorowanych przez przemysł farmaceutyczny liczby często są wysokie (podejrzenie „podżegania chorobowego” — disease mongering).
• W około 2/3 przypadków jest to przedwczesny wytrysk pierwotny, a u 1/3 postać wtórna³.
• Tylko 2/3 pacjentów szuka pomocy medycznej³.

Etiologia i patogeneza

• Żaden z omawianych czynników wyzwalających przedwczesny wytrysk nie znalazł jeszcze potwierdzenia w dużych badaniach wysokiej jakości¹.

Fizjologiczny odruch wytrysku

• Podczas gdy erekcja jest sterowana przez przywspółczulny układ nerwowy, za kontrolę wytrysku odpowiada współczulny układ nerwowy.
• Pierwszym krokiem jest stymulacja zakończeń nerwów doprowadzających na prąciu, zwłaszcza żołędzi.
• Przekazywanie bodźców przez rdzeń kręgowy do mózgu
• W mózgu jest kilka jąder, które kontrolują erekcję i wytrysk, a ich drogi nerwowe zstępujące mają działanie hamujące lub pobudzające w zależności od kontekstu seksualnego.
• Jeśli bodźce przekroczą indywidualnie zróżnicowaną wartość progową, „point of no return”, wyzwalany jest odruch ejakulacji.
  • W fazie emisji różne składniki ejakulatu są łączone i transportowane do tylnej (sterczowej) części cewki moczowej.
  • W fazie wytrysku dochodzi do wyrzutu ejakulatu z cewki moczowej.
    • Mimowolny skurcz mięśni dna miednicy, mięśni opuszkowo-gąbczastych i kulszowo-jamistych w celu wyrzucenia ejakulatu oraz mięśni szyi pęcherza moczowego w celu zamknięcia pęcherza, aby zapobiec cofaniu się nasienia do pęcherza.

Możliwe przyczyny przedwczesnego wytrysku

• Prawdopodobnie połączenie czynników psychologicznych, somatycznych i neurobiologicznych¹
  • czynniki psychologiczne
    • Zaburzenia rozwojowe, np. w przypadku wykorzystywania seksualnego
    • Pproblemy w związku
  • czynniki somatyczne
    • Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego w 26–77% przypadków wiąże się z przedwczesnym wytryskiem.
    • Zaburzenia erekcji u wielu pacjentów prowadzą do przedwczesnego wytrysku, ponieważ chcą oni zakończyć stosunek seksualny przed ustąpieniem wzwodu.
    • Normalizacja poziomu hormonów tarczycy w przypadku przedwczesnego wytrysku wtórnego może u niektórych mężczyzn z nadczynnością tarczycy skutkować poprawą objawów.
  • czynniki neurobiologiczne
    • Serotonina jako neuroprzekaźnik zdaje się pełnić istotną rolę w kontroli wytrysku.
    • Serotonina opóźnia wytrysk, więc mężczyźni ze zmniejszoną wrażliwością receptorów serotoniny (receptorów 5-HT2C) i/lub niskim poziomem serotoniny mogą być bardziej narażeni na przedwczesny wytrysk.
• W szczególności w przypadku przedwczesnego wytrysku pierwotnego pod uwagę bierze się również komponent genetyczny.
  • Polimorfizmy białek transportujących serotoninę występują częściej u pacjentów z przedwczesnym wytryskiem pierwotnym⁴.

Czynniki predysponujące

• Wywiad rodzinny
• Zaburzenia erekcji
• Problemy w związku
• Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego
• możliwe Nadczynność tarczycy
• stres
• Wykorzystywanie seksualne w dzieciństwie

ICD-10

• F52.4 Wytrysk przedwczesny

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Według definicji wytrysk w ciągu pierwszej minuty stosunku płciowego lub przed penetracją, bez możliwości opóźnienia przedwczesnego wytrysku przez mężczyznę. Ponadto obecność negatywnych uczuć z powodu przedwczesnego wytrysku¹.
• W praktyce przedwczesny wytrysk rozpoznaje się przede wszystkim wtedy, gdy zawodzi świadoma kontrola nad wytryskiem, co negatywnie wpływa na relację.

Diagnostyka różnicowa

• Zaburzenia erekcji

Wywiad lekarski

Badanie fizykalne

• Badanie zewnętrznych narządów płciowych w celu wykluczenia anomalii anatomicznych, np. stulejki

Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Badania laboratoryjne nie są rutynowo zalecane
  • w razie oznak nadczynności tarczycy oznaczenie poziomu TSH i FT4

Diagnostyka u specjalisty

• Jeśli występują objawy wskazujące na przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego badanie per rectum, w razie potrzeby z rozszerzoną diagnostyką urologiczną (oznaczenie PSA, transrektalne badanie ultrasonograficzne)

Wskazania dla skierowania do specjalisty

• Jeśli konieczna jest specjalistyczna diagnostyka i leczenie.
  • na przykład urologiczne w razie podejrzenia przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego lub psychoterapia w przypadku podłoża psychologicznego

Lista kontrolna do skierowania do specjalisty

Leczenie

Cele terapii

• Moment wytrysku umożliwiający odbycie satysfakcjonującego stosunku płciowego dla pacjentów i ich partnerów seksualnych.

Ogólne informacje o leczeniu

• Istnieją różne formy leczenia, które można ze sobą łączyć:
  • leczenie farmakologiczne
    • miejscowe i ogólnoustrojowe
  • ćwiczenia z zakresu terapii seksualnej
    • technika stop-start i technika „squeeze”
  • terapia behawioralna
• W miarę możliwości należy zaangażować partnerów seksualnych.

Leczenie farmakologiczne

• Miejscowe stosowanie środków znieczulających (lidokainy)
  • Spray znieczulający zawierający lidokainę
    • Stosowanie: spryskać żołądź co najmniej 5-15 minut przed stosunkiem płciowym
    • Jeżeli po upływie 5 min po aplikacji na prąciu pozostaje nadmiar roztworu, należy go usunąć przed stosunkiem.
  • Krem znieczulający zawierający lidokainę + prylokainę. Stosowanie "off label". Wymaga ostrożności, aby nie doprowadzić do całkowitej utraty czucia. Zalecane jest stosowanie prezerwatywy, aby nie doszło do znieczulenia pochwy.
• Leczenie ogólnoustrojowe dapoksetyną
  • Stosowanie: przyjmować od 1 do 3 godzin przed spodziewaną aktywnością seksualną; przeznaczone tylko dla mężczyzn w wieku 18–64 lat 
  • Dawkowanie: początkowo 30 mg, opcjonalnie zwiększenie dawki do 60 mg (dawka maksymalna) w przypadku niewystarczającego działania i dobrej tolerancji
  • Mechanizm: selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
  • Efekt: wydłuża czas od pobudzenia do wytrysku 2–3-krotnie⁵.
  • Reakcje niepożądane: m.in. hipotonia ortostatyczna, omdlenia
  • Przeciwwskazania: m.in. wcześniejsza choroba serca, mania lub ciężka depresja w wywiadzie, jednoczesne stosowanie leków, alkoholu, inhibitorów MAO lub silnych inhibitorów CYP3A4
• Leczenie ogólnoustrojowe tramadolem
  • stosowanie "off label"
  • przyjmować 2–3 godziny przed aktywnością seksualną⁶
  • dawkowanie: 25–100 mg 
  • mechanizm: prawdopodobnie przeciwbólowy, znieczulający wpływ na bodźce dotykowe i zmniejszony wychwyt zwrotny serotoniny¹
  • efekt: zależne od dawki, nawet 12-krotne wydłużenie okresu latencji do wytrysku
  • reakcje niepożądane: np.: nudności, uzależnienie
  • przeciwwskazania: np.: skojarzenie z dapoksetyną lub innymi SSRI (ryzyko zespołu serotoninergicznego)¹
  • uwaga: ze względu na możliwe uzależnienie jedynie lek drugiego wyboru¹!
• Leczenie ogólnoustrojowe inhibitorami PDE-5
  • Te środki pobudzające wzwód mogą być stosowane w przypadku współistniejących zaburzeń wzwodu⁷.
  • uwaga: nie łączyć z dapoksetyną (uwaga: niedociśnienie)!

Ćwiczenia z zakresu terapii seksualnej

• Na efekty ćwiczeń takich jak technika start-stop i technika „squeeze” nie ma dobrych dowodów naukowych², ale metody te u wielu mężczyzn są skuteczne.

Technika start-stop

• procedura
  • Prącie jest stymulowane do momentu, w którym mężczyzna jest bliski wytrysku.
  • Potem następuje przerwa do chwili, aż podniecenie opadnie.
  • Po tym czasie stymulacja jest wznawiana.

Technika „squeeze”

• procedura
  • Najpierw pacjent, stosując trening zmysłowy, pracuje nad zwiększeniem świadomości swojego pobudzenia.
  • Następnie uczy się bardziej precyzyjnie postrzegać czas mimowolnego wytrysku i w kolejnym kroku na niego wpływać.
  • Odruch wytrysku jest przerywany uciśnięciem obszaru wędzidełka opuszkiem kciuka.

Środki zapobiegawcze

• U wielu mężczyzn ryzyko przedwczesnego wytrysku nasila presja odczuwana podczas stosunku płciowego.
• Otwarta komunikacja i gotowość do wypróbowania różnych metod zadowolenia zarówno pacjenta, jak i partnera, może pomóc zmniejszyć tę presję.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Nawroty występują w 20–50% przypadków⁸.
• Niektórzy pacjenci do końca życia są zdani na farmakoterapię⁸.

Powikłania

• Obciążenie dla relacji
• Ograniczenie płodności w przypadku przedwczesnego wytrysku
• Rezygnacja z życia płciowego, rosnąca niepewność, frustracja i, niekiedy, depresja

Rokowanie

• W warunkach odpowiedniej terapii, w razie potrzeby łączącej różne sposoby leczenia można osiągnąć nawet 85% skuteczności⁸.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Przedwczesny wytrysk (ejaculatio praecox)