Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Omdlenie (syncope) to przejściowa utrata przytomności, spowodowana przemijającym ogólnym zmniejszeniem perfuzji mózgu, charakteryzująca się nagłym początkiem, krótkim czasem trwania i samoistnym pełnym powrotem do przytomności/zdrowia.
• Często podczas omdlenia dochodzi do wystąpienia mniej lub bardziej złożonych zjawisk ruchowych, które łatwo pomylić z podobnymi występującymi w padaczce (omdlenia z drgawkami).

Epidemiologia

• Omdlenia są częste w populacji ogólnej.
• Niewielu pacjentów doświadczających omdleń szuka pomocy medycznej.
• Najczęściej w populacji ogólnej, zwłaszcza u osób młodych, występują omdlenia odruchowe.
• Drugą z kolei najczęstszą przyczyną są choroby serca i układu krążenia. Różne badania podają różne liczby pacjentów, u których przyczyny są związane z sercem i układem krążenia. Częstsze występowanie obserwuje się na oddziałach ratunkowych, głównie wśród osób starszych oraz w ośrodkach kardiologicznych.
• Omdlenia spowodowane hipotonią ortostatyczną rzadko występują przed 40. rokiem życia, natomiast częste są u pacjentów w bardzo podeszłym wieku.

Klasyfikacja

Omdlenia wazowagalne/omdlenia odruchowe 

• Neurokardiogenne (długotrwałe przebywanie w pozycji stojące).
• Wywołane emocjami (uraz, widok krwi, itp.).
• Sytuacyjne (omdlenie podczas mikcji lub defekacji, połykania, itp.).
• Zespół zatoki tętnicy szyjnej.
• Formy atypowe (brak oczywistych czynników wywołujących lub nietypowa postać).

Omdlenia ortostatyczne

• Hipotonia ortostatyczna jest definiowana jako utrzymujące się obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o ≥20 mmHg (lub ≥30 mmHg w przypadku nadciśnienia tętniczego w pozycji leżącej) i/lub obniżenie rozkurczowego ciśnienia tętniczego o ≥10 mmHg w ciągu 3 minut po pionizacji.
• Niedociśnienie ortostatyczne może przebiegać bezobjawowo, powodować nietolerancję ortostatyczną lub być przyczyną upadku wskutek omdlenia.
• Tylko wtedy, gdy jest objawem dysfunkcji autonomicznej, mówimy o neurogennym niedociśnieniu ortostatycznym.
• Głównym patomechanizmem niedociśnienia ortostatycznego jest niewystarczający skurcz naczyń, w którym pośredniczy układ współczulny.
• Najczęściej zaburzone jest również autonomiczne unerwienie serca, co skutkuje ograniczonym przyspieszeniem tętna w pozycji stojącej.
• Neurogenne niedociśnienie ortostatyczne może być spowodowane licznymi chorobami neurologicznymi lub internistycznymi, prowadzącymi do uszkodzenia obwodowego lub ośrodkowego autonomicznego układu nerwowego (np. choroba Parkinsona, atrofia wieloukładowa, cukrzyca).
• Najważniejszymi przyczynami nieneurogennego niedociśnienia ortostatycznego są hipowolemia o różnej etiologii lub niepożądane działania leków.

Omdlenia kardiogenne/sercowo-naczyniowe

• W przypadku omdleń kardiogennych rozróżnia się bardziej powszechne omdlenia spowodowane zaburzeniami rytmu serca oraz omdlenia z przyczyn mechanicznych w związku z organiczną chorobą sercowo-naczyniową.
• Omdlenia spowodowane zaburzeniami rytmu serca są zwykle nagłe i nie mają związku z sytuacją. Następuje przejściowe ograniczenie wydolności serca z powodu zaburzeń rytmu w związku ze zbyt słabymi lub brakiem skurczu komór. Przyczyną omdleń mogą być następujące zaburzenia rytmu serca:
  • bradyarytmie:
  • zespół chorej zatoki
  • blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia
  • tachykardia:
    • tachykardia nadkomorowa
    • tachykardia komorowa/migotanie komór (np. po zawale mięśnia sercowego, w zaburzeniach funkcji kanałów jonowych, takich jak zespół Brugadów lub w zespole długiego QT).
•  
• Przyczyny mechaniczne:
• w objawowym zwężeniu zastawki aortalnej występuje ograniczenie wypływu krwi z lewej komory, co może, szczególnie podczas wysiłku fizycznego (rozszerzenie naczyń w mięśniach), powodować niedostateczne zwiększenie objętości wyrzutowej serca, a tym samym hipotensję i omdlenie
• podobnie w przypadku kardiomiopatii przerostowej ze zwężeniem drogi odpływu, w połączeniu z wysiłkiem fizycznym może wystąpić krytyczne zmniejszenie pojemności minutowej serca i ciśnienia tętniczego
• ruchomy śluzak przedsionka może tymczasowo zablokować ujście przedsionkowo-komorowe (mitralne), krytycznie zmniejszając ciśnienie napełniania lewej komory
• czynniki mechaniczne wyzwalające omdlenia występują również w zatorowości płucnej.

POTS

• Zespół posturalnej tachykardii ortostatycznej (Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome - POTS) nie jest samodzielnym mechanizmem omdleniowym.
• W zespole tym, w pozycji stojącej dochodzi do zmniejszenia perfuzji mózgu jedynie w stopniu umiarkowanym, co powoduje wprawdzie nietolerancję ortostatyczną, ale nie wystarcza do wywołania omdlenia.
• W przypadku długotrwałego stania POTS może przekształcić się w omdlenie neurokardiogenne i dlatego uchodzi za czynnik ryzyka tej postaci omdleń.

Patofizjologia

• Wszystkie omdlenia łączy krótkotrwałe zmniejszenie perfuzji mózgu spowodowane nagłym spadkiem ciśnienia tętniczego.
• Przyczyną jest niski rzut serca i/lub zmniejszony opór obwodowy.

Informacje ogólne

• Wiele mechanizmów może wywołać omdlenie.
• Niektóre z nich zagrażają życiu, dlatego ważna jest szybka diagnoza.
• U pacjentów w podeszłym wieku przyczyny są często wieloczynnikowe.
• Dzięki autoregulacji mózgowej, mózgowy przepływ krwi jest zapewniony w wąskim zakresie niezależnie od ciśnienia tętniczego.
• Zdrowe osoby dorosłe dobrze tolerują krótkotrwały spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o 70 mmHg, podczas gdy osoby starsze z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym są narażone na ryzyko omdlenia nawet przy stosunkowo niewielkim spadku ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego.

ICD-10

• R55 Omdlenie i zapaść.

Diagnostyka różnicowa

Rozpoznanie różnicowe

• Więcej informacji na temat rozpoznania różnicowego przejściowej utraty przytomności można znaleźć także w artykule Utrata przytomności, zaburzenia świadomości.

Wstępne rozpoznanie

• Powinno obejmować następujące elementy (więcej informacji w sekcjach Wywiad lekarski i badanie fizykalne):
  • wywiad zebrany od pacjenta i od osób trzecich
  • badanie fizykalne
  • pomiar ciśnienia tętniczego na stojąco, na leżąco i po 10-minutowym teście stania
  • EKG 12-odprowadzeniowe.
• Podstawa klasycznej triady wstępnej oceny:
  • pewne rozpoznanie poprzez identyfikację przyczyny omdlenia w ocenie somatoskopowej – dalsza diagnostyka nie jest wymagana
  • brak pewnego rozpoznania w przypadku wysokiego ryzyka nagłej śmierci sercowej – szczegółowa diagnostyka kardiologiczna
  • brak pewnego rozpoznania bez zwiększonego ryzyka – podejrzenie przyczyny jest decydujące dla dalszego postępowania diagnostycznego.

Napady afektywne

• Napady są zwykle wywoływane przez ból, strach lub złość i dotyczą małych dzieci.

Hiperwentylacja

• Często występuje w trakcie lub po stresujących sytuacjach.
• Pacjent ma wrażenie, że brakuje mu powietrza.
• Hiperwentylacji często towarzyszy wyraźny lęk.
• Ponadto występuje uczucie suchości w jamie ustnej, parestezje w palcach dłoni, kończynach górnych i dolnych oraz wokół ust, ewentualnie drgawki i drętwienie dłoni (palce sztywno wyprostowane i złączone).

Uraz czaszkowo-mózgowy

• Zobacz artykuł Uraz czaszkowo-mózgowy.
• Utrata przytomności po urazie głowy.

Odurzenie i intoksykacja

• Utrata przytomności zwykle trwa nieco dłużej.
• Zażycie substancji odurzającej musi zostać potwierdzone, a inna, ewentualnie dodatkowa przyczyna – wykluczona.

Padaczka

• Padaczkę dzielimy (wg rodzaju napadu) na postać uogólnioną i częściową (ogniskową).
• Pomijając napad, w badaniu neurologicznym często nie stwierdza się nieprawidłowości, ale może ono też ujawnić uszkodzenia lub deficyty neurologiczne.

Poważne zdarzenia mózgowe

• Rzadka przyczyna omdleń.
• Udar (szczególnie krwotoczny) i krwotok podpajęczynówkowy (subarachnoid hemorrhage - SAH).
• TIA zwykle nie powoduje omdleń lub utraty przytomności.
• Typowe objawy towarzyszące to niedowład, ewentualnie silny ból głowy (SAH), sztywność karku i utrzymująca się utrata przytomności.

Hipoglikemia

• Zobacz artykuł Hipoglikemia w cukrzycy.
• Z reguły pacjent ma rozpoznaną cukrzycę.
• Hipoglikemia może być spowodowana przedawkowaniem leków (insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych), pominięciem posiłku, wysiłkiem fizycznym, stresem psychicznym, zakażeniem lub spożyciem alkoholu.
• Objawy pojawiają się nagle. Może wystąpić uczucie osłabienia i znużenia, głód, zwiększona potliwość, drżenie, kołatanie serca i tachykardia.
• W przypadku przedłużającej się lub ciężkiej hipoglikemii mogą wystąpić objawy mózgowe, takie jak splątanie, zmiany zachowania, niedowład, zaburzenia świadomości, drgawki i śpiączka.
• Rozpoznanie potwierdza się badaniem poziomu glukozy we krwi, w sytuacji nagłej skuteczne jest podanie glukozy przy podejrzeniu hipoglikemii.

Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej

• Zobacz artykuł Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej.
• Rzadkie występowanie.
• Może wystąpić w przypadku zwężenia tętnicy podobojczykowej proksymalnie przed odejściem tętnicy kręgowej, które powoduje ograniczenie dopływu krwi do tętnicy kręgowej.
• Na zespół ten mogą wskazywać omdlenia spowodowane ruchami ramion.
• Szmery świadczące o zwężeniu mogą być słyszalne w dole nadobojczykowym, na tętnicy promieniowej kończyny po stronie zwężenia można nie wyczuć tętna lub jest ono słabsze, pomiędzy wartością ciśnienia tętniczego zmierzonego po jednej i po drugiej stronie mogą występować różnice wynoszące co najmniej 20 mmHg.

Neuralgie

• Neuralgia językowo-gardłowa:
  • jest to nietypowy zespół bólowy, który może prowadzić do omdleń
  • połykanie, mówienie, kichanie i nacisk na punkty spustowe w okolicy migdałków, uszu, gardła i krtani powodują powstanie bolesnych bodźców, interpretowanych jako zwiększony nacisk na zatokę tętnicy szyjnej.
• Neuralgia nerwu trójdzielnego:
  • rzadko towarzyszą jej omdlenia
  • mechanizm patofizjologiczny nie jest jasny.

Wywiad lekarski

Informacje ogólne

• Wstępna ocena pacjenta z przemijającą utratą przytomności obejmuje dokładny wywiad lekarski, badanie fizykalne wraz z pomiarem ciśnienia tętniczego i 12-odprowadzeniowym EKG.
• Wstępna ocena powinna dać odpowiedź na trzy kluczowe pytania:
  1. Czy to jest omdlenie, czy nie?
  2. Czy istnieje rozpoznanie przyczyny omdlenia?
  3. Czy występują objawy wskazujące na wysokie ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych lub zgonu?

Ważne pytania/informacje

• Wywiad lekarski powinien obejmować następujące elementy:
  • częstość występowania omdlenia 
  • czynniki wyzwalające lub sytuacje, w których występowały omdlenia
  • wiek w momencie pojawienia się pierwszych objawów
  • jaki był dokładny przebieg omdlenia (objawy prodromowe, czas trwania, faza reorientacji)
  • objawy towarzyszące (objawy wegetatywne, zaburzenia ruchowe)
  • skutki urazów (np. przygryzienie języka, uraz głowy)
  • czy pacjent pamięta zdarzenie omdlenia, czy posiada jakieś wspomnienia?
• W miarę możliwości relacje naocznych świadków, nagranie wideo.
• Należy uzyskać jak najpełniejsze informacje o przebytych chorobach.
• Obowiązkowy jest wywiad lekarski dotyczący przyjmowanych leków.
  • Częstymi czynnikami wywołującymi omdlenie są m.in. azotany, leki moczopędne, inne leki przeciwnadciśnieniowe, leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne i stosowane w chorobie Parkinsona.
• Zatrucie alkoholem/narkotykami?
• Ciąża?
• Anafilaksja?
• Wywiad rodzinny: nagła śmierć sercowa wśród bliskich krewnych?

Badanie fizykalne

• Stan ogólny:  
  • wygląd i stan skóry (bladość, niska temperatura, sinica)
  • palpacyjny pomiar tętna
  • pomiar ciśnienia tętniczego:
    • w pozycji leżącej i stojącej oraz jako test aktywnego stania przez 10 minut przy oznakach hipotonii ortostatycznej (zobacz także pomiar ciśnienia tętniczego przy hipotonii ortostatycznej)
    • w razie podejrzenia zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej ciśnienie tętnicze powinno się zmierzyć na obu kończynach górnych
  • osłuchiwanie serca i naczyń szyjnych
  • ogólne badanie neurologiczne.

Badanie uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

• Morfologia krwi, glukoza, parametry czynności nerek (kreatynina, mocznik), elektrolity (Na, K, Ca) w celu wykluczenia innych przemijających przyczyn zaburzeń świadomości.
• EKG 12-odprowadzeniowe:
  • w 5–10% dostarcza dodatkowych informacji. W ten sposób można zidentyfikować ponad 90% osób z omdleniami kardiogennymi
  • należy zwrócić uwagę na zaburzenia rytmu serca, wydłużone odstępy QT, oznaki wcześniejszych zawałów serca, przerost komór, fale delta (zespół WPW - Wolff-Parkinson-White-syndrome)
  • natychmiastowe monitorowanie EKG w przypadku podejrzenia omdlenia wywołanego zaburzeniami rytmu serca.
• Inne, mniej typowe badania, takie jak badanie neurologiczne czy inne badania laboratoryjne, są wskazane tylko w przypadku podejrzenia przemijającej utraty przytomności niebędącej omdleniem.

U specjalisty

Test pochyleniowy

• Tylko jako badanie potwierdzające w przypadku objawów omdleń odruchowych, nie jako test przesiewowy.

Masaż zatoki tętnicy szyjnej (carotid sinus massage - CSM)

• Zalecany u osób powyżej 40. roku życia z omdleniami o nieznanej etiologii, spójnymi z mechanizmem odruchowym:
  • dodatnia wartość predykcyjna patologicznego wyniku testu jest jednak niska
  • tylko jako badanie potwierdzające w przypadku objawów choroby węzła zatokowego, nie jako test przesiewowy
• Nie powinien być wykonywany w praktyce lekarza rodzinnego. Należy założyć kaniulę żylną i przygotować atropinę. Jednocześnie należy monitorować ciśnienie tętnicze i EKG.
• Przeciwwskazaniami są szmery świadczące o zwężeniu naczyń szyjnych oraz objawy udaru/TIA.

Holter - EKG

• Długotrwałe monitorowanie EKG (24–72 godziny):
  • tylko w przypadku omdleń lub stanów przedomdleniowych powtarzających się co najmniej co tydzień.
• Implantowany rejestrator pętlowy (ILR, rejestrator zdarzeń):
  • najważniejsze narzędzie służące do wykrywania lub wykluczania omdleń spowodowanych zaburzeniami rytmu serca
  • należy stosować w przypadku:
    • nawrotowych niewyjaśnionych omdleń bez kryteriów wysokiego ryzyka
    • u chorych z kryteriami wysokiego ryzyka, u których kompleksowa diagnostyka nie przyniosła rezultatu i u których nie występują typowe wskazania do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (ICD) w ramach profilaktyki pierwotnej
  • podejrzewanych lub potwierdzonych omdleń odruchowych oraz częstych lub ciężkich incydentów omdleniowych (w celu określenia wskazań do zastosowania rozrusznika serca)
  • może być stosowany u pacjentów bez wysokiego ryzyka, który bezpośrednio uzasadniałby wskazanie do wszczepienia ICD oraz u pacjentów z:
    • kardiomiopatią przerostową
    • kardiomiopatią prawej komory wywołaną zaburzeniami rytmu serca
    • zaburzeniami czynności kanałów jonowych
  • zalecane indywidualnie w przypadku:
    • braku reakcji na leki przeciwdrgawkowe przy podejrzeniu padaczki
    • niewyjaśnionych upadków
  • zahamowanie zatokowe ≥3 sekund lub bradykardia zatokowa (omdlenia wazowagalne).

Badania neurologiczne

• Badania, które należy rozważyć:
  • EEG
  • ultrasonografia dopplerowska tętnic domózgowych
  • rezonans magnetyczny (RM) lub tomografia komputerowa (TK) głowy.
• Zazwyczaj nie są konieczne do wyjaśnienia przyczyny omdleń:
  
  • wyjątek - nieprawidłowości neurologiczne, np.:
    • objawy choroby Parkinsona
    • ataksja
    • zaburzenia funkcji poznawczych.
• Ewentualnie w ramach diagnostyki różnicowej przejściowej utraty przytomności z innych przyczyn (zobacz artykuł Utrata przytomności, zaburzenia świadomości).

Dalsze badania

• Zaleca się nagranie (np. telefonem) incydentów omdlenia, np. przez członków rodziny.
• Echokardiografia przezklatkowa: w razie podejrzenia organicznej choroby serca.
• Próba wysiłkowa EKG (ergometria):
• przydatna do diagnozowania niedokrwienia i tachykardii wywołanych wysiłkiem lub odtwarzania omdleń wywołanych wysiłkiem.
• wskazana w przypadku wystąpienia omdlenia:
  • w warunkach wysiłku (przyczyna raczej kardiogenna)
  • po wysiłku (raczej omdlenie odruchowe).
• Badania elektrofizjologiczne (electrophysiology studies - EPS):
  • na przykład w przypadku zawału mięśnia sercowego lub innych przyczyn bliznowacenia mięśnia sercowego, jeśli diagnostyka nieinwazyjna nie dała odpowiedzi.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku częstych omdleń wazowagalnych, połączonych z dolegliwościami i niereagujących na inne leczenie, wskazana jest odpowiednia przyczynowa diagnostyka serca i, w razie potrzeby, wszczepienie stymulatora serca.
• Przy podejrzeniu padaczki lub innych przyczyn neurologicznych pacjent powinien zostać skierowany do neurologa.
• Jeśli badanie ogólne nasuwa podejrzenie poważnej choroby podstawowej, pacjent powinien w razie potrzeby zostać skierowany na dalsze badania do odpowiednich specjalistów.
• U osób, które tracą przytomność bez zmian tętna lub ciśnienia tętniczego, należy wziąć pod uwagę zaburzenia psychiczne. Zależnie od sformułowanego problemu wskazana jest diagnostyka neurologiczna, psychiatryczna i/lub psychosomatyczno-psychoterapeutyczna (więcej informacji na temat nieświadomości psychogennej w artykule Utrata przytomności, zaburzenie świadomości).

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Podejrzenie:
  • omdleń kardiogennych i/lub wysokiego ryzyka nagłej śmierci sercowej
  • zwężenia aorty
  • tachy- lub bradykardii komorowej
  • udaru lub TIA.

Szczególne grupy pacjentów

Starsi pacjenci

• Najczęstszymi przyczynami omdleń u osób starszych są hipotonia ortostatyczna, choroba węzła zatokowego (Churg-Strauss-syndrome - CSS), omdlenia odruchowe bez wyraźnej przyczyny i zaburzenia rytmu serca.
• Często w tym samym czasie mogą występować różne formy, co utrudnia sformułowanie rozpoznania.

Dzieci i młodzi dorośli

• 15% wszystkich dzieci do wieku dorosłego doświadcza co najmniej jednego omdlenia; zdecydowana większość (75%) w postaci łagodnego omdlenia odruchowego.
• Typowy wiek wystąpienia omdlenia od 12 do 19 lat, częściej dotyczy dziewcząt.
• Przed 10. rokiem życia omdlenia występują głównie w postaci bezdechów afektywnych (2–5% wszystkich dzieci) lub mają określoną przyczynę kardiogenną.
• Zobacz artykuł Omdlenia u dzieci i młodych dorosłych.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Celem leczenia omdleń jest zapobieganie kolejnym epizodom, a w przypadku omdleń kardiogennych przede wszystkim zapobieganie nagłej śmierci sercowej. Dlatego przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia należy odpowiedzieć na dwa pytania:
  1. Jak duże jest ryzyko nawrotu u pacjenta?
  2. Jak duże jest ryzyko nagłej śmierci sercowej?
• Rzadkie omdlenia z epizodem przedomdleniowym, niepowodujące urazów, nie wymagają szczególnego leczenia. Zwłaszcza po pierwszym w życiu omdleniu wazowagalnym, należy obserwować spontaniczny przebieg omdlenia przed rozważeniem leczenia.
• Jeśli omdlenia zdarzają się częściej (częściej niż dwa razy w roku) lub jeśli doszło do niebezpiecznych upadków, leczenie rozpoczyna się od edukacji, nauki przeciwdziałających manewrów izometrycznych i wprowadzenia regularnego treningu pionizacyjnego.

Omdlenia wazowagalne (omdlenia odruchowe)

• Brak dowodów na to, że leczenie farmakologiczne jest bardziej skuteczne od stosowania środków fizykalnych. Dlatego środki fizykalne (o ile można oczekiwać, że pacjent będzie je w wystarczającym stopniu stosował zgodnie z zaleceniami) zaleca się również jako leczenie pierwszego wyboru w przypadku częstych omdleń lub omdleń prowadzących do urazów.
• Leczenie podstawowe obejmuje zapewnienie wystarczającej ilości płynów (2–2,5 l wody dziennie) i odpowiednią podaż soli.
• Noszenie rajstop uciskowych w przypadku częstych nawrotów.
• Manewry izometryczne w fazie prodromalnej omdlenia (kucanie lub krzyżowanie nóg albo napinanie mięśni nóg, pośladków, brzucha i ramion) skutecznie zapobiegają nadchodzącemu omdleniu:
  • niewielka liczba badań
  • zalecane osobom w młodym wieku.
• Regularny trening pionizacyjny:
  • u pacjentów z omdleniami neurokardiogennymi
  • wykonywać w bezpiecznym otoczeniu
  • pozycja stojąca z podparciem codziennie przez co najmniej 30 minut (stopy w odległości 20 cm od ściany)
  • prawdopodobnie niewielka skuteczność
  • wielu chorych nie toleruje treningu w dłuższym czasie.
• Leczenie farmakologiczne:
  • ewentualne zmniejszenie dawki leków przeciwnadciśnieniowych: docelowe skurczowe ciśnienie tętnicze 140 mmHg 
  • aktywne leczenie farmakologiczne tylko w przypadku nawracających omdleń, które nie reagują na wymienione wyżej środki
  • leki, które można zastosować, w razie potrzeby również ich kombinacje:
    • alfa-adrenolityk: midodryna 5–10 mg 3 x na dobę
    • glikokortykosteroid: fludrokortyzon 0,1–0,2 mg na dobę
  • beta-blokery, wcześniej uznawane za leki pierwszego rzutu, nie są bardziej skuteczne niż placebo.
• Stymulację serca za pomocą rozrusznika należy rozważyć tylko w przypadku omdleń opornych na leczenie, z początkowymi objawami bradykardii lub asystolii (w próbie prowokacji lub za pomocą rejestratora arytmii (Implantable Loop Recorder - ILR) oraz u pacjentów powyżej 40. roku życia.

Neurogenne niedociśnienie ortostatyczne

• Należy leczyć choroby podstawowe powodujące neurogenne niedociśnienie ortostatyczne, takie jak cukrzyca lub zespół Parkinsona, ale zwykle nie jest to wystarczające do opanowania objawów.
• W przypadku lekopochodnego niedociśnienia ortostatycznego objawy ortostatyczne można często wyeliminować modyfikując leczenie farmakologiczne (np. zamieniając trójcykliczny lek przeciwdepresyjny na SSRI, modyfikując leczenie hipotensyjne).
• Ogólne zasady postępowania:
  • liczne czynniki sytuacyjne mogą nasilać skłonności do hipotonii ortostatycznej:
    • ciepłe lub upalne otoczenie: należy unikać sauny, gorących kąpieli w wannie lub pod prysznicem ze względu na wzrost pojemności układu żylnego (pooling)
    • poranne wstawanie: ze względu na niższe ciśnienie tętnicze w godzinach porannych, nie należy gwałtownie wstawać. Zaleca się wypijanie pół litra wody przed wstaniem z łóżka
    • szczególną ostrożność zaleca się również podczas nocnych wizyt w toalecie
    • stan poposiłkowy: należy unikać obfitych posiłków ze względu na nadmierny wzrost objętości układu żylnego (pooling) w wyniku wazodylatacji w obszarze trzewi
  • środki fizykalne:
    • dobrze dopasowane rajstopy uciskowe lub bandaż na brzuch mogą pomóc uniknąć nadmiernego zwiększenia objętości układu żylnego
    • do skutecznych środków profilaktycznych wykorzystujących zwiększenie objętości krwi należą:
      • spanie na wezgłowiu uniesionym o 20–30 cm
      • zwiększenie podaży soli do 8 g NaCl dziennie
      • wypijanie 2–2,5 l wody dziennie (należy uwzględnić przeciwwskazania, np. niewydolność serca).

Omdlenia kardiogenne

• Bradyarytmie:
  • dysfunkcje węzła zatokowego, naprzemienna bradykardia i tachykardia oraz zaburzenia przewodzenia w obrębie węzła przedsionkowo-komorowego, stanowią wskazanie do wszczepienia rozrusznika serca.
• Tachykardia: wskazane jest wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (Implantable Cardioverter Defibrillator - ICD):
• u pacjentów z udokumentowaną tachykardią komorową i organiczną chorobą serca
• indukowana utrzymująca się monomorficzna tachyarytmia komorowa u pacjentów po zawale serca
• u pacjentów z udokumentowaną tachyarytmią komorową i wrodzoną kardiomiopatią lub zaburzeniem czynności kanałów jonowych (wskazanie względne).
• ICD może być również wskazany u pacjentów z wysokim ryzykiem nagłej śmierci sercowej pomimo braku dowodów na tachyarytmię jako przyczynę omdleń w następujących sytuacjach klinicznych:
  • kardiomiopatia niedokrwienna lub bez niedokrwienia i poważne upośledzenie funkcji lewej komory lub niewydolność serca
  • przerostowa lub arytmogenna kardiomiopatia prawej komory (wskazanie względne)
  • zespół Brugadów i spontaniczne zmiany typu 1 w EKG (wskazanie względne).
• ICD w połączeniu z beta-blokerem w zespole długiego QT (wskazanie względne).
• Ablacja jest wskazana:
  • w napadowej tachykardii komorowej lub nadkomorowej jako przyczynie omdleń przy braku strukturalnych zaburzeń serca
  • w napadowym migotaniu przedsionków z szybką akcją komór jako przyczynie omdleń (wskazanie względne).

Rokowanie

• Zmiany strukturalne w sercu są głównym czynnikiem ryzyka nagłego zgonu sercowego i ogólnej śmiertelności u pacjentów z omdleniami.
• Liczba epizodów omdleń w ciągu życia, zwłaszcza w ciągu ostatniego roku, jest najważniejszym czynnikiem predykcyjnym nawrotu.
• Zachorowalność jest szczególnie wysoka w populacji osób starszych.
• Nawracające omdlenia mogą obniżać jakość życia.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Pacjent powinien zostać poinformowany o korzystnym rokowaniu w związku z omdleniami wazowagalnymi (brak choroby serca, brak wpływu na spodziewaną długość życia) oraz ostatecznie fizjologicznym charakterze odruchu wazowagalnego.
• Należy unikać sytuacji, które mogą wyzwalać omdlenia (np. długotrwałego stania, niedoboru płynów, przegrzanych pomieszczeń).
• Uwrażliwienie na objawy prodromalne i edukacja dotycząca możliwości aktywnego zapobiegania omdleniom w tej fazie (położenie się lub wykonanie manewrów izometrycznych).

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Omdlenie.