Omdlenie (syncope) to przejściowa utrata przytomności, spowodowana przemijającym ogólnym zmniejszeniem perfuzji mózgu, charakteryzująca się nagłym początkiem, krótkim czasem trwania i samoistnym pełnym powrotem do przytomności/zdrowia.
Często podczas omdlenia dochodzi do wystąpienia mniej lub bardziej złożonych zjawisk ruchowych, które łatwo pomylić z podobnymi występującymi w padaczce (omdlenia z drgawkami).
Częstość występowaniaEpidemiologia
Omdlenia są częste w populacji ogólnej.
Niewielu pacjentów doświadczających omdleń szuka pomocy medycznej.
Najczęściej w populacji ogólnej, zwłaszcza u osób młodych, występują omdlenia odruchowe.
Drugą z kolei najczęstszą przyczyną są choroby serca i układu krążenia. Różne badania podają różne liczby pacjentów, u których przyczyny są związane z sercem i układem krążenia. Częstsze występowanie obserwuje się na oddziałach ratunkowych, głównie wśród osób starszych oraz w ośrodkach kardiologicznych.
Omdlenia spowodowane hipotonią ortostatyczną rzadko występują przed 40. rokiem życia, natomiast częste są u pacjentów w bardzo podeszłym wieku.
Formy atypowe (brak oczywistych czynników wywołujących lub nietypowa postać).
Omdlenia ortostatyczne
Hipotonia ortostatyczna jest definiowana jako utrzymujące się obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o ≥20 mmHg (lub ≥30 mmHg w przypadku nadciśnienia tętniczego w pozycji leżącej) i/lub obniżenie rozkurczowego ciśnienia tętniczego o ≥10 mmHg w ciągu 3 minut po pionizacji.
Niedociśnienie ortostatyczne może przebiegać bezobjawowo, powodować nietolerancję ortostatyczną lub być przyczyną upadku wskutek omdlenia.
Tylko wtedy, gdy jest objawem dysfunkcji autonomicznej, mówimy o neurogennym niedociśnieniu ortostatycznym.
Głównym patomechanizmem niedociśnienia ortostatycznego jest niewystarczający skurcz naczyń, w którym pośredniczy układ współczulny.
Najczęściej zaburzone jest również autonomiczne unerwienie serca, co skutkuje ograniczonym przyspieszeniem tętna w pozycji stojącej.
Neurogenne niedociśnienie ortostatyczne może być spowodowane licznymi chorobami neurologicznymi lub internistycznymi, prowadzącymi do uszkodzenia obwodowego lub ośrodkowego autonomicznego układu nerwowego (np. choroba Parkinsona, atrofia wieloukładowa, cukrzyca).
Najważniejszymi przyczynami nieneurogennego niedociśnienia ortostatycznego są hipowolemia o różnej etiologii lub niepożądane działania leków.
Omdlenia kardiogenne/sercowo-naczyniowe
W przypadku omdleń kardiogennych rozróżnia się bardziej powszechne omdlenia spowodowane zaburzeniami rytmu serca oraz omdlenia z przyczyn mechanicznych w związku z organiczną chorobą sercowo-naczyniową.
Omdlenia spowodowane zaburzeniami rytmu serca są zwykle nagłe i nie mają związku z sytuacją. Następuje przejściowe ograniczenie wydolności serca z powodu zaburzeń rytmu w związku ze zbyt słabymi lub brakiem skurczu komór. Przyczyną omdleń mogą być następujące zaburzenia rytmu serca:
Ww objawowym zwężeniu zastawki aortalnej występuje ograniczenie wypływu krwi z lewej komory, co może, szczególnie podczas wysiłku fizycznego (rozszerzenie naczyń w mięśniach), powodować niedostateczne zwiększenie objętości wyrzutowej serca, a tym samym hipotensję i omdlenie.
Podobniepodobnie w przypadku kardiomiopatii przerostowej ze zwężeniem drogi odpływu, w połączeniu z wysiłkiem fizycznym może wystąpić krytyczne zmniejszenie pojemności minutowej serca i ciśnienia tętniczego.
Ruchomyruchomy śluzak przedsionka może tymczasowo zablokować ujście przedsionkowo-komorowe (mitralne), krytycznie zmniejszając ciśnienie napełniania lewej komory.
Czynnikiczynniki mechaniczne wyzwalające omdlenia występują również w zatorowości płucnej.
W zespole tym, w pozycji stojącej dochodzi do zmniejszenia perfuzji mózgu jedynie w stopniu umiarkowanym, co powoduje wprawdzie nietolerancję ortostatyczną, ale nie wystarcza do wywołania omdlenia.
W przypadku długotrwałego stania POTS może przekształcić się w omdlenie neurokardiogenne i dlatego uchodzi za czynnik ryzyka tej postaci omdleń.
Patofizjologia
Wszystkie omdlenia łączy krótkotrwałe zmniejszenie perfuzji mózgu spowodowane nagłym spadkiem ciśnienia tętniczego.
Przyczyną jest niski rzut serca i/lub zmniejszony opór obwodowy.
Informacje ogólne
Wiele mechanizmów może wywołać omdlenie.
Niektóre z nich zagrażają życiu, dlatego ważna jest szybka diagnoza.
U pacjentów w podeszłym wieku przyczyny są często wieloczynnikowe.
Dzięki autoregulacji mózgowej, mózgowy przepływ krwi jest zapewniony w wąskim zakresie niezależnie od ciśnienia tętniczego.
Zdrowe osoby dorosłe dobrze tolerują krótkotrwały spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o 70 mmHg, podczas gdy osoby starsze z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym są narażone na ryzyko omdlenia nawet przy stosunkowo niewielkim spadku ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego.
Ponadto występuje uczucie suchości w jamie ustnej, parestezje w palcach dłoni, kończynach górnych i dolnych oraz wokół ust, ewentualnie drgawki i drętwienie dłoni (palce sztywno wyprostowane i złączone).
Może wystąpić w przypadku zwężenia tętnicy podobojczykowej proksymalnie przed odejściem tętnicy kręgowej, które powoduje ograniczenie dopływu krwi do tętnicy kręgowej.
Na zespół ten mogą wskazywać omdlenia spowodowane ruchami ramion.
Szmery świadczące o zwężeniu mogą być słyszalne w dole nadobojczykowym, na tętnicy promieniowej kończyny po stronie zwężenia można nie wyczuć tętna lub jest ono słabsze, pomiędzy wartością ciśnienia tętniczego zmierzonego po jednej i po drugiej stronie mogą występować różnice wynoszące co najmniej 20 mmHg.
Jestjest to nietypowy zespół bólowy, który może prowadzić do omdleń.
Popołykanie, mówienie, kichanie i nacisk na punkty spustowe w okolicy migdałków, uszu, gardła i krtani powodują powstanie bolesnych bodźców, interpretowanych jako zwiększony nacisk na zatokę tętnicy szyjnej.
Mechanizmmechanizm patofizjologiczny nie jest jasny.
Wywiad lekarski
Informacje ogólne
Wstępna ocena pacjenta z przemijającą utratą przytomności obejmuje dokładny wywiad lekarski, badanie fizykalne wraz z pomiarem ciśnienia tętniczego i 12-odprowadzeniowym EKG.
Wstępna ocena powinna dać odpowiedź na trzy kluczowe pytania:
Czy to jest omdlenie, czy nie?
Czy istnieje rozpoznanie przyczyny omdlenia?
Czy występują objawy wskazujące na wysokie ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych lub zgonu?
Ważne pytania/informacje
Wywiad lekarski powinien obejmować następujące elementy:
częstość występowania omdlenia
Czynnikiczynniki wyzwalające lub sytuacje, w których występowały omdlenia.
wiek w momencie pojawienia się pierwszych objawów
Jakijaki był dokładny przebieg omdlenia (objawy prodromowe, czas trwania, faza reorientacji)?
Skutkiskutki urazów (np. przygryzienie języka, uraz głowy)?
Czyczy pacjent pamięta zdarzenie omdlenia, czy posiada jakieś wspomnienia?
W miarę możliwości relacje naocznych świadków, nagranie wideo?.
Należy uzyskać jak najpełniejsze informacje o przebytych chorobach.
Obowiązkowy jest wywiad lekarski dotyczący przyjmowanych leków.
Częstymi czynnikami wywołującymi omdlenie są m.in. azotany, leki moczopędne, inne leki przeciwnadciśnieniowe, leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne i stosowane w chorobie Parkinsona.
natychmiastowe monitorowanie EKG w przypadku podejrzenia omdlenia wywołanego zaburzeniami rytmu serca.
Inne, mniej typowe badania, takie jak badanie neurologiczne czy inne badania laboratoryjne, są wskazane tylko w przypadku podejrzenia przemijającej utraty przytomności niebędącej omdleniem.
U specjalisty
Test pochyleniowy
Tylko jako badanie potwierdzające w przypadku objawów omdleń odruchowych, nie jako test przesiewowy.
Zalecany u osób powyżej 40. roku życia z omdleniami o nieznanej etiologii, spójnymi z mechanizmem odruchowym:
Dodatniadodatnia wartość predykcyjna patologicznego wyniku testu jest jednak niska.
tylko jako badanie potwierdzające w przypadku objawów choroby węzła zatokowego, nie jako test przesiewowy
Nie powinien być wykonywany w praktyce lekarza rodzinnego. Należy założyć kaniulę żylną i przygotować atropinę. Jednocześnie należy monitorować ciśnienie tętnicze i EKG.
Przeciwwskazaniami są szmery świadczące o zwężeniu naczyń szyjnych oraz objawy udaru/TIA.
Holter - EKG
Długotrwałe monitorowanie EKG (24–72 godziny):
tylko w przypadku omdleń lub stanów przedomdleniowych powtarzających się co najmniej co tydzień.
najważniejsze narzędzie służące do wykrywania lub wykluczania omdleń spowodowanych zaburzeniami rytmu serca
Nalenależy stosować w przypadku:
nawrotowych niewyjaśnionych omdleń bez kryteriów wysokiego ryzyka
Uu chorych z kryteriami wysokiego ryzyka, u których kompleksowa diagnostyka nie przyniosła rezultatu i u których nie występują typowe wskazania do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (ICD) w ramach profilaktyki pierwotnej.
podejrzewanych lub potwierdzonych omdleń odruchowych oraz częstych lub ciężkich incydentów omdleniowych (w celu określenia wskazań do zastosowania rozrusznika serca)
Momoże być stosowany u pacjentów bez wysokiego ryzyka, który bezpośrednio uzasadniałby wskazanie do wszczepienia ICD oraz u pacjentów z:
przydatna do diagnozowania niedokrwienia i tachykardii wywołanych wysiłkiem lub odtwarzania omdleń wywołanych wysiłkiem.
wskazana w przypadku wystąpienia omdlenia:
w warunkach wysiłku (przyczyna raczej kardiogenna)
po wysiłku (raczej omdlenie odruchowe).
Badania elektrofizjologiczne (electrophysiology studies - EPS):
Nana przykład w przypadku zawału mięśnia sercowego lub innych przyczyn bliznowacenia mięśnia sercowego, jeśli diagnostyka nieinwazyjna nie dała odpowiedzi.
Środki i zalecenia
Wskazania do skierowania do specjalisty
W przypadku częstych omdleń wazowagalnych, połączonych z dolegliwościami i niereagujących na inne leczenie, wskazana jest odpowiednia przyczynowa diagnostyka serca i, w razie potrzeby, wszczepienie stymulatora serca.
Przy podejrzeniu padaczki lub innych przyczyn neurologicznych pacjent powinien zostać skierowany do neurologa.
Jeśli badanie ogólne nasuwa podejrzenie poważnej choroby podstawowej, pacjent powinien w razie potrzeby zostać skierowany na dalsze badania do odpowiednich specjalistów.
U osób, które tracą przytomność bez zmian tętna lub ciśnienia tętniczego, należy wziąć pod uwagę zaburzenia psychiczne. Zależnie od sformułowanego problemu wskazana jest diagnostyka neurologiczna, psychiatryczna i/lub psychosomatyczno-psychoterapeutyczna (więcej informacji na temat nieświadomości psychogennej w artykule Utrata przytomności, zaburzenie świadomości).
Wskazania do skierowania do hospitalizacji
Podejrzenie:
omdleń kardiogennych i/lub wysokiego ryzyka nagłej śmierci sercowej
Najczęstszymi przyczynami omdleń u osób starszych są hipotonia ortostatyczna, choroba węzła zatokowego (Churg-Strauss-syndrome - CSS), omdlenia odruchowe bez wyraźnej przyczyny i zaburzenia rytmu serca.
Często w tym samym czasie mogą występować różne formy, co utrudnia sformułowanie rozpoznania.
Dzieci i młodzi dorośli
Ok. 15% wszystkich dzieci do wieku dorosłego doświadcza co najmniej jednego omdlenia; zdecydowana większość (ok. 75%) w postaci łagodnego omdlenia odruchowego.
Typowy wiek wystąpienia omdlenia od 12 do 19 lat, częściej dotyczy dziewcząt.
Przed 10. rokiem życia omdlenia występują głównie w postaci bezdechów afektywnych (2–5% wszystkich dzieci) lub mają określoną przyczynę kardiogenną.
Celem leczenia omdleń jest zapobieganie kolejnym epizodom, a w przypadku omdleń kardiogennych przede wszystkim zapobieganie nagłej śmierci sercowej. Dlatego przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia należy odpowiedzieć na dwa pytania:
Jak duże jest ryzyko nawrotu u pacjenta?
Jak duże jest ryzyko nagłej śmierci sercowej?
Rzadkie omdlenia z epizodem przedomdleniowym, niepowodujące urazów, nie wymagają szczególnego leczenia. Zwłaszcza po pierwszym w życiu omdleniu wazowagalnym, należy obserwować spontaniczny przebieg omdlenia przed rozważeniem leczenia.
Jeśli omdlenia zdarzają się częściej (częściej niż dwa razy w roku) lub jeśli doszło do niebezpiecznych upadków, leczenie rozpoczyna się od edukacji, nauki przeciwdziałających manewrów izometrycznych i wprowadzenia regularnego treningu pionizacyjnego.
Brak dowodów na to, że leczenie farmakologiczne jest bardziej skuteczne od stosowania środków fizykalnych. Dlatego środki fizykalne (o ile można oczekiwać, że pacjent będzie je w wystarczającym stopniu stosował zgodnie z zaleceniami) zaleca się również jako leczenie pierwszego wyboru w przypadku częstych omdleń lub omdleń prowadzących do urazów.
Leczenie podstawowe obejmuje zapewnienie wystarczającej ilości płynów (2–2,5 l wody dziennie) i odpowiednią podaż soli.
Noszenie rajstop uciskowych w przypadku częstych nawrotów.
Manewry izometryczne w fazie prodromalnej omdlenia (kucanie lub krzyżowanie nóg albo napinanie mięśni nóg, pośladków, brzucha i ramion) skutecznie zapobiegają nadchodzącemu omdleniu.:
niewielka liczba badań
zalecane osobom w młodym wieku.
Regularny trening pionizacyjny:
u pacjentów z omdleniami neurokardiogennymi
wykonywać w bezpiecznym otoczeniu
pozycja stojąca z podparciem codziennie przez co najmniej 30 minut (stopy w odległości ok. 20 cm od ściany)
prawdopodobnie niewielka skuteczność
Wieluwielu chorych nie toleruje treningu w dłuższym czasie.
Betabeta-blokery, wcześniej uznawane za leki pierwszego rzutu, nie są bardziej skuteczne niż placebo.
Stymulację serca za pomocą rozrusznika należy rozważyć tylko w przypadku omdleń opornych na leczenie, z początkowymi objawami bradykardii lub asystolii (w próbie prowokacji lub za pomocą rejestratora arytmii (Implantable Loop Recorder - ILR) oraz u pacjentów powyżej 40. roku życia.
Należy leczyć choroby podstawowe powodujące neurogenne niedociśnienie ortostatyczne, takie jak cukrzyca lub zespół Parkinsona, ale zwykle nie jest to wystarczające do opanowania objawów.
W przypadku lekopochodnego niedociśnienia ortostatycznego objawy ortostatyczne można często wyeliminować modyfikując leczenie farmakologiczne (np. zamieniając trójcykliczny lek przeciwdepresyjny na SSRI, modyfikując leczenie hipotensyjne).
Ogólne zasady postępowania:
Liczneliczne czynniki sytuacyjne mogą nasilać skłonności do hipotonii ortostatycznej.:
Ciepciepłe lub upalne otoczenie: należy unikać sauny, gorących kąpieli w wannie lub pod prysznicem ze względu na wzrost pojemności układu żylnego (pooling).
Poranneporanne wstawanie: ze względu na niższe ciśnienie tętnicze w godzinach porannych, nie należy gwałtownie wstawać. Zaleca się wypijanie pół litra wody przed wstaniem z łóżka.
Szczegszczególną ostrożność zaleca się również podczas nocnych wizyt w toalecie.
Stanstan poposiłkowy: należy unikać obfitych posiłków ze względu na nadmierny wzrost objętości układu żylnego (pooling) w wyniku wazodylatacji w obszarze trzewi.
środki fizykalne:
Dobrzedobrze dopasowane rajstopy uciskowe lub bandaż na brzuch mogą pomóc uniknąć nadmiernego zwiększenia objętości układu żylnego.
Dodo skutecznych środków profilaktycznych wykorzystujących zwiększenie objętości krwi należą:
spanie na wezgłowiu uniesionym o 20–30 cm
zwiększenie podaży soli do 8 g NaCl dziennie
wypijanie 2–2,5 l wody dziennie (należy uwzględnić przeciwwskazania, np. niewydolność serca).
Omdlenia kardiogenne
Bradyarytmie:
Dysfunkcjedysfunkcje węzła zatokowego, naprzemienna bradykardia i tachykardia oraz zaburzenia przewodzenia w obrębie węzła przedsionkowo-komorowego, stanowią wskazanie do wszczepienia rozrusznika serca.
Tachykardia: wskazane jest wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (Implantable Cardioverter Defibrillator -ICD.):
u pacjentów z udokumentowaną tachykardią komorową i organiczną chorobą serca
indukowana utrzymująca się monomorficzna tachyarytmia komorowa u pacjentów po zawale serca
u pacjentów z udokumentowaną tachyarytmią komorową i wrodzoną kardiomiopatią lub zaburzeniem czynności kanałów jonowych (wskazanie względne).
ICD może być również wskazany u pacjentów z wysokim ryzykiem nagłej śmierci sercowej pomimo braku dowodów na tachyarytmię jako przyczynę omdleń w następujących sytuacjach klinicznych:
kardiomiopatia niedokrwienna lub bez niedokrwienia i poważne upośledzenie funkcji lewej komory lub niewydolność serca
przerostowa lub arytmogennakardiomiopatia prawej komory (wskazanie względne)
zespół Brugadów i spontaniczne zmiany typu 1 w EKG (wskazanie względne).
ICD w połączeniu z beta-blokerem w zespole długiego QT (wskazanie względne).
Ablacja jest wskazana:
w napadowej tachykardii komorowej lub nadkomorowej jako przyczynie omdleń przy braku strukturalnych zaburzeń serca
w napadowymmigotaniu przedsionków z szybką akcją komór jako przyczynie omdleń (wskazanie względne).
Rokowanie
Zmiany strukturalne w sercu są głównym czynnikiem ryzyka nagłego zgonu sercowego i ogólnej śmiertelności u pacjentów z omdleniami.
Liczba epizodów omdleń w ciągu życia, zwłaszcza w ciągu ostatniego roku, jest najważniejszym czynnikiem predykcyjnym nawrotu.
Zachorowalność jest szczególnie wysoka w populacji osób starszych.
Nawracające omdlenia mogą obniżać jakość życia.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformowaćEdukacja pacjenta?
Pacjent powinien zostać poinformowany o korzystnym rokowaniu w związku z omdleniami wazowagalnymi (brak choroby serca, brak wpływu na spodziewaną długość życia) oraz ostatecznie fizjologicznym charakterze odruchu wazowagalnego.
Należy unikać sytuacji, które mogą wyzwalać omdlenia (np. długotrwałego stania, niedoboru płynów, przegrzanych pomieszczeń).
Uwrażliwienie na objawy prodromalne i edukacja dotycząca możliwości aktywnego zapobiegania omdleniom w tej fazie (położenie się lub wykonanie manewrów izometrycznych).
InformacjeMateriały edukacyjne dla pacjentów w Deximed
Omdlenie (syncope) to przejściowa utrata przytomności, spowodowana przemijającym ogólnym zmniejszeniem perfuzji mózgu, charakteryzująca się nagłym początkiem, krótkim czasem trwania i samoistnym pełnym powrotem do przytomności/zdrowia.